Resumo

A criação dos serviços substitutivos ao manicômio trouxe inúmeros desafios, entre eles, a formação de seus trabalhadores. Frente a esse desafio foi necessário a formação em ato, nos próprios serviços. O presente estudo busca compreender esse fenômeno, a partir da trajetória dos trabalhadores de Saúde Mental do município de Betim, Minas Gerais. O referencial metodológico se baseou na pesquisa qualitativa orientada pela hermenêutica-dialética. Os instrumentos de coleta de dados foram entrevistas narrativas e grupo focal. Compreendemos que os trabalhadores aprenderam a trabalhar na atenção psicossocial dentro dos próprios serviços, a partir da equipe multiprofissional e dos seguintes dispositivos: reuniões, fóruns, oficinas. Foram atores ativos, promovendo seminários e encontros diversos; bem como tiveram, em certos momentos, supervisões clínico-institucionais. A integração ensino-serviço também favoreceu a Educação Permanente dos trabalhadores. No entanto, nos últimos anos, tem havido dificuldades para sustentar tal formação.

Palavras-chave:
educação permanente em saúde; saúde mental; pesquisa qualitativa

Abstract

The creation of services to replace asylums has brought numerous challenges, including the training of its workers. Faced with this challenge, it was necessary training in the services themselves. The present study seeks to understand this phenomenon, from the trajectory of Mental Health workers in the city of Betim, Minas Gerais. The methodological framework was based on qualitative research guided by dialectical hermeneutics. The data collection instruments were narrative interviews and focus group. We understand that workers learned to work in psychosocial care within their own services, from the multiprofessional team and the following devices: meetings, forums, workshops. They were active actors, promoting seminars and various meetings; as well as having, at times, clinical and institutional supervision. The teaching-service integration also favored the permanent education of the workers. However, in recent years there have been difficulties in sustaining such training.

Keywords:
permanent health education; mental health; qualitative research

A Reforma Psiquiátrica no Brasil é produto de um movimento social. Em um contexto de lutas por democracia, fortaleciam-se as reivindicações por saúde pública e pelo tratamento em liberdade, trabalhadores, intelectuais e familiares se uniram contra os manicômios, marcados pelos horrores do descaso e da violência. Esse movimento contestatório foi reforçado pela presença de personalidades como Basaglia, Castel, Goffman e Foucault, que traziam suas ideias e denúncias contra as instituições totais (AMARANTE, 2015AMARANTE, P. Saúde Mental e Atenção Psicossocial. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2015.). Nesse contexto, a “Luta Antimanicomial” terá nas décadas de 80 e 90 sua efervescência.

Inicialmente foram criados serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos em algumas cidades brasileiras, sendo referência nacional a intervenção feita em Santos (SP), em 1989. Esses serviços emergem dentro do recém-implantado Sistema Único de Saúde (SUS), com novas formas de trabalho, novas ideias e a necessidade de novos conhecimentos e práticas. Mas a realidade era outra: os trabalhadores não tinham formação para esse fim. Ferreira Neto (2017) aponta que, embora o SUS constitua, a partir da década de 1990, um significativo mercado de trabalho para os profissionais da saúde, os cursos de graduação mantinham uma tradição formativa calcada na clínica liberal-privada.

Nesse sentido, era preciso capacitar em ato, o próprio trabalho “abriu espaço para o desenvolvimento de certa tradição de uma ‘formação em serviço’, bastante frequente em todos os municípios e secretarias de estado do país” (FERREIRA NETO, 2017FERREIRA NETO, J.L. Psicologia, Políticas Públicas e o SUS. 2ª. ed. Ampliada. São Paulo: Escuta, 2017., p. 144). Esta tradição esteve também presente na construção da política de “recursos humanos” para o SUS, através do conceito de Educação Permanente.

O termo Educação Permanente estava sendo utilizado na América Latina pela UNESCO desde a década de 70 (GRILLO, 2012GRILLO, M.J.C. Educação Permanente em Saúde: espaços, sujeitos e tecnologias na reflexão sobre o processo de trabalho. 222fl.Tese (Doutorado em enfermagem). Escola de Enfermagem, UFMG, Belo Horizonte, 2012.), mas é a partir da Conferência de Alma Ata (1978), com o novo paradigma de cuidado da saúde, focado na Atenção Primária, e com a necessidade de mudanças nos processos de trabalho e na educação dos trabalhadores, que este termo se afirma no campo da saúde.

