Resumos

Introdução

Um sistema de saúde no qual a Atenção Básica à Saúde (ABS) é a ordenadora da rede e coordenadora do cuidado possibilita o alcance da universalidade, equidade e integralidade¹Oliveira MAC, Pereira IC. Atributos essenciais da Atenção Primária e a Estratégia Saúde da Família. Rev Bras Enferm. 2013; 66 Spe:158-64.. No entanto, sua operacionalização é complexa em diferentes âmbitos: organizacionais, gerenciais, assistenciais e atitudinais²Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002..

A necessidade de avaliação e monitoramento das ações e serviços de saúde gerou diferentes propostas no Brasil. Em 2003, o Ministério da Saúde (MS) elaborou o Projeto de Expansão e Consolidação Saúde da Família (Proesf), tentando assegurar melhor organização dos sistemas locais de saúde, qualificação do processo de trabalho e melhoria no desempenho dos serviços³Brasil. Ministério da Saúde. Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família - PROESF. Brasília: Ministério da Saúde; 2003.. Em 2005, lançou a Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ), estreitando a relação entre os campos da avaliação e da qualidade. Isso ocorreu por meio da adesão voluntária dos gestores a uma proposta de autoavaliação, orientando a formação de diagnóstico acerca da organização e funcionamento dos serviços e suas práticas⁴Brasil. Ministério da Saúde. Avaliação para melhoria da qualidade da estratégia saúde da família. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.; contudo, essas propostas apresentaram fragilidades e limitações.

Em 2011, foi implementado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), que objetivou promover mudanças no processo de trabalho para a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da ABS, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente, permitindo maior transparência e efetividade das ações governamentais⁵Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.654, de 19 de Julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União. 20 Jul 2011.,⁶Brasil. Ministério da Saúde. Manual instrutivo do Programa Nacional para Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção Básica (PMAQ-AB). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011.. O investimento tentou produzir uma cultura de análise, avaliação e intervenção que pudesse desenvolver profissionais de saúde e gestores na capacidade de produzir mudanças nas práticas dos serviços, pelas características esperadas para a ABS e as potencialidades locorregionais⁷Pinto HA, Sousa ANA, Ferla AA. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saude Debate. 2014; 38 Spe:358-72..

O PMAQ-AB, no seu terceiro ciclo, apresentou três fases: adesão e contratualização; avaliação externa e certificação; e recontratualização e um eixo transversal de desenvolvimento. A sua materialização ocorreu em parceria com diversas instituições de ensino e pesquisa por meio de consórcios para a operacionalização do processo avaliativo⁸Rodrigues V, Santos CRI, Pereira MU. A experiência de planejar e operacionalizar o PMAQ-AB no estado do Acre. Saude Debate. 2014; 38 Spe:173-81.. No estado do Piauí, foi coordenado pelo Núcleo de Estudos em Saúde Pública (Nesp) da Universidade Federal do Piauí (UFPI) com uma equipe composta por coordenadores, supervisores e entrevistadores.

Foi realizado um processo seletivo pela Fundação Cultural e de Fomento à Pesquisa, Ensino, Extensão e Inovação de apoio à UFPI para contratação temporária de entrevistadores para o estado e um curso de extensão universitária, de 15 a 19 de maio de 2017, destinado aos entrevistadores selecionados como treinamento para o trabalho de campo.

Ao refletir sobre as ressonâncias dessa proposta avaliativa, geramos o questionamento: quais foram os significados atribuídos pelos supervisores e entrevistadores à experiência de avaliação externa no PMAQ-AB no Piauí?

Como experiência relevante para o campo da avaliação de programas e serviços de saúde, este artigo contribui com a área de conhecimento no planejamento operacional do trabalho de campo e com a tomada de decisões sobre o processo de avaliação, a partir dos resultados obtidos. Assim, objetivamos compreender os significados da experiência na avaliação externa do PMAQ-AB atribuídos pelos supervisores e entrevistadores no estado do Piauí.

