Resumos

Introdução

Os miomas uterinos (MU) são neoplasias benignas monoclonais, de crescimento lento, que se desenvolvem em diversas localizações do útero ¹1. Jolley S. An overview of uterine fibroids. Nurs Standard (Royal College of Nursing) (Great Britain). 2009; 24(6): 44-8. ^{, 2}2. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87(4): 725-36. . São considerados os tumores mais comuns do sistema reprodutor feminino ³3. Reynolds A. Diagnosis and management of uterine fibroids. Radiol Technol 2007; 79(2): 157-78; 79-82. . Estudos realizados nos Estados Unidos (EUA) têm sugerido que 70% a 80% das mulheres entre 40 e 50 anos apresentam MU; entretanto, quase a metade desses tumores não chegam a ser diagnosticados, e não necessitam tratamento, por não apresentarem sinais e sintomas clínicos ⁴4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7.

5. Schwartz SM, Marshall LM, Baird DD. Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata. Environ Health Perspec 2000 Oct; 108: 821-7. ^{- 6}6. Divakar H. Asymptomatic uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22(4): 643-54. .

Apesar de raramente associados à malignização ou à mortalidade ²2. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87(4): 725-36. ^{, 7}7. Walker CL, Stewart EA. Uterine fibroids: the elephant in the room. Science 2005: 10; 308(5728): 1589-92. , os MU podem ter impacto significativo na qualidade de vida de mulheres em idade reprodutiva ⁸8. Flake GP, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review. Environ Health Perspect 2003; 111(8): 1037-54. . Dependendo de sua posição anatômica, quantidade e tamanho, esses tumores podem ocasionar sangramento uterino excessivo, e/ou período menstrual prolongado ⁹9. Wegienka G, Baird DD, Hertz-Picciotto I, Harlow SD, Hartmann KE. Uterine leiomyomata (fibroids): are bleeding symptoms more likely to be reported after diagnosis? J Clin Epidemiol 2004; 57 (3): 318-20.

10. Stovall DW. Clinical symptomatology of uterine leiomyomas. Clin Obstet Gynecol 2001; 44(2): 364-71. ^{- 11}11. Wegienka G, Baird DD, Hertz-Picciotto I, Harlow SD, Steege JF, Hill MC et al. Self-reported heavy bleeding associated with uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2003; 101(3): 431-7. ; sensação de pressão pélvica, aumento do volume abdominal¹⁰10. Stovall DW. Clinical symptomatology of uterine leiomyomas. Clin Obstet Gynecol 2001; 44(2): 364-71. , ¹²12. Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril 2008; 89(1): 1-16. , ¹³13. Bukulmez O, Doody KJ. Clinical features of myomas. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33(1): 69-84. ; dor durante relação sexual ¹⁴14. Lippman SA, Warner M, Samuels S, Olive D, Vercellini P, Eskenazi B. Uterine fibroids and gynecologic pain symptoms in a population-based study. Fertil Steril 2003; 80(6): 1488-94. e incontinência urinária ¹⁵15. Waetjen LE, Dwyer PL. Estrogen therapy and urinary incontinence: what is the evidence and what do we tell our patients? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17(5): 541-5. ^{, 16}16. Waetjen LE, Liao S, Johnson WO, Sampselle CM, Sternfield B, Harlow SD et al. Factors associated with prevalent and incident urinary incontinence in a cohort of midlife women: a longitudinal analysis of data: study of women's health across the nation. Am J Epidemiol 2007; 165(3): 309-18. . Os MU podem ter ainda impacto desfavorável na função reprodutiva, associando-se à infertilidade e a desfechos gestacionais adversos, como abortos espontâneos, anomalias fetais, partos prematuros e aumento na indicação de cesarianas ¹⁰10. Stovall DW. Clinical symptomatology of uterine leiomyomas. Clin Obstet Gynecol 2001; 44(2): 364-71. ^{, 17}17. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol 2000; 95(5): 764-9.

18. Biderman-Madar T, Sheiner E, Levy A, Potashnik G, Mazor M. Uterine leiomyoma among women who conceived following fertility treatment. Arch Gynecol Obstet 2005; 272(3): 218-22.

19. Ouyang DW, Economy KE, Norwitz ER. Obstetric complications of fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33(1): 153.

20. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(4): 357-66.

21. Khaund A, Lumsden MA. Impact of fibroids on reproductive function. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22(4): 749-60. ^{- 22}22. George L, Granath F, Johansson ALV, Olander B, Cnattingius S. Risks of repeated miscarriage. Paediatric Perinatal Epidemiol 2006; 20(2): 119-26. .

Os dados epidemiológicos relativos a fatores de risco para desenvolvimento dos MU são provenientes, em sua maioria, de estudos realizados nos EUA. Neles foram destacadas maiores frequências dos tumores entre mulheres classificadas como negras ⁴4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7. ^{, 23}23. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997; 90 (6): 967-73.