As discussões sobre a Educação Permanente em Saúde (EPS) ocorreram no Brasil sob os auspícios da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), com foco no processo de trabalho, na valorização das vivências e práticas em saúde dos sujeitos sociais, com uma proposta de reorientação dos processos educacionais em saúde, tendo em vista a aprendizagem no trabalho (CAMPOS, SENA e SILVA, 2017CAMPOS, K.F.C.; SENA, R.R.; SILVA, K.L. Educação permanente nos serviços de saúde. Escola Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 21, n. 4, 2017. Disponível <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452017000400801&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 16 de julho de 2019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ). A Organização estabelece a EPS como uma proposta educativa realizada nos serviços para refletir e intervir sobre o processo de trabalho, visando melhorar a qualidade desses serviços e suas condições de trabalho (OPAS, 1992). A atividade é considerada como mola propulsora da aprendizagem.

O protagonista principal do processo educativo deve ser a equipe, que, por sua vez, deve ser multidisciplinar e desenvolver um trabalho interprofissional. Os trabalhadores devem ser capazes de analisar seu contexto de trabalho, identificar os problemas emergentes do serviço, promover a participação e tomar decisões. Resumidamente, a EPS seria constituída por: educação no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho; pedagogia da problematização; participação ampliada; enfoque estratégico e interprofissionalidade (CAVALCANTI; GUIZARDI, 2018CAVALCANTI, F.O.L; GUIZARDI, F.L. Educação Continuada ou Permanente em Saúde? Análise da Produção Pan-Americana da Saúde. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 16 n. 1, p. 99-122, 2018.).

No Brasil, essa proposta de educação entrou oficialmente para a agenda do SUS como política pública no início dos anos 2000. Temos documentos governamentais importantes que trazem a concepção dessa época. A Norma Operacional Básica em Recursos Humanos (NOB/SUS-RH), em sua última versão (BRASIL, 2005), a define como um processo contínuo de aquisição de informações e conhecimentos, por meio de escolarização formal ou não formal, de vivências, de experiências laborais e emocionais, no âmbito institucional ou fora dele, tendo como objetivo melhorar e ampliar a capacidade laboral do trabalhador, em função de suas necessidades individuais, da equipe e da instituição em que trabalha.

Em 2004, a EPS ganhou a condição de “Política Nacional de Formação e Desenvolvimento para o SUS: Caminhos para a Educação Permanente em Saúde” (BRASIL, 2004), sendo considerada como a realização do encontro entre o mundo da formação e o mundo do trabalho, no qual o aprender e o ensinar deveriam se incorporar ao cotidiano das organizações de saúde.

Para os autores desse documento, o processo de formação dos trabalhadores do SUS requereria ações no âmbito da formação técnica, da organização do trabalho, da interação com as redes de gestão e de serviços de saúde, bem como com o controle social - Quadrilátero da Formação (CECCIM; FEUERWERKER, 2004CECCIM, R.B.; FEUERWERKER,L.C.M. O Quadrilátero da Formação para a Área da Saúde: Ensino, Gestão, Atenção e Controle Social. PHYSIS: Revista Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 41-65, 2004.). A proposta era envolver os diferentes atores na mudança de rumos das políticas públicas do setor.

No documento “Política Nacional de Educação Permanente em Saúde” (BRASIL, 2009), a EPS é reafirmada como aprendizagem no trabalho, baseando-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais, levando em consideração os conhecimentos e as experiências que as pessoas já possuem.

Silva et al. (2019SILVA, K.L. et al. Análise dos discursos referentes à educação permanente em saúde no Brasil (1970 a 2005). Trabalho, Educação e Saúde. Rio de Janeiro, v.17, n.2, 2019. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-77462019000200200&lng=pt&nrm=iso>. Acesso 15 jun. 2019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ) identificam diferentes discursos que retratam o processo histórico da EPS no Brasil: o discurso da centralidade do trabalho (adestramento, instrumentalização e educação profissional para atender às demandas dos serviços) convivendo com o discurso da centralidade dos sujeitos (expresso na educação popular e na identificação das necessidades dos sujeitos para o processo de aprender). Verifica-se também o discurso político-institucional do ordenamento e mudança da formação, no qual o Estado é o regulador na formulação das políticas públicas no campo da saúde e da educação. Neste sentido, podemos acentuar o caráter múltiplo do conceito de EPS no Brasil.

Considerando o exposto, este estudo tem como objetivo compreender a trajetória de formação dos trabalhadores de Saúde Mental de Betim/MG, um dos municípios pioneiros da Reforma Psiquiátrica no Brasil.

Percurso metodológico

Trata-se de pesquisa de abordagem qualitativa orientada pela hermenêutica-dialética, a partir da concepção de Minayo (2008MINAYO, M.C.S; DESLANDES, S.F. (orgs.).Caminhos do pensamento: epistemologia e método. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008., 2014). Para a autora, a combinação entre a hermenêutica e a dialética faz a síntese dos processos compreensivos e críticos.

