Resumo

Modelo de estudo:

Estudo descritivo qualitativo.

Objetivo:

analisar o conhecimento e a aplicabilidade da classificação familiar pelos trabalhadores da Estratégia Saúde da Família como estratégia de enfrentamento das iniquidades em saúde.

Metodologia:

Foram entrevistados 35 trabalhadores e realizada análise temática.

Resultados:

A maioria (91%) conhecia as Classificações das Famílias, utilizava alguma estratégia de priorização da assistência e 52% as aplicavam na prática. Cinco núcleos de sentido formaram o Grande Tema “A experiência dos profissionais de saúde na utilização da Classificação das Famílias”. As principais vantagens foram a identificação de vulnerabilidades favorecendo a priorização do cuidado e do acesso e as dificuldades relacionadas à falta de tempo, desconhecimento e inexperiência em sua utilização.

Conclusão:

As Classificações das Famílias facilitam a identificação de famílias vulneráveis e favorecem uma atenção mais equânime.

Palavras-Chave:
Vulnerabilidade em saúde; Estratégia Saúde da Família; Equidade no acesso aos serviços de saúde; Trabalhadores de saúde; Características da família

Abstract

Study model:

Qualitative descriptive study.

Objective:

to analyze the knowledge and applicability of family classifications by the workers of the Family Health Strategy as a strategy to face health inequities.

Methodology:

35 workers were interviewed, and thematic analysis was carried out.

Results:

The majority (91%) knew the Family Classifications, used some assistance prioritization strategy and 52% applied them in practice. Five centers of meaning formed the Great Theme “The experience of health professionals in the use of the Family Classification”. The main advantages were the identification of vulnerabilities favoring the prioritization of care and access and the difficulties were related to lack of time, ignorance, and inexperience in its use.

Conclusion:

The Family Classifications facilitate the identification of vulnerable families and favoring more equitable attention.

Keywords:
Health Vulnerability; Family Health Strategy; Equity in Access to Health Services; Health Personnel; Family Characteristics

Introdução

A Estratégia Saúde da Família (ESF) é uma política de reordenação da Atenção Primária à Saúde (APS), que tem como objetivo garantir a universalidade do acesso, um direito constitucional do cidadão brasileiro. Atualmente, responde pelo atendimento de mais de 133 milhões de pessoas, por meio de 43 mil equipes de saúde em todo o país e sua expansão tem possibilitado maior acesso aos serviços de saúde, redução da mortalidade por condições de saúde sensíveis à APS, hospitalizações desnecessárias e redução da mortalidade infantil (BRASIL, 2020aBRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. e-SUS Atenção Básica: Manual da Coleta de Dados Simplificada CDS – Versão 3.2 [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2020b.Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/esus Acesso em: 18 fev. 2022.
https://aps.saude.gov.br/ape/esus... ; MACINKO; MENDONÇA, 2018MACINKO, J.; MENDONÇA, C. S. Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados. Saúde em Debate. Londrina, v. 42, p. 18-37, set. 2018. Esp.1.). A ESF é desenvolvida por uma equipe multiprofissional, que atua em um território adstrito, com população definida e prestação de atenção integral, em todas as fases do ciclo de vida, por meio de ações individuais e coletivas na unidade de saúde, nos equipamentos sociais e também nos domicílios (BRASIL, 2017BRASIL. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União: Seção: 1, Brasília, DF, p. 68, 22 set. 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html. Acesso em: 18 fev. 2022.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ).

As diretrizes nacionais atuais que regulamentam o financiamento federal do custeio da APS consideram, para repasse financeiro, o número de pessoas cadastradas por equipe da ESF, modalidade denominada “capitação ponderada”, a situação de vulnerabilidade das famílias, os extremos das faixas etárias e a classificação dos municípios em rural ou urbano (BRASIL, 2019BRASIL. Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017. Diário Oficial da União: Seção: 1, Brasília, DF, p. 97, 13 nov. 2019. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2019/prt2979_13_11_2019.html. Acesso em: 18 fev. 2022.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ). Embora o número de pessoas por equipe seja definido pelos gestores, há um descompasso entre a demanda assistencial e a capacidade de atuação das equipes. Dados da literatura apontam a sobrecarga de trabalho a qual os profissionais têm sido submetidos, simultaneamente à existência de um território superestimado, dificultando a prestação do cuidado (PIRES ., 2016PIRES, D. E. P. et al. Cargas de trabalho de enfermagem na saúde da família: implicações para o acesso universal. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Ribeirão Preto, v. 24, e2682, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1518-8345.0992.2682. Acesso em: 15 fev. 2022.
https://doi.org/10.1590/1518-8345.0992.2... ). Logo, é preciso a reorganização do processo de trabalho para conciliar as necessidades de saúde das famílias, o atendimento de qualidade e o alcance das metas estabelecidas pela gestão.