24. Huyck KL, Panhuysen CI, Cuenco KT, Zhang J, Goldhammer H, Jones ES et al. The impact of race as a risk factor for symptom severity and age at diagnosis of uterine leiomyomata among affected sisters. Am J Obstet Gynecol 2008; 198 (2): 168 e1-9.

25. Weiss G, Noorhasan D, Schott LL, Powell L, Randolph JF, Johnston JM. Racial differences in women who have a hysterectomy for benign condition. Womens Health Issues 2009; 19(3): 202-10. ^{- 26}26. Faerstein E, Szklo M, Rosenshein N. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. I. African-American heritage, reproductive history, body size, and smoking. Am J Epidemiol 2001; 153(1): 1-10. e entre aquelas expostas a fatores associados ao aumento de hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona) como as que realizam terapia hormonal ²⁷27. Reed SD, Cushing-Haugen KL, Daling JR, Scholes D, Schwartz SM. Postmenopausal estrogen and progestogen therapy and the risk of uterine leiomyomas. Menopause 2004; 11(2): 214-22. , ingerem maiores quantidades de carnes vermelhas e embutidos ²⁸28. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, Chatenoud L, Di Cintio E, Marsico S. Diet and uterine myomas. Obstet Gynecol 1999; 94(3): 395-8. , com idade entre 40 e 50 anos ⁴4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7. ^{, 29}29. Wise LA, Palmer JR, Adams-Campbell LL, Rosenberg L. Age-specific incidence rates for uterine leiomyomata in the Black Women's Health Study. Am J Epidemiol 2004; 159(S11): 92-S. , menarca precoce ³⁰30. Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, Barbieri RL et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertility Sterility 1998; 70(3): 432-9.

31. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL et al. Reproductive factors affected the risk of uterine leiomyomata in African-American women. Evid Based Obstet Gynecol 2004; 6(3): 125-6. ^{- 32}32. Cooper R, Hardy R, Kuh D. Timing of menarche, childbearing and hysterectomy risk. Maturitas 2008; 61(4): 317-22. , Índice de massa corporal (IMC) ³¹31. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL et al. Reproductive factors affected the risk of uterine leiomyomata in African-American women. Evid Based Obstet Gynecol 2004; 6(3): 125-6. ^{, 33}33. Marshall LM, Spiegelman D, Manson JE, Goldman MB, Barbieri RL, Stampfer MJ et al. Risk of uterine leiomyomata among premenopausal women in relation to body size and cigarette smoking. Epidemiology 1998; 9(5): 511-7.

34. Wise LA, Palmer JR, Spiegelman D, Harlow BL, Stewart EA, Adams-Campbell LL et al. Influence of body size and body fat distribution on risk of uterine leiomyomata in U.S. black women. Epidemiology 2005;16(3): 346-54.

35. Terry KL, Missmer SA, Hankinson SE, Willett WC, De Vivo I. Lycopene and other carotenoid intake in relation to risk of uterine leiomyomata. Am J Obstet Gynecol 2008;198(1). ^{- 36}36. Parazzini F. Risk factors for clinically diagnosed uterine fibroids in women around menopause. Maturitas 2006; 55(2):174-9. e percentual de gordura ³⁷37. Sato F, Nishi M, Kudo R, Miyake H. Body fat distribution and uterine leiomyomas. J Epidemiol / Japan Epidemiological Association 1998; 8(3): 176-80. elevados e aumento de peso na idade adulta ³³33. Marshall LM, Spiegelman D, Manson JE, Goldman MB, Barbieri RL, Stampfer MJ et al. Risk of uterine leiomyomata among premenopausal women in relation to body size and cigarette smoking. Epidemiology 1998; 9(5): 511-7. ^{, 34}34. Wise LA, Palmer JR, Spiegelman D, Harlow BL, Stewart EA, Adams-Campbell LL et al. Influence of body size and body fat distribution on risk of uterine leiomyomata in U.S. black women. Epidemiology 2005;16(3): 346-54. ^{, 38}38. Terry KL, De Vivo I, Hankinson SE, Spiegelman D, Wise LA, Missmer SA. Anthropometric characteristics and risk of uterine leiomyoma. Epidemiology 2007; 18(6): 758-63. . Por outro lado, foram encontradas menores frequências dos tumores entre mulheres que praticam atividade física ³⁹39. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. Association of physical activity with development of uterine leiomyoma. Am J Epidemiol 2007; 165(2): 157-63. , fumantes ³⁰30. Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, Barbieri RL et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertility Sterility 1998; 70(3): 432-9. ^{, 33}33. Marshall LM, Spiegelman D, Manson JE, Goldman MB, Barbieri RL, Stampfer MJ et al. Risk of uterine leiomyomata among premenopausal women in relation to body size and cigarette smoking. Epidemiology 1998; 9(5): 511-7. ^{, 40}40. Samadi AR, Lee NC, Flanders WD, Boring JR, Parris EB. Risk factors for self-reported uterine fibroids: A case-control study. Am J Public Health 1996; 86(6): 858-62. ^{, 41}41. Chen CR, Buck GM, Courey NG, Perez KM, Wactawski-Wende J. Risk factors for uterine fibroids among women undergoing tubal sterilization. Am J Epidemiol 2001; 153(1): 20-6. , com maior número de filhos ³⁰30. Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, Barbieri RL et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertility Sterility 1998; 70(3): 432-9. ^{- 31}31. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL et al. Reproductive factors affected the risk of uterine leiomyomata in African-American women. Evid Based Obstet Gynecol 2004; 6(3): 125-6. ^{, 36}36. Parazzini F. Risk factors for clinically diagnosed uterine fibroids in women around menopause. Maturitas 2006; 55(2):174-9. ^{, 42}42. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL et al. Reproductive factors, hormonal contraception, and risk of uterine leiomyomata in African-American women: a prospective study. Am J Epidemiol 2004; 159(2): 113-23. , menopausadas ³⁶36. Parazzini F. Risk factors for clinically diagnosed uterine fibroids in women around menopause. Maturitas 2006; 55(2):174-9. e que ingerem maiores quantidades de frutas, vegetais e peixes ²⁸28. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, Chatenoud L, Di Cintio E, Marsico S. Diet and uterine myomas. Obstet Gynecol 1999; 94(3): 395-8. ^{, 35}35. Terry KL, Missmer SA, Hankinson SE, Willett WC, De Vivo I. Lycopene and other carotenoid intake in relation to risk of uterine leiomyomata. Am J Obstet Gynecol 2008;198(1). .

