Resumo

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais causas de morte no mundo e têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida e alto grau de limitação nas atividades de trabalho e de lazer¹1. Bonita R, Magnusson R, Bovet P, Zhao D, Malta DC, Geneau R, et al. Country actions to meet UN commitments on non-communicable diseases: a stepwise approach. Lancet 2013; 381(9866): 575-84.. No Brasil, as DCNT foram responsáveis, em 2007, por 72% do total de mortes, com destaque para as doenças do aparelho circulatório, neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes²2. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61..

Um pequeno conjunto de fatores de risco responde pela grande maioria das mortes por DCNT e por fração substancial da carga de doenças devido a essas enfermidades. Dentre esses fatores, destacam-se o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, as dietas inadequadas e a inatividade física¹1. Bonita R, Magnusson R, Bovet P, Zhao D, Malta DC, Geneau R, et al. Country actions to meet UN commitments on non-communicable diseases: a stepwise approach. Lancet 2013; 381(9866): 575-84. ^{, 2}2. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61..

Existem fortes evidências que correlacionam os determinantes sociais, como educação, ocupação, renda, gênero e etnia, com a prevalência de DCNT e os fatores de risco³3. World Health Organization (WHO). Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: WHO; 2005. ^{, 4}4. World Health Organization (WHO). Closing the gap in generation health equality through action on the social determinants of health. Commission on Social Determinants of Health Final Report. Geneva: WHO; 2008..

A análise da distribuição das DCNT e seus fatores de risco aponta desigualdade, afetando mais intensamente países de média e baixa renda¹1. Bonita R, Magnusson R, Bovet P, Zhao D, Malta DC, Geneau R, et al. Country actions to meet UN commitments on non-communicable diseases: a stepwise approach. Lancet 2013; 381(9866): 575-84., populações de baixa escolaridade e renda²2. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61. ^{, 5}5. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022. Epidemiol Serv Saúde 2011; 20(4): 425-38. e populações vulneráveis6. A epidemia de DCNT tem afetado mais as pessoas de baixa renda, por serem mais expostas aos fatores de risco e terem menos acesso aos serviços de saúde¹1. Bonita R, Magnusson R, Bovet P, Zhao D, Malta DC, Geneau R, et al. Country actions to meet UN commitments on non-communicable diseases: a stepwise approach. Lancet 2013; 381(9866): 575-84. ^{, 4}4. World Health Organization (WHO). Closing the gap in generation health equality through action on the social determinants of health. Commission on Social Determinants of Health Final Report. Geneva: WHO; 2008..

Os gastos familiares com as DCNT reduzem a disponibilidade de recursos para necessidades como alimentação, moradia, educação, entre outras, criando um círculo vicioso, aumentando o estado de pobreza das famílias³3. World Health Organization (WHO). Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: WHO; 2005. ^{, 7}7. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.. Dessa forma, impactam economicamente as famílias, comunidades e a sociedade em geral, agravando as iniquidades e aumentando a pobreza⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.. Estima-se que, no Brasil, as DCNT possam afetar em torno de 1% do PIB³3. World Health Organization (WHO). Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: WHO; 2005..