O cenário do estudo foi o município de Betim/MG. Com uma população de 427.146 habitantes, está localizado a 30 km de Belo Horizonte. A partir da década de 90, o município teve um papel pioneiro na Reforma Psiquiátrica brasileira pela implantação de uma rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, constituindo uma experiência que teve destaque nacional (SILVA, 2013SILVA, N.S. et al. Desenvolvimento de recursos humanos para atuar nos serviços de saúde mental. Texto & Contexto - Enfermagem, Florianópolis, v. 22, n. 4, p. 1142-1151, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072013000400033>. Acesso: 26 jul. 2019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ).

A rede de Saúde Mental de Betim busca oferecer as várias linhas de cuidado a pessoa com sofrimento mental, conforme preconizado pela Rede de Atenção Psicossocial-RAPS (BRASIL, 2011). Em 2017 havia três CAPS para atendimento de adultos, dois dos quais tipo III e um tipo I, um CAPSad tipo III, um CAPSi, um centro de convivência e três moradias protegidas. Ademais, contava também com 13 profissionais na Atenção Básica, referenciando 17 unidades.

Foram utilizados entrevistas narrativas e grupos focais como estratégias metodológicas. Segundo Onocko Campos et al. (2013), as narrativas dão um sentido às histórias vividas, buscando sua compreensão. Foram entrevistados profissionais de diferentes categorias e locais de trabalho, bem como realizados dois grupos focais, conforme especificado na tabela 1 (em anexo).

As entrevistas foram realizadas presencialmente, no local de trabalho, pela primeira autora, entre 2017 e 2018. Os trabalhadores foram convidados a narrar livremente sobre sua formação em Saúde Mental (SM). O primeiro grupo focal foi realizado no final de 2017, em um espaço próprio para reuniões da rede de Betim, com a participação de duas pesquisadoras (uma como mediadora do grupo e a outra como observadora). Durante o processo de pesquisa, foi utilizado o critério de saturação, finalizando a coleta, quando os temas se tornaram repetitivos e as informações suficientes para a investigação (MINAYO, 2014MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14ª.ed. São Paulo: Hucitec, 2014.).

Foram realizadas várias leituras do material, buscando entender os textos “neles mesmos” (MINAYO, 2014MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14ª.ed. São Paulo: Hucitec, 2014.). Esse exercício permitiu apreender as ideias centrais e elencar temas abordados, como organização do trabalho, formação em saúde mental, desafios e contradições do trabalho em SM. Em seguida, foi construída uma narrativa comum a partir desses temas, narrativa esta apresentada em julho de 2019, no segundo grupo focal, sendo que todos os participantes da pesquisa foram convidados. Com isto, foi possibilitado aos integrantes do grupo retificar, discutir e validar esta narrativa, assim como coube a esse grupo interpretá-la e legitimá-la, constituindo o que Gadamer (1997GADAMER, H. Verdade e método. Petrópolis, RJ: Vozes, 1997.) conceitua de “círculo hermenêutico”. Nesse processo, os sujeitos da pesquisa “passaram duas vezes pelo mesmo lugar, mas o fizeram em atitudes diversas, compreendendo de maneira sempre ampliada” (ONOCKO CAMPOS, 2013ONOCKO CAMPOS, R. et al. Pesquisa Avaliativa em Saúde Mental: Desenho Participativo e Efeitos da Narratividade. 2ª. ed. São Paulo: Hucitec, 2013.; p.270).

A pesquisa “Trajetória da Formação dos Trabalhadores de Saúde Mental do município de Betim/MG” foi desenvolvida no âmbito de investigação de doutorado da primeira autora. Foi aprovada pelos comitês de ética da Prefeitura de Betim/MG, em 09 de Julho de 2017, e do Instituto René Rachou-FIOCRUZ/MG, em 14 de Junho de 2017 (CAAE-68499517.6.0000.5091), não havendo conflitos de interesses e nem financiamento externo.

Resultados e discussão

Primeiros anos - protagonismo dos trabalhadores e da gestão

A maioria dos trabalhadores, quando chegou aos serviços de Betim, não tinha formação específica em SM, com poucas exceções. No início, somente os psiquiatras e alguns psicólogos tinham experiência na assistência a pacientes psicóticos, contudo, em hospitais psiquiátricos ou ambulatórios. Os entrevistados relataram a existência de “um grupo de profissionais militantes que, junto a uma gestão mais progressista, se dispuseram a construir uma rede de serviços de SM do município” (Grupo focal 2).

