Resumos

Introdução

O cuidar médico, em essência, pressupõe relação humana, proximidade, vínculo e, portanto, não pode se desprender da dimensão afetiva da existência. No entanto, examinando a educação médica nas últimas décadas, percebe-se que o boom tecnológico aprimorou os procedimentos da área e provocou um afastamento gradual em relação à dimensão humana no “fazer” médico. Os conhecimentos científicos e habilidades técnicas no palco central ofuscaram a paixão e compaixão, essenciais no exercício do cuidado humano.

O modelo tradicional de ensino médico originou-se em 1910, quando Abraham Flexner, educador norte-americano, visando à qualificação e padronização do ensino, sugeriu filiar os hospitais às faculdades de medicina. Como consequência dessa união, a produção de conhecimento na área de saúde e a prática médica fragmentaram-se em diversas especializações e o ensino consolidou-se em bases científicas centradas na racionalidade anatomoclínica ¹1. Itikawa FA , Afonsoi DH , Rodrigues RD , Guimarães MAM . Implantação de uma nova disciplina à luz das diretrizes curriculares no curso de graduação em medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro . Rev Bras Educ Med . 2008 ; 32 ( 3 ): 324 - 32 . .

Gradativamente, a prática do ensino médico passou a se guiar por “um conjunto de elementos estruturais: o mecanicismo, o ‘biologismo’, o individualismo, a especialização, a exclusão das práticas alternativas, a ênfase na medicina curativa, a concentração de recursos e a ‘tecnificação’ do ato médico” ²2. Silva J, Alves AG, Almeida C. Modelos assistenciais em saúde: desafios e perspectivas. In: Morosini MVGC, Corbo ADAC, organizadores. Modelos de atenção e a saúde da família. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz; 2007 . p. 27-41. (p. 325).

Esse modelo de medicina científica entrou em crise na segunda metade do século XX, quando sua ineficiência se fez sentir na crescente necessidade de investimentos, alto custo e baixa resolubilidade das necessidades de saúde da população geral. Em consequência a essa crise, o paradigma da relação médico-paciente pautada na escuta dos problemas, no humanismo e na consideração da unidade indissolúvel do corpo e mente, engolfado pelo processo de hospitalização da saúde, voltou a ser pensado ¹1. Itikawa FA , Afonsoi DH , Rodrigues RD , Guimarães MAM . Implantação de uma nova disciplina à luz das diretrizes curriculares no curso de graduação em medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro . Rev Bras Educ Med . 2008 ; 32 ( 3 ): 324 - 32 . , ³3. Amoretti R. A educação médica diante das necessidades sociais em saúde. Rev Bras Educ Med. 2005 ; 29(2):136-46. .

Nesse percurso histórico, diante das inadequações do modelo flexneriano para a educação em saúde, buscaram-se estratégias pedagógicas. A partir da década de 1950, encontram-se no cenário norte-americano os pioneiros nesse esforço, destacando-se, entre eles, George Miller, da Universidade do Estado de Nova York. Miller, por meio de pesquisa sistemática, propôs um benéfico intercâmbio com a pedagogia e desenvolveu estratégias para qualificar o ensino e aprendizagem nas escolas médicas: “ensinar os professores de medicina a ensinar” ⁴4. Norman G . Fifty years of medical education research: waves of migration . Med Educ . 2011 ; 45 ( 8 ): 785 - 91 . (p. 788).

Com a chegada do século XXI, fortaleceu-se o consenso nos meios políticos e acadêmicos de que a abordagem tradicional da formação médica necessitava de mudanças e ajustes, de modo que passasse a responder de maneira mais adequada às necessidades da sociedade na qual o médico atuaria profissionalmente ⁵5. Oliveira GS, Koifman L. Integralidade do currículo de medicina: inovar/transformar, um desafio para o processo de formação. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Araújo JGC, organizadores. Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Educação Médica; 2004 . , ⁶6. Hamamoto Filho PT , Santos Filho CA , Abbade JF , Peraçoli JC . Produção científica sobre educação médica no Brasil: estudo a partir das publicações da Revista Brasileira de Educação Médica . Rev Bras Educ Med . 2013 ; 37 ( 4 ): 477 - 82 . .

No Brasil, as mudanças curriculares, em curso desde 2001, apontam a necessidade de formar médicos capazes de integrarem as dimensões biológica, psicológica, social e ambiental no processo saúde-doença; e de atuarem em equipes multiprofissionais para a produção de saúde e que tenham formação crítica e reflexiva. As metodologias de ensino, portanto, precisam estimular a participação ativa do estudante na construção do conhecimento, vinculando a formação médico-acadêmica às necessidades sociais da saúde com base nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) ⁷7. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de Junho de 2014. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação de Medicina e dá outras providências. Diário Oficial da União. 23 Jun 2014. .