Com esse propósito, trabalhadores da APS dispõem de instrumentos de abordagem comunitária e familiar para planejamento e organização da assistência. A visita domiciliar (VD) e a territorialização podem identificar singularidades da área, pois apesar de viverem em um mesmo território, o contexto é ativo e díspar, o que exige dos trabalhadores da saúde, análises das dimensões sociais e individuais para identificar vulnerabilidades que podem expressar os potenciais de adoecimento/não adoecimento (AYRES ., 2016AYRES, J. R. C. M. et al. Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde. In: CAMPOS, G.W.S. et al. (org.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec, 2016. cap. 13, p. 399-442.).

A partir deste diagnóstico, as equipes, por meio de ações programáticas, podem priorizar os atendimentos às famílias em maior vulnerabilidade e produzir ações mais equânimes que promovam o vínculo, ampliem o acesso e diminuam as desigualdades sociais evitáveis e injustas (AYRES ., 2016AYRES, J. R. C. M. et al. Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde. In: CAMPOS, G.W.S. et al. (org.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec, 2016. cap. 13, p. 399-442.; FERREIRA ., 2021FERREIRA, J. B. B. et al. Vulnerability and primary health care: an integrative literature review. Journal of Primary Care & Community Health, v. 12, p. 1-13, 2021.; ALBRECHT; ROSA; BORDIN, 2017ALBRECHT, C. A. M.; ROSA, R. S.; BORDIN R. O conceito de equidade na produção científica em saúde: uma revisão. Saúde e Sociedade. São Paulo, v. 25, n. 1, p. 115-128, jan-mar. 2017.).

A abordagem familiar, atributo da APS, deve ser utilizada para estratificar as famílias quanto a sua estrutura, dinâmica e situação de maior ou menor vulnerabilidade, de acordo com variáveis socioeconômicas, individuais, biológicas e contextuais encontradas durante o cadastramento, nas visitas domiciliares, nos atendimentos clínicos e nos sistemas de informação (BRASIL, 2003BRASIL. Ministério da Saúde. SIAB: manual do sistema de Informação de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 96 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).; BRASIL, 2020b; FRANÇA; BEZERRA; CURADO, 2017FRANÇA, E. P. F. B.; BEZERRA, H. J. M. D.; CURADO, J. C. L. G. Identificação e classificação de risco familiar em uma comunidade assistida por uma unidade de saúde da família em Recife-PE. Revista Brasileira em Inovação Tecnológica em Saúde. Natal, v. 7, n. 3, p. 49-59, 2017.). Esta estratificação está disponível na literatura nacional por meio de escalas e escores que podem favorecer a organização da assistência (VIEIRA ., 2001VIEIRA, E. M. et al. Classification of families according to their needs: a strategy for managing health inequalities. In: WORLD CONGRESS OF FAMILY DOCTORS, 16. Durban, 2001. Family Medicine: The Leading Edge Abstract book. Durban-South Africa: WONCA, 2001. p. 188-189.; COELHO; SAVASSI, 2004COELHO, F. L. G.; SAVASSI, L. C. M. Aplicação de Escala de Risco Familiar como instrumento de priorização das Visitas Domiciliares. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Rio de Janeiro, v. 1, n. 2, p. 19-26, 2004.; NASCIMENTO ., 2010NASCIMENTO, F. G. et al. Aplicabilidade de uma escala de risco para organização do processo de trabalho com famílias atendidas na Unidade Saúde da Família em Vitória (ES). Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 5, p. 2465-2472, ago. 2010.; MINAS GERAIS, 2009MINAS GERAIS. Escola de Saúde Pública de Minas Gerais. Implantação do Plano Diretor da atenção primária à saúde. Oficina 2 e 3. Análise da atenção primária à saúde e diagnóstico local. Belo Horizonte: ESPMG, 2009.). Embora sejam reconhecidas como ferramenta auxiliar na identificação de prioridades em saúde, pouco se sabe sobre sua aplicabilidade em serviços de saúde.

Para promover a universalidade do acesso, é essencial incorporar tecnologias que auxiliem as equipes a identificar as pessoas e famílias em situação de maior vulnerabilidade, no sentido de ter a equidade como princípio norteador, a fim de apreciar e julgar cada situação com retidão, imparcialidade e justiça (GRANJA; ZOBOLI; FRACOLLI, 2013GRANJA, G. F.; ZOBOLI, E. L. C. P.; FRACOLLI, L. A. O discurso dos gestores sobre a equidade: um desafio para o SUS. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 18, n. 12, p. 3759-3764, 2013.). Entretanto, com as mudanças das normativas nacionais referentes ao financiamento, organização, estrutura e sistema de informação, há uma escassez de estudos sobre a utilização destas escalas pelos serviços de saúde ou de construção de novos instrumentos (FRANÇA; BEZERRA; CURADO, 2017FRANÇA, E. P. F. B.; BEZERRA, H. J. M. D.; CURADO, J. C. L. G. Identificação e classificação de risco familiar em uma comunidade assistida por uma unidade de saúde da família em Recife-PE. Revista Brasileira em Inovação Tecnológica em Saúde. Natal, v. 7, n. 3, p. 49-59, 2017.). Desta forma, este estudo teve como objetivo analisar o conhecimento e a aplicabilidade da classificação familiar pelos trabalhadores da ESF para o enfrentamento das iniquidades em saúde.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa qualitativa e descritiva. O percurso metodológico foi composto pela seleção da amostra, construção e adequação do instrumento de pesquisa após aplicação do pré-teste, realização das entrevistas, além da análise de conteúdo na vertente temática (BARDIN, 2016BARDIN, L. Análise de conteúdo. 2. ed. Lisboa: Edições 70, 2016. 279p.) e quantitativa dos dados.