As abordagens da epidemiologia descritiva buscam analisar os padrões de distribuição de eventos de saúde e fatores de risco que afetam diferentes segmentos de populações em espaços diversificados. Dessa forma, possibilita identificar "diferenças" observáveis em incidências, prevalências de doenças, fatores de risco e outros indicadores de saúde. O achado dessas "diferenças" alimenta o desenvolvimento de hipóteses, análises epidemiológicas, decisões e intervenções⁸8. Barros MBA. Epidemiologia e superação das iniqüidades em saúde. In: Barata RB, Barreto ML, Almeida Filho N, Veras RP. Eqüidade e Saúde, Contribuições da Epidemiologia. Série Epidemiologia 1. Rio de Janeiro: Fiocruz/ABRASCO; 1997. p. 161-76. ^{, 9}9. Malta DC, Almeida MCM, Dias MAS, Merhy EE. A mortalidade infantil em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, por área de abrangência dos Centros de Saúde (1994-1996). Cad Saúde Pública 2001; 17(5): 1189-98.. Estudos têm apontado heterogeneidade entre regiões¹⁰10. Szwarcwald CL, Morais Neto OL, Frias PG, Souza Junior PRB, Escalante JJC, Lima RB, et al. Busca ativa de óbitos e nascimentos no Nordeste e na Amazônia Legal: estimação da mortalidade infantil nos municípios brasileiros. In: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2011., cidades e também dentro do espaço urbano, na distribuição da mortalidade infantil⁹9. Malta DC, Almeida MCM, Dias MAS, Merhy EE. A mortalidade infantil em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, por área de abrangência dos Centros de Saúde (1994-1996). Cad Saúde Pública 2001; 17(5): 1189-98. ^{, 10}10. Szwarcwald CL, Morais Neto OL, Frias PG, Souza Junior PRB, Escalante JJC, Lima RB, et al. Busca ativa de óbitos e nascimentos no Nordeste e na Amazônia Legal: estimação da mortalidade infantil nos municípios brasileiros. In: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2011., na diversidade da distribuição de fatores de risco, em indicadores de saúde em idosos¹¹11. Braga LS, Macinko J, Proietti FA, César CC, Lima-Costa MF. Diferenciais intra-urbanos de vulnerabilidade da população idosa. Cad Saúde Pública 2010; 26(12): 2307-15., dentre outros.

A análise das condições de saúde referenciadas territorialmente torna possível evidenciar as desigualdades intraurbanas. Desse modo, a concepção do espaço passa a ser compreendida não só em uma dimensão ecológica, natural ou administrativa, mas no espaço social historicamente constituído como expressão de transformações sociais e de formas sociais específicas de ocupação⁸8. Barros MBA. Epidemiologia e superação das iniqüidades em saúde. In: Barata RB, Barreto ML, Almeida Filho N, Veras RP. Eqüidade e Saúde, Contribuições da Epidemiologia. Série Epidemiologia 1. Rio de Janeiro: Fiocruz/ABRASCO; 1997. p. 161-76. ^{, 9}9. Malta DC, Almeida MCM, Dias MAS, Merhy EE. A mortalidade infantil em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, por área de abrangência dos Centros de Saúde (1994-1996). Cad Saúde Pública 2001; 17(5): 1189-98. ^{, 12}12. Assunção RM, Barreto SM, Guerra HL, Sakurai E. Mapas de taxas epidemiológicas: uma abordagem Bayesiana. Cad Saúde Pública 1998; 14(4): 713-23.. Essas análises territoriais podem apoiar políticas de promoção à saúde voltadas para grupos e regiões mais vulneráveis.

A pesquisa Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), conduzida pelo Ministério da Saúde, tem monitorado os fatores de risco na população brasileira e em 2010 foi preparada para representar os nove distritos sanitários (DS) no município de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Visando identificar diferenciais intraurbanos, foram analisadas prevalências dos principais fatores de risco e proteção para DCNT nos nove DS, ou regiões administrativas de saúde, em Belo Horizonte, Minas Gerais.

Assim, pretende-se contribuir para a compreensão das desigualdades regionais e para o aperfeiçoamento do planejamento local no enfrentamento dessas doenças.

METODOLOGIA

A população do estudo foi composta por indivíduos moradores adultos (18 anos ou mais) de residências do município de Belo Horizonte, Minas Gerais, servidas por pelo menos uma linha telefônica fixa em 2010. O tamanho amostral foi estimado em cerca de 2.000 entrevistas, o que seria suficiente para estimar prevalência com erro entre 2 e 3%¹³13. Silva NN. Amostragem Probabilística: um curso introdutório. 2 ed. São Paulo: EDUSP; 2001..

A amostra foi obtida mediante sorteio de linhas telefônicas constantes no cadastro eletrônico disponibilizado pelas empresas de telecomunicações ao Ministério da Saúde. O procedimento de sorteio adotado, no município de Belo Horizonte, foi amostragem sistemática ordenada por regional de saúde. A amostra de 5.000 linhas foi subdividida em 25 réplicas de tamanho 200 cada, usando o mesmo procedimento de sorteio inicial. Cada réplica mantém a mesma distribuição de linhas por regional de saúde. As réplicas foram utilizadas até completar as 2.000 entrevistas. Esse procedimento visa facilitar tarefas operacionais incluindo substituição de linhas comerciais, linhas fora de serviço, não existentes e recusas. Para cada linha elegível, uma vez obtida a aquiescência dos seus usuários em participar do estudo, procedeu-se à enumeração dos indivíduos com 18 ou mais anos de idade que residem no domicílio e, a seguir, ao sorteio de um desses indivíduos para ser entrevistado. Aplicou-se então o questionário do VIGITEL que aborda temas como alimentação, atividade física, uso do tabaco, álcool, morbidade referida, exames preventivos, dentre outros¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde. VIGITEL Brasil 2009: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde; 2010..