Embalado pela pioneira Conferência Internacional de Alma-Ata, ocorrida no Cazaquistão em 1978 ⁸8. Ministério da Saúde. Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde: Declaração de Alma-Ata, 1978. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2004. , que sugeriu ao mundo definir como prioridade a atenção primária, com o objetivo “Saúde para todos no ano 2000”, o momento contemporâneo reflete a preocupação com os desafios que o ensino médico ainda precisa alcançar. Desses, desdobra-se em resgatar o espírito do antepassado “médico da família” e assim promover no ensino o desenvolvimento de competências generalistas e a capacidade de compreensão da doença em seu contexto biopsicossocial ⁹9. Del Giglio A . Medicina e humanismo . Rev Assoc Med Bras . 2007 ; 53 ( 3 ): 191 - 2 . .

Segundo o Ministério da Educação e Cultura na promulgação das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) do Curso de Graduação em Medicina de 2014, há um propósito de promover uma formação médica geral e humanista “com capacidade para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde com responsabilidade social e compromisso com a defesa da cidadania, dignidade humana e saúde integral da população” ⁷7. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de Junho de 2014. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação de Medicina e dá outras providências. Diário Oficial da União. 23 Jun 2014. .

A intenção da DCNs é garantir a flexibilidade, a criatividade e a responsabilidade das instituições de ensino superior ao elaborarem suas propostas curriculares. O princípio da integralidade é um valor a ser sustentado para uma boa prática em saúde e consiste em uma resposta ao sofrimento do paciente que procura o serviço de saúde. Em um cuidado não reducionista, o estudante será capaz de transpor as queixas explícitas e não silenciar o sofrimento do cidadão ³3. Amoretti R. A educação médica diante das necessidades sociais em saúde. Rev Bras Educ Med. 2005 ; 29(2):136-46. , ⁵5. Oliveira GS, Koifman L. Integralidade do currículo de medicina: inovar/transformar, um desafio para o processo de formação. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Araújo JGC, organizadores. Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Educação Médica; 2004 . , ⁷7. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de Junho de 2014. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação de Medicina e dá outras providências. Diário Oficial da União. 23 Jun 2014. .

Nos cenários da assistência em saúde mental, atuações pautadas no princípio da integralidade e da construção da clínica ampliada constituem ferramentas a serem empregadas para possibilitar um novo “fazer”, sendo que o termo “psicossocial” designa práticas com a função de substituir o modelo assistencial psiquiátrico ainda dominante ¹⁰10. Da Costa-Rosa A . A instituição de saúde mental como dispositivo social de produção de subjetividade . Estud Psicol (Campinas). 2012 ; 29 ( 1 ): 115 - 26 . .

Espera-se que as aspirações do trabalho sejam norteadas por valores como a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, além da corresponsabilidade entre eles, os vínculos solidários e a participação coletiva no processo de gestão ¹¹11. Amarante P , Torre EHG . Loucura e diversidade cultural: inovação e ruptura nas experiências de arte e cultura da Reforma Psiquiátrica e do campo da Saúde Mental no Brasil . Interface (Botucatu). 2017 ; 21 ( 63 ): 763 - 74 . . No entanto, nesse campo de formação há desafios, uma vez que a temática “saúde mental” permanece marginalizada e isolada nas escolas médicas ⁶6. Hamamoto Filho PT , Santos Filho CA , Abbade JF , Peraçoli JC . Produção científica sobre educação médica no Brasil: estudo a partir das publicações da Revista Brasileira de Educação Médica . Rev Bras Educ Med . 2013 ; 37 ( 4 ): 477 - 82 . .

Como uma alternativa à supressão das dificuldades, percebe-se um movimento das faculdades em priorizar a formação centrada no estudante e uma inserção vertical de conteúdos de saúde mental ao longo de todo o curso médico, propondo o desenvolvimento de uma visão holística dos pacientes. Considerando, ademais, que o sofrimento mental é de alta prevalência na população, a necessidade de se superar a dicotomia mente e corpo, assim como de se compreender que na etiologia das doenças estão a dimensão emocional; a relação médico-paciente; e fatores ambientais e sociais, é reforçada a importância da exposição longitudinal do estudante à temática ¹²12. Rêgo C , Batista SH . Desenvolvimento docente nos cursos de medicina: um campo fecundo . Rev Bras Educ Med . 2012 ; 36 ( 3 ): 317 - 24 . , ¹³13. Cliquet MB , Rodrigues CIS . Grupo tutorial e a saúde mental no ensino médico . Rev Bras Educ Med . 2016 ; 40 ( 4 ): 591 - 601 . .

