RESUMO:

Objetivos:

Analisar as prevalências ao nascimento e a distribuição espacial e temporal das anomalias congênitas (ACs) entre nascidos vivos no estado do Maranhão nos anos de 2001 a 2016; descrever variáves de interesse demográficas, gestacionais e neonatais.

Métodos:

Estudo ecológico, de base populacional, a partir de dados secundários do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Foram calculadas prevalências ao nascimento anuais de ACs totais e por grupos. Análises espaciais utilizaram o cálculo de Indicadores Locais de Associação Espacial (LISA) e o Índice Global de Moran I, e mapas interativos foram gerados. Variáveis de interesse demográficos, gestacionais e neonatais disponíveis no SINASC foram descritas no grupo dos recém-nascidos com ACs.

Resultados:

Neste estudo, foram incluídos 1.831.830 nascidos vivos, 6.110 com ACs (33,4/10 mil). Maiores frequências ocorreram nos anos mais recentes. Aglomerados espaciais foram observados em anos específicos. As prevalências de nascidos vivos com anomalias foram diferentes entre categorias de variáveis consideradas como fatores de risco para esse desfecho.

Conclusão:

A prevalência ao nascimento de nascidos com ACs foi inferior ao esperado para defeitos maiores na espécie humana (3%). O pico temporal de registros em 2015/2016 está provavelmente relacionado ao aumento de microcefalia causada pela infecção gestacional por vírus Zika. Os aglomerados espaciais provavelmente se deveram a variações ao acaso pelo número pequeno de nascimentos, pois não se repetem em outros anos. Estudos como este são base para o estabelecimento de programas de vigilância de defeitos congênitos.

Palavras-chave
Anomalias congênitas; Estudos ecológicos; Nascimento vivo; Perigos teratogênicos

INTRODUÇÃO

Anomalias congênitas (ACs) são alterações que ocorrem nos processos embrionários e estão presentes ao nascimento¹1. Nacul LC, Stewart A, Alberg C, Chowdhury S, Darlison MW, Grollman C, et al. A Toolkit to assess health needs for congenital disorders in low- and middle-income countries: an instrument for public health action. J Pub Health 2014; 36(2): 243-50. https://doi.org/10.1093/pubmed/fdt048
https://doi.org/10.1093/pubmed/fdt048... , em razão de fatores genéticos, ambientais ou pela combinação de ambos²2. Santos S, Kok F, Weller M, Paiva FRL, Otto PA. Inbreeding levels in Northeast Brazil: strategies for the prospecting of new genetic disorders. Genet Mol Biol 2010; 33(2): 220-3. https://doi.org/10.1590/S1415-47572010005000020
https://doi.org/10.1590/S1415-4757201000... . Alguns fatores podem elevar a probabilidade de sua incidência, como consanguinidade, idade materna, infecções congênitas (vírus Zika, rubéola), doenças maternas crônicas (diabetes pré-gestacional, epilepsia) e uso de medicamentos durante a gestação (talidomida, misoprostol)²2. Santos S, Kok F, Weller M, Paiva FRL, Otto PA. Inbreeding levels in Northeast Brazil: strategies for the prospecting of new genetic disorders. Genet Mol Biol 2010; 33(2): 220-3. https://doi.org/10.1590/S1415-47572010005000020
https://doi.org/10.1590/S1415-4757201000... ^,33. Mazzu-Nascimento T, Melo DG, Morbioli GG, Carrilho E, Vianna FSL, Silva AA, et al. Teratogens: a public health issue - a Brazilian overview. Genet Mol Biol 2017; 40(2): 387-97. https://doi.org/10.1590/1678-4685-GMB-2016-0179
https://doi.org/10.1590/1678-4685-GMB-20... . Mundialmente, estima-se que de 2 a 3% de todos os nascidos vivos apresentem alguma anormalidade morfológica clinicamente significativa (anomalias maiores)⁴4. Moorthie S, Blencowe H, Darlison MW, Lawn DJ, Mastroiacovo P, Morris JK, et al. An overview of concepts and approaches used in estimating the burden of congenital disorders globally. J Community Genet 2018; 9(4): 347-62. https://doi.org/10.1007/s12687-017-0335-3
https://doi.org/10.1007/s12687-017-0335-... , sendo muitas delas passíveis de prevenção em diferentes níveis¹1. Nacul LC, Stewart A, Alberg C, Chowdhury S, Darlison MW, Grollman C, et al. A Toolkit to assess health needs for congenital disorders in low- and middle-income countries: an instrument for public health action. J Pub Health 2014; 36(2): 243-50. https://doi.org/10.1093/pubmed/fdt048
https://doi.org/10.1093/pubmed/fdt048... ^,55. Modell B, Darlison MW, Malherbe H, Moorthie S, Blencowe H, Mahaini R, et al. Congenital disorders: epidemiological methods for answering calls for action. J Community Genet 2018; 9(4): 335-40. https://doi.org/10.1007/s12687-018-0390-4
https://doi.org/10.1007/s12687-018-0390-... .

As ACs constituem importante componente da mortalidade infantil na América Latina e no Caribe, sendo a segunda causa de óbitos em crianças menores de cinco anos⁶6. Zarante I, Hurtado-Villa P, Walani SR, Kancherla V, López Camelo J, Giugliani R, et al. A consensus statement on birth defects surveillance, prevention, and care in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica 2019; 43: e2. https://doi.org/10.26633/RPSP.2019.2
https://doi.org/10.26633/RPSP.2019.2... . No Brasil, representam a segunda causa de mortalidade infantil, ficando atrás apenas de prematuridade⁷7. Brasil. Saúde Brasil 2018: Uma análise da situação de saúde e das doenças e agravos crônicos: desafios e perspectivas. Brasil: Ministério da Saúde; 2019., com ocorrência 2,71/mil crianças menores de um ano de idade entre os anos de 2006 e 2010⁸8. Bronberg R, Schuler-Faccini L, Ramallo V, Alfaro E, Dipierri J. Spatial and temporal analysis of infant mortality from congenital malformations in Brazil (1996-2010). J Community Genet 2014; 5(3): 269-82. https://doi.org/10.1007/s12687-013-0170-0
https://doi.org/10.1007/s12687-013-0170-... .

Na literatura, há diversos estudos apresentando as frequências de ACs em diferentes regiões do Brasil, mas em estados específicos do Norte e do Nordeste essas análises ainda são escassas⁹9. Luquetti DV, Koiffman RJ. Quality of birth defect reporting in the Brazilian Information System on Live Births (SINASC): a comparative study of 2004 and 2007. Cad Saúde Pública 2010; 26(9): 1756-65. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000900009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... . O estado do Maranhão, por exemplo, está exposto a situações de risco, como a presença endêmica do vírus Zika; a elevada prevalência de hanseníase e o consequente uso de talidomida¹⁰10. Vianna FSL, Kowalski TW, Fraga LR, Sanseverino MT, Schuler-Faccini L. The impact of thalidomide use in birth defects in Brazil. Eur J Med Genet 2017; 60(1): 12-5. https://doi.org/10.1016/j.ejmg.2016.09.015
https://doi.org/10.1016/j.ejmg.2016.09.0... ; a taxa de consanguinidade maior que a média brasileira¹¹11. Cardoso-dos-Santos AC, Ramallo V, Zagonel-Oliveira M, Veronez MR, Navarro P, Monlleó IL, et al. An invincible memory: what surname analysis tells us about history, health and population medical genetics in the Brazilian Northeast. J Bio Science 2020; 1-16. https://doi.org/10.1017/S0021932020000127
https://doi.org/10.1017/S002193202000012... ; e a possível baixa ingestão de ácido fólico por mulheres em idade reprodutiva¹²12. Schuler-Faccini L, Sanseverino MTV, Rocha-Azevedo LM, Moorthie S, Alberg C, Chowdhury S, et al. Health needs assessment for congenital anomalies in middle-income countries: Examining the case for neural tube defects in Brazil. J Community Genet 2014; 5(2): 147-55. https://doi.org/10.1007/s12687-013-0165-x
https://doi.org/10.1007/s12687-013-0165-... . A elaboração de linhas de base de frequência de ACs ao nascimento é um passo importante para o estabelecimento de programa de vigilância ativa que permita a identificação rápida de novos teratógenos no ambiente. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi analisar as prevalências de ACs ao nascimento, bem como a distribuição espacial e temporal dessas em nascidos vivos. Como objetivo secundário, o presente estudo visou descrever as variáveis de interesse associadas com ACs no estado do Maranhão no período de 2001 a 2016.

MÉTODOS

Todas as informações foram coletadas a partir de dados públicos disponíveis on-line pelo Ministério da Saúde do Brasil, por meio do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Os dados disponíveis provêm do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), do Sistema Único de Saúde (SUS), cuja fonte é a Declaração de Nascido Vivo (DNV), documento de preenchimento obrigatório em todo o Brasil¹³13. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - Sistema de Notificações sobre Nascidos Vivos [Internet]. Brasil: Ministério da Saúde; 2019 [acessado em 22 ago. 2019]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205&id=6936
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... . Além de dados gestacionais, de nascimento e demográficos, há também um campo para notificação das ACs observadas ao nascimento. A partir da descrição verbatim das anomalias na DNV, uma segunda etapa envolve a codificação de acordo com capítulo XVII (Malformações Congênitas – Q00-Q99) da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10)¹⁴14. Organização Mundial da Saúde. Classificação estatística internacional para doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10). São Paulo: Centro colaborador da OMS para a Classificação das doenças em português; 2008. [acessado em 13 abr. 2019]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060203
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... . Na área pública do SINASC, as ACs são apresentadas de forma agrupada, assim como as demais variáveis maternas e dos recém-nascidos.

A população em estudo constituiu-se de todos os nascidos vivos entre os anos de 2001 e 2016, filhos de mulheres com residência no estado do Maranhão. Posteriormente, foram excluídos da análise todos os registros em que o campo “Anomalia Congênita” constasse como “ignorado”. Os dados foram consultados no ano de 2018.

O presente trabalho tem delineamento ecológico, visto que as unidades analíticas representam grupos populacionais (sendo o município o nível de maior desagregação analítica).

A prevalência de ACs ao nascimento em nascidos vivos foi calculada considerando o numerador como o número total de crianças com registro de, pelo menos, uma AC durante os anos de 2001 a 2016, enquanto o denominador foi o total de nascimentos vivos no mesmo período, excluindo-se aqueles em que o campo “Anomalia Congênita” foi marcado como “ignorado”. Depois, multiplicaram-se as prevalências por 10 mil e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram calculados a partir da distribuição de Poisson¹⁵15. Bégaud B, Martin K, Abouelfath A, Tubert-Bitter P, Moore N, Moride Y. Any easy-to-use method for approximate Poisson confidence limits. Eur J Epidemiol 2005; 20(3): 213-6. https://doi.org/10.1007/s10654-004-6517-4
https://doi.org/10.1007/s10654-004-6517-... .

Neste estudo, foram também calculadas as prevalências ao nascimento considerando grupos de diagnósticos de acordo com a CID-10 fornecidos pelo DATASUS. Foram calculadas razões de prevalência de recém-nascidos com ACs com seus respectivos IC95% nas seguintes categorias de variáveis:

• Idade materna (< 35 anos ou ≥ 35 anos);

• Número de consultas pré-natais (< 7 ou ≥ 7);

• Relação marital (com ou sem companheiro estável);

• Escolaridade materna (< 12 anos de estudo ou ≥ 12 anos de estudo);

• Tipo de parto (vaginal ou cesáreo);

• Tipo de gestação (única ou gêmeos e múltiplos);

• Prematuridade (< 37 semanas ou ≥ 37 semanas);

• Sexo (masculino ou feminino);

• Cor da pele (branca, negra, parda ou indígena/amarela);

• Peso ao nascimento (< 2500 g ou ≥ 3500 g);

• Índice Apgar no 5° minuto (< 8 ou ≥ 8).

Análises espaciais e temporais foram implementadas na linguagem R versão 3.6.0 sob a interface do RStudio. Para o desenvolvimento das ferramentas de visualização, foi necessária a utilização de vários pacotes do R, dos quais cabe destacar o shiny¹⁶16. Chang W, Cheng J, Allaire JJ, Xie Y, McPherson J. shiny: Web Application Framework for R. R package version 1.5.0 [Internet]. 2020 [acessado em 13 abr. 2019]. Disponível em: https://CRAN.R-project.org/package=shiny
https://CRAN.R-project.org/package=shiny... , para o desenvolvimento de aplicações web; o ggplot, para elaboração dos gráficos; e o leaflet, para geração dos mapas.

Para medir a autocorrelação espacial entre a prevalência dos municípios, foi calculado o Índice Global de Moran I¹⁷17. Bivand RS, Pebesma EJ, Gómez-Rubio V, Pebesma EJ. Applied spatial data analysis with R. Nova York: Springer; 2008. v. 747248717.. Essa estatística assume valores no intervalo −1 a 1, em que o zero indica a hipótese nula de que não há associação espacial entre as áreas; e valores positivos sugerem que áreas próximas tendem a ser mais similares. Se o Índice Global de Moran for positivo e significativo (p < 0,05), espera-se que municípios estejam agrupados de alguma forma. Uma das alternativas para identificar esses casos é calcular os Indicadores Locais de Associação Espacial (LISA) e a dependência espacial em nível local (Anselin)¹⁸18. Anselin L. Local Indicators of Spatial Association - LISA. Geo Analysis 1995; 27(2): 93-115. https://doi.org/10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x
https://doi.org/10.1111/j.1538-4632.1995... , que determinam a contribuição individual de cada área para o cálculo do Índice Global de Moran e são estatísticas úteis na identificação de áreas de alta prevalência, assim como agrupamentos de municípios com valores semelhantes para a prevalência de ACs.

Mapas com a distribuição espacial e séries temporais das prevalências de ACs dos diferentes municípios do Maranhão nos anos de 2001 a 2019 estão disponíveis em dois aplicativos com acesso livre nos seguintes links:https://mhbarbian.shinyapps.io/AppAnomaliasCongenitasMaranhao1/ e https://mhbarbian.shinyapps.io/AppTiposAnomaliasCongenitasMaranhao2/. Essas duas ferramentas permitem visualizar os dados de forma interativa, em que o usuário escolhe diferentes filtros, como ano e tipo de anomalia, a serem apresentados nos mapas ou séries temporais. Esses aplicativos são dirigidos a pesquisadores e gestores interessados em compreender as variações espaciais e espaço-temporais das ACs no estado do Maranhão, além de identificar áreas de risco elevado e detectar possíveis clusters em alguma região no estado.

Neste estudo, foram utilizados, exclusivamente, bancos de dados abertos, secundários e anonimizados. Assim, não houve submissão deste projeto a um Comitê de Ética em Pesquisa. No entanto, o presente estudo foi realizado em concordância com a Resolução n° 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que rege as pesquisas com seres humanos.

RESULTADOS

No período de 2001 a 2016, foram registrados 1.934.958 nascidos vivos no estado do Maranhão. Destes, 6.110 nasceram com ACs e 103.128 (5%) foram excluídos da análise, pois o campo de ACs constava como “ignorado”. Dessa forma, o número total de nascimentos considerado no denominador foi de 1.831.830. A prevalência de ACs ao nascimento foi de 33,4/10 mil (IC95% 29,3 – 37,4). Observou-se um aumento nos registros ao longo dos anos, crescendo de 19,3/10 mil em 2001 para 62,0/10 mil em 2016 (Figura 1). Particularmente, os anos de 2015 e 2016 apresentaram os maiores valores.

A Figura 2 mostra diferenças entre municípios vizinhos com aglomerados de ACs com altos valores de I_i (Índice Global de Moran) nas regiões Oeste e Sul do estado, principalmente nas cidades próximas a Imperatriz e Davinópolis, e na região central (município de Barra do Corda), nos anos de 2008 e 2010. Na região central, o município de Governador Eugênio Barros apresentou baixo valor de I_i de ACs em relação aos municípios da sua vizinhança, no ano de 2016 (Figura 2D).

As ACs mais frequentemente observadas foram as que envolvem aparelho osteomuscular e do sistema nervoso (Tabela 1).

Na Tabela 2, observam-se distribuições diferentes de nascimentos de crianças com ACs de acordo com variáveis consideradas de risco. Quanto às características maternas, as maiores prevalências ocorreram em mulheres com idade superior a 35 anos, entre aquelas que realizaram mais do que sete consultas pré-natais, casadas, com escolaridade acima de 12 anos, parto cesáreo e gestação gemelar. Quanto aos nascidos, ACs foram mais frequentes entre os de baixo peso ao nascimento, prematuros e do sexo masculino.

DISCUSSÃO

Na série de anos aqui estudada, observou-se o aumento no registro de ACs ao longo dos anos, especialmente nos anos de 2015/2016. Outros trabalhos brasileiros também mostram que no ano de 2016 houve um aumento de notificações de ACs, em razão do número de casos de microcefalia congênita causada pelo vírus Zika, além de uma possível maior atenção às malformações congênitas de uma maneira geral, também motivadas pela teratogenicidade do vírus Zika¹⁹19. Silva JH, Terças ACP, Pinheiro LCBP, França GVA, Atanaka M, Schüler-Faccini L. Perfil das anomalias congênitas em nascidos vivos de Tangará da Serra, Mato Grosso, 2006-2016. Epidemiol Serv Saúde 2018; 27(3): 1-10. https://doi.org/10.5123/s1679-49742018000300017
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201800... . Como fica evidente na Figura 1, há “salto” de notificações a partir do ano de 2015. Mesmo assim, a prevalência total nesses 15 anos de observação é em torno de um décimo do esperado para a espécie humana em geral (2 – 3%)⁴4. Moorthie S, Blencowe H, Darlison MW, Lawn DJ, Mastroiacovo P, Morris JK, et al. An overview of concepts and approaches used in estimating the burden of congenital disorders globally. J Community Genet 2018; 9(4): 347-62. https://doi.org/10.1007/s12687-017-0335-3
https://doi.org/10.1007/s12687-017-0335-... . Parte dessa diferença com outros estudos internacionais se deve ao tipo de anomalia registrada e até mesmo à qualidade de registro. Por exemplo, um estudo acompanhou a evolução do correto preenchimento de defeitos congênitos na DNV em quatro maternidades da cidade de São Paulo no ano de 2008, totalizando 10 mil nascimentos. Os autores concluíram que houve aumento da notificação dos defeitos nas maternidades paulistas onde o estudo foi realizado quando comparado com os anos anteriores²⁰20. Nicola PDR, Cernach MCSP, Perez ABA, Brunoni D. A utilização da Internet na notificação dos defeitos congênitos na Declaração de Nascido Vivo em quatro maternidades públicas do Município de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2010; 26(7): 1383-90. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000700017
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... . Estados como São Paulo e Rio Grande do Sul, onde há projetos especiais de sensibilização e capacitação dos profissionais que descrevem e codificam as ACs, mostram prevalências mais altas e mais aproximadas do esperado para a espécie humana²⁰20. Nicola PDR, Cernach MCSP, Perez ABA, Brunoni D. A utilização da Internet na notificação dos defeitos congênitos na Declaração de Nascido Vivo em quatro maternidades públicas do Município de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2010; 26(7): 1383-90. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000700017
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... .

Uma das particularidades que deve ser considerada é o fato de a DNV ser preenchida logo após ao nascimento, o que permite, sobretudo, que ACs facilmente visíveis ao nascimento sejam diagnosticadas⁹9. Luquetti DV, Koiffman RJ. Quality of birth defect reporting in the Brazilian Information System on Live Births (SINASC): a comparative study of 2004 and 2007. Cad Saúde Pública 2010; 26(9): 1756-65. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000900009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^,1313. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - Sistema de Notificações sobre Nascidos Vivos [Internet]. Brasil: Ministério da Saúde; 2019 [acessado em 22 ago. 2019]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205&id=6936
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... . Isso se observa no presente trabalho, assim como em outros estudos no Brasil¹⁹19. Silva JH, Terças ACP, Pinheiro LCBP, França GVA, Atanaka M, Schüler-Faccini L. Perfil das anomalias congênitas em nascidos vivos de Tangará da Serra, Mato Grosso, 2006-2016. Epidemiol Serv Saúde 2018; 27(3): 1-10. https://doi.org/10.5123/s1679-49742018000300017
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201800... ^,2121. Guimarães ALS, Barbosa CC, Oliveira CM, Maia LTS, Bonfim CV. Relationship of databases of live births and infant deaths for analysis of congenital malformations. Rev Bras Saude Mater Infant 2019; 19(4): 925-33. https://doi.org/10.1590/1806-93042019000400010
https://doi.org/10.1590/1806-93042019000... ^,2222. Rodrigues LS, Lima RHS, Costa LC, Batista RFL. Características das crianças nascidas com malformações congênitas no município de São Luís, Maranhão, 2002-2011. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23(2): 296-303. https://doi.org/10.5123/S1679-49742014000200011
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201400... , em que anomalias do sistema musculoesquelético, secundadas pelas anomalias do sistema nervoso central, são as mais frequentemente registradas¹⁹19. Silva JH, Terças ACP, Pinheiro LCBP, França GVA, Atanaka M, Schüler-Faccini L. Perfil das anomalias congênitas em nascidos vivos de Tangará da Serra, Mato Grosso, 2006-2016. Epidemiol Serv Saúde 2018; 27(3): 1-10. https://doi.org/10.5123/s1679-49742018000300017
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201800... ^,2222. Rodrigues LS, Lima RHS, Costa LC, Batista RFL. Características das crianças nascidas com malformações congênitas no município de São Luís, Maranhão, 2002-2011. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23(2): 296-303. https://doi.org/10.5123/S1679-49742014000200011
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201400... ^–2424. Cosme HW, Lima LS, Barbosa LG. Prevalência de Anomalias Congênitas e fatores associados em Recém-Nascidos do município de São Paulo no período de 2010 a 2014. Rev Paul Pediatr 2017; 35(1): 33-8. https://doi.org/10.1590/1984-0462/;2017;35;1;00002
https://doi.org/10.1590/1984-0462/;2017;... . Essas anormalidades são de fácil identificação em ultrassons de rotina no pré-natal ou no exame físico. Em contraposição, cardiopatias congênitas aparecem bem menos em registros que incluem apenas dados neonatais, mas são muito maiores quando se analisam registros de mortalidade infantil²⁵25. Luz GG, Karam SM, Dumith SC. Anomalias congênitas no estado do Rio Grande do Sul: análise de série temporal. Rev Bras Epidemiol 2019; 22: e190040. https://doi.org/10.1590/1980-549720190040
https://doi.org/10.1590/1980-54972019004... . No Brasil, particularmente a partir de 2015, os registros das ACs do sistema nervoso começaram a ter especial atenção durante e após a epidemia do vírus Zika²⁶26. Marinho F, Araújo VEM, Porto DL, Ferreira HL, Coelho MRS, Lecca RCR, et al. Microcefalia no Brasil: prevalência e caracterização dos casos a partir do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), 2000-2015. Epidemiol Serv Saúde 2016; 25(4): 701-12. https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000400004
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201600... .

O Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC) cobre diversos países latino-americanos e costuma apresentar prevalências muito maiores que as observadas em estudos baseados no SINASC. Entretanto, o ECLAMC tem modo operativo próprio, do qual destacamos as seguintes características:

• É baseado em hospitais, muitos dos quais terciários, para onde são derivados nascimentos de alto risco e com diagnóstico pré-natal de ACs;

• O registro das malformações congênitas pode ser até o momento da alta hospitalar e é feito por profissional treinado para tanto;

• Há um sistema de controle de qualidade realizado por um centro coordenador com qualificação do dado quando incompleto⁹9. Luquetti DV, Koiffman RJ. Quality of birth defect reporting in the Brazilian Information System on Live Births (SINASC): a comparative study of 2004 and 2007. Cad Saúde Pública 2010; 26(9): 1756-65. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000900009
  https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... .

Outros estudos de prevalências de ACs ao nascimento no Brasil mostram resultados heterogêneos, também com tendência de aumento nos anos mais recentes — por exemplo, em São Luiz, Maranhão (34/10 mil em 2002 e 75/10 mil em 2011)²²22. Rodrigues LS, Lima RHS, Costa LC, Batista RFL. Características das crianças nascidas com malformações congênitas no município de São Luís, Maranhão, 2002-2011. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23(2): 296-303. https://doi.org/10.5123/S1679-49742014000200011
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201400... . Diferenças geográficas entre estados são mais marcantes, variando de 20/10 mil (Rio Branco, Acre) a 160/10 mil (São Paulo)²⁰20. Nicola PDR, Cernach MCSP, Perez ABA, Brunoni D. A utilização da Internet na notificação dos defeitos congênitos na Declaração de Nascido Vivo em quatro maternidades públicas do Município de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2010; 26(7): 1383-90. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000700017
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^–2525. Luz GG, Karam SM, Dumith SC. Anomalias congênitas no estado do Rio Grande do Sul: análise de série temporal. Rev Bras Epidemiol 2019; 22: e190040. https://doi.org/10.1590/1980-549720190040
https://doi.org/10.1590/1980-54972019004... ^,2727. Reis AT, Santos RSS, Mendes TAR. Prevalência de malformações congênitas no município do Rio de Janeiro, Brasil, entre 2000 e 2006. Rev Enferm [Internet] 2011 [acessado em 19 abr. 2019]; 19(3): 364-8. Disponível em: http://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/9388
http://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/... ^–2828. Freire MHS, Barros APMM, Andrade L, Nihei OK, Fontes KB. Geospatial analysis of births with congenital disorders, Paraná, 2008-2015: ecological study. Rev Bras Enferm 2020; 73(3): e20180741. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0741
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0... .

As razões das diferenças geográficas de prevalências tanto no Maranhão quanto no Brasil podem ser consequências das diferenças populacionais (genéticas, ancestralidade) e ambientais¹¹11. Cardoso-dos-Santos AC, Ramallo V, Zagonel-Oliveira M, Veronez MR, Navarro P, Monlleó IL, et al. An invincible memory: what surname analysis tells us about history, health and population medical genetics in the Brazilian Northeast. J Bio Science 2020; 1-16. https://doi.org/10.1017/S0021932020000127
https://doi.org/10.1017/S002193202000012... ^,1212. Schuler-Faccini L, Sanseverino MTV, Rocha-Azevedo LM, Moorthie S, Alberg C, Chowdhury S, et al. Health needs assessment for congenital anomalies in middle-income countries: Examining the case for neural tube defects in Brazil. J Community Genet 2014; 5(2): 147-55. https://doi.org/10.1007/s12687-013-0165-x
https://doi.org/10.1007/s12687-013-0165-... ^,2929. Lima LMM, Melo ACO, Vianna RPT, Moraes RM. Análise espacial das anomalias congênitas do sistema nervoso. Cad Saúde Colet 2019; 27(3): 257-63. https://doi.org/10.1590/1414-462x201900030313
https://doi.org/10.1590/1414-462x2019000... , e devem ser melhor investigadas em estudos futuros. Entretanto, quando são aglomerados que ocorreram em anos específicos e que não se repetem em anos posteriores, uma possível explicação é que, em eventos raros e em populações pequenas, o nascimento adicional de uma única criança com AC pode impactar na frequência do ano em questão.

Cardoso-dos-Santos et al. observaram aglomerados espaciais de ACs no Maranhão, encontrando-os isolados, principalmente, nas regiões Sul e Centro maranhense, em um estudo que usou a análise de sobrenomes como um marcador de consanguinidade¹¹11. Cardoso-dos-Santos AC, Ramallo V, Zagonel-Oliveira M, Veronez MR, Navarro P, Monlleó IL, et al. An invincible memory: what surname analysis tells us about history, health and population medical genetics in the Brazilian Northeast. J Bio Science 2020; 1-16. https://doi.org/10.1017/S0021932020000127
https://doi.org/10.1017/S002193202000012... . Encontrar aglomerados ou isolados pode ser um ponto inicial para a identificação de populações em que características demográficas podem elevar