Esse grupo tinha uma formação diferenciada: alguns psicólogos com especialização em SM na Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESPMG) e alguns psiquiatras oriundos do Programa de Residência Médica do Instituto Raul Soares. Foram os alunos desse Programa de Residência, por exemplo, os responsáveis pela organização do III Congresso Mineiro de Psiquiatria, em 1979, tendo como convidados Robert Castel e Franco Basaglia. Nessa oportunidade, houve diversas denúncias sobre a realidade dos hospitais psiquiátricos mineiros, especialmente do Hospital Colônia de Barbacena (ARBEX, 2013ARBEX, D. Holocausto brasileiro. 1. ed. São Paulo: Geração Editorial, 2013.).

Em 1986, a ESPMG também inicia um curso de especialização em Saúde Mental visando capacitar profissionais para sustentar projetos alternativos à lógica manicomial. Consolidava-se o movimento pela Reforma Psiquiátrica no estado e no Brasil (NUNES, 2009NUNES, K.G. Reforma psiquiátrica no Brasil: Um estudo sobre a trajetória de Betim, Minas Gerais. Santa Cruz do Sul: EDUNISC, 2009.). Alguns trabalhadores de Betim surgem então, dessa formação.

A grande maioria dos trabalhadores, no entanto, não tinha como proposta trabalhar na área de SM - tanto aqueles que entraram em meados de 1994-1995, quanto os que chegaram anos depois, uma vez que os concursos realizados eram para o SUS de forma geral.

Embora os profissionais não tivessem formação específica e/ou experiência em serviços substitutivos ao manicômio, quando entraram na rede buscaram se formar, individualmente ou no coletivo. No início, buscaram amparo teórico para suas práticas em grupos de estudos, grupos de pesquisa, especializações e outras pós-graduações. Os próprios trabalhadores se mobilizaram em busca de formação. Sentiam-se implicados com o processo de construção dos serviços. Mesmo aqueles que não eram militantes se envolveram nesse processo, seduzidos pela proposta ou até mesmo para se adaptarem ao grupo.

Podemos concordar com Merhy, quando fala da necessidade de uma pedagogia da implicação, ou seja, “implicação ético-política do trabalhador no seu agir em ato, produzindo o cuidado em saúde, no plano individual e coletivo, em si e em equipe” (MERHY, 2005MERHY, E.E. O desafio que a educação permanente tem em si: a pedagogia da implicação. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v.9, n.16, p.172-177, set.2004/fev.2005., p. 174).

Em suas narrativas, os entrevistados descreveram a preocupação com a inserção de novos trabalhadores. Os colegas ajudavam no desenvolvimento das funções, incentivando o investimento pessoal no trabalho, bem como estimulando a busca de novos conhecimentos. A formação se dava a partir da equipe e/ou nela própria.

Podemos comprovar a força da equipe no processo de EPS: a equipe de trabalho se converte em veículo para a reorganização de significados e práticas, transformando o “capital passivo” do conhecimento (conhecimento científico, sistemático e relevante) em “capital ativo”, expressado em conhecimento significativo a partir da reflexão sobre a ação (HADDAD; ROSCHKE e DAVINI, 1994HADDAD, J.; ROSCHKE, M.A.L.C; DAVINI, M.C. Educación Permanente de Personal de Salud. Washington: OrganizacionPanamericana de La Salud, 1994, 247 p. (Série Desarrollo de Recursos Humanos nº100).). Assim, podemos dizer que os trabalhadores de Betim vivenciaram a EPS considerando o trabalho como fruto da interação dos profissionais da equipe entre si e com os usuários, sendo esse ‘entre’, como aponta Cavalcanti e Guizardi (2018CAVALCANTI, F.O.L; GUIZARDI, F.L. Educação Continuada ou Permanente em Saúde? Análise da Produção Pan-Americana da Saúde. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 16 n. 1, p. 99-122, 2018.), o principal dispositivo dos processos educacionais.

Os próprios trabalhadores assumiram o papel de formadores: organizavam seminários, cursos, encontros e outras estratégias de educação mais participativas (oficinas, fóruns) com temas eleitos pelo coletivo. Nesse sentido, a formação foi se integrando aos serviços (BRASIL, 2004)

O município também recebeu convidados engajados no Movimento da Luta Antimanicomial e/ou profissionais de outros serviços (tais como os de Santos, Campinas). Vale lembrar que Belo Horizonte foi um importante foco de influência para os serviços de SM em Betim, tanto pela proximidade quanto pelo fato de alguns profissionais com jornada de 20 horas trabalharem concomitantemente nos dois municípios. Em 1995, Betim sediou o II Encontro Nacional da Luta Antimanicomial e, em 1998, o V Encontro Nacional de Usuários e Familiares (AMARANTE, 2015AMARANTE, P. Saúde Mental e Atenção Psicossocial. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2015.). Foi uma década de muito protagonismo, já relatada por outra pesquisadora:

Anos mais tarde o contexto é outro. Com a implantação nacional da política de SM (BRASIL, 2001), houve também em Betim uma expansão dos serviços e, em 2006, é realizado, novamente, um grande concurso e um número significativo de profissionais é inserido na rede de SM, muitos deles despreparados para esse trabalho.

Os trabalhadores, de forma geral, continuam chegando sem preparação para o trabalho em SM, que demanda uma equipe multiprofissional, ultrapassando, portanto, a educação uniprofissional geradora de especialistas; demanda também uma educação interprofissional, entendida como o aprendizado compartilhado com estudantes e profissionais de diversas áreas, na perspectiva do trabalho integrado (PEDUZZI, 2017PEDUZZI M. Educação Interprofissional para o desenvolvimento de competências colaborativas em saúde. In TOASSI R.F. (org.). Interprofissionalidade e formação na saúde: onde estamos? [recurso eletrônico]. 1. ed. - Porto Alegre: Rede UNIDA, 2017. P. 40-48. Disponível em: <http://historico.redeunida.org.br/editora/biblioteca-digital/serie-vivencias-em-educacao-na-saude/vol-06-interprofissionalidade-e-formacao-na-saude-pdf>. Acesso em 15 nov. 2019.
http://historico.redeunida.org.br/editor... ). A formação em serviço continua sendo essencial, bem como a integração ensino-serviço. Mas como ela acontece na SM? Que dispositivos são importantes?

O trabalho como espaço de formação

Todos os participantes consideraram que foi, principalmente, dentro dos serviços que aprenderam a trabalhar em SM, num processo de educação permanente.

Merhy (2015___________ Educação Permanente em movimento - uma política de reconhecimento e cooperação, ativando os encontros do cotidiano no mundo do trabalho em saúde, questões para os gestores, trabalhadores e quem mais quiser se ver nisso. Saúde em Redes. Porto Alegre, v.1, n.1,p. 07-14, 2015. Disponível em:<http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/rede-unida/article/view/309> . Acesso em 01 jul. 2019.
http://revista.redeunida.org.br/ojs/inde... ) destaca o cotidiano do trabalho como uma escola permanente na qual há não só produção de novos conhecimentos construídos coletivamente, como também novos processos de formação, sem que se tenha formalmente designado esse como lugar de capacitação do trabalhador para o exercício das suas funções, fato verificado nas narrativas dos trabalhadores.

Os profissionais estão sempre aprendendo, seja com os usuários, seja com os colegas. Aprendem no dia a dia, conversando, negociando, manejando situações. Aprendem no contato pessoal, na relação com o outro, no retorno de cada um. Cada usuário demanda um projeto específico e implica ações múltiplas e articulações junto à rede intrassetorial e intersetorial.

As reuniões de equipe (semanais) foram avaliadas como espaços privilegiados para discussão e construção coletiva dos casos clínicos e projetos terapêuticos. Constituíram-se como espaços de formação clínica, de construção de conhecimento coletivo, bem como de posicionamentos políticos importantes para estabelecimento de mudanças nos processos de trabalho. Neste sentido, podemos reconhecer a concepção de EPS tal como foi colocada pela política nacional (BRASIL, 2004).

Dentro do contexto, a ‘passagem de plantão’ também foi citada como um momento importante para essa construção coletiva e aprendizado dos trabalhadores, favorecendo a integralidade das ações.

Em alguns serviços, no entanto, principalmente nos CAPS III - nos quais há um número maior de profissionais, especialmente da enfermagem -, observamos diversos desafios para sustentar esses dispositivos, em razão da dificuldade de reunir toda a equipe -muitos trabalham em turnos distintos - pelas inúmeras demandas dos serviços e pela própria desmotivação dos trabalhadores.

Embora reconheçam a importância desses espaços, estão impotentes diante da grande demanda de trabalho e da burocratização desses dispositivos, não se reconhecendo mais como protagonistas desse processo no cotidiano.

Os fóruns intersetoriais também foram citados como espaços de discussão e formação: neles participam diversos atores da rede intrassetorial e intersetorial para discutir os casos mais complexos. No início, foi uma iniciativa dos próprios trabalhadores, eles mesmos os coordenavam e organizavam, num movimento instituinte.

Atualmente, os fóruns intersetoriais foram instituídos oficialmente como dispositivos da RAPS Betim. Uma vez por mês, os profissionais da SM se dirigem para outros serviços nas diversas regiões da cidade, reunindo-se com os demais trabalhadores da rede. A proposta é a integração dos diferentes serviços para atender aos casos mais complexos no próprio território e a formação dos trabalhadores da Atenção Básica em saúde mental.

As supervisões também foram apontadas como essenciais para a formação dos trabalhadores de Betim - aquelas realizadas individualmente, em um modelo mais clássico, por investimento do próprio profissional ou as viabilizadas pela gestão municipal ou federal, denominadas “supervisão clínico-institucional”, como dispositivo estratégico originado das necessidades concretas do novo modelo de atenção psicossocial (DELGADO, 2013DELGADO, P.G.G. Supervisão Clínico-Institucional: conceito e história. In: Augusto Nunes Filho. (Org.). Supervisão em Saúde Mental. 1º. ed. Belo Horizonte: ESPMG, 2013, p. 18-27.).

Constatamos que os fóruns e as supervisões clínico-institucionais de Betim caminham na direção da proposta da Política de EPS (BRASIL, 2004), constituindo-se como espaços para a discussão e a mudança do processo de trabalho da equipe de saúde mental, conforme analisado em outras pesquisas (SAMPAIO et al., 2011SAMPAIO, J.J.C. et al.. O trabalho em serviços de saúde mental no contexto da reforma psiquiátrica: um desafio técnico, político e ético. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.16, n.12, p. 4685-4694, 2011. Disponível: <www.scielo.br/pdf/csc/v16n12/17.pdf>. Acesso: 24 jul. 2019.
www.scielo.br/pdf/csc/v16n12/17.pdf... ; SILVA et al., 2013SILVA, N.S. et al. Desenvolvimento de recursos humanos para atuar nos serviços de saúde mental. Texto & Contexto - Enfermagem, Florianópolis, v. 22, n. 4, p. 1142-1151, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072013000400033>. Acesso: 26 jul. 2019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ).

A supervisão clínico-institucional, segundo Radke e Ceccim (2018RADKE, M.B.; CECCIM, R.B. Educação em saúde mental: ação da reforma psiquiátrica no Brasil. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 4, n.2, p. 19-36, 2018. Disponível em: <http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/rede-unida/article/view/845/279>. Acesso em 30 jul. 2019.
http://revista.redeunida.org.br/ojs/inde... ), objetiva qualificar a prática dos profissionais que atuam diretamente na ponta, no atendimento ao usuário e promover o debate, a construção e avaliação da rede de atenção psicossocial. Geralmente, é escolhido um caso que traz questões para o serviço, possibilitando um cuidado mais adequado às suas necessidades. Para isto, é convidado um profissional de fora, com experiência e formação em saúde mental, para orientar na discussão do projeto terapêutico. Os profissionais de Betim reconhecem esse dispositivo como importantíssimo para o trabalho, na construção dos casos estudados e concedendo subsídios para outros, integrando a teoria e a prática.

Nesse processo, reconhecem a importância dos supervisores se expressarem numa linguagem acessível a todos, pois, em muitos momentos, os termos por eles utilizados, ancorados na teoria psicanalítica dificultaram a compreensão de parte da equipe, como observamos nos depoimentos a seguir.

Em Minas Gerais, observa-se uma forte influência da psicanálise lacaniana. Muitos dos supervisores eram psicanalistas, o que contribuiu para uma escuta subjetiva de cada usuário e para o atendimento de pacientes psicóticos, apontando para projetos terapêuticos singulares, abertos a constante revisão e atentos para a imprevisibilidade permanente dessa condição (VASCONCELOS, 2009VASCONCELOS, E.M. Abordagens psicossociais: história, teoria e trabalho no campo. 2ª.ed. São Paulo: Hucitec, 2009. V. 1. (SaúdeLoucura; v.24).). Contudo, segundo Ferreira Neto (2017), essa hegemonia da psicanálise dificultou o debate interdisciplinar no campo da saúde mental, sendo que a ênfase na dimensão clínica levou à sobrevalorização da intervenção intrassubjetiva, em detrimento de práticas ampliadas de intervenção no campo de interação entre os sujeitos e nos seus territórios. Observamos em Betim dificuldades no trabalho de inserção social dos usuários - talvez devido ao centramento nessa perspectiva subjetiva e/ou porque as próprias condições de trabalho têm dificultado a ampliação do cuidado. Esse é um tema que merece ser aprofundado em futuros estudos.

Nos últimos anos, os profissionais reconhecem a falta das supervisões como fator que empobrece a formação e a clínica. O que se tem alcançado, em alguns serviços, são supervisões esporádicas em parceria com o curso de medicina do município, que são promovidas por um professor como contrapartida ao internato ali realizado, o que demonstra a importância da política de integração ensino-serviço do município, mas também sua insuficiência.

Esses dados reafirmam o que já havia sido levantado em 2013 pela pesquisa “Avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial dos estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e Espírito Santo”, realizada pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sobre o fato das supervisões clínico-institucionais não terem se consolidado como recurso de qualificação dos CAPS. Tal pesquisa “aponta para as dificuldades não apenas da consolidação desta importante metodologia de acompanhamento da clínica no território, mas igualmente para a própria fragilidade da rede de atenção psicossocial” (DELGADO, 2013DELGADO, P.G.G. Supervisão Clínico-Institucional: conceito e história. In: Augusto Nunes Filho. (Org.). Supervisão em Saúde Mental. 1º. ed. Belo Horizonte: ESPMG, 2013, p. 18-27., p. 26); o que se constatou em Betim/MG.

Integração ensino-serviço

Os serviços de SM do município têm recebidos estagiários e residentes ao longo de sua história, numa proposta de integração ensino-serviço. A partir das iniciativas da Política Nacional, alguns profissionais participaram de projetos como o Programa Nacional de Reorientação Profissional para a Saúde (Pró-Saúde) e o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde), mais especificamente o PET- Saúde Mental, Crack e outras drogas. Esses programas visavam impulsionar mudanças na formação para o trabalho em saúde pública e em saúde mental, injetando recursos financeiros e estimulando o desenvolvimento de atividades de formação e estágios, complementares àquelas da estrutura curricular pré-existente, e promovendo uma aproximação real com os campos de formação e os serviços (BRASIL, 2008; 2009).

Os trabalhadores de Betim reconhecem a importância da integração ensino-serviço não só para a formação de estudantes, mas também para o próprio processo de educação permanente. Aqueles que se envolveram diretamente nesses projetos de formação avaliam que aprenderam muito ao “estudar e se preparar para acompanhar os alunos e dar supervisões”P2. Os alunos são representados como “pessoas de fora” que trazem questões importantes para a reflexão do trabalho realizado. Entendem esse lugar de formador como um lugar também de aprendiz: “ao ensinar você aprende, pois precisa responder pelo que faz. Precisa refletir sobre seu trabalho para sustentar sua posição”TO1.

A residência em psiquiatria, que foi iniciada no município em 2012, e a residência multiprofissional em saúde mental, que se desenvolveu de 2010 a 2016, em parceria com a Escola de Saúde Pública (ESPMG) ou com a PUC Minas, foram importantes estratégias de formação interprofissional. Infelizmente, a multiprofissional não se manteve. Observamos, novamente, um recuo na formação em saúde mental no município, reflexo da falta de investimento na saúde pública. Os trabalhadores reconhecem e lamentam a extinção desse dispositivo.

Esses dados confirmam a recente pesquisa “Residência Integrada de Saúde Mental de Belo Horizonte”, na qual constatou-se que essas experiências de residências constituem um espaço privilegiado de formação para o SUS, sustentando uma formação teórica vinculada às práticas e pautada no trabalho em equipe na lógica interdisciplinar, com grande potencialidade para o fortalecimento da atenção psicossocial, por meio da efetivação da interprofissionalidade e das práticas colaborativas entre trabalhadores (LIMA; PASSOS, 2019LIMA, I.C.B.F; PASSOS, I.C.F. Residências Integradas Em Saúde Mental: Para Além Do Tecnicismo. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 17, n.2, 2019. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-77462019000200512&lng=pt&nrm=iso>. Acesso 15 jun. 2019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ).

Verificamos que essas residências, além de formarem novos profissionais para o trabalho a partir da realidade do SUS, buscando uma escuta qualificada e o trabalho em equipe, mobilizaram também os trabalhadores da rede a continuarem neste processo de educação permanente. Os participantes puderam participar das aulas teóricas durante os anos de parceria com a ESPMG.

Os trabalhadores também puderam refletir sobre o próprio processo de construção do conhecimento e da educação para o SUS:

Amarante (2015AMARANTE, P. Saúde Mental e Atenção Psicossocial. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2015.) afirma que a reforma psiquiátrica tem várias dimensões, entre elas uma dimensão teórico-conceitual ou epistêmica, apontando que tal dimensão é muito importante, no entanto, é muito pouco abordada. Esse autor considera que é necessário que as pessoas que atuam na área da saúde mental aprendam a refletir sobre os conceitos e processos que definem o que é ciência, como se produzem conhecimentos, como estes se legitimam, além das relações entre saber e poder. A experiência da residência multiprofissional em Betim possibilitou tal dimensão.