Portanto, se a formação médica se propõe a promover uma assistência integral, faz-se necessário incluir nesta o contato do estudante com o portador de doença mental em seus cenários de assistência, desde os anos iniciais da graduação. Este estudo pretendeu analisar a dimensão formativa do estudante inserido em cenários da saúde mental, a partir de imagens captadas e reflexões em grupo focal.

Percurso metodológico

A concepção teórica que respaldou o presente artigo foi a da psicologia social, em uma perspectiva que privilegia a compreensão dos fenômenos sociais, levando-se em conta que significados e intencionalidades os separam dos fenômenos naturais. Nesse contexto, privilegia-se uma vertente mais compreensiva em detrimento de uma causal em relação às interpretações dadas aos fenômenos psicossociais ¹⁴14. Minayo MCS . O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde . 14a ed. São Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, ABRASCO; 2014. .

A fotografia é uma estratégia intimamente ligada à investigação qualitativa, auxilia no aspecto descritivo de um acontecimento, ajuda na compreensão de aspectos subjetivos e pode ser analisada indutivamente ¹⁵15. Bogdan CR, Biklen KS. Investigação qualitativa em educação: uma introdução à teoria e aos métodos. Porto: Porto Editora; 1994 . (Coleção Ciências da Educação). . Imagens capturadas em fotos permitem o estudo de aspectos da vida não apreensíveis somente com as palavras.

O método photovoice , adotado e adaptado para esta pesquisa, foi desenvolvido por Wang et al. ¹⁶16. Wang CC , Burris MA , Xiang YP . Chinese village women as visual anthropologists: a participatory approach to reaching policymakers . Soc Sci Med . 1996 ; ( 42 ): 1391 - 400 . em meados dos anos 1990. Trata-se de um processo que possibilita aos indivíduos representarem e exporem suas vivências comunitárias por meio de uma técnica de fotografia específica e que dá voz ao prover câmeras às mãos das pessoas que serão capacitadas a atuarem como repórteres e potenciais catalisadores de mudanças políticas e sociais em suas próprias comunidades ¹⁶16. Wang CC , Burris MA , Xiang YP . Chinese village women as visual anthropologists: a participatory approach to reaching policymakers . Soc Sci Med . 1996 ; ( 42 ): 1391 - 400 . , ¹⁷17. Wang CC , Burris MA . Photovoice: concept, methodology, and use for participatory needs assessment . Health Educ. 1997 ; 24 ( 3 ): 369 - 87 . .

Uma das ideias essenciais que fundamenta o corpo teórico dessa metodologia é a pedagogia crítica de Paulo Freire (1970 apud Wang ¹⁶16. Wang CC , Burris MA , Xiang YP . Chinese village women as visual anthropologists: a participatory approach to reaching policymakers . Soc Sci Med . 1996 ; ( 42 ): 1391 - 400 . ), a qual defende que todo homem, não importando o quão “ignorante” ou “submerso na cultura do silêncio” esteja, seria capaz de um olhar crítico e dialético do mundo ao seu redor e dos relacionamentos que mantêm (grifos do autor).

Outra característica importante do photovoice é que este se classifica como um tipo de pesquisa-ação participativa em que as pessoas produzem e discutem fotografias que elas próprias tiraram sobre suas vivências enquanto membros de uma determinada comunidade ou grupo. Por meio de fotografias e relatos que as acompanham, têm a possibilidade de expor suas visões para as autoridades e pesquisadores responsáveis pelas questões levantadas ¹⁷17. Wang CC , Burris MA . Photovoice: concept, methodology, and use for participatory needs assessment . Health Educ. 1997 ; 24 ( 3 ): 369 - 87 .

18. Wang CC , Red-Wood Jones A . Photovoice ethics: perspectives from flint Photovoice . Health Educ Behav . 2001 ; 28 ( 5 ): 560 - 72 . - ¹⁹19. Wang CC , Cash J , Powers LS . Who knows the streets as well as the homeless? Promoting per-sonal and community action through Photovoice . Health Promot Pract . 2000 ; 1 ( 1 ): 81 - 9 . .