Foram selecionadas as cinco Unidades de Saúde da Família (USF) que possuíam mais tempo de atuação e experiência na assistência, do município de Ribeirão Preto, São Paulo, constituídas por profissionais de saúde com capacitação em Saúde da Família e que tiveram a oportunidade de conhecer ou utilizar a Classificação das Famílias (CF) durante a sua formação. Optou-se pela amostra de conveniência pelas características singulares destas unidades de saúde frente ao universo do município, aliada aos critérios de inclusão e exclusão. Todos os trabalhadores de saúde (n=50) que compunham a equipe mínima destas USF foram convidados a participar da pesquisa. Eram elegíveis cinco médicos, cinco enfermeiros, 14 auxiliares de enfermagem e 26 agentes comunitários de saúde (ACS), sendo excluídos aqueles que estavam de férias ou afastados durante a coleta dos dados. Os cirurgiões-dentistas não foram convidados, pois nem todas as USF contavam com este profissional em sua equipe.

Foi realizado um pré-teste pelo mesmo pesquisador, já conhecido pelas equipes de saúde, nos meses de julho e agosto de 2017, que resultou na adequação do instrumento de pesquisa. Foram incluídas questões disparadoras para estimular o diálogo com os participantes e aprofundar o discurso sobre sua percepção, entendimento e opinião em relação aos tópicos abordados e proporcionar uma análise mais profícua. Essas alterações no instrumento, durante o processo de pesquisa, são parte dos preceitos da análise qualitativa, uma vez que podem emergir temas não previstos, quando da elaboração do projeto (BARDIN, 2016BARDIN, L. Análise de conteúdo. 2. ed. Lisboa: Edições 70, 2016. 279p.). O roteiro semiestruturado final continha 14 questões fechadas e 17 disparadoras, relacionadas ao perfil do profissional, à caracterização da USF, à experiência dos trabalhadores na ESF, à realização de visita domiciliar e ao conhecimento e utilização das CF famílias na prática da Unidade e, por fim, aos desafios para utilização e sugestões para melhora do instrumento.

Os 35 trabalhadores incluídos na pesquisa foram contatados por telefone para agendamento das entrevistas realizadas de janeiro a junho de 2018, em local, dia e horário escolhidos por eles. Para preservação do sigilo, as entrevistas foram realizadas individualmente nos consultórios das respectivas USF, após a leitura, concordância e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. As entrevistas foram gravadas e transcritas pelo mesmo pesquisador, garantindo-se a homogeneidade na coleta dos dados e tiveram uma duração de 15 a 30 minutos.

Para analisar a experiência dos profissionais de saúde e sua percepção quanto a utilização das CF utilizou-se a análise de conteúdo, na vertente temática (BARDIN, 2016BARDIN, L. Análise de conteúdo. 2. ed. Lisboa: Edições 70, 2016. 279p.). A pré-análise, executada pela pesquisadora e quatro docentes com experiência na área, consistiu na transcrição e leitura flutuante do material produzido. Para a formação do corpus utilizou-se a regra da exaustividade. Os participantes foram numerados de um a 35, conforme a sequência das entrevistas e categorizados por cores segundo sua profissão e a USF. As respostas das questões disparadoras compuseram uma matriz de análise formada pelo significante, seu significado, os núcleos de sentidos (quantificados por frequência simples) que resultaram em três grandes temas. O grande tema “A experiência dos profissionais de saúde na utilização da Classificação das Famílias”, objeto deste manuscrito, após tratamento dos resultados e inferência dos achados, foi interpretado de acordo com o emissor, a mensagem, o código e a significação (BARDIN, 2016BARDIN, L. Análise de conteúdo. 2. ed. Lisboa: Edições 70, 2016. 279p.).

O perfil dos participantes foi analisado por meio de estatística descritiva e aplicado o Teste Exato de Fisher para comparar a proporção da utilização de instrumentos de CF segundo USF e categoria profissional. Este artigo, fruto de uma dissertação de mestrado (FRACON, 2019FRACON, B. R. R. Percepção dos profissionais da Estratégia Saúde da Família quanto à classificação das famílias: vantagens e desafios. 2019. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2019.), seguiu as diretrizes do Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research – COREQ (TONG; SAINSBURY; CRAIG, 2007TONG, A.; SAINSBURY, P.; CRAIG, J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. International Journal for Quality in Health Care, Dublin, v. 19, n. 6, p. 349-357, dez. 2007.) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (1.433.212).

Resultados e Discussão

Dos 50 trabalhadores das cinco USF, 35 aceitaram participar e 15 estavam afastados ou em período de férias. Todos os médicos possuíam residência em Medicina de Família e Comunidade, 60% das enfermeiras especialização em Saúde da Família, 94,1% dos ACS realizaram o Treinamento Introdutório em Saúde da Família e nenhum auxiliar ou técnico de enfermagem referiu ter realizado curso ou treinamento específico para atuar na ESF (Tabela 1). O tempo médio de atuação dos profissionais em equipes da ESF foi de 6 anos, variando de 3 meses até 16 anos e na equipe atual foi de 5 anos, entre os quais, a equipe de enfermagem apresentou menor tempo de vinculação.