Método

Como percurso teórico e metodológico utilizado neste estudo, realizamos uma pesquisa qualitativa por privilegiar os sentidos e os afetos dos movimentos de uma comunidade⁹Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care. 2007; 19(6):349-57.. A ênfase crescente da abordagem qualitativa ao longo do texto justifica-se pelo fato de que as representações observadas até aquele momento não surgiram do vazio, mas sim foram construídas historicamente no campo das interações, sofrendo influência das estruturas cristalizadas, orientando e sendo orientadas pela ação dos sujeitos em suas práticas cotidianas¹⁰Bosi MLM, Mercado-Martínez FJ. Pesquisa qualitativa de serviços de saúde. Petrópolis: Vozes; 2004..

Realizamos entrevistas individuais e semiestruturadas com supervisores e entrevistadores que participaram da avaliação externa do PMAQ-AB (terceiro ciclo) no Piauí. As entrevistas foram realizadas com todos os participantes da Oficina de Avaliação do PMAQ-AB, que ocorreu em janeiro de 2018 e marcou o encerramento das atividades.

Como elemento disparador das entrevistas, utilizamos fotografias para ativar a memória dos participantes e para a (re)construção de suas narrativas. Segundo Santaella¹¹Santaella L, Nöth W. Imagem: cognição, semiótica, mídia. São Paulo: Iluminuras; 1999., as fotografias compõem o mundo das imagens e são percebidas como representações visuais e mentais. Podem servir de fonte para a construção das narrativas, explorar pensamentos, memórias, histórias, registros, compreensões e interpretações do que foi vivido e experenciado.

As fotografias utilizadas foram impressas a partir de um arquivo que reunia todos os registros realizados pelos supervisores e entrevistadores durante a avaliação externa e dispostas em um painel na oficina. No momento de iniciar a entrevista, cada participante era convidado a visualizar esse painel e escolher três fotos que apontavam memórias significativas ou representativas do processo de trabalho na avaliação externa do PMAQ-AB e, nessa oportunidade, os participantes eram incentivados a mencionar as memórias e ressonâncias relacionadas a essa experiência de trabalho. Nenhuma foto foi utilizada para análise de imagem pelos pesquisadores.

A investigação com utilização das artes não é um conceito novo na pesquisa qualitativa¹²Finley S. Investigación com base en las artes: la realización de uma pedagogia revolucionaria. In: Denzin NK, Lincoln YS, coordenadores. Métodos de recolección y análisis de datos. Barcelona: Gedisa editorial; 2015. p. 113-39.. Além da música e do teatro, são utilizadas pinturas, desenhos, fotografias e outras formas de manifestação artística. O que se busca nas artes é a capacidade de ampliar a percepção¹³Eisner EW. El arte y la creación de la mente. El papel de las artes visuales en la transformación de la conciencia. Barcelona: Paidós Arte y Educación; 2004.. Dessa forma, a fotografia pode ser utilizada como recurso disparador de reflexões.

A investigação cumpriu com os princípios éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde para a obtenção do consentimento informado dos participantes e garantia da preservação da confidencialidade dos dados. O projeto foi aprovado pelo Comitê Ética em Pesquisa da UFPI com o número 3.036.968.

Realizamos entrevistas com todos os participantes da referida oficina (n=21), totalizando quatro supervisores e 17 entrevistadores. As entrevistas foram gravadas, transcritas por um dos pesquisadores e analisadas em blocos de três, intercaladas ao processo imersão em campo, sem a utilização de softwares profissionais, a partir do referencial teórico da hermenêutica de Hans-Georg Gadamer¹⁴Gadamer HG. Verdade e método. 15a ed. Bragança Paulista: Editora Universitária São Francisco; 2015. associada às contribuições de Paul Ricoeur¹⁵Ricoeur P. Teoria da interpretação. O discurso e o excesso de significação. Lisboa: Edições 70; 1976..

Para garantir a confidencialidade dos sujeitos entrevistados, utilizamos a identificação “E” para todos, com variações de E1 a E21 para todo o grupo.

Resultados e discussão

Convidamos os supervisores e entrevistadores a refletir sobre as memórias da experiência de avaliação externa do PMAQ-AB. Questionados sobre o conceito de memórias, as narrativas apontaram para algo marcante e com caráter ambivalente:

Outro conceito esteve relacionado com algo que passou e que contribui para a formação foi o:

Partindo disso, observamos três unidades de significado: memórias do que vivi; memórias do que senti; e memórias do que percebi.