Nas mais de duas décadas de existência do photovoice , seu uso foi ampliado para diversos campos do saber, além da investigação comunitária. Na literatura, encontram-se alguns, ainda tímidos, exemplos de projetos que utilizaram a fotografia com a finalidade de reforçar o diálogo e a mudança social no campo da saúde e educação. Essa crescente expansão segue a ideia original de Wang e Burris ¹⁷17. Wang CC , Burris MA . Photovoice: concept, methodology, and use for participatory needs assessment . Health Educ. 1997 ; 24 ( 3 ): 369 - 87 . de que a discussão reflexiva de fotografias facilita um diálogo crítico sobre questões específicas de interesse do pesquisador ²⁰20. Novak D . Democratizing qualitative research: photovoice and the study of human communication . Commun Methods Meas . 2010 ; 4 ( 4 ): 291 - 310 . .

No Canadá, entre os anos de 2010 e 2011, foi realizado um estudo com quatro residentes de medicina da família e da comunidade, dois supervisores médicos e dois pesquisadores (um antropólogo e um docente médico). Neste, os residentes-participantes fotografaram o cotidiano de suas práticas na atenção primária à saúde, posteriormente elegeram cinco fotografias retratando o tema e, em grupo, passaram por sessões de entrevista e de briefing junto com os pesquisadores ²¹21. Loignon C , Boudreault-Fournier A , Truchon K , Labrousse Y , Fortin B . Medical residents reflect on their prejudices toward poverty: a photovoice training project . BMC Med Educ . 2014 ; 14 :1050-62. .

Outro ensaio europeu de 2016 investigou suas contribuições na educação e concluiu que o emprego do photovoice proporciona benefícios, destacando-se o acesso a configurações e experiências subjetivas; o engajamento dos participantes no processo; o conhecimento das vivências acadêmicas reais; e a reflexão sobre o processo de ensino-aprendizagem ²²22. Massengale KEC , Strack RW , Orsini MM , Herget J . Photovoice as pedagogy for authentic learning . Pedagogy Health Promot . 2016 ; 2 ( 2 ): 117 - 26 . .

No estudo que embasou o presente artigo, para a apreensão e construção dos sentidos e significados do material captado pelos participantes, optou-se pela técnica do grupo focal para que, a partir das fotos escolhidas, o diálogo se expandisse entre o facilitador e os participantes.

Os grupos focais são particularmente úteis para refletir sobre realidades sociais e culturais, pois, por meio dessa metodologia qualitativa, pode-se aceder às experiências, significados, entendimentos, assim como a atitudes, opiniões, conhecimentos e crenças ²³23. Wilkinson S . Focus group methodology: a review . Int J Soc Res Methodol . 1998 ; 1 ( 3 ): 181 - 203 . . A coleta de informações mediada por um grupo focal tem como uma de suas maiores riquezas basear-se na tendência humana de formar opiniões e atitudes na interação com outros indivíduos ²⁴24. Krueger RA , Casey MA . Focus groups: a practical guide for applied research . Califórnia: Sage publications; 2014. .

Este estudo foi realizado entre 2017 e 2018; o cenário no qual se deu a coleta de dados foi uma cidade situada no interior de São Paulo com população estimada em 2016 de 344.704 habitantes. Nesta, funciona, desde 2012, um curso de medicina privado cujo projeto pedagógico adota metodologias ativas de ensino e atende às premissas das DCNs ⁷7. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de Junho de 2014. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação de Medicina e dá outras providências. Diário Oficial da União. 23 Jun 2014. , visando à formação de um profissional capacitado tecnicamente, com fundamentação científica e valores humanísticos em sua prática. Seu estudante cursa a disciplina teórico-prática do Programa de Integração Ensino na Saúde da Família (PIESF) oferecida do primeiro ao oitavo semestre, a qual oportuniza, por meio de práticas de complexidade progressiva, sua inserção na rede pública de saúde e hospitais do município.

A escolha dos participantes caracterizados no Quadro 1 foi intencional. Foi convidado um grupo de seis estudantes do PIESF matriculados no 6º semestre. Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), os participantes tiveram duas reuniões para preparo técnico. De posse de suas câmeras ( smartphones ), foram instruídos a focarem suas práticas e a fotografarem, buscando retratar o seu dia a dia enquanto estudantes inseridos nos cenários de assistência à saúde mental.

Resultados e discussão

O projeto foi submetido a um Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, de acordo com a resolução 466/12, registrado sob o número nacional CAAE: 68579917.0.0000.5495 e aprovado mediante o Número do Parecer 2.261.870.