Enquanto os estudos realizados nos EUA apresentam prevalências de até 80%, dependendo das características dos subgrupos estudados, pesquisas européias têm apresentado frequências significativamente menores dos tumores ⁴³43. Payson M, Leppert P, Segars J. Epidemiology of myomas. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33(1):1. . Na Alemanha, 10,7% das participantes de estudo realizado com 10.241 mulheres abaixo de 65 anos relataram ter recebido diagnóstico de “tumores benignos no útero” ⁴³43. Payson M, Leppert P, Segars J. Epidemiology of myomas. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33(1):1. ^{, 44}44. Heinemann K, Thiel C, Mahner S, Lewis MA, Raff T, ahl-Habich D, et al. Benign gynecological tumors: Estimated incidence: Results of the German Cohort Study on Women's Health. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 107(1): 78-80. . Na Itália, casos de MU foram detectados por ultrassonografia em 21,4% das participantes de estudo realizado com 341 mulheres entre 30 e 60 anos ⁴⁵45. Marino JL, Eskenazi B, Warner M, Samuels S, Vercellini P, Gavoni N et al. Uterine leiomyoma and menstrual cycle characteristics in a population-based cohort study. Hum Reprod 2004; 19(10): 2350-5. . Na Suécia esses tumores foram diagnosticados, também com a utilização de ultra-som, em 3,3% das mulheres entre 25 e 32 anos e em 7,8% das mulheres entre 33 e 40 anos de idade, em amostra aleatória de 335 mulheres ⁴⁶46. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal ultrasonographic findings in the uterus and the endometrium: low prevalence of leiomyoma in a random sample of women age 25-40 years. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79 (3): 202-7. .

No Brasil, há escassos dados epidemiológicos sobre os MU. Até o momento foi identificado apenas um estudo realizado com população de baixa renda atendida em posto de saúde de São Paulo. Neste estudo, foram encontradas ocorrências de MU em 23% das mulheres brancas e em 42% das negras. A ocorrência de histerectomia por MU também variou entre os grupos, sendo 4% entre brancas e 16% entre negras ⁴⁷47. Souza VC. A prevalência de miomas uterinos em mulheres negras: as dificuldades e avanços e análise dos dados com recorte racial. O livro da saúde da mulher negra: nossos passos vêm de longe . Rio de Janeiro: Pallas/Criola/Global Exchange; 2000. p. 88-118. .