A taxa de cobertura de domicílios com telefone fixo foi estimada em 76% em Belo Horizonte¹⁵15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Rio de Janeiro: IBGE; 2008., por isso foram utilizados pesos de pós-estratificação para correções. Os pesos são o resultado da multiplicação de três fatores de ponderação: (a) inverso do número de linhas telefônicas no domicílio do entrevistado; (b) número de adultos no domicílio do entrevistado; (c) peso pós-estratificação, que objetiva igualar a composição sociodemográfica da amostra de adultos estudada pelo VIGITEL em cada cidade, distribuída em 36 categorias resultantes da sua estratificação segundo sexo (masculino, feminino), faixas etárias (18 - 24, 25 - 34, 35 - 44, 45 - 54, 55 - 64, 65 ou mais anos) e escolaridade (0 - 8, 9 - 11, 12 ou mais anos). Maiores detalhes da metodologia utilizada pelo VIGITEL podem ser consultados em outras publicações¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde. VIGITEL Brasil 2009: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde; 2010..

Neste estudo foi adotada a população da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2008¹⁵15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Rio de Janeiro: IBGE; 2008. para corrigir vícios nas estimativas devido à exclusão de domicílios sem telefone fixo.

As análises dos dados foram realizadas com auxílio do aplicativo Stata 11¹⁶16. Stata Corporation. Stata Statistical Software: Release 11. Stata Corporation: Stata Press; 2009.. A amostra sorteada foi proporcional ao número de linhas telefônicas por DS, confirmada por meio do teste de homogeneidade¹⁷17. Bussab WO, Morettin PA. Estatística Básica. 5 ed. São Paulo: Saraiva; 2002..

Para identificar grupos homogêneos entre as regionais, foi empregada a técnica de análise de cluster hierárquica¹⁸18. Johnson RA, Wichern DW. Applied multivariate statistical analisys. New Jersey: Prentice and Hall Inc.; 1982., mediante o método average linkage. Foram utilizadas as frequências relativas das variáveis demográficas (escolaridade, cor da pele e estado civil), as frequências dos fatores de risco e de proteção e o número de moradores no domicílio, identificando-se clusters de DS.

As estimativas das variáveis provenientes do inquérito de 2010 em Belo Horizonte foram apresentadas em proporção (%) por DS, visando comparar as diferenças entre DS da capital.

Os fatores de risco estudados foram: fumantes, ex-fumantes, fumante passivo (relato de respirar fumaça de cigarro fumado por outro indivíduo em casa ou no trabalho); excesso de peso (índice de massa corporal ≥ 25 kg/m²2. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61.); obesidade (índice de massa corporal ≥ 30 kg/m²2. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61.); consumo de carnes com gordura visível (carne vermelha com gordura visível ou frango com pele); consumo regular de refrigerantes ou suco artificial (cinco ou mais dias por semana); inatividade física (indivíduos que não praticaram qualquer atividade física no tempo livre nos últimos três meses, não realizam esforços físicos intensos no trabalho, não se deslocam para o trabalho ou escola a pé ou de bicicleta e não realizam limpeza pesada de suas casas); consumo abusivo de bebidas alcoólicas (quatro ou mais doses para mulher e cinco ou mais doses para homem em uma mesma ocasião nos últimos 30 dias, considerando como dose de bebida alcoólica uma dose de bebida destilada, uma lata de cerveja ou uma taça de vinho); dirigir após consumo abusivo de álcool (dirigir após consumir álcool de forma abusiva); autoavaliação do estado de saúde ruim (avaliar seu estado de saúde como ruim) e morbidades referidas (diagnóstico médico prévio de hipertensão arterial, diabetes, asma, bronquite e enfisema). Os fatores de proteção foram: consumo regular de frutas, legumes e verduras (FLV) regular (cinco ou mais porções de FLV em cinco ou mais dias da semana); consumo recomendado de FLV (cinco ou mais porções diárias de FLV, em cinco ou mais dias da semana); consumo regular de feijão (cinco ou mais dias da semana); café da manhã (tomar café da manhã em casa); atividade física suficiente no tempo livre (prática de atividade de intensidade leve ou moderada por pelo menos 150 minutos semanais, ou atividades de intensidade vigorosa, por pelo menos 70 minutos semanais); ativos no deslocamento para trabalho, e/ou escola (caminhando ou de bicicleta, por 150 minutos ou mais semanais); proteção contra radiação ultravioleta e posse de plano de saúde.