O grupo de participantes produziu um total de 32 fotos. Em entrevista individual, foi solicitado que escolhessem duas fotos mais significativas e atribuíssem a elas título e significados. Para discussão das fotos representativas, ocorreram dois encontros focais com os participantes, mediados pela pesquisadora principal. Os relatos e vozes coletivas que acompanharam as exposições foram gravados, em arquivo digital, e reescritos na íntegra.

A amplitude do método photovoice trouxe desafios às pesquisadoras, que lançaram mão da criatividade como recurso de investigação durante o trabalho artesanal desta pesquisa sem perder de vista que as imagens tinham um potencial simbólico e uma capacidade de capturar emoções que não podem ser reduzidas em palavras.

Assim, para a análise do material gerado, utilizou-se o Método de Interpretação de Sentidos ²⁵25. Gomes R. Análise e interpretação de dados de pesquisa qualitativa. In: Minayo MCS, organizador. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes; 2007 . p. 79-108. . Estabeleceu-se um percurso com início na compreensão das informações a partir de uma leitura minuciosa e identificação de recortes temáticos, passando por uma problematização e interpretação de sentidos subjacentes às narrativas e como desfecho, foi realizada uma síntese.

Foram classificados em dois núcleos de sentidos: A inserção nos cenários de práticas e A educação médica em ação. As categorias temáticas se entrelaçaram, tendo como pano de fundo os cenários da atenção em saúde mental do município. Pôde-se pensar o diálogo coletivo como um constructo propício à educação médica em ação e, nessa premissa, os dois núcleos foram descritos, estabelecendo-se um diálogo com a literatura pertinente à área do saber que o circunscreve.

Fotografias: imagens e reflexões

A inserção nos cenários de práticas e a educação médica em ação

Uma das proposições da reformulação do modelo educacional se pauta na ampliação dos espaços de aprendizagem para além do hospital de especialidades, incluindo novos cenários de práticas que favoreçam uma formação humanística e o desenvolvimento das práticas curriculares em uma perspectiva interdisciplinar. Sugere-se que a produção de conhecimento, formação profissional e prestação de serviços sejam tomadas como indissociáveis e que haja a redefinição de referenciais e relações da universidade com diferentes segmentos da sociedade para a construção de um novo lugar social, relevante e comprometido com a superação das desigualdades e com um cuidado coerente com suas demandas ⁶6. Hamamoto Filho PT , Santos Filho CA , Abbade JF , Peraçoli JC . Produção científica sobre educação médica no Brasil: estudo a partir das publicações da Revista Brasileira de Educação Médica . Rev Bras Educ Med . 2013 ; 37 ( 4 ): 477 - 82 . , ²⁶26. Feuerwerker LCM. Cuidar em saúde. In: Rocha CMF, Pinto HA, Andrade LR, Feuerwerker LCM, Santos L, Bilibio LFS, et al. Organizadores. VER-SUS Brasil: cadernos de textos. Porto Alegre: Rede Unida; 2013 . p. 43-57. .

As DCNs propõem uma concepção ampliada de saúde e estabelecem como horizonte desejável a organização dos cursos em currículos integrados; permitindo superar o modelo disciplinar ao articular os componentes de sua grade em torno de temáticas relevantes e estimulantes. A superação da dicotomia entre teoria e prática necessita, portanto, de um campo de aprendizagem articulado aos serviços de saúde e populações do local de formação ²⁶26. Feuerwerker LCM. Cuidar em saúde. In: Rocha CMF, Pinto HA, Andrade LR, Feuerwerker LCM, Santos L, Bilibio LFS, et al. Organizadores. VER-SUS Brasil: cadernos de textos. Porto Alegre: Rede Unida; 2013 . p. 43-57. , ²⁷27. Silveira TTJ , Palko SNL , Staevie BR . Apostas de mudança na educação médica: trajetórias de uma escola de medicina . Interface (Botucatu). 2017; 21 ( 60 ): 177 - 88 . .

Cenário 1: hospital psiquiátrico

Essa imagem inaugurou o tema “internação psiquiátrica”, ilustrado nas primeiras fotografias escolhidas pelos participantes para o diálogo no grupo focal sobre o hospital psiquiátrico. Assim como as demais, essa cena parecia carregar uma tensão claustrofóbica que ficou evidente no depoimento por essas evocado. Apresentá-las “a seco” pode ter sido uma maneira de trazer à tona um assunto que não raramente é omitido dos manuais de psiquiatria: o sofrimento do paciente em suas múltiplas matizes e a impotência experimentada pelo profissional de saúde.