Diversas razões indicam a necessidade de melhor conhecer as características da ocorrência desta condição entre as mulheres brasileiras. Há grande impacto negativo dos MU na saúde da mulher, seja pela diminuição da qualidade de vida de número significativo de mulheres jovens, em idade reprodutiva ⁸8. Flake GP, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review. Environ Health Perspect 2003; 111(8): 1037-54. ; ou pelo aumento do número de cirurgias mutiladoras ³3. Reynolds A. Diagnosis and management of uterine fibroids. Radiol Technol 2007; 79(2): 157-78; 79-82. ; não menos importante, há diferenças entre os contexto brasileiro e o norte-americano, principalmente no que diz respeito às relações de cor/raça e suas interfaces com demais características demográficas e socioeconômicas ⁴⁸48. Travassos C, Williams DR. The concept and measurement of race and their relationship to public health? A review focused on Brazil and the United States. Cad Saúde Pública 2004: 20(3): 660-78. ,

Em contraste com essa escassez de evidências, há crescente espaço para reflexões e políticas sociais voltadas para as mulheres em geral e, especificamente para a população negra brasileira ⁴⁹49. Maio MC, Monteiro S. Tempos de racialização: o caso da ‘saúde da população negra' no Brasil. Hist Ciênc Saúde Manguinhos 2005; 12(2): 419-46. ^{, 50}50. BRASIL. II Plano Nacional de Políticas para as Mulheres. Brasília: Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres . Presidência da República; 2008. . Políticas governamentais têm buscado - principalmente na última década - “ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde [...] com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade feminina [...] considerando as especificidades étnico-raciais” ⁵⁰50. BRASIL. II Plano Nacional de Políticas para as Mulheres. Brasília: Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres . Presidência da República; 2008. . Neste sentido, atenção especial tem sido dada a doenças e condições mais frequentes na população negra, entre elas os MU ⁴⁹49. Maio MC, Monteiro S. Tempos de racialização: o caso da ‘saúde da população negra' no Brasil. Hist Ciênc Saúde Manguinhos 2005; 12(2): 419-46. .

Assim, com o intuito de contribuir para o conhecimento sobre a epidemiologia dos MU, o presente estudo, conduzido em mulheres participantes do Estudo Pró-Saúde, teve por objetivo estimar a prevalência de (1) casos de diagnóstico médico auto-relatado de MU, (2) casos de diagnóstico médico auto-relatado de MU, com sintomas prévios ao diagnóstico e (3) casos de diagnóstico médico auto-relatado de MU, com realização de histerectomia. Foram identificadas também as prevalências destes três desfechos em diferentes estratos demográficos, socioeconômicos e segundo acesso a e utilização de serviços de saúde.

Métodos

O Estudo Pró-Saúde

O Estudo Pró-Saúde (EPS) é uma investigação longitudinal conduzida entre trabalhadores técnico-administrativos de universidade localizada na cidade do Rio de Janeiro. Tem como foco temático principal os determinantes sociais da saúde e de comportamentos em saúde. Todos os trabalhadores em atividade na instituição no início da pesquisa (1999) foram convidados a participar ⁵¹51. Faerstein E, Chor D, Lopes CS, Werneck GL. The Pro-Saude Study: general characteristics and methodological aspects. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4): 454-66. .

População de estudo

Para as análises apresentadas neste artigo foram utilizados dados transversais referentes à população feminina participante das duas etapas da linha de base do EPS, realizadas em 1999-2001. A população elegível foi constituída por 2.466 trabalhadoras; destas, 1.819 (73,8%) participaram das duas etapas de linha de base do estudo. Foram analisadas 1.733 trabalhadoras após a exclusão das que não forneceram informações sobre o diagnóstico médico de MU (n = 86); em geral, estas ultimas apresentavam piores condições socioeconômicas comparadas às analisadas na presente pesquisa.

Coleta de dados e variáveis de estudo

Questionários autopreenchíveis foram aplicados no local de trabalho por pesquisadores de campo treinados com o auxilio de supervisores. Incluíram questões referentes a condições socioeconômicas, gênero, cor/raça, mobilidade geográfica e social, experiência de discriminação, estresse no trabalho, padrões de rede e apoio social, além de aspectos da saúde da mulher, morbidades, acidentes do trabalho, transtornos mentais comuns e de comportamentos relacionados à saúde. Métodos para melhorar a qualidade das informações, como estudos pilotos, validação de escalas e testes de confiabilidade teste-reteste foram realizados ⁵¹51. Faerstein E, Chor D, Lopes CS, Werneck GL. The Pro-Saude Study: general characteristics and methodological aspects. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4): 454-66. .

Desfecho

As informações sobre o diagnóstico médico de MU foram fornecidas pelas participantes em 1999 por meio de resposta à questão: “ Alguma vez um médico lhe informou que você tinha mioma uterino, um tumor benigno no útero”? A confiabilidade teste-reteste das respostas foi avaliada em amostra estratificada (idade e escolaridade) de 98 mulheres não elegíveis para o EPS (funcionárias não efetivas da mesma universidade), com intervalo de duas semanas, e foi considerada excelente ( kappa = 0,94 – IC 95%: 0,86; 1,00).