Memórias do que vivi

No Piauí, a avaliação externa do terceiro ciclo ocorreu em 2017. No primeiro semestre, realizou-se o processo seletivo de entrevistadores com duas etapas: análise curricular (eliminatório) e treinamento (classificatório). Inicialmente, convocou-se 12 profissionais e, em seguida, outros 12 aprovados integraram a equipe pelo tempo exíguo para sua execução.

A etapa de treinamento foi percebida como oportuna por toda a equipe formada e incluiu visão geral da proposta de trabalho no contexto político e operacional, assim como a apropriação dos instrumentos de trabalho:

A apropriação temática sobre o PMAQ-AB em outros momentos de formação e desenvolvimento profissional pareceu frágil:

Algumas narrativas apontaram falta de discussão sobre os programas de avaliação de ações, programas e políticas de saúde e o treinamento dos entrevistadores supriu parte dessa fragilidade. Isso pareceu importante para possibilitar a ampliação da discussão sobre a temática para além da execução do trabalho.

O trabalho de campo orientou-se para a composição de equipes e aplicação de roteiros relacionados à ABS. Foram formadas quatro equipes que contavam com um supervisor e, em média, sete entrevistadores. Aqui, não foram utilizados critérios para aproveitar todo o potencial do trabalho em equipe, como liderança, capacidade de resolver problemas, responsabilidade e iniciativa.

Na composição das equipes, é importante pensar em estratégias multiprofissionais que possam dar esse tipo de suporte. Acionar saberes da administração e da psicologia pode contribuir na busca pelo equilíbrio e harmonia entre os participantes de uma equipe¹⁶Kaspary MC, Seminotti NA. Os processos grupais e a gestão de equipes no trabalho contemporâneo: compreensões a partir do pensamento complexo. Rev Adm Mackenzie. 2012; 13(2):15-43..

Juntos, é importante pensar em gestão das equipes e processos grupais¹⁶Kaspary MC, Seminotti NA. Os processos grupais e a gestão de equipes no trabalho contemporâneo: compreensões a partir do pensamento complexo. Rev Adm Mackenzie. 2012; 13(2):15-43.. Tratamos de pessoas em relação de vida e de trabalho exigindo um olhar atento e desafiador. Outrossim, processos de tomada de decisão, negociação, motivação, resolução de conflitos, desempenho e eficácia do grupo devem fazer parte da agenda da equipe gestora.

Dividir os participantes em grupos construiu ambientes competitivos entre eles:

Intenciona-se minimizar esses ruídos e mobilizar os membros para a cooperação¹⁷Sato L, Andrada CF, Évora IMA, Neves TFS, Oliveira F. As tramas psicossociais da cooperação e da competição em diferentes contextos de trabalho. Arq Bras Psicol. 2011; 63 Spe:2-14.. Assim, é preciso recrutar esforços e agregar recursos múltiplos.

Mantendo as relações, lança-se mão das reuniões de roda que frequentemente podem ser utilizadas para fins administrativo, político, pedagógico e terapêutico¹⁸Ponte HMS, Oliveira LC, Ávila MMM. Desafios da operacionalização do método da roda: experiência em Sobral (CE). Saude Debate. 2016; 40(108):34-47.. Assim, os participantes podem construir agenda própria, garantindo essa atividade na rotina do trabalho.

Estabelecer papéis com funções definidas para cada membro também é necessário¹⁷Sato L, Andrada CF, Évora IMA, Neves TFS, Oliveira F. As tramas psicossociais da cooperação e da competição em diferentes contextos de trabalho. Arq Bras Psicol. 2011; 63 Spe:2-14.. Na avaliação externa, houve a figura dos supervisores e entrevistadores, cada um com funções definidas, sendo necessário cuidar das relações de poder entre eles:

As práticas de cooperação podem ser desenvolvidas no exercício do trabalho¹⁹Puente-Palacios K, Borba ACP. Equipes de trabalho: fundamentos teóricos e metodológicos da mensuração de seus atributos. Aval Psicol. 2009; 8(3):369-79.. Contudo, não pode haver confusão entre a equipe:

Assumir a responsabilidade de outra categoria poderá gerar confusão na equipe e interferir nas relações de poder, devendo ser pactuado com todos. Assim, é preciso diálogo para desenvolver cooperação e minimizar ruídos.