O perfil dos entrevistados assemelha-se às pesquisas nacionais, que apontam uma crescente feminização dos profissionais de saúde, incluindo os médicos de família e comunidade. Por outro lado, diferem em relação à idade, pois os dados nacionais apontam profissionais mais jovens, em sua maioria com menos de 35 anos (BARBOSA ., 2019BARBOSA, S. P. et al. Aspectos que compõem o perfil dos profissionais médicos da estratégia saúde da família: o caso de um município polo de Minas Gerais. Revista Brasileira de Educação Médica. Rio de Janeiro, v. 43, n. 1, supl. 1, p. 35-403, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1981-5271v43suplemento1-20180177. Acesso em: 18 fev. 2022.
https://doi.org/10.1590/1981-5271v43supl... ; SCHEFFER, 2020SCHEFFER, M. (org). Demografia Médica no Brasil 2020. São Paulo: FMUSP, CFM, 2020. 312 p.). O nível de capacitação especializada (Residência médica, Especialização e Treinamento) foi maior quando comparada à realidade nacional (SCHEFFER, 2020SCHEFFER, M. (org). Demografia Médica no Brasil 2020. São Paulo: FMUSP, CFM, 2020. 312 p.).

O tempo de atuação na ESF aponta maior estabilidade e menor rotatividade entre os médicos e os ACS, diferente do panorama nacional onde se observa maior flutuação e dificuldade de fixação dos profissionais (PIERANTONI ., 2015PIERANTONI, C. R. et al. Rotatividade da força de trabalho médica no Brasil. Saúde em Debate. Londrina, v. 39, n. 106, p. 637-647, jul-set. 2015.).

Quanto à abordagem comunitária, os participantes referiram realizar VD, em média, três dias por semana. Os ACS realizavam, semanalmente, cerca de quatro VD, seguido dos auxiliares de enfermagem com uma média de três vezes e médicos e enfermeiros de uma a duas vezes. Tais achados corroboram dados encontrados na literatura onde ACS de todas as regiões do país relataram a realização de VD em cinco ou mais turnos durante a semana (NUNES ., 2018NUNES, C. A. et al. Visitas domiciliares no Brasil: características da atividade basilar dos agentes comunitários de saúde. Saúde em Debate. Londrina, v. 42, n. esp. 2, p.127-144, 2018.). Os médicos entrevistados apontaram a importância da consulta domiciliar e acrescentam que as VD têm o papel de auxiliar na abordagem familiar, no reconhecimento do território como também na busca ativa de usuários:

Dentre os entrevistados, 48,6% relataram que utilizam algum instrumento para organizar o processo de trabalho e priorizar visitas às famílias que demandam maior atenção. Estes instrumentos podem ser elaborados pela própria equipe, como o quadro de acamados, com base em informações trazidas pelas famílias e pelos profissionais na discussão de casos, por meio da análise do grau de dependência das atividades de vida diária, ou mesmo a partir de prioridades sugeridas pelo Ministério da Saúde. Segundo Nunes (2018), 80,9% dos ACS entrevistados referiram ter critérios para a realização de VD, como dificuldade de locomoção do paciente, ser gestante, portador de doença crônica e a idade (idosos e menores de 2 anos).

A maioria (91%) dos entrevistados conhecia alguma CF e mais da metade dos profissionais (52%) referiram que as utilizavam para colaborar no processo de trabalho e identificar as famílias em maior situação de vulnerabilidade. Sua aplicabilidade variou de acordo com a USF estudada, os participantes que utilizavam estavam distribuídos em três das cinco USF participantes. Destaca-se que na USF C todos os entrevistados utilizam alguma CF, seguida pela USF D e E, onde mais de 50% dos participantes declararam fazer o seu uso, contudo em outras duas, ninguém declarou seu uso sistematizado.

A classificação das cores, criada em 2001 no município de Ribeirão Preto/SP como um roteiro para classificação de famílias, foi citada por 91,4% dos trabalhadores e 62,5% utilizavam na sua prática diária. Este instrumento utiliza cores (vermelha, amarela, verde ou azul) para estratificar as famílias, segundo o grau de vulnerabilidade, de indicadores e marcadores de saúde, considerando também suas comorbidades como doenças crônicas transmissíveis e não transmissíveis, neoplasias, transtornos mentais, assim como situações de violência doméstica, uso de drogas ilícitas, desemprego, entre outras variáveis (VIEIRA ., 2001VIEIRA, E. M. et al. Classification of families according to their needs: a strategy for managing health inequalities. In: WORLD CONGRESS OF FAMILY DOCTORS, 16. Durban, 2001. Family Medicine: The Leading Edge Abstract book. Durban-South Africa: WONCA, 2001. p. 188-189.). Percebe-se a grande disseminação e emprego dessa classificação entre os participantes, refletindo uma sistematização da avaliação de risco familiar apoiada em um referencial teórico.