Também foram referidas pelas participantes informações sobre a idade ao diagnóstico dos MU, sintomas prévios e realização de histerectomia em decorrência dos MU. Com base nessas informações foram elaboradas três definições de caso, exploradas em separado como desfechos de interesse, sendo o segundo e o terceiro subconjuntos do primeiro: (1) totalidade dos casos de diagnóstico médico auto-relatado de MU, (2) caso de diagnóstico médico auto-relatado de MU, com sintomas prévios ao diagnóstico e (3) caso de diagnóstico médico auto-relatado de MU, com realização de histerectomia.

Variáveis socioeconômicas e demográficas

• ·

  Idade: variável discreta categorizada de duas maneiras: (1) menos de 35 anos, 35 a 44, 45 a 54, mais de 54 anos, e em (2) menos de 45 anos, 45 anos ou mais.

• ·

  Cor/raça: também em 1999 foram coletadas informações sobre a cor/raça das participantes por meio de questão com resposta aberta (“ Em sua opinião, qual é a sua cor ou raça”? ). Foram registrados 41 termos distintos para a identificação da cor/raça dos participantes (incluindo homens). Esses termos foram categorizados em: branca, parda (exemplo: parda, morena, mulata, mestiça, cabocla), preta (exemplo: negra, preta, africana, escura) e amarela ⁵²52. Maio MC, Monteiro S, Chor D, Faerstein E, Lopes CS. [Ethnicity/race in the Pro-Saude Study: comparative results of two methods of self-classification in Rio de Janeiro, Brazil]. Cad Saúde Pública 2005; 21(1): 171-80. . Para as análises deste artigo, a categoria amarela foi excluída devido ao pequeno número de participantes (n = 8; - 0,5%).

• ·

  Escolaridade: até 1° grau completo, 2° grau completo e universitário completo ou mais.

• ·

  Renda per capita familiar: variável construída pela divisão da renda total dos que contribuem com as despesas da residência pelo número de moradores. Categorizada em menos de três salários mínimos (SM), três a seis SM e mais de seis SM - sendo o SM na época de R$136,00.

Variáveis marcadoras de acesso e utilização de serviços de saúde

• ·

  Realização de teste Papanicolaou : nunca realizou ou realizou há mais de três anos, e realizou há menos de três anos.

• ·

  Realização de exame de mama (ginecologista): nunca realizou ou realizou há mais de três anos, e realizou há menos de três anos.

• ·

  Plano de saúde: sim e não.

Análises estatísticas

Foram estimadas prevalências e seus intervalos de 95% de confiança (IC 95%) dos três desfechos em toda a população de estudo e em estratos demográficos, socioeconômicos e de acesso e utilização de serviços de saúde. As prevalências também foram estratificadas segundo faixas etárias (menos de 45 e 45 anos ou mais): Este ponto de corte foi definido após verificação da modificação do padrão das prevalências próximo aos 45 anos na população estudada. Para avaliação da heterogeneidade das proporções nos subgrupos, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson . Foram consideradas diferenças estatisticamente significativas aquelas associadas a p-valores < 0,05.

A entrada dos dados e checagem de consistências foram realizadas com a utilização do pacote Epi-Info. As análises foram realizadas no programa estatístico R versão 2.6.2. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Não houve conflito de interesse.

Resultados

Dentre as 1.733 participantes do estudo, 72% apresentaram idade inferior a 45 anos, 51,9% avaliaram sua cor/raça como branca, 62,4% relataram possuir plano de saúde e 88,4% ter realizado há menos de três anos o teste Papanicolaou e 88,1% o exame de mama. Pouco menos da metade (46%) informou possuir grau de escolaridade universitário completo e 37% renda per capita familiar acima de seis SM ( Tabela 1 ).

A prevalência de diagnóstico médico de MU foi de 23,3% (IC 95% - 21,3; 25,3), a de MU com sintomas prévios ao diagnóstico de 13,3% (IC 95% - 11,7; 15,0) e a de histerectomia devida ao tumor de 8,4% (IC 95% - 7,5; 10,3). A Figura 1 apresenta as prevalências dos três desfechos segundo faixas etárias. Observa-se o aumento das prevalências com o aumento da idade até os 45 anos, ocorrendo posterior estabilização ( Figura 1 ).

A Tabela 2 apresenta as prevalências dos três desfechos entre os subgrupos formados pelos estratos demográficos, socioeconômicos e de acesso e utilização de serviços de saúde estudados. Para o diagnóstico médico de MU, além do aumento da prevalência com o aumento da idade também foram encontradas maiores prevalências entre mulheres de cor/raça preta (32,8% - p < 0,001), com até 1° grau completo (33,8% - p < 0,001) e que realizaram exame de mama há menos de três anos (24% - p = 0,021).