Nesse trabalho, a convivência foi intensa e duradoura, estendendo-se de agosto a novembro de 2017, com longas viagens para deslocamento e desenvolvimento dos trabalhos, o que gerou problemas quanto às relações interpessoais:

As atividades a serem realizadas envolviam planejamento, programação e logística, sendo esta uma das atividades complexas relacionadas ao PMAQ-AB com merecida atenção e cuidado:

São as particularidades do Piauí que é extenso e com diferentes acessos aos municípios.

Outra temática explorada pelos entrevistados foi a gestão de conflitos. Apesar do apoio do supervisor nas equipes, faltava retaguarda profissional para a resolução de conflitos:

Dessa forma, é importante criar uma rede de apoio preparada para ser acionada quando necessário.

Processos grupais compuseram outro item. As decisões e negociações devem pautar-se na perspectiva participativa:

O consenso para evitar vulnerabilidades, minimizando conflitos no grupo, deve ser estimulado²⁰Mcintyre SE. Como as pessoas gerem o conflito nas organizações: estratégias individuais negociais. Anal Psicol. 2007; 25(2):295-305.. Atitudes centralizadoras e autoritárias fragilizam o grupo, tensionando o processo de trabalho.

Frente a problemas da realização do trabalho, os participantes das equipes foram redistribuídos no decorrer da atividade. Houve descontentamento, por não haver comunicação prévia dessa possibilidade. Criou-se uma expectativa para o trabalho e a decisão de alterações das equipes gerou estranhamento e descontentamento, o que interferiu no desempenho da equipe no início do processo:

Contudo, no decorrer do trabalho, ressignificou-se essa percepção.

Memórias do que senti

Nas equipes, supervisores e entrevistadores apresentavam expectativas e emoções diferentes. Ser supervisor trazia grande responsabilidade: na execução do plano, no cumprimento das metas, na viabilização da logística e na condução dos participantes das equipes. Gerou-se um arsenal de emoções:

Alguns foram supervisores pela primeira vez, gerando a necessidade de uma retaguarda atenta e resolutiva.

Outras emoções e cobranças também acometiam os supervisores que exercitaram liderança profissionalmente:

Percebeu-se a experiência anterior como oportunidade no desafio da função de supervisão:

A experiência desenvolve a autonomia, gerando maior independência nas atividades no cotidiano. Contudo, devem ser explorados mecanismos de participação, colaboração e interação com toda a equipe¹⁹Puente-Palacios K, Borba ACP. Equipes de trabalho: fundamentos teóricos e metodológicos da mensuração de seus atributos. Aval Psicol. 2009; 8(3):369-79.. Recorrer à coordenação nas dificuldades não pode ser um problema.

É importante, portanto, pensar em estratégias, apoiando e oportunizando escutas e diálogos na equipe. A intenção deveria relacionar transparência e liberdade. Práticas interferentes nessa intenção deveriam ser banidas:

Acreditamos não ser problema relatar angústia e medo em equipe, independentemente da hierarquia.

A própria equipe deve combinar isso. Ser líder não deve interferir na problematização desse comportamento, na emoção e na construção de vínculos profissionais saudáveis. O vínculo é uma relação humana construída entre profissionais que, reunidos para trabalhar conjuntamente, visam atingir finalidades e objetivos comuns²¹Martins AR, Pereira DB, Nogueira MLSN, Pereira CS, Schrader GS, Thoferhn MB. Relações interpessoais, equipe de trabalho e seus reflexos na atenção básica. Rev Bras Educ Med. 2012; 36 Supl 2:6-12.. Assim, devemos investir nessas relações interpessoais.

Ser supervisor incluía desenvolver a mediação entre coordenação e entrevistadores. Isso gerava a necessidade de aperfeiçoar a comunicação e participação, tentando melhorar a qualidade da tomada de decisões²²Angeloni MT. Elementos intervenientes na tomada de decisão. Cienc Inf. 2003; 32(1):17-22.. Contudo, às vezes, isso esteve em risco, gerando problemas nas equipes:

Acrescenta-se que a tomada de decisões deve estar atrelada a um processo participativo consensual. Somado a isso, necessita-se estabelecer escuta e possibilitar a apresentação de justificativas de todos para compreensão completa do acontecimento, como recurso da tomada de decisões:

Exercendo a função, percebeu-se algumas atitudes interessantes assumidas pela supervisão:

No acolhimento dessas emoções, são estabelecidas, entre profissionais com a mesma função ou com funções diferentes, possibilidades de elaboração de respostas na própria equipe²¹Martins AR, Pereira DB, Nogueira MLSN, Pereira CS, Schrader GS, Thoferhn MB. Relações interpessoais, equipe de trabalho e seus reflexos na atenção básica. Rev Bras Educ Med. 2012; 36 Supl 2:6-12..