Nas vozes coletivas, o hospital psiquiátrico deixa de ser apenas um lugar no tempo e espaço e a presença do estudante em seus espaços privados sugere um potencial em sensibilizá-los na construção de seu conhecimento acadêmico. No entanto, para que a experiência cumpra este potencial, faz-se necessário dar voz às vivências, ouvi-las e transformá-las. A coletividade dos participantes nomeia a necessidade em se transpor o impacto inicial e pensar a assistência em um formato ampliado, pois o modelo saúde X doença se mostra impróprio para a compreensão da experiência total da doença mental. O estudante inserido nesse cenário, frente uma realidade desconhecida, é convidado a compreender a doença além de seus aspectos nosológicos e depara-se com o sofrimento, a incapacidade e as limitações de um modelo assistencial que clamou por uma “reforma” ²⁵25. Gomes R. Análise e interpretação de dados de pesquisa qualitativa. In: Minayo MCS, organizador. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes; 2007 . p. 79-108. .

As práticas pautadas no princípio da integralidade e da construção da clínica ampliada constituem-se em ferramentas a serem usadas para a construção de uma nova ética do cuidar em saúde mental ²2. Silva J, Alves AG, Almeida C. Modelos assistenciais em saúde: desafios e perspectivas. In: Morosini MVGC, Corbo ADAC, organizadores. Modelos de atenção e a saúde da família. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz; 2007 . p. 27-41. , ⁵5. Oliveira GS, Koifman L. Integralidade do currículo de medicina: inovar/transformar, um desafio para o processo de formação. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Araújo JGC, organizadores. Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Educação Médica; 2004 . , ¹⁰10. Da Costa-Rosa A . A instituição de saúde mental como dispositivo social de produção de subjetividade . Estud Psicol (Campinas). 2012 ; 29 ( 1 ): 115 - 26 . . A substituição, em curso, do modelo “psiquiátrico hospitalocêntrico medicalizador” pelo paradigma psicossocial propõe horizontalização da antiga hierarquia de saberes, cooperação enquanto modo de relação entre os atores do cuidado e transposição “de relações com o saber enciclopédico para relações com o saber do sujeito e de sujeito (‘não sabido’ e inconsciente)” ¹⁰10. Da Costa-Rosa A . A instituição de saúde mental como dispositivo social de produção de subjetividade . Estud Psicol (Campinas). 2012 ; 29 ( 1 ): 115 - 26 . (p. 125).

A escolha da segunda imagem que representa esse cenário nem pareceu ter sido clicada no mesmo local, claustrofóbico e hostil. O curso dos temas que emergiram no grupo focal apontou para uma elaboração do choque inicial; uma mesma experiência pode saturar e inviabilizar o seu componente formativo ou, quando dialogada e significada, ampliar as possibilidades de compreensão e favorecer o crescimento cognitivo e afetivo do estudante.

Ayres ²⁸28. Ayres JRCM . O cuidado, os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde . Saude Soc . 2006; 13 ( 3 ): 16 - 29 . lança luz sobre a questão do cuidado como prática de saúde, inserindo-o no movimento humano de se lançar ao mundo, em uma reconstrução constante de si mesmo e desse mundo. O autor sugere que a atitude do cuidado se manifesta enquanto uma atitude terapêutica quando se busca ativamente seu sentido existencial. Ao se colocarem no lugar do outro (“Qualquer um de n ó s pode descobrir uma doença mental amanhã e passar por isso?”), resgataram a horizontalidade da atenção em saúde mental e o diferente foi se tornando familiar; vê-se um interesse no sentido existencial da experiência do adoecimento, físico ou mental, e, por conseguinte, o estudante pôde conceber que há práticas possíveis de recuperação à saúde que ajudam no resgate das vidas.

A profissão enquanto escolha que implica em responsabilidade perpassa uma revisão de conceitos e valores e tem como baliza a noção de humanização, compreendida como a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde ⁹9. Del Giglio A . Medicina e humanismo . Rev Assoc Med Bras . 2007 ; 53 ( 3 ): 191 - 2 . . Com base nessa descrição, a literatura entende a atenção psicossocial como referencial ético, teórico e político do movimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil e como modo prático de cuidado em saúde mental ²⁹29. Vasconcellos VC. A dinâmica do trabalho em saúde mental: limites e possibilidades na contemporaneidade e no contexto da reforma psiquiátrica brasileira. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2008 . .