Esse padrão de distribuição das prevalências nos estratos das covariáveis foi semelhante para os outros dois desfechos (MU com sintomas prévios ao diagnóstico e casos de histerectomia por MU). Para ambos, maiores prevalência também foram encontradas entre mulheres com menor renda per capita familiar (19,7% - MU com sintomas prévios ao diagnóstico e 14,3% - casos de histerectomia por MU – cada um com p < 0,001) e que não possuíam plano de saúde (16,6% - p = 0,002 – MU com sintomas prévios ao diagnóstico e 11,3% - p = 0,007 - casos de histerectomia por MU). As diferenças não foram estatisticamente significativas segundo tempo de realização de exame de mama ( Tabela 2 ).

Na Tabela 3 estão apresentadas as prevalências nos estratos das covariáveis, estratificadas por idade, para os três desfechos. Considerando-se as duas faixas etárias analisadas, os padrões encontrados foram diferentes. Mulheres de cor/raça preta e com até 1° grau completo apresentaram prevalências de diagnóstico médico de MU significativamente maiores somente no estrato com menos de 45 anos (25,6% - p < 0,001 e 25,4% - p = 0,013, respectivamente). Por outro lado, mulheres com 45 anos ou mais, que realizaram o teste Papanicolaou e exame de mama há menos de três anos apresentaram as maiores prevalências (40,2% - p = 0,023 e 40,8% - p = 0,007, respectivamente). As demais variáveis não apresentaram diferenças significativas nos dois grupos etários ( Tabela 3 ).

As estratificações das prevalências por idade também apresentaram padrões diferentes para os MU com sintomas prévios ao diagnóstico. A cor/raça preta e a renda menor que três SM foram diretamente associadas com o diagnóstico de MU sintomáticos entre mulheres com menos de 45 anos (13,5% - p  = 0,006, e 15% - p = 0,002, respectivamente). Para aquelas com 45 ou mais anos de idade não foram observadas diferenças estatisticamente significativas quanto às características estudadas ( Tabela 3 ).

Entre os casos de histerectomia por MU, as mesmas variáveis estiveram associadas às maiores prevalências entre mulheres com menos de 45 anos. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas quanto às características estudadas entre mulheres com 45 anos ou mais de idade ( Tabela 3 ).

Discussão

As prevalências de MU relatadas na literatura internacional apresentam ampla variação: desde 3,3% em estudo sueco ⁴⁶46. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal ultrasonographic findings in the uterus and the endometrium: low prevalence of leiomyoma in a random sample of women age 25-40 years. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79 (3): 202-7. até 80% em estudo com população norte-americana ⁴4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7. , dependendo da origem geográfica e da faixa etária da população analisada ³3. Reynolds A. Diagnosis and management of uterine fibroids. Radiol Technol 2007; 79(2): 157-78; 79-82. ^{, 4}4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7. . Como muitos casos de MU são assintomáticos, os métodos utilizados para estimar a frequência dos tumores também podem influenciar esses resultados ⁵5. Schwartz SM, Marshall LM, Baird DD. Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata. Environ Health Perspec 2000 Oct; 108: 821-7. . Assim, estudos baseados no diagnóstico prévio de MU podem gerar prevalências subestimadas, pois provavelmente casos assintomáticos entre participantes sem historia de diagnóstico passarão despercebidos, principalmente se as participantes não tiverem acesso adequado a serviços de saúde ⁵5. Schwartz SM, Marshall LM, Baird DD. Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata. Environ Health Perspec 2000 Oct; 108: 821-7. . Por outro lado, essa subestimação se reduz nos estudos que utilizam exames de ultrassom, por exemplo.

As prevalências estimadas no presente estudo situam-se em posição intermediária, mais próximas às estimativas norte-americanas. Deve ser considerado que a história de diagnóstico médico de MU foi relatada pelas participantes e, portanto, esses dados estão sujeitos à subestimação, devido à existência de casos assintomáticos. Foram utilizadas algumas estratégias para minimizar essa limitação. A primeira, ainda que indireta, foi a avaliação da confiabilidade da questão sobre diagnóstico de MU, o que indicou padrão excelente. A segunda - a exploração de três desfechos -, além de possibilitar a avaliação da gravidade dos MU, testou diferentes graus de especificidade da informação relatada sobre os tumores. A terceira estratégia foi a utilização, nas análises, de variáveis marcadoras de acesso a serviços de saúde. Neste sentido, grande parte da população de estudo teve condições razoáveis de diagnóstico médico dos tumores ainda que assintomáticos, por possuir plano de saúde e ter realizado teste Papanicolaou e exame de mama há menos de três anos.

Por outro lado, na medida em que as trabalhadoras excluídas das análises - por não fornecerem informações sobre os MU - tinham perfil socioeconômico pior que as participantes, provavelmente as prevalências apresentadas de MU, de MU sintomáticos e de histerectomia por MU foram subestimadas.

Assim como nos demais estudos, as prevalências de MU aumentaram com a idade ⁴4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7.