Já ser entrevistador, por sua vez, gerou outras expectativas e emoções:

A insegurança relacionou-se ao primeiro contato com trabalho ou instrumento. Gerou-se a necessidade de investimento no desenvolvimento profissional que ocorreu parte no treinamento, parte na atualização permanente pela prática experimentada cotidianamente.

Quanto ao sentimento para a figura do supervisor, percebem-se situações como as de cooperação. Contudo, algumas vezes, mencionou-se o constrangimento:

Salienta-se que a qualidade das relações interpessoais construídas faz diferença entre o bem-estar e o sofrimento. Sentir-se bem em um contexto interfere na maneira de o indivíduo reagir naquele ambiente. O contrário produz efeitos desastrosos, interferindo na percepção do ambiente de trabalho como um local de realizações e de desenvolvimento pessoal e profissional do indivíduo, favorecendo a interação no coletivo²³Thofehrn MB, Leopardi MT. Teoria dos vínculos profissionais: um novo modo de gestão em enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2006; 15(3):409-17..

No exercício do trabalho, mencionou-se sobrecarga:

Isso justifica-se pelo grande número de equipamentos a serem avaliados em pouco tempo. O Piauí é extenso, sendo possível que o deslocamento seja dificultador. Para superar isso, é indispensável investir em planejamento e programação.

Houve queixas pela pressão exercida pelos supervisores. Após longas viagens, chegando aos municípios, os trabalhos já iniciavam:

Eventualmente, o deslocamento durava bastante tempo, prejudicando os trabalhos:

Sobre os sentimentos em relação ao rodízio, houve grande repercussão:

Contudo, as atividades seguiram alterando a supervisão e, apesar da resistência inicial, as equipes se adequaram à nova proposta:

Sobre os sentimentos experimentados de avaliação do trabalho na ABS, desenvolveu-se uma postura específica:

Assim, na relação entre avaliador e objeto avaliado, devemos minimizar (pre)conceitos e prejulgamentos²⁴Feliciano KVO. A relação entre o avaliador e o objeto avaliado. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005; 5 Supl 1:83-92.. Acreditamos que essa discussão foi contemplada nos processos de formação e desenvolvimento dos entrevistadores e retomada insistente nas reuniões de equipe para minimizar possíveis interferências no resultado do trabalho.

Pontualmente, as equipes mencionaram indignação e revolta diante de alguns cenários e práticas:

Ao reconhecer a situação do município pelo descaso na saúde, mencionaram:

Isso faz refletir sobre os princípios que alicerçam o trabalho dos gestores e profissionais da saúde.

O financiamento é primordial para a implementação das ações na ABS, mas o objeto do trabalho na saúde deve ser as necessidades de saúde dos indivíduos, famílias e comunidades, com a finalidade de melhorar as condições de vida e de saúde da população, e não o manejo da estrutura e organização dos serviços para obtenção de mais recursos financeiros.

Apesar do descaso e de serviços de saúde desorganizados e inadequados, alguns depoimentos dos usuários surpreenderam:

Discutir os direitos dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) sempre deve ser valorizado. É preciso sensibilizar e mobilizar os usuários para não serem meros receptores ou interlocutores das propostas governamentais e para que contribuam na transformação da sociedade²⁵Brasil. Ministério da Saúde. Carta dos direitos dos usuários da saúde. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.,²⁶Backes DS, Koerich MS, Rodrigues ACRL, Drago LC, Klock P, Erdmann AL. O que os usuários pensam e falam do Sistema Único de Saúde? Uma análise dos significados à luz da carta dos direitos dos usuários. Cienc Saude Colet. 2009; 14(3):903-10..