A aproximação entre racionalidade e sensibilidade parece um caminho possível para a ressignificação da saúde e do adoecer. Essa tarefa apresenta o desafio de administrar tensões teórico-políticas, sendo necessária a construção de discursos e práticas indutores de uma nova relação com o conhecimento científico, com um olhar mais amplo, que possibilite enfrentar os problemas da saúde p ú blica de maneira mais eficaz ⁸8. Ministério da Saúde. Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde: Declaração de Alma-Ata, 1978. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2004. , ³⁰30. Giovannini PE, Paiva Neto JR, Silva JV, Cunha ATR, Maia AMLR, Rodrigues T . Promoção da saúde em campos de estágio para a formação médica . Rev Bras Educ Med . 2018 ; 42 ( 1 ): 181 - 9 . .

Cenário 2: comunidade terapêutica

Pensar a dependência química assistida em um contexto de não violência, um ambiente saudável e aparentemente propício para o processo de reabilitação ampliou o olhar do estudante para um cuidado digno com o sujeito em situação de vulnerabilidade pelo uso de substâncias psicoativas. No entanto, p ô de-se notar uma ingenuidade no discurso do grupo e ainda um distanciamento desse “outro” que “precisa pensar em suas escolhas”, culpabilizando-se o sujeito e desconsiderando-se, assim, as demais e múltiplas facetas da dependência. O dependente confinado choca menos do que o em situação de rua: estando “limpo”, não representa perigo à sociedade.

Basaglia ³¹31. Basaglia F. A instituição negada: relato de um hospital psiquiátrico. Rio de Janeiro: Graal; 1985 . (Obra original em Italiano 1968). propõe a noção de instituições de violência para as instituições fechadas, descrevendo como essas roubam a liberdade e a possibilidade de saúde dos internados. A violência e a exclusão são justificadas nesses estabelecimentos por um suposto caráter educativo pautado em uma divisão hierárquica daqueles que têm o poder e daqueles que não o t ê m, em que os direitos igualitários, humanos e de bem-estar não são considerados.

A Reforma Psiquiátrica no Brasil, segundo Basaglia ³¹31. Basaglia F. A instituição negada: relato de um hospital psiquiátrico. Rio de Janeiro: Graal; 1985 . (Obra original em Italiano 1968). , efetivou mudanças no panorama da saúde mental, em especial nos hospitais psiquiátricos, com a construção de alternativas à internação; no entanto, no campo do álcool e outras drogas, o confinamento ainda é majoritário. Os cenários não são tão hostis como os expostos anteriormente, mas a exclusão do sujeito é veemente.

O grupo mediado pelo facilitador foi tecendo seu saber: o perfeito (paisagem, limpeza, organização), ao ser examinado, mostrou suas agruras e evocou novos pensamentos (como “Será que não tem outro jeito?” e “[...] ruim ficarem isolados”). Olhar as fotos, falar e ouvir estabelecem um processo dialógico e o encontro das vozes em uma interação, viva e ativada pela prática, parece permitir que signifiquem as experiências vividas e teorias estudadas, passo importante para a construção do ato de “ser médico”. Lidar com o humano em sua complexidade requer uma habilidade em compreender além das leis da física e de reducionismos biológicos. Permitiram-se, assim, perceber os sujeitos dos cuidados em saúde mental em sua integralidade.

É no diálogo que o conhecimento se constrói e que o compreender transita da aparência para a essência remetendo às ideias de Edgar Morin ³²32. Morin E. Introdução ao pensamento complexo. Lisboa: Instituto Piaget; 2001 . (séc. XX), que propõe a reforma do pensamento e convida o interlocutor a abandonar as ruínas da edificação construídas sob os pilares da fragmentação, hiperespecialização e redução de saberes. A proposta de Morin é que, nos processos educacionais, seja possível abrir as “gavetinhas” nas quais os saberes estão arquivados, para que, então, seja possível tecer seus saberes de forma complexa.

Na formação médica, a inserção, nos anos iniciais da graduação, em cenários reais, vivos e complexos parece conter potencialidades para a construção de um modo de pensar que transponha a insuficiência das simplificações. O exercício de uma medicina humana e ética requer a apropriação do pensamento complexo – que exprime as ideias do uno e múltiplo presentes no todo e elimina as ideias simplistas, reducionistas e disjuntivas.

[...] Primeira etapa da complexidade: temos conhecimentos simples que não ajudam a conhecer as propriedades do conjunto. Uma constatação banal que tem consequências não banais: a tapeçaria é mais que a soma dos fios que a constituem. Um todo é mais do que a soma das partes que o constituem ³²32. Morin E. Introdução ao pensamento complexo. Lisboa: Instituto Piaget; 2001 . (p. 103).

Cenário 3: emergência psiquiátrica

Na fotografia, vê-se a fachada do prédio onde se situa a Emergência Psiquiátrica visitada pelos participantes. No grupo focal, quando a foto foi projetada, houve um silêncio e os participantes hesitaram em assumir suas vozes.