O estudo não tem conflitos de interesse e o inquérito VIGITEL tem registro nº 13081. O estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CONEP). Nas entrevistas telefônicas, o consentimento livre e esclarecido é substituído pelo consentimento verbal obtido por ocasião dos contatos telefônicos com os entrevistados.

RESULTADOS

Na comparação entre a distribuição do cadastro de telefones fixos e da amostra sorteada por DS, o resultado do teste de homogeneidade mostrou que as duas distribuições são semelhantes (valor p de 0,12). Em 2010 foram realizadas 1.994 entrevistas, variando de 303 no DS Venda Nova a 145 no DS Pampulha.

O teste do χ²2. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61. mostrou que regional de saúde está associada às variáveis escolaridade, cor da pele, estado civil e número de moradores do domicílio. Usando essas variáveis na análise de agrupamento dos DS, o resultado da análise de cluster hierárquica mostrou que os DS podem ser agrupados (Figura 1). Usando como ponto de corte o valor igual a 8, na escala da distância dos clusters combinados, os nove DS foram agrupados em quatro clusters homogêneos baseados nas características selecionadas. Mediante uso do método average linkage foram identificados quatro grupos: (a) cluster 1: destacaram-se adultos com até oito anos de estudo, casados e autodeclarados como cor da pele parda. Nesse grupo encontram-se os DS Norte, Venda Nova, Barreiro, Nordeste e Noroeste; (b) cluster 2: encontram-se os DS Oeste e Leste; (c) nos clusters 3 (DS Pampulha) e (d) 4 (DS Centro Sul) predominaram adultos com escolaridade mais elevada e maior proporção de cor da pele branca.

A população com 12 ou mais anos de estudo foi encontrada nos clusters 4 e 3 - DS Centro Sul (57%) e Pampulha (41,2%); enquanto que a população com menor escolaridade (0 a 8 anos de estudo) foi encontrada no cluster 1 (p < 0,01). Quanto à cor da pele branca, maiores proporções foram identificadas no DS Centro Sul (63%), e a raça/cor negra (pretos e pardos) foi mais frequente no cluster 1: DS Norte (76,5%), Venda Nova (76,1%), Nordeste (67,3%) e Noroeste (66,8%) (p < 0,01). O número de 1 a 2 moradores foi mais frequente nos DS Centro Sul (27,6%) e Pampulha (24,9%) (p < 0,05). Estado civil casado foi mais frequente em Venda Nova (58,3%), Barreiro (57,7%) e Nordeste (55,9%) (p = 0,04) (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra as frequências dos fatores de risco e proteção de DCNT segundo os DS. Para os fatores de risco e de proteção: fumantes, fumantes passivos, excesso de peso, obesidade, FLV recomendado, refrigerante cinco ou mais dias da semana, leite com teor integral de gordura, ativo no descolamento, inativo, direção perigosa, estado de saúde considerada ruim, hipertensão arterial, diabetes e asma, bronquite asmática, bronquite crônica ou enfisema não foram encontradas diferenças entre os DS. Foram realçados em negrito na Tabela 2 os valores que mostraram diferença estatisticamente significante.

A prevalência de ex-fumantes na capital foi de 24,1%, e quando estratificada por DS apresenta diferenças estatisticamente significantes (valor p = 0,02): Pampulha com 32,2%, Centro Sul com 31,6% e Barreiro com 18,2%.