Memórias do que percebi

Sobre os instrumentos utilizados:

Essa possibilidade foi aventada no treinamento e cada entrevistador buscaria as informações sem comprometer ou interferir nos resultados. Isso também aconteceu com os profissionais da saúde:

Isso foi atrelado, parcialmente, ao processo de avaliação:

Essa tensão era construída antes da chegada dos entrevistadores nas UBS:

Os módulos eram longos, cansativos e detalhados. Acreditamos que isso pode ter afetado as equipes dos municípios.

Assim, o esforço dos entrevistadores deveria compensar essa tensão, construindo um clima agradável e de confiança, priorizando relações harmoniosas com os entrevistados. No processo, esse deve ser um princípio sempre oportunizado²⁷Duarte R. Entrevistas em pesquisas qualitativas. Educ Rev. 2004; 24:213-25..

Sobre a aplicação dos instrumentos de avaliação do PMAQ-AB, narrativas apontaram as dificuldades de execução pela organização e funcionamento comprometidos das equipes de ABS:

Pela desorganização percebida, era visível o desnorteamento das equipes:

Antagonicamente, a organização chamou mais a atenção:

Assim, o trabalho em saúde é bastante complexo, pois retrata um mundo dinâmico com situações que pouco se repetem²⁸Faria HX, Araújo MD. Uma perspectiva de análise sobre o processo de trabalho em saúde: produção do cuidado e produção de sujeitos. Saude Soc. 2010; 19(2):429-39. e possibilita o convívio interprofissional e a experimentação de práticas interdisciplinares atravessadas pela ética, respeito, coordenação, colaboração e outros princípios e atributos¹Oliveira MAC, Pereira IC. Atributos essenciais da Atenção Primária e a Estratégia Saúde da Família. Rev Bras Enferm. 2013; 66 Spe:158-64.. Isso amplia a dimensão do trabalho em saúde e justifica a organização e funcionamento dos serviços com respostas precisas para situações complexas.

Quando nos deparamos com equipes fragilizadas diante dessas questões, reconhecemos a oportunidade para o planejamento e programação apoiados pela gestão e pela própria comunidade para responder às suas necessidades, demandas e representações. Inclui-se o cuidado com os registros e produção porque contêm informações que subsidiarão esse processo de tomada de decisões na Saúde.

Algumas situações fizeram a diferença para os entrevistadores:

O trabalho dessas equipes na ABS influenciou os entrevistadores motivando-os no trabalho:

Assim, o trabalho em saúde não ocorre somente com gestores, profissionais de saúde ou comunidade, mas também alicerça-se no esforço destes como pilares de uma casa. As experiências exitosas são construídas nesse esforço conjunto e requerem empenho e dedicação constantes sob múltiplas dimensões (técnica, administrativa, psicossocial, etc).

Na rotina do trabalho, os entrevistadores perceberam dificuldades na infraestrutura de algumas UBS, mas outros aspectos foram valorizados:

Aqui, não queremos mencionar que a infraestrutura não deve ser valorizada. Pelo contrário, ela influencia as práticas profissionais e contribui para o bom andamento das ações e serviços²⁹Pedrosa ICF, Corrêa ACP, Mandú ENT. Influências da infraestrutura de centros de saúde nas práticas profissionais: percepções de enfermeiros. Cienc Cuid Saude. 2011; 10(1):58-65.. O elemento humano qualificado é de grande importância e sobrepõe-se a outros aspectos como a garantia de infraestrutura apropriada, com disponibilidade de equipamentos adequados e de materiais e insumos suficientes à assistência prestada, entre outras condições. Porém, ambos são apontados como necessários para as práticas na ABS³⁰Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2006..

Ainda sobre infraestrutura, algumas situações marcaram os entrevistadores:

Outros depoimentos de usuários causaram estranhamento nos entrevistadores:

O caso se agravava naqueles estabelecimentos de saúde que não aderiram ao programa:

Outro aspecto observado foi a pressão sofrida pelos entrevistadores pela possibilidade de corte de recurso:

Em alguns municípios, entrevistadores mencionaram que os gestores pareciam interferir na realização do trabalho:

Além dessa interferência, durante toda a avaliação externa, um fenômeno bastante comum esteve relacionado à intenção de mascarar os resultados:

[...] a gente viu uma maquiagem muito grande no interior [...] as pessoas passando por nós com geladeira [...] com aparelho de Raio X [...] era triste. (E15)

[...] a má-fé do profissional em não querer trabalhar [...] e a má-fé dos gestores de querer maquiar e esconder a realidade [...] porque eles não apresentam a realidade deles e buscam investigar em uma forma de melhorar? (E17)

[...] o dentista que eu entrevistei falava que atendia ali, mas eu sabia que não tinha atendimento naquele posto e que o atendimento era centralizado na sede. (E9)

A divergência das informações também marcou os entrevistadores:

[...] o enfermeiro da UBS era um homem, mas quem estava cadastrada era uma mulher. (E17)

Aqui, ressalta-se que o rigor e a confiabilidade das informações são fundamentais na gestão e vigilância em Saúde. Isso ocorre por diferentes motivos: falta de conhecimento, dificuldade de gerenciamento de recursos, falta de domínio dos dispositivos e má-fé. Todos esses fatos expõem a gestão e questionam sua qualidade. Assim, precisa-se atentar para questões da qualidade da gestão municipal, pois afetam a implementação das políticas. Aliado a isso, é necessário identificar precisamente a origem de cada problema, identificando soluções adequadas e eficientes.

Situações assim fizeram com que a equipe de trabalho reforçasse sua indignação:

No contato com os profissionais de saúde, os entrevistadores perceberam a fragmentação no cuidado:

A fragmentação do cuidado é herança do modelo biomédico¹Oliveira MAC, Pereira IC. Atributos essenciais da Atenção Primária e a Estratégia Saúde da Família. Rev Bras Enferm. 2013; 66 Spe:158-64.. Apesar do investimento para a mudança desse modelo de atenção, ainda percebemos práticas assim. Para superá-lo, é preciso promover discussões além do ambiente de trabalho, desde a educação profissional e formação nas universidades. É importante pensar na reformulação dos currículos dos profissionais da saúde investindo em práticas interdisciplinares, com foco nas necessidades de saúde, para garantir a integralidade do cuidado³¹Fertonani HP, Pires DEP, Biff D, Scherer MDA. Modelo assistencial em saúde: conceitos e desafios para a atenção básica brasileira. Cienc Saude Colet. 2015; 20(6):1869-78..

Finalmente, comentaremos as oportunidades relacionadas à participação dos supervisores e entrevistadores na avaliação externa do PMAQ-AB:

A experiência de avaliação possibilitou a reflexão crítica da equipe toda e aperfeiçoou os profissionais para o exercício do trabalho em saúde:

Em comparação com os resultados de outros ciclos do PMAQ-AB, as narrativas apontaram:

Assim, alguns estudos apontam que o PMAQ-AB contribuiu para qualificar e organizar um modelo de ABS com maior resolutividade, enfatizando os processos de trabalho das equipes e gestão das informações em saúde³²Ferreira LR, Silva Júnior JA, Arrigotti T, Neves VR, Rosa AS. Influências do programa de melhoria do acesso e qualidade nos processos de trabalho na atenção básica. Rev Esc Enferm. 2018; 52:e03407.. Oportunizou reflexão, autoavaliação, planejamento, integração entre os profissionais e convergência nas ações realizadas pelas equipes de ABS, mesmo diante de dificuldades operacionais.

Questionados sobre a responsabilidade dos problemas que perceberam na ABS, tivemos a seguinte resposta:

Como proposição, houve essa provocação:

Considerações finais

A partir das fotografias e do seu potencial de representação visual e mental, os participantes do estudo resgataram memórias e ressonâncias relacionadas à experiência de avaliação externa no PMAQ-AB e construíram as suas narrativas.

Algumas questões estavam relacionadas com a gestão das equipes e processos grupais no processo de trabalho das equipes do PMAQ-AB (supervisores e entrevistadores). Essas questões geraram afetações nos entrevistadores que precisaram ser cuidadas. Foi um exercício importante enquanto formação e mobilização de equipes.

Já no que diz respeito à experiência de aplicação dos instrumentos, contato com os usuários, equipes de saúde e gestores e percepção sobre a realidade, foi possível compreender um pouco mais sobre a ABS e conhecer os limites e desafios da sua materialização em cada município do estado do Piauí.

Acreditamos que foi possível construir uma equipe capaz de entender toda essa dinâmica e os impactos na Saúde Pública, desenvolvendo um olhar conceitual e operacional de cada um dos profissionais diante do assunto.

Referências

Datas de Publicação

Histórico