5. Schwartz SM, Marshall LM, Baird DD. Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata. Environ Health Perspec 2000 Oct; 108: 821-7. ^{- 6}6. Divakar H. Asymptomatic uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22(4): 643-54. . Pesquisas epidemiológicas têm encontrado maiores frequências dos tumores em mulheres com idade entre 40 e 50 anos, o que fortalece a hipótese do papel da desregulação hormonal no seu desenvolvimento. Segundo essa hipótese, os MU seriam tumores decorrentes do excesso de estrogênio e progesterona circulantes; assim, quanto mais tempo de vida expostas a essa desregulação, maior a chance de desenvolverem os tumores ²2. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87(4): 725-36. ^{, 7}7. Walker CL, Stewart EA. Uterine fibroids: the elephant in the room. Science 2005: 10; 308(5728): 1589-92. .

Apesar do caráter transversal deste estudo, os resultados sugerem que a idade seja um possível modificador da associação entre os MU e as demais variáveis analisadas, pois o padrão da distribuição das prevalências variou nos subgrupos demográficos, socioeconômicos e de acesso e utilização de serviços de saúde de acordo com a faixa etária analisada. Foram encontradas diferenças significativas, mais frequentemente, entre as mais jovens (menos de 45 anos). Nesse grupo, as maiores prevalências foram encontradas entre participantes de cor/raça preta e com piores condições socioeconômicas. Por outro lado, mulheres com 45 anos ou mais de idade não apresentaram diferenças significativas nas estimativas, de acordo com seu padrão demográfico e socioeconômico. Somente apresentaram maiores prevalências quando relataram possuir maior acesso ao diagnóstico médico (teste Papanicolaou e exame de mama realizados há menos de 3 anos).

Os demais resultados corroboram os achados de estudos realizados nos EUA com mulheres de diferentes grupos étnico-raciais. Segundo esses estudos, comparadas às brancas, mulheres negras apresentam ocorrência dos tumores duas a nove vezes maior em todas as idades, além de maior número de tumores, sintomas mais graves, idades mais jovens por ocasião do diagnóstico e maiores taxas de histerectomia ⁴4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7. ^{, 23}23. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997; 90 (6): 967-73.

24. Huyck KL, Panhuysen CI, Cuenco KT, Zhang J, Goldhammer H, Jones ES et al. The impact of race as a risk factor for symptom severity and age at diagnosis of uterine leiomyomata among affected sisters. Am J Obstet Gynecol 2008; 198 (2): 168 e1-9.

25. Weiss G, Noorhasan D, Schott LL, Powell L, Randolph JF, Johnston JM. Racial differences in women who have a hysterectomy for benign condition. Womens Health Issues 2009; 19(3): 202-10. ^{- 26}26. Faerstein E, Szklo M, Rosenshein N. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. I. African-American heritage, reproductive history, body size, and smoking. Am J Epidemiol 2001; 153(1): 1-10. ^{, 53}53. Kjerulff KH, Erickson BA, Langenberg PW. Chronic gynecological conditions reported by US women: Findings from the National Health Interview Survey, 1984 to 1992. Am J Public Health 1996; 86(2): 195-9. ^{, 54}54. Wise LA, Palmer JR, Stewart EA, Rosenberg L. Age-specific incidence rates for self-reported uterine leiomyomata in the Black Women's Health Study. Obstet Gynecol 2005; 105(3): 563-8. . No entanto, as causas da desigualdade racial na ocorrência dos MU permanecem desconhecidas e possíveis mecanismos explicativos são pouco explorados na literatura.

Estudos epidemiológicos sugerem que fatores de riscos estabelecidos para os tumores, como por exemplo, os ligados à vida reprodutiva e ao estilo de vida, explicariam apenas pequena fração das desigualdades étnico-raciais ⁴4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7. ^{, 23}23. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997; 90 (6): 967-73. ^{, 26}26. Faerstein E, Szklo M, Rosenshein N. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. I. African-American heritage, reproductive history, body size, and smoking. Am J Epidemiol 2001; 153(1): 1-10. . Marshall e colaboradores, por exemplo, encontraram risco relativo de MU de 3,25 (IC 95% 2,71; 3,88) e de histerectomia por MU de 1,82 (IC 95% 1,17; 2,82) entre mulheres negras após ajuste por variáveis como idade, IMC, tempo desde a ultima gestação, história de infertilidade, consumo de álcool, tabagismo, atividade física de lazer, idade da menarca, idade na primeira gestação, uso de contraceptivo oral e situação conjugal ²³23. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997; 90 (6): 967-73. . Faerstein e colaboradores relataram entre mulheres negras chance nove vezes maior de presença de MU (OR: 9,4; IC 95%: 5,7; 15,7), após ajuste para idade da menarca, uso de contraceptivo oral, tabagismo, peso corporal, hipertensão arterial, diabetes mellitus e história de doença inflamatória pélvica ²⁶26. Faerstein E, Szklo M, Rosenshein N. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. I. African-American heritage, reproductive history, body size, and smoking. Am J Epidemiol 2001; 153(1): 1-10. . Baird e colaboradores encontraram razão de chance de 2,7, (IC 95%: 2,3;3,2) para mulheres negras após o ajuste para IMC e paridade ⁴4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7. .