O consumo regular de FLV regular foi de 41,5% na capital e ao estratificar por DS notam-se diferenças significantes (p = 0,001) entre os DS Centro Sul (56%) e cluster 1: Norte (35,6%), Nordeste (36,8%), Venda Nova (36,8%) e Noroeste (36,9%). O consumo de feijão foi de 81% na capital e ao estratificar por DS observam-se diferenças significantes (p < 0,001) entre os DS Barreiro (86,1%) e Centro Sul (67,2%). O consumo de café da manhã em casa foi de 17,8% na capital, com diferenças significantes (p = 0,023) entre os DS Nordeste (23,0%) e Leste (10,2%).

O consumo de leite com gordura foi de 54,2% na capital e ao estratificar por DS nota-se que há diferenças significantes (p = 0,001) entre os DS Centro Sul, com 39,6%, Venda Nova, com 61,9% e Barreiro, com 61,6%.

O consumo de carne com gordura visível foi de 39,7% na capital, e ao estratificar por DS nota-se que há diferenças (p = 0,003) entre os DS Noroeste (48,8%), Centro Sul (30,6%) e Oeste (31,4%).

A prática de atividade física suficiente no tempo livre foi de 27,3% na capital com diferenças significativas (p = 0,002) entre os DS Centro Sul (38,7%) e Barreiro (18,3%).

Consumiram álcool abusivamente 20,8% dos entrevistados da capital e foram encontradas diferenças significantes (p < 0,001) entre os DS Centro Sul (33,7%), Barreiro (15,5%) e Nordeste (15,4%). A frequência de adultos que referiram se proteger contra a radiação ultravioleta foi de 48,9% e foram encontradas diferenças significantes (p < 0,001) entre os DS, variando de 62,0% no DS Centro Sul a 35,2% no DS Venda Nova.

A proporção de adultos com posse de plano de saúde foi de 55,8%, sendo encontradas diferenças significantes (p < 0,001) entre os DS Centro Sul (78,5%) e Norte (38,4%) (Tabela 2). As prevalências de dirigir após consumo abusivo de bebida alcoólica e autoavaliação de saúde como ruim apresentam baixa precisão.

DISCUSSÃO

A análise que retrata a distribuição dos fatores de risco e proteção de DCNT por áreas espaciais dentro do espaço urbano, sub-regiões, é inédita no VIGITEL. Estudos apontam que análises ecológicas podem apoiar na definição de ações específicas para as populações social e territorialmente definidas⁸8. Barros MBA. Epidemiologia e superação das iniqüidades em saúde. In: Barata RB, Barreto ML, Almeida Filho N, Veras RP. Eqüidade e Saúde, Contribuições da Epidemiologia. Série Epidemiologia 1. Rio de Janeiro: Fiocruz/ABRASCO; 1997. p. 161-76..

Estudo ecológico já conduzido em Belo Horizonte mostrou a importância da análise espacial na condução de políticas públicas que priorizam áreas de risco e podem contribuir na redução de desigualdades na mortalidade infantil em áreas de risco dos DS⁹9. Malta DC, Almeida MCM, Dias MAS, Merhy EE. A mortalidade infantil em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, por área de abrangência dos Centros de Saúde (1994-1996). Cad Saúde Pública 2001; 17(5): 1189-98..

A tradição de lidar com diferenciais intraurbanos em Belo Horizonte orientou a Secretaria Municipal de Saúde a criar o Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS). Esse índice composto foi criado a partir de indicadores socioeconômicos e de saúde, classificando os setores censitários em estratos de risco baixo, médio e alto e passou a orientar o planejamento das ações de saúde¹⁹19. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Índice de vulnerabilidade à saúde 2003. Belo Horizonte: GEEPI; 2003. Disponível em: http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/gabinete/risco2003. (Acessado em 30 de outubro de 2012).
http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/ga... . Usando a metodologia do IVS, estudo realizado em Belo Horizonte por Braga et al.¹¹11. Braga LS, Macinko J, Proietti FA, César CC, Lima-Costa MF. Diferenciais intra-urbanos de vulnerabilidade da população idosa. Cad Saúde Pública 2010; 26(12): 2307-15. analisou indicadores de saúde, dentre eles fatores de risco de DCNT, segundo a distribuição da população em três áreas geográficas da cidade. Os autores encontraram associações significantes entre o estrato de risco elevado e condições de saúde, reforçando a importância da análise espacial na identificação de diferenciais intraurbanos²⁰20. Castellanos PD. Epidemiologia, saúde pública, situação de saúde e condições de vida: considerações conceituais. In: Barata RB, Almeida Filho N. Eqüidade e Saúde, Contribuições da Epidemiologia. Série Epidemiologia 1. Rio de Janeiro: Fiocruz/ABRASCO; 1997. p. 137-60..

O estudo atual parte da premissa de que os fatores de risco de DCNT podem estar associados à desigualdade, e áreas de maior risco podem concentrar piores indicadores de saúde e fatores de risco. A urbanização rápida e não planejada tem sido atribuída à promoção de comportamentos não saudáveis, por limitar opções de alimentos saudáveis de baixo custo e em locais acessíveis, não ofertar ambientes propícios à atividade física e aumentar a exposição aos poluentes do ar (incluindo o fumo do tabaco), dentre outros²¹21. World health Organization (WHO). Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Geneva: WHO; 2011..

Indicadores já reconhecidos como determinantes das condições de saúde na definição dos clusters, dentre eles a escolaridade, foram utilizados neste estudo. Pessoas com alta escolaridade possuem mais informações, tendem a valorizar o cuidado com a saúde, bem como a adotar comportamentos mais saudáveis e a procurar mais serviços preventivos de saúde²²22. Lima-Costa MF. Influência da idade e da escolaridade no uso de serviços preventivos de saúde - Inquérito de Saúde da Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Epidemiol Serv Saúde 2004; 13(4): 209-15.. Além disso, a escolaridade tende a ser proxy de renda e, consequentemente, das melhores condições de saúde²³23. Noronha KVMS, Andrade MV. Desigualdades sociais em saúde e na utilização dos serviços de saúde entre os idosos na América Latina. Rev Panam Salud Pública 2005; 17(5/6): 410-8.. A cor branca também tende a ser associada à renda e escolaridade e, em geral, a melhores condições de saúde²⁴24. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2010. Rio de Janeiro: IBGE; 2011. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1717&id_pagina=1. (Acessado em 30 de outubro de 2012).
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/... .

O estudo atual agregou os DS em 4 clusters, segundo indicadores sociodemográficos, sendo que o cluster 4 (DS Centro Sul) apresentou melhores indicadores sociodemográficos e maiores frequências de fatores de proteção e menores frequências de fatores de risco para DCNT, oposto ao cluster 1, com piores indicadores.

Em relação ao fumo, estudo da Pesquisa do Tabagismo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2008 (PETab)²⁵25. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - Tabagismo. Rio de Janeiro: IBGE; 2008. mostrou que há uma relação inversa entre o nível de renda e escolaridade e a prevalência do uso do tabaco e de ex-fumantes²⁵25. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - Tabagismo. Rio de Janeiro: IBGE; 2008.. Essa mesma situação foi descrita em estudos de outros países, como Itália e África do Sul, que mostraram menores prevalências de fumantes em população com maior escolaridade e consequentemente, renda²⁶26. Sardu C, Mereu A, Minerba L, Contu P. The Italian national trends in smoking initiation and cessation according to gender and education. J Prev Med Hyg 2009; 50(3): 191-5 ^{, 27}27. Peer N, Bradshaw D, Laubscher R, Steyn K. Trends in adult tobacco use from two South African Demographic and Health Surveys conducted in 1998 and 2003. S Afr Med J. 2009; 99(10): 744-9. Braga et al.¹¹11. Braga LS, Macinko J, Proietti FA, César CC, Lima-Costa MF. Diferenciais intra-urbanos de vulnerabilidade da população idosa. Cad Saúde Pública 2010; 26(12): 2307-15. encontraram, em Belo Horizonte, prevalência mais alta do tabagismo em idosos em áreas de risco elevado, com nível socioeconômico/escolaridade mais baixa; o que é compatível com os achados referentes ao DS Centro Sul (cluster 4) que apresenta a menor prevalência de tabagismo e maior de ex-tabagistas, embora os valores não sejam estatisticamente significantes para o tabagismo.

O padrão alimentar saudável também foi mais frequente no DS Centro Sul (cluster 4), observando-se maior prevalência de consumo regular de FLV, menor frequência de consumo de leite integral, de carne com gordura visível e de leite com gordura. O consumo de feijão é maior no DS Barreiro e Venda Nova (cluster 1). Braga et al.¹¹11. Braga LS, Macinko J, Proietti FA, César CC, Lima-Costa MF. Diferenciais intra-urbanos de vulnerabilidade da população idosa. Cad Saúde Pública 2010; 26(12): 2307-15. mostraram consumo insatisfatório de FLV nas áreas com maior risco em Belo Horizonte. Dietas ricas em FLV estão associadas à redução da mortalidade, à diminuição do risco cardiovascular e à redução da incidência de diversos tipos de cânceres²⁸28. Tourlouki E, Matalas AL, Panagiotakos DB. Dietary habits and cardiovascular disease risk in middle-aged and elderly populations: a review of evidence. Clin Interv Aging 2009; 4: 319-30.. Estudos associam maior escolaridade a um melhor padrão alimentar²⁹29. Jaime PC, Figueiredo ICR, Moura EC, Malta DC. Fatores associados ao consumo de frutas e hortaliças no Brasil, 2006. Rev Saúde Pública 2009; 43(Suppl 2): 57-64.. Maior consumo de FLV em populações de maior escolaridade tem sido atribuído a maior acesso à informação, que contribui na adoção de hábitos saudáveis, além de maior acesso aos alimentos saudáveis, que tendem a ser mais caros²⁹29. Jaime PC, Figueiredo ICR, Moura EC, Malta DC. Fatores associados ao consumo de frutas e hortaliças no Brasil, 2006. Rev Saúde Pública 2009; 43(Suppl 2): 57-64..

O VIGITEL tem mostrado que a população com maior escolaridade tem tido menor frequência de consumo de feijão, provavelmente por substituição de calorias de alimentos tradicionais por outros tipos de alimentos. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) também identificou menor consumo de feijão entre população de maior renda e escolaridade³⁰30. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010..

O café da manhã consumido em casa mostrou diferença entre os DS, chamando a atenção a baixa frequência desse fator na cidade como um todo. O café da manhã tem sido considerado prática alimentar protetora de obesidade, pois tende a aumentar a saciedade, reduzindo o consumo de alimentos calóricos e a obesidade³¹31. Enes CC, Slater B. Obesidade na adolescência e seus principais fatores determinantes. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(1): 163-71..

A atividade física suficiente no tempo livre foi mais prevalente no DS Centro Sul e menor no DS Barreiro. A atividade física insuficiente é um fator de risco fundamental para a mortalidade, comparável ao tabagismo³²32. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012; 380(9838): 219-29.. Pessoas que não são fisicamente ativas têm maior risco de mortalidade por qualquer causa em comparação com aquelas que exercem pelo menos 30 minutos de atividade física de intensidade moderada, na maioria dos dias da semana²¹21. World health Organization (WHO). Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Geneva: WHO; 2011. ^{, 32}32. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012; 380(9838): 219-29.. Níveis elevados de atividade física estão associados a escolaridade e renda³²32. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012; 380(9838): 219-29. ^{, 33}33. Florindo AA, Hallal PC, Moura EC, Malta DC. Prática de atividades físicas e fatores associados em adultos, Brasil, 2006. Rev Saúde Pública 2009; 43(Suppl 2): 65-73.. Braga et al.¹¹11. Braga LS, Macinko J, Proietti FA, César CC, Lima-Costa MF. Diferenciais intra-urbanos de vulnerabilidade da população idosa. Cad Saúde Pública 2010; 26(12): 2307-15. encontraram menor frequência de atividade física nas áreas com maior risco socioeconômico.

O excesso de peso e a obesidade foram elevados em todo o município, sem diferenças entre os DS, servindo de alerta para a definição de políticas preventivas⁵5. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022. Epidemiol Serv Saúde 2011; 20(4): 425-38. ^{, 7}7. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011..

O uso abusivo de álcool é um fator de risco múltiplo à saúde, incluindo doenças como hipertensão, cirrose, acidente vascular cerebral, neoplasias, além de acidentes de trânsito e violências³⁴34. Moura EC, Malta DC. Consumo de bebidas alcoólicas na população adulta Brasileira: características sociodemográficas e tendência. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(Suppl 1): 61-70.. O DS Centro Sul (cluster 4) apresentou a maior prevalência de uso abusivo de álcool, além de maior frequência em relação à associação álcool e direção. A associação entre consumo de bebida alcoólica de forma abusiva e indivíduos de elevado poder aquisitivo e escolaridade também já foi descrita³⁴34. Moura EC, Malta DC. Consumo de bebidas alcoólicas na população adulta Brasileira: características sociodemográficas e tendência. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(Suppl 1): 61-70. ^{, 35}35. Barros MB, Botega NJ, Dalgalarrondo P, Marín-Leon L, de Oliveira HB. Prevalence of alcohol abuse and associated factors in a population-based study. Rev Saúde Pública 2007; 41(4): 502-9..

A hipertensão arterial constitui um importante marcador e é um fator de risco para doença cardíaca coronariana e cerebrovascular, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, doença vascular periférica e outros danos aos vasos sanguíneos²2. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61.. Não houve diferenças entre os DS quanto à hipertensão arterial. Quanto ao diabetes, trata-se de um importante fator de risco de doenças cardiovasculares e, em geral, maior frequência de diagnóstico de diabetes reflete o maior acesso à rede de serviços, a estrutura etária, sendo mais frequente em populações mais envelhecidas¹1. Bonita R, Magnusson R, Bovet P, Zhao D, Malta DC, Geneau R, et al. Country actions to meet UN commitments on non-communicable diseases: a stepwise approach. Lancet 2013; 381(9866): 575-84. ^{, 2}2. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61..

Dentre os limites do VIGITEL, identificamos a cobertura de telefonia fixa em algumas regionais, embora a média da capital apresente cobertura elevada, acima de 73%, o que torna as estimativas populacionais do município estáveis. Além disso, são usados fatores de ponderação para correção das estimativas. Outras limitações foram: tratar-se de estudo transversal, não permitindo estabelecer relações temporais, e o tamanho da amostra nos DS Pampulha e Noroeste, resultando em estimativas de menor precisão, em especial em indicadores de baixa prevalência.

As explicações baseadas no modelo ecológico também têm limites na interpretação dos fenômenos complexos e não captam todas as diferenças dos territórios. Os DS podem ser internamente heterogêneos no aspecto socioeconômico e de infraestrutura urbana. Assim, os achados para os DS Centro Sul e Pampulha, que apresentaram melhores indicadores, ainda contêm grandes desigualdades internas no seu território e, no planejamento de ações, essas diferenças internas devem ser consideradas.

Além do mais, estudos ecológicos tratam de aproximação da realidade, assim, nem sempre a dimensão ecológica pode ser explicada ou diretamente atribuída aos resultados encontrados. Muitos dos achados aqui encontrados deverão ser confirmados, pois além das desigualdades sociais, diferenças aqui encontradas podem resultar de estrutura etária, gênero, acesso a serviços, dentre outros.

CONCLUSÃO

O delineamento do estudo foi adequado para estimar diferenciais intraurbanos em relação aos fatores de risco e proteção das DCNT representativos da população adulta, com acesso ao serviço de telefonia fixa, em um dos maiores centros urbanos do país.

Estudos de identificação de desigualdades no espaço urbano podem gerar evidências e possibilidades de superação, podendo ampliar discussões que levem ao desencadeamento de ações intersetoriais.

Os resultados aqui descritos, com diferenças entre DS, podem refletir situações socioeconômicas, de escolaridade, renda, distribuição etária e acesso ao serviço, resultando em concentração de fatores de risco para DCNT em determinadas regiões. As iniquidades sociais e as condições de vida constituem as principais barreiras ao avanço e à melhoria da situação de saúde e o presente estudo pode ser útil na definição de prioridades em saúde.

Os dados do VIGITEL podem contribuir na aproximação da vigilância dos fatores de risco de DCNT, aproximando-se da análise dos diferenciais de situação da saúde e das condições de vida dos diferentes setores da população. Estes estudos devem estar vinculados aos níveis decisórios, contribuindo com os esforços de tornar prioritários os setores e territórios mais desiguais²⁰20. Castellanos PD. Epidemiologia, saúde pública, situação de saúde e condições de vida: considerações conceituais. In: Barata RB, Almeida Filho N. Eqüidade e Saúde, Contribuições da Epidemiologia. Série Epidemiologia 1. Rio de Janeiro: Fiocruz/ABRASCO; 1997. p. 137-60..

Referências bibliográficas

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