A Escala de Risco Familiar, criada por Coelho e Savassi (2004), foi citada por 60% dos participantes. Trata-se de um instrumento baseado na ficha A do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), que permite, a partir de um escore, estratificar as famílias como possuidoras de maior ou menor risco (BRASIL, 2003BRASIL. Ministério da Saúde. SIAB: manual do sistema de Informação de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 96 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).; COELHO; SAVASSI, 2004COELHO, F. L. G.; SAVASSI, L. C. M. Aplicação de Escala de Risco Familiar como instrumento de priorização das Visitas Domiciliares. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Rio de Janeiro, v. 1, n. 2, p. 19-26, 2004.). É um instrumento de abrangência nacional e adotado pela gestão municipal local para monitoramento do risco familiar, com o acesso facilitado para as equipes por meio de uma plataforma digital.

Cerca de um quarto dos entrevistados informou que conhecia uma escala utilizada pela secretaria de saúde de Minas Gerais, que classificava o grau de vulnerabilidade segundo a Determinação Social do Processo Saúde-Doença, utilizando informações socioeconômicas e clínicas obtidas da ficha A do SIAB, e dados referentes ao cadastramento do usuário (MINAS GERAIS, 2009MINAS GERAIS. Escola de Saúde Pública de Minas Gerais. Implantação do Plano Diretor da atenção primária à saúde. Oficina 2 e 3. Análise da atenção primária à saúde e diagnóstico local. Belo Horizonte: ESPMG, 2009.). Sua menor utilização demonstra o caráter regional do referencial teórico.

A utilização da CF como ferramenta de trabalho para organizar as ações da equipe da ESF variou de acordo com a USF, mas sem diferenças significantes entre a idade e a categoria profissional. (Tabela 2). A despeito do conhecimento sobre instrumentos de CF entre os participantes, destaca-se o achado de que algumas USF não usavam nenhum instrumento e dentre as que empregavam o uso não foi relatado por todos os membros da equipe.

Para compreender o contexto e as percepções dos participantes quanto ao uso das escalas de CF, utilizou-se da análise qualitativa dos dados, na vertente temática, a partir das mensagens emitidas pelas diferentes categorias profissionais, que compuseram cinco núcleos de sentido e formaram o grande tema “A experiência dos profissionais de saúde na utilização da Classificação das Famílias”. Os núcleos de sentido que integraram esse grande tema foram: Dificuldades de Aplicação da CF (27,2%); Utilização da CF na Assistência (21,2%); Vantagens de sua Utilização (13,9%), Adequação do Instrumento à Prática (1,7%) e Falta de Clareza na Atribuição dos Profissionais (0,3%).

Os enfermeiros e os ACS foram os que mais utilizavam a CF em sua prática, entretanto, destaca-se na fala de um médico que a construção é um processo conjunto com a equipe:

A escala das cores, mais citada pelos participantes, apesar de ser caracterizada pela subjetividade, está amparada por indicadores biológicos, econômicos, sociais e culturais.

O núcleo de sentido “Vantagens de sua aplicação” que correspondeu a 13,9% do grande tema estudado, revelou que os profissionais reconhecem que as famílias estratificadas como mais vulneráveis, tendem a receber um número maior de visitas domiciliares, não só dos ACS, mas de toda a equipe. Tal ação pode contribuir na garantia do acesso aos serviços de saúde, pois nem sempre uma família estratificada com maior risco, se reflete na busca mais frequente pela unidade e pela assistência.

A CF pode então incluir famílias que estão à margem do sistema de saúde, de maneira a produzir oportunidades de acesso e prioridade do atendimento, reduzindo disparidades sociais (CARRAPATO; CORREIA; GARCIA, 2017CARRAPATO, P.; CORREIA, P.; GARCIA, B. Determinante da saúde no Brasil: a procura da equidade na saúde. Saúde e Sociedade. São Paulo, v. 23, n. 3, p. 676-689, jul-set. 2017.). Neste sentido, a estratificação das famílias identifica situações de vulnerabilidade seguindo critérios clínicos, sociais, culturais mais objetivos, facilitando a utilização de escores, comparação entre famílias e ultrapassando critérios subjetivos. Em áreas com contextos estruturais desfavoráveis, as variáveis individuais e sociais podem auxiliar a equipe a identificar aquelas com maior vulnerabilidade. Esta análise ampliada das condições de risco deve impactar na organização das práticas, influenciando a operacionalização da equidade em saúde (BARRAL ., 2021BARRAL, B. B. et al. Equity policies in health plans: accessibility and something more? Revista de Saúde Pública. São Paulo, v. 55, n. 31, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2021055002560. Acesso em: 20 fev. 2022.
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2021... ).

Desta forma, é fato que a CF pode auxiliar no planejamento das ações de uma equipe e em um atendimento mais equânime, desde o acolhimento, até a realização de VD mais frequentes.