Percebemos, também, ressonâncias desse processo na atual organização da residência de psiquiatria. Essa vem construindo uma preceptoria mais horizontal, sendo o preceptor “um servidor público, trabalhando na equipe juntamente com o residente” PA2. Busca-se uma relação mais próxima, na qual ambos estão atuando e compartilhando suas clínicas, num processo conjunto: “O preceptor não é um supervisor, mas alguém, com um pouco mais de experiência, que está aprendendo junto” PA2. Neste sentido, os trabalhadores reconhecem a importância de se ter uma metodologia mais participativa e menos prescritiva no processo ensino-aprendizagem.

O apoio matricial ainda não é consolidado em Betim, devido ao baixo número de trabalhadores de SM nas Unidades Básicas de Saúde responsáveis pelo matriciamento. No entanto, em unidades nas quais ele ocorre, tem se mostrado potente na formação dos trabalhadores, de forma geral. Uma das profissionais envolvidas aponta a importância de se trabalhar de forma menos pedagógica possível, possibilitando a expressão de sentimentos dos profissionais em relação aos usuários e às angústias produzidas pelo próprio trabalho.

Nunes et al. (2008NUNES, M. et al. A dinâmica do cuidado em saúde mental: signos, significados e práticas de profissionais em um Centro de Assistência Psicossocial em Salvador, Bahia, Brasil.Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, p. 188-196, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008000100019>. Acesso em 30 jul. 2019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ) identificaram a coexistência de três modelos de cuidado em SM: o modelo biomédico humanizado; o psicossocial, com ênfase na instituição e o psicossocial, com ênfase no território, revelando pontos de conflito na forma de vislumbrar a Reforma Psiquiátrica desejada e o alcance das práticas.

Podemos avaliar que em Betim, embora haja movimentos para sair dos CAPS, como os fóruns intersetoriais e o apoio matricial, o modelo continua centrado nesse dispositivo. Assim, há que se avançar na inovação e na criatividade de estratégias e mecanismos para manter vivo o movimento de desinstitucionalização. As experiências de EPS apontadas neste estudo podem contribuir para disparar e sustentar esse processo.

Considerações finais

A história de construção dos serviços de Betim foi marcada por invenção, reflexão e formação. Os trabalhadores foram criando dispositivos a partir das necessidades das pessoas em sofrimento mental do município e de suas demandas, bem como das condições reais e ao que era possível nos diferentes contextos políticos. Em vários momentos, realizaram-se propostas importantes de formação, com a participação maior dos trabalhadores. Em outros, identificou-se a vulnerabilidade trazida pelas mudanças de gestão, desconstruindo projetos educativos de gestões anteriores, tal como a residência multiprofissional.

Os trabalhadores conseguiram, ao longo dessa trajetória, sustentar alguns espaços de discussão, análise e reflexão de suas práticas e de seus referenciais teóricos. Foram atores ativos, saindo da condição de “recursos humanos” para o estatuto de atores implicados e comprometidos com a Reforma Psiquiátrica brasileira.

Percebemos, no entanto, que esses trabalhadores conviveram ao longo dos anos com oscilações de investimentos no SUS e com a desvalorização de suas funções enquanto servidores públicos, se sentindo responsabilizados pela resolutividade dos serviços, mas convivendo com inúmeros desafios.

Atualmente, temos um aumento importante na demanda, bem como na complexidade dos casos, todavia, nacionalmente, estamos vivendo um processo acelerado de desmonte dos avanços alcançados pela reforma psiquiátrica, acarretando também perdas importantes nos dispositivos de formação, enfraquecimento de práticas coletivas e colaborativas de reflexão do trabalho e de Educação Permanente.

Observamos que em Betim houve uma aproximação entre a universidade e a Saúde Mental, através de estágios ou de programas do Ministério da Saúde, como o Pró-Saúde e o PET-Saúde, propostas de educação interprofissional importantes para o trabalho no SUS. É necessário continuar fortalecendo esse vínculo, pois, ainda, é preocupante a formação dos novos trabalhadores, que se mantém centrada no modelo liberal, formando especialistas, de forma uniprofissional, sem articulação com as outras disciplinas.

Com a trajetória de formação dos trabalhadores de Betim, constatamos que a integração ensino-serviço pode ser uma ferramenta importante não apenas para os estudantes, mas também para a educação dos profissionais do SUS: ela pode favorecer a formação e a reflexão crítica do próprio trabalho e a universidade pode trazer elementos ricos para essa reflexão.

Também as supervisões são importantes dispositivos de EPS. Mas é importante que a “linguagem hermética” da psicanálise dê lugar a um esforço de comunicação entre as pessoas de diferentes formações.

Entendemos que esse estudo pode contribuir para demonstrar a importância da Educação Permanente, bem como da integração ensino-serviço, como uma estratégia de resistência e de fortalecimento do modelo de Atenção Psicossocial.

Referências

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