Quanto às variáveis socioeconômicas, há poucas pesquisas abordando suas associações com a ocorrência dos MU, o que dificulta comparações entre o presente estudo e a literatura epidemiológica. A grande maioria dos estudos etiológicos sobre os MU analisa fatores proximais associados a desregulação hormonal (estrogênio e progesterona), não abordando os determinantes sociais (distais) desta cadeia causal. Neste sentido, variáveis como escolaridade, por exemplo, têm sido analisadas ³⁰30. Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, Barbieri RL et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertility Sterility 1998; 70(3): 432-9. ^{, 31}31. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL et al. Reproductive factors affected the risk of uterine leiomyomata in African-American women. Evid Based Obstet Gynecol 2004; 6(3): 125-6. ^{, 34}34. Wise LA, Palmer JR, Spiegelman D, Harlow BL, Stewart EA, Adams-Campbell LL et al. Influence of body size and body fat distribution on risk of uterine leiomyomata in U.S. black women. Epidemiology 2005;16(3): 346-54. ^{, 39}39. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. Association of physical activity with development of uterine leiomyoma. Am J Epidemiol 2007; 165(2): 157-63. ^{, 42}42. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL et al. Reproductive factors, hormonal contraception, and risk of uterine leiomyomata in African-American women: a prospective study. Am J Epidemiol 2004; 159(2): 113-23. como possíveis confundidoras das demais associações - não sendo o foco central das análises.

Ainda assim, considerando os poucos estudos que abordam a associação entre escolaridade e MU, alguns apresentam ausência de associação ⁴4. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1):100-7. ^{, 40}40. Samadi AR, Lee NC, Flanders WD, Boring JR, Parris EB. Risk factors for self-reported uterine fibroids: A case-control study. Am J Public Health 1996; 86(6): 858-62. ^{, 55}55. Sato F, Miyake H, Nishi M, Mori M, Kudo R. Early normal menstrual cycle pattern and the development of uterine leiomyomas. J Womens Health Gender Based Med 2000; 9(3): 299-302. ^{, 56}56. Martin CL, Huber LRB, Thompson ME, Racine EF. Serum micronutrient concentrations and risk of uterine fibroids. J Womens Health 2011; 20(6): 915-21. , e em um estudo foi observada associação direta ²⁸28. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, Chatenoud L, Di Cintio E, Marsico S. Diet and uterine myomas. Obstet Gynecol 1999; 94(3): 395-8. . Dois estudos abordaram a influencia de exposições ocorridas durante a vida intrauterina e a infância ⁵⁷57. D`Aloisio AA, Baird DD, DeRoo LA, Sandler DP. Association of intrauterine and early-life exposures with diagnosis of uterine leiomyomata by 35 years of age in the sister study. Environ Health Perspec 2010; 118(3): 375-81. <sup>, 58</sup>58. D`Aloisio AA, Baird DD, DeRoo LA, Sandler DP. Early-life exposures and early-onset uterine leiomyomata in black women in the sister study. Environ Health Perspec 2012; 120(3): 406-12. , observando associações diretas entre os tumores e o baixo nível de escolaridade dos pais, insegurança alimentar e baixa renda familiar na infância entre brancas ⁵⁷57. D`Aloisio AA, Baird DD, DeRoo LA, Sandler DP. Association of intrauterine and early-life exposures with diagnosis of uterine leiomyomata by 35 years of age in the sister study. Environ Health Perspec 2010; 118(3): 375-81. - mas não entre negras <sup>58</sup>58. D`Aloisio AA, Baird DD, DeRoo LA, Sandler DP. Early-life exposures and early-onset uterine leiomyomata in black women in the sister study. Environ Health Perspec 2012; 120(3): 406-12. .

Ainda há muito a ser investigado sobre como os mecanismos biológicos estão relacionados às características socioeconômicas e demográficas, influenciando desfechos de saúde como os MU, incluindo vias de determinação além da desregulação hormonal ou de comportamentos de saúde. Este estudo apresentou indicações de que a frequência de MU é mais elevada entre mulheres negras e com piores condições socioeconômicas. Outros estudos epidemiológicos, de natureza analítica longitudinal, poderão melhor elucidar as relações causais de interesse, permitindo que estratégias de ação relacionadas ao problema, no âmbito da saúde da mulher, possam ser mais efetivas e pautadas pela busca de maior equidade.

Referências

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