Segundo França, Bezerra e Curado (2017), a Escala de Coelho e Savassi possibilitou eleger as visitas em microáreas mais vulneráveis, ainda que se faça necessário criar um espaço de discussão das prioridades de saúde a partir das necessidades da população (FRANÇA; BEZERRA; CURADO, 2017FRANÇA, E. P. F. B.; BEZERRA, H. J. M. D.; CURADO, J. C. L. G. Identificação e classificação de risco familiar em uma comunidade assistida por uma unidade de saúde da família em Recife-PE. Revista Brasileira em Inovação Tecnológica em Saúde. Natal, v. 7, n. 3, p. 49-59, 2017.). Outra vantagem, segundo o ACS, relaciona-se ao fato que em muitos casos, a CF é uma construção conjunta e possibilita englobar a visão de diferentes profissionais em relação a uma mesma família, facilitando a construção de um diagnóstico familiar, sob diferentes perspectivas.

A pluralidade de percepções dos diferentes trabalhadores da equipe da ESF pode enriquecer e identificar nuances que atenuam ou agravam os resultados das classificações, evidenciando a importância dos diferentes olhares na construção e execução desse trabalho (BRASIL, 2017BRASIL. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União: Seção: 1, Brasília, DF, p. 68, 22 set. 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html. Acesso em: 18 fev. 2022.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ). Ela também auxilia na organização das atividades dos ACS, como por exemplo a CF segundo cores, pois elas norteiam a ordem e a frequência das visitas a serem realizadas. Uma família classificada como verde permite um contato pontual, ao contrário daquelas classificadas em maior risco (amarelas e vermelhas) que necessitam de visitas mais frequentes (VIEIRA ., 2001VIEIRA, E. M. et al. Classification of families according to their needs: a strategy for managing health inequalities. In: WORLD CONGRESS OF FAMILY DOCTORS, 16. Durban, 2001. Family Medicine: The Leading Edge Abstract book. Durban-South Africa: WONCA, 2001. p. 188-189.).

A CF não deve rotular famílias, uma vez que o processo é dinâmico, mas facilitar sua identificação para promover o acesso e ações mais equânimes. Quando realizada periodicamente, possibilita detectar as mudanças físicas, biológicas ou sociais que permeiam o ciclo familiar e permitem a longitudinalidade do cuidado, a partir das necessidades individuais, familiares e contextuais (FRANÇA; BEZERRA; CURADO, 2017FRANÇA, E. P. F. B.; BEZERRA, H. J. M. D.; CURADO, J. C. L. G. Identificação e classificação de risco familiar em uma comunidade assistida por uma unidade de saúde da família em Recife-PE. Revista Brasileira em Inovação Tecnológica em Saúde. Natal, v. 7, n. 3, p. 49-59, 2017.).

O núcleo de sentido “Utilização da CF na Assistência” (21,2%) trouxe a percepção dos profissionais sobre sua aplicabilidade durante o processo de trabalho das equipes. Segundo os participantes, ela é realizada durante o cadastro, na reunião de discussão de casos, durante a construção do Projeto Terapêutico Singular (PTS) e no primeiro atendimento clínico. Esta última informação merece destaque, pois a CF desperta o trabalhador para um olhar mais cuidadoso às famílias de maior risco, já no primeiro atendimento clínico, o que pode oportunizar ações tempestivas às famílias mais necessitadas. As CF deveriam ser realizadas em equipe, entretanto, em algumas situações apenas o ACS a executa, em outras é realizada pelo médico e em algumas equipes, pelo médico e enfermeira.

Foram encontradas 21 menções sobre o potencial das CF em contribuir para o processo de trabalho, mesmo por aqueles que não as utilizavam cotidianamente.

Corroborando esse pensamento, outros trabalhadores destacaram que é possível priorizar ou ter um olhar mais atento sobre algumas famílias. A mudança de um status de menor para maior vulnerabilidade exige um rearranjo da equipe, por exemplo, realizando atendimentos clínicos compartilhados e visitas domiciliares com maior regularidade, buscando apoio em equipamentos sociais disponíveis no território e na RAS.

Neste relato, observa-se que a estratificação das famílias inclui aspectos sociais, assim como a oferta de serviços de acordo com a necessidade do usuário. Elencando ações intersetoriais, que extrapolam o aspecto clínico de adoecimento ou não adoecimento.

Aqueles que utilizavam a CF relataram que ela possibilita distinguir as famílias mais vulneráveis em áreas de maior pobreza e vulnerabilidade, considerando um bom instrumento para ser aplicado em áreas muito extensas e de comunidade. Informaram, ainda, que facilitava o acompanhamento das famílias, proporcionando atendimento diferenciado no acolhimento, colaborando na organização da assistência, na priorização do cuidado e no desenho da agenda. Essas vantagens fazem parte do processo de trabalho e dos fundamentos e diretrizes das equipes de atenção básica citados pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), que tem como preceito a prestação de assistência integral visando o tratamento, a prevenção de doenças e suas complicações, na perspectiva de um cuidado mais equânime, fortalecendo as relações de vínculo e responsabilidade entre as equipes e a população (BRASIL, 2017BRASIL. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União: Seção: 1, Brasília, DF, p. 68, 22 set. 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html. Acesso em: 18 fev. 2022.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ).

Outros trouxeram que a CF não tem implicações na organização da assistência, pois independente de sua classificação, todos serão atendidos com a mesma qualidade e atenção, tendo a universalidade como eixo norteador de suas práticas.

É positiva a reafirmação dos participantes acerca da universalidade do acesso à saúde, condição inquestionável no contexto do SUS. No entanto, o emprego de instrumentos classificatórios do risco se alinha principalmente à questão da priorização dos atendimentos, sob a ótica da justiça social e da equidade. Assim, ao analisar equitativamente as diferenças entre os indivíduos, famílias e comunidades, pode-se qualificar a universalidade da atenção e a integralidade das ações de saúde (GRANJA; ZOBOLI; FRACOLLI, 2013GRANJA, G. F.; ZOBOLI, E. L. C. P.; FRACOLLI, L. A. O discurso dos gestores sobre a equidade: um desafio para o SUS. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 18, n. 12, p. 3759-3764, 2013.; SILVA; OLIVEIRA, 2020SILVA, N. C.; OLIVEIRA, H. M. Reflections on equity and its applicability to the nursing work process. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v. 73, n. 3, e20190783, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0783. Acesso em: 14 fev. 2022.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... ).

As “Dificuldades da Aplicação” constituíram o núcleo de sentido mais frequente na fala dos entrevistados (27,21%), sendo destacadas aquelas relacionadas à inexperiência na utilização das CF (67,15%), ao instrumento propriamente dito (19,7%), ao registro nos sistemas de informação (8,75%) e a sua inserção no processo de trabalho da equipe (4,37%).

Notou-se que o conhecimento das classificações não foi suficiente para a incorporação dessas ferramentas no cotidiano das equipes, o que implica dizer que o conhecimento por si só não tem o poder de transformar as práticas. Há a necessidade de os gestores e as equipes assistenciais analisarem as dificuldades e, conjuntamente, propor vias de superação para viabilizar o uso das CF pelas equipes.

A ausência de discriminação do risco em famílias situadas em microáreas com baixas condições socioeconômicas foi relatada como uma desvantagem, não destacando prioridades, segundo o Ministério da Saúde, como: portadores de hipertensão arterial, diabetes, gestantes, puérperas, crianças até 2 anos, idosos e acamados (NUNES ., 2018NUNES, C. A. et al. Visitas domiciliares no Brasil: características da atividade basilar dos agentes comunitários de saúde. Saúde em Debate. Londrina, v. 42, n. esp. 2, p.127-144, 2018.):

As condições precárias de saneamento representam uma importante sentinela de risco, contudo, as CF também consideram aspectos clínicos e sociais que podem influenciar na vulnerabilidade de uma família. Um território homogêneo pode apresentar semelhanças ambientais e sociais, mas é preciso ampliar o olhar para as especificidades de cada núcleo familiar no processo de saúde e doença e na produção do cuidado (FRANÇA; BEZERRA; CURADO, 2017FRANÇA, E. P. F. B.; BEZERRA, H. J. M. D.; CURADO, J. C. L. G. Identificação e classificação de risco familiar em uma comunidade assistida por uma unidade de saúde da família em Recife-PE. Revista Brasileira em Inovação Tecnológica em Saúde. Natal, v. 7, n. 3, p. 49-59, 2017.; NAKATA ., 2013NAKATA, P. T. et al. Classificação de risco familiar em uma Unidade de Saúde da Família. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 21 n. 5, p. 1-7, set-out. 2013.).

Os profissionais que afirmaram não utilizar qualquer instrumento de CF, adotam critérios subjetivos, clínicos ou sociais para priorizar aquelas mais vulneráveis.

Ou ainda citaram a CF como mais uma tarefa a ser executada.

Neste sentido, alguns entrevistados destacaram a falta de visibilidade da CF nos prontuários e sistemas de informação, sendo necessário buscar a informação em atas de reuniões, livros e prontuários. Segundo um ACS os sistemas de informação usados na USF não possuem nenhum campo que possibilite a visualização da CF, o que acaba por desmotivar o profissional em utilizar os instrumentos pela própria organização do processo de trabalho.

Todavia, nota-se que, atualmente, é possível acessar a classificação familiar de forma eletrônica no sistema de informação da gestão municipal da saúde, facilitando o acesso da equipe a essa informação.

A não reclassificação das famílias frente às mudanças que ocorrem, ao longo do tempo, foi um dos obstáculos para seu uso. Trabalhadores referiram que a reclassificação não ocorre de maneira sistematizada, com revisão dos prontuários, apenas na vigência de alguma piora na situação familiar, de maneira informal.

Falta de tempo, desconhecimento e inexperiência foram identificados como dificultadores para sua utilização na prática. Tais justificativas são corroboradas na literatura, uma vez que a sobrecarga de trabalho, excesso de demanda e burocracia são comuns no contexto nacional e são causadores de insatisfação nos trabalhadores da ESF (SORATTO ., 2017SORATTO, J. et al. Insatisfação no trabalho de profissionais da saúde na Estratégia Saúde da Família. Texto & Contexto – Enfermagem. Florianópolis, v. 26, n. 3, e2500016, 2017. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0104-07072017002500016. Acesso em: 24 fev. 2022.
https://doi.org/10.1590/0104-07072017002... ).

Quando questionados se os instrumentos utilizados para classificar as famílias atendiam às suas necessidades, 40% responderam positivamente, 31% não tinham vivência em utilizar o instrumento e cerca de 20% que não atendiam às suas expectativas. Neste sentido, foi destacada a importância de treinamento e padronização dos instrumentos para facilitar a utilização das CF. Este foi o núcleo de sentido que apareceu em 1,76% na fala dos participantes.

Quanto à necessidade de adequação dos instrumentos nacionais existentes de CF, foram citadas a inclusão de variáveis como: faixa etária dos moradores, escolaridade, capacidade de autocuidado, adesão ao tratamento, existência de rede social de apoio, identificação de violência intrafamiliar e no território; beneficiários de auxílios sociais, além de critérios clínicos como a obesidade infantil. Outros sugeriram a criação de pesos para cada critério, o que poderia tornar o instrumento mais flexível e fidedigno quanto a CF.

Atualmente, com a substituição do SIAB pelo e-SUS, serão necessárias revisões para inclusão de novos critérios que atendam ao novo sistema de informação, ferramenta que vem sendo amplamente utilizada pelos ACS (FRANÇA; BEZERRA; CURADO, 2017FRANÇA, E. P. F. B.; BEZERRA, H. J. M. D.; CURADO, J. C. L. G. Identificação e classificação de risco familiar em uma comunidade assistida por uma unidade de saúde da família em Recife-PE. Revista Brasileira em Inovação Tecnológica em Saúde. Natal, v. 7, n. 3, p. 49-59, 2017.; FRACON, 2019FRACON, B. R. R. Percepção dos profissionais da Estratégia Saúde da Família quanto à classificação das famílias: vantagens e desafios. 2019. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2019.), porém desconhecida pelos auxiliares/técnicos de enfermagem (OGATA; FRANÇA, 2010OGATA, M. N.; FRANÇA, Y. Atuação do auxiliar de enfermagem na Estratégia Saúde da Família. Acta Paulista de Enfermagem. São Paulo, v. 23, n. 4, p. 506-511, 2010.). Esta categoria profissional referiu dificuldade de inserção no processo de trabalho, com sensação de exclusão do trabalho em equipe, quando foi questionada sobre a inclusão de variáveis nas CF.

Entre as auxiliares de enfermagem que possuem formação estritamente em sua área, observou-se o desconhecimento do seu próprio papel dentro da equipe e das classificações. A falta de capacitação para essa classe profissional reflete no atendimento direcionado para a realização de procedimentos técnicos e ações curativas desvinculados de uma assistência integral. São escassos os cursos desenvolvidos para essa categoria e que são essenciais para a produção do cuidado pela ESF (OGATA; FRANÇA, 2010OGATA, M. N.; FRANÇA, Y. Atuação do auxiliar de enfermagem na Estratégia Saúde da Família. Acta Paulista de Enfermagem. São Paulo, v. 23, n. 4, p. 506-511, 2010.).

Conclusão

Este estudo apontou que a maioria dos entrevistados da ESF conhecia alguma CF, aproximadamente metade utilizava uma escala estruturada para classificar as famílias e todas as equipes referiram utilizar alguma estratégia para priorizar os usuários e suas famílias em seus atendimentos, contribuindo com a identificação de vulnerabilidades e promoção de acesso mais equânime. As dificuldades com o desconhecimento e falta de experiência em utilizar os instrumentos existentes surgiram como principal núcleo de sentido pelos participantes.

Vale enfatizar que foram entrevistados os trabalhadores da ESF de um Distrito de Saúde, portanto uma faceta da realidade do conjunto de trabalhadores da saúde do município. Ademais, não foi possível entrevistar outros profissionais que poderiam contribuir na discussão do tema, como dentistas, psicólogos, assistentes sociais, porque as equipes participantes não contavam com o suporte do Núcleo Ampliado de Apoio à Saúde da Família.

Apesar das dificuldades com o desconhecimento e falta de experiência relatada por alguns participantes, foi destacado que as classificações qualificam o processo de trabalho. Facilitam a identificação de famílias em situação de vulnerabilidade, instrumentalizando a prática em saúde voltadas às necessidades e à equidade, principalmente, em áreas com alta densidade populacional e dependência do SUS.

Este estudo traz, com ineditismo, a percepção de médicos, ACS, enfermeiros e auxiliares, sobre a aplicabilidade de diferentes CF presentes na literatura nacional, além de contribuir com sugestões de trabalhadores experientes na ESF para melhoria e atualização desses instrumentos, como inclusões de novas variáveis, pesos e maior proximidade com os sistemas de informação em saúde.

Ademais, sua importância foi reconhecida como instrumento estratégico de combate às iniquidades, por subsidiar o planejamento e programação do cuidado. Espera-se que o conhecimento produzido auxilie na divulgação da CF e estimule a sua utilização pelas equipes de saúde da família, vislumbrando uma prática articulada às singularidades das condições de vida da comunidade.

Agradecimentos

À Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pela concessão de financiamento (Auxílio 2004/2016).

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico