RESUMO:

Introdução:

Os transtornos mentais são a terceira principal causa de concessão de benefício previdenciário por incapacidade no Brasil. A exposição ocupacional a estressores psicossociais pode comprometer a saúde mental dos trabalhadores. Cabe ao perito médico previdenciário caracterizar se o adoecimento incapacitante está relacionado com as condições de trabalho.

Objetivo:

Avaliar os fatores associados ao afastamento do trabalho por transtornos mentais relacionados ao trabalho, em especial a percepção dos trabalhadores sobre fatores psicossociais no trabalho.

Métodos:

Estudo analítico realizado em São Paulo com 131 requerentes de auxílio-doença por transtornos mentais. Foram preenchidos questionários sociodemográfico, de hábitos/estilo de vida e fatores psicossociais no trabalho.

Resultados:

Os quadros mais frequentes foram transtornos depressivos (40,4%). Entre todos os requerimentos, 23,7% foram considerados relacionados ao trabalho. O perfil da maioria dos participantes era: sexo feminino (68,7%), até 40 anos de idade (73,3%), casado/união estável (51,1%), escolaridade igual ou superior a 11 anos (80,2%), não tabagista (80,9%), não ingeria bebida alcoólica (84%), fazia atividade física (77,9%). Sobre os fatores psicossociais, prevaleceu trabalho de alta exigência (56,5%), baixo apoio social (52,7%), desequilíbrio esforço-recompensa (55,7%) e comprometimento excessivo (87,0%). Não houve associação estatística entre casos de transtornos mentais relacionados ao trabalho e as variáveis independentes. Conclusão: A concessão do benefício auxílio-doença acidentário não foi associada a variáveis sóciodemográficas, hábitos/estilo de vida ou fatores psicossociais no trabalho. A exposição ocupacional a estressores psicossociais esteve presente no relato da maioria dos trabalhadores afastados do trabalho por transtornos mentais. Entretanto, diversos casos não foram reconhecidos pela perícia médica previdenciária como relacionados ao trabalho, o que pode ter influenciado nos resultados das associações.

Palavras-chave:
Transtornos mentais; Absenteísmo; Previdência social; Estresse psicológico; Saúde do trabalhador; Saúde mental.

INTRODUÇÃO

Os transtornos mentais e comportamentais estão entre as principais causas de perdas de dias no trabalho. Tais quadros são frequentes e comumente incapacitantes, evoluindo com absenteísmo pela doença e redução de produtividade¹1. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG, Blonk RW, van Dijk FJ. Predicting the duration of sickness absence for patients with common mental disorders in occupational health care. Scand J Work Environ Health 2006; 32(1): 67-74.. Nos últimos anos o adoecimento mental se manteve como a terceira principal causa de concessão de benefício auxílio-doença por incapacidade laborativa no Brasil. Mais de 203 mil novos benefícios foram concedidos por ano, sendo que 6,25% foram considerados pela perícia previdenciária como relacionados ao trabalho²2. Silva Junior JS, Fischer FM. Disability due to mental illness: social security benefits in Brazil 2008-2011. Rev Saúde Pública 2014; 48(1): 186-90..

Uma publicação conjunta da Organização Internacional do Trabalho (OIT) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) chamou a atenção para a relevância da relação entre fatores psicossociais no trabalho e repercussão sobre a saúde dos trabalhadores. Condições de exposição crônica a estressores psicossociais desfavoráveis no trabalho estão associadas a queixas psicossomáticas, sintomas psiquiátricos e mudanças no bem-estar³3. International Labour Office. Psychosocial factors at work: recognition and control. Report of the Joint ILO/WHO Committee on Occupational Health. Ninth Session. Geneva: International Labour Organization; 1984..

Modelos teóricos foram desenvolvidos para definir e explicar os efeitos do estresse ocupacional na saúde dos trabalhadores. O modelo demanda-controle-apoio social (DCA)⁴4. Karasek Junior RA. Job demands, job decision latitude, and mental strain: implications for job redesign. Adm Sci Q 1979; 24(2): 285-307. ⁵5. Theorell T, Perski A, Akerstedt T, Sigala F, Ahlberg-Hultén G, Svensson J, et al. Changes in job strain in relation to changes in psychological state: a longitudinal study. Scand J Work Environ Health1988; 14(3): 189-96. estuda a relação entre demandas psicológicas do trabalho e latitude de decisão do trabalhador, mediadas pelo apoio social dos colegas de trabalho. O outro modelo é o desequilíbrio esforço-recompensa (DER)⁶6. Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. J Occup Health Psychol 1996; 1(1): 27-41., que avalia a percepção do trabalhador acerca dos esforços empreendidos no trabalho e as recompensas advindas desses esforços, mediados por um excessivo comprometimento pessoal com o trabalho. Estudos recentes sobre absenteísmo-doença utilizaram ambos os modelos para investigar a associação com fatores psicossociais no trabalho⁷7. Head J, Kivimäki M, Siegrist J, Ferrie JE, Vahtera J, Shipley MJ, et al. Effort-reward imbalance and relational injustice at work predict sickness absence: the Whitehall II study. J Psychosom Res 2007; 63(4): 433-40. ⁸8. Griep RH, Rotenberg L, Chor D, Toivanen S, Landsbergis P. Beyond simple approaches to studying the association between work characteristics and absenteeism: combining the DCS and ERI models. Work Stress 2010; 24(2): 179-95. ⁹9. Janssens H, Clays E, De Clercq B, Casini A, De Bacquer D, Kittel F, et al. The relation between psychosocial risk factors and cause-specific long-term sickness absence. Eur J Public Health 2014; 24 (3): 428-33. ¹⁰10. Ndjaboué R, Brisson C, Vézina M, Blanchette C, Bourbonnais R. Effort-reward imbalance and medically certified absence for mental health problems: a prospective study of white-collar workers. Occup Environ Med 2014; 71(1): 40-7. ¹¹11. Wang MJ, Mykletun A, Møyner EI, Øverland S, Henderson M, Stansfeld S, et al. Job strain, health and sickness absence: results from the Horland Health Study. PLoS One 2014; 22; 9(4): e96025. ¹²12. Silva-Junior JS, Fischer FM. Long-term sickness absence due to mental disorders is associated with individual features and psychosocial work conditions. PLoS One 2014; 9(12): e115885..

Dificuldades em esclarecer o nexo causal entre doença mental e estressores ocupacionais ocorrem pela falta de padronização de protocolos para abordagem dos diversos fatores de risco¹³13. Glina DMR, Rocha LE, Batista ML, Mendonça MGV. Saúde mental e trabalho: uma reflexão sobre o nexo com o trabalho e o diagnóstico, com base na prática [Mental health and work: a discussion of the connection between work and diagnosis based on daily practice]. Cad Saúde Pública 2001; 17(3): 607-16.. Para fins previdenciários no Brasil, o critério legal para a caracterização da espécie acidentária do benefício - a relação entre o adoecimento incapacitante e as condições de trabalho - é determinado pela aplicação do nexo técnico previdenciário. Cabe ao perito médico do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) analisar a plausibilidade das relações entre ambiente/condições de trabalho como causa, ou concausa, de adoecimento incapacitante. A caracterização do benefício auxílio-doença como sendo da espécie acidentária (B91) ocorre por três possibilidades¹⁴14. Brasil. Decreto nº 3.048, de 06 de maio de 1999. Aprova o Regulamento da Previdência Social, e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União; 1999.:

Este estudo objetiva avaliar os fatores associados ao afastamento do trabalho por transtornos mentais que a perícia médica previdenciária considerou relacionados ao trabalho. Em especial, foi avaliada a percepção dos trabalhadores acerca da exposição a fatores psicossociais no trabalho a partir dos modelos DCA e DER.

MÉTODOS

Estudo transversal analítico com coleta de dados realizada em uma Agência da Previdência Social (APS) do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) localizada na região central da cidade de São Paulo. Os participantes do estudo foram requerentes de benefício auxílio-doença selecionados aleatoriamente. O grupo de pacientes agendados para cada perito médico realizar avaliação pericial foi considerado como um cluster . Entre junho e agosto de 2011, os clusters foram selecionados diariamente e aleatoriamente com o objetivo de compor o grupo a ser estudado. Após a conclusão da avaliação realizada pelos peritos médicos, os participantes que preencheram os critérios de inclusão foram encaminhados para entrevista com um dos pesquisadores. Os participantes deveriam ter vínculo de trabalho formal (celetista) e estarem pleiteando benefício auxílio-doença, em decorrência de afastamento do trabalho por licença médica superior a 15 dias. Foram excluídos do estudo os participantes que tinham dois ou mais empregos, ou aqueles que estavam afastados do trabalho há mais de 12 meses.

Para o cálculo do tamanho da amostra para uma estimativa confiável da proporção em população ilimitada, considerou-se grau de confiança de 95% (α < 0,05), erro máximo de estimativa de 5% e proporção do desfecho na população 6,25%²2. Silva Junior JS, Fischer FM. Disability due to mental illness: social security benefits in Brazil 2008-2011. Rev Saúde Pública 2014; 48(1): 186-90.. A amostragem mínima seria de 90 participantes, mas aceitaram fazer parte da pesquisa 131 trabalhadores.

Foram realizadas entrevistas para preenchimento de questionário com informações sobre sexo (masculino; feminino), faixa etária (menos de 40 anos; igual ou maior que 40 anos), estado civil (casado/união estável; outros), escolaridade (menos de 11 anos; igual ou maior que 11 anos), hábito de fumar (sim; não), consumo habitual de bebida alcoólica (sim; não) e prática de atividade física no último mês (sim; não).

Os fatores psicossociais no trabalho relativos ao modelo DCA foram analisados utilizando a validação para o português brasileiro do Swedish Demand-Control-Support Questionnaire (DCSQ), anteriormente conhecido como Job Stress Scale¹⁷17. Alves MGM, Chor D, Faerstein E, Lopes CS, Werneck GL. Short version of the "job stress scale": a Portuguese-language adaptation. Rev Saúde Pública 2004; 38(2): 164-71.. Sua análise permite as condições de trabalho sejam classificadas de acordo com os quadrantes construídos a partir da relação entre demanda e controle: trabalho ativo, trabalho passivo, baixa exigência e alta exigência. O questionário também é utilizado para categorizar o apoio social em alto ou baixo.

Os fatores psicossociais no trabalho relativos ao modelo DER foram avaliados a partir da validação para o português falado no Brasil do Effort-Reward Imbalance Questionnaire (ERI-Q)¹⁸18. Chor D, Werneck GL, Faerstein E, Alves MGM, Rotenberg L. The Brazilian version of the effort-reward imbalance questionnaire to assess job stress. Cad Saúde Pública 2008; 24(1): 219-24.. Quando o resultado do cálculo do índice da relação entre esforço e recompensa é superior a 1,0 (um) há caracterização do desequilíbrio esforço-recompensa. As questões sobre excesso de comprometimento pessoal com o trabalho permitem categorizar essa condição em alta ou baixa.

Os dados do laudo médico-pericial emitido pelo INSS no dia da coleta de dados foram analisados para verificação do diagnóstico fixado pelo perito como motivo da incapacidade laborativa. O código desse adoecimento incapacitante deveria fazer parte do capítulo V da CID-10 e ser compatível com "transtorno mental ou comportamental". A partir dos laudos também foram coletadas informações sobre a possibilidade de caracterização do nexo técnico previdenciário entre doença incapacitante e condições de trabalho para enquadramento da espécie do auxílio-doença acidentário (B91).

Foram realizadas análises estatísticas entre a espécie do benefício previdenciário - relacionado ou não relacionado ao trabalho - e as variáveis independentes utilizando os testes do χ² e exato de Fisher. A significância estatística foi considerada quando o valor p fosse menor que 0,05. Foi utilizado o programa Epidata versão 3.1 para montagem do banco de dados e esses dados foram analisados com uso do software Epi-info^TM versão 7.1.1.14.

Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento em conformidade com a Declaração de Helsinki. A pesquisa foi autorizada pelo INSS para realização da coleta dos dados em suas dependências físicas e permissão de acesso aos laudos médico-periciais. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Parecer nº 027/2011).

RESULTADOS

Os quadros mentais mais frequentes foram os episódios depressivos (CID-10 F32), representando 40,4%, sendo seguidos dos outros transtornos ansiosos (CID-10 F41), com 19,8% (Tabela 1).

Os participantes foram majoritariamente do sexo feminino (68,7%), na faixa etária inferior a 40 anos (73,3%), casados ou em união estável (51,1%) e com escolaridade igual ou superior a 11 anos (80,2%). Em relação aos hábitos e estilos de vida, a maioria não era tabagista (80,9%), não ingeria bebida alcoólica habitualmente (84,0%) e praticava atividade física (77,9%) (Tabela 2).