Histórias de vida como a de Guilherme em um primeiro momento parecem ficar arquivadas em um local intocável da memória, no qual se isola tudo aquilo que é difícil e doloroso digerir mentalmente. Apenas com o auxílio do facilitador que a resgataram e, então, pôde-se emergir das lembranças dos participantes os detalhes e o sofrimento inscritos nas entrelinhas do depoimento do paciente.

Tais histórias levam a pensar sobre a necessidade da compreensão por parte do estudante da saúde enquanto um conceito ampliado e no palco do cuidado, além do paciente, de diversos atores como família, equipe e o trabalho. Desloca-se o centro do fazer do médico, historicamente sustentado pelo conhecimento em uma dimensão biológica e curativa, para um universo de ações da promoção e de prevenção pautados na compreensão dos determinantes sociais e interações das ações de saúde com outros níveis da sociedade e com outros setores ²⁸28. Ayres JRCM . O cuidado, os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde . Saude Soc . 2006; 13 ( 3 ): 16 - 29 . .

A medicina centrada na doença se revela insuficiente para promover o cuidado que muitos “Guilhermes” demandam. Aponta-se a necessidade de ruptura de paradigmas e a desculpabilização do sujeito como único responsável por suas escolhas. Nesse sentido, no panorama brasileiro, uma estrutura curricular que integre professores, gestores e profissionais da rede SUS, com diferentes formações e características, favoreceria a interdisciplinaridade e integralidade almejadas pelo profissional médico ³³33. McNair R , Griffiths L , Reid K , Sloan H . Medical students developing confidence and patient centredness in diverse clinical settings: a longitudinal survey study . BMC Med Educ . 2016 ; 16 :176. .

Pretende-se que a formação médica compreenda a medicina centrada no paciente: o cuidado do sujeito a partir da identificação de suas ideias e emoções a respeito do adoecer; e o cuidar pautado no acordo de metas comuns entre médicos e pacientes. O compartilhamento de decisões e responsabilidades se mostra um novo caminho e possibilidade rica de atuação para a medicina contemporânea ⁵5. Oliveira GS, Koifman L. Integralidade do currículo de medicina: inovar/transformar, um desafio para o processo de formação. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Araújo JGC, organizadores. Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Educação Médica; 2004 . , ³³33. McNair R , Griffiths L , Reid K , Sloan H . Medical students developing confidence and patient centredness in diverse clinical settings: a longitudinal survey study . BMC Med Educ . 2016 ; 16 :176. .

Conclusão

É lá onde o outro está que o profissional do cuidado pertence, alcançar esse outro se constitui intuito principal de qualquer formação em saúde; é preciso estar e sentir, conectar o conhecimento com as práticas, dar vivacidade às experiências, sentir entusiasmo. E, então, esta medicina pode fazer sentido?

Sabe-se que a educação médica se faz no trânsito. “ Transitu ”, do latim, em suas origens, remete à passagem, movimento; e será no movimento permanente entre o conhecer, fazer e pensar que tornará possível, a partir do sentido dado às experiências, formar um profissional apto a cuidar e a exercer seu ofício em uma perspectiva ética e humana. No trânsito entre o contato com a teoria e a inserção nos cenários de práticas de saúde mental, pôde-se perceber o processo de confecção dos sentidos e a importância de se integrar as dimensões afetivas e cognitivas para uma boa prática.

Competência, no contexto da formação médica, é um termo complexo que envolve a articulação de aprendizados nas esferas cognitiva, psicomotora e socioafetiva. Se o objetivo da aquisição de competências é proporcionar uma formação profissional humanista; crítica; reflexiva; e com senso de responsabilidade social e atuação voltada para a assistência integral à saúde do ser humano, tal como preveem as DCNs, mostra-se necessário fortalecer as atividades curriculares que fomentem o diálogo e abarquem a subjetividade do estudante em seu processo formativo.

Neste projeto, os participantes integrados nos campos de práticas puderam expor e pensar em sua formação a partir de suas inserções em espaços que compõem a assistência em saúde mental do município de sua graduação. Sair da universidade e ingressar na realidade mostrou-se fértil para fomentar a compreensão de conceitos que, quando apenas teóricos, são vazios e não nutrem o “vir-a-ser” ^ccDonald Woods Winnicott (1896-1971). médico. A experiência fotografada, relatada e discutida no grupo trouxe vitalidade à formação, aproximando-os do humano que há neles e nos outros.

Referências

Datas de Publicação

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