Em relação aos modelos de avaliação de estresse ocupacional, os fatores psicossociais elencados majoritariamente foram: a percepção de executar um trabalho de alta exigência, ou seja, com alta demanda e baixo controle (56,5%); haver baixo apoio social (52,7%); situação de desequilíbrio esforço-recompensa, ou seja, alto esforço e baixa recompensa (55,7%); e o alto excesso de comprometimento (87,0%) (Tabela 2).

Os transtornos mentais foram considerados como relacionados ao trabalho em 23,7% dos casos analisados pela perícia médica previdenciária. Não foi observada associação significativa entre a concessão de benefícios auxílio-doença por transtornos mentais e comportamentais relacionados ao trabalho e as variáveis sociodemográficas, hábitos e estilo de vida e os fatores psicossociais no trabalho avaliados, que representam condições de risco para a saúde do trabalhador (Tabela 2).

DISCUSSÃO

A distribuição similar da presença de fatores psicossociais negativos do trabalho entre os grupos sugere que as ferramentas de análise da Previdência Social não levam em consideração a presença de fatores psicossociais no trabalho para conferir o nexo técnico entre doença e trabalho. Provavelmente, trabalhadores que sofreram exposição ocupacional a tais estressores não tiveram o seu benefício caracterizado como acidentário por dificuldades da perícia médica em reconhecer que os aspectos psicossociais podem contribuir para o adoecimento incapacitante.

Após a cessação do recebimento do auxílio-doença de espécie acidentária, todos os trabalhadores com relação de trabalho regida pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) têm direito à estabilidade, com manutenção do seu contrato de trabalho na empresa, pelo prazo mínimo de 12 meses¹⁵15. Brasil. Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991. Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União; 1991.. Além disso, durante a vigência de tais afastamentos deverão ser mantidas as contribuições do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS)¹⁹19. Brasil. Decreto nº 8.036, de 11 de maio de 1990. Dispõe sobre o Fundo de Garantia do Tempo de Serviço, e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União 1990.. Portanto, é fundamental que haja a caracterização do nexo técnico previdenciário na concessão do benefício por incapacidade laborativa para garantir ao trabalhador tais direitos trabalhistas.

Os participantes desse estudo relataram frequente percepção de trabalho de alta exigência, conforme modelo DCA. Tais situações de alta demanda e baixo controle são descritas como fator de risco para a incapacidade laborativa de uma forma geral⁸8. Griep RH, Rotenberg L, Chor D, Toivanen S, Landsbergis P. Beyond simple approaches to studying the association between work characteristics and absenteeism: combining the DCS and ERI models. Work Stress 2010; 24(2): 179-95. e para o afastamento do trabalho por longa duração em decorrência de adoecimento mental²⁰20. Foss L, Gravseth HM, Kristensen P, Claussen B, Mehlum IS, Skyberg K. Risk factors for long-term absence due to psychiatric sickness: a register-based 5-year follow-up from the Oslo Health Study. J Occup Environ Med 2010; 52(7): 698-705.. Além disso, quando há situação de alta exigência com baixo apoio social, ou isostrain, há um aumento da probabilidade de longo absenteísmo-doença por transtornos mentais quando comparado a outros agravos¹²12. Silva-Junior JS, Fischer FM. Long-term sickness absence due to mental disorders is associated with individual features and psychosocial work conditions. PLoS One 2014; 9(12): e115885..

O desequilíbrio esforço-recompensa é descrito como associado ao absenteísmo de longa duração⁷7. Head J, Kivimäki M, Siegrist J, Ferrie JE, Vahtera J, Shipley MJ, et al. Effort-reward imbalance and relational injustice at work predict sickness absence: the Whitehall II study. J Psychosom Res 2007; 63(4): 433-40. e o elevado excesso de comprometimento é fator de risco tanto para depressão²¹21. Tsutsumi A, Kayaba K, Theorell T, Siegrist J. Association between job stress and depression among Japanese employees threatened by job loss in a comparison between two complementary job-stress models. Scand J Work Environ Health2001; 27(2): 146-53., quanto para a incapacidade laborativa⁸8. Griep RH, Rotenberg L, Chor D, Toivanen S, Landsbergis P. Beyond simple approaches to studying the association between work characteristics and absenteeism: combining the DCS and ERI models. Work Stress 2010; 24(2): 179-95.. A interação entre as três dimensões do modelo DER aumenta a chance do longo afastamento do trabalho por transtornos mentais¹²12. Silva-Junior JS, Fischer FM. Long-term sickness absence due to mental disorders is associated with individual features and psychosocial work conditions. PLoS One 2014; 9(12): e115885.. Todavia, apesar da grande maioria dos participantes da nossa pesquisa descrever essa realidade nas suas condições de trabalho, os fatores psicossociais não se apresentaram associados ao benefício previdenciário com reconhecimento de doença relacionada ao trabalho.

Protocolos de avaliação dos riscos psicossociais podem vir a contribuir para melhorar as avaliações na rotina da Perícia Médica Previdenciária. Como exemplo, citamos o NTEP, que na sua matriz estabeleceu relações entre adoecimento mental e variados ramos econômicos¹⁴14. Brasil. Decreto nº 3.048, de 06 de maio de 1999. Aprova o Regulamento da Previdência Social, e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União; 1999.. Visto que diversas situações de nexo técnico observadas pelos peritos não encontram respaldo na literatura científica referente à área de saúde do trabalhador²²22. Silva Junior JS, Almeida FSS, Morrone LC. Discussão sobre o nexo técnico epidemiológico previdenciário [Discussion about use of Brazilian social security tool to characterize work-related disability]. Rev Bras Med Trab 2012; 10(2): 72-9., a aplicação dos questionários dos modelos DCA e/ou DER poderia auxiliar na validação individual dos casos.

De forma rotineira, os requerimentos de auxílio-doença na qual o sistema previdenciário indicou NTEP são descaracterizados pelos peritos²³23. Silva-Junior JS, Almeida FSS, Santiago MP, Morrone LC. Caracterização do nexo técnico epidemiológico pela perícia médica previdenciária nos benefícios auxílio-doença [Characterization of the technical epidemiological nexus in social security sickness benefits by medical experts]. Rev Bras Saúde Ocup 2014; 39(130): 239-46.. A falta de critérios objetivos para negar a relação entre adoecimento e condições de trabalho pode prejudicar os trabalhadores que fazem jus ao benefício acidentário. A subnotificação das doenças relacionadas ao trabalho também limita que se conheça a amplitude do problema e pode vir a dificultar a formulação de políticas de promoção e proteção da saúde. Portanto, é importante a vistoria dos ambientes de trabalho pelos peritos médicos previdenciários para negar ou configurar o nexo técnico entre adoecimento incapacitante e aspectos ocupacionais²²22. Silva Junior JS, Almeida FSS, Morrone LC. Discussão sobre o nexo técnico epidemiológico previdenciário [Discussion about use of Brazilian social security tool to characterize work-related disability]. Rev Bras Med Trab 2012; 10(2): 72-9..

Como limitações e novidades apresentadas por este estudo:

CONCLUSÕES

Neste estudo, concluiu-se que a exposição ocupacional a fatores psicossociais desfavoráveis no trabalho esteve presente no relato da maioria dos trabalhadores afastados do trabalho por longo período em decorrência de transtornos mentais. Todavia, não se encontrou associação entre a concessão de benefícios previdenciários relacionados ao trabalho e a percepção de exposição a estressores psicossociais ocupacionais, e outras variáveis independentes estudadas. Levanta-se a hipótese de que as ferramentas utilizadas pela Previdência Social não são adequadas para avaliar os impactos de fatores psicossociais negativos do trabalho sobre o adoecimento mental na amostra da população estudada.

A correta avaliação dos estressores psicossociais nas situações de trabalho apresenta dificuldades conceituais e metodológicas. Provavelmente, nem sempre há o seu reconhecimento, ou pode ocorrer um subdimensionamento de tais fatores de risco. A aplicação de ferramentas validadas cientificamente é uma estratégia que pode auxiliar os peritos na definição do nexo técnico previdenciário. Uma das suas vantagens é indicar fragilidades organizacionais que requerem grande carga de enfrentamento por parte das pessoas expostas e, portanto, situações nas quais o trabalho exerce repercussão negativa sobre a saúde dos trabalhadores.

AGRADECIMENTOS

Ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) do Ministério da Previdência Social do Brasil, pela possibilidade de realização da coleta dos dados. Ao Laboratório de Estudos Populacionais (LEP) da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Brasil, pelo auxílio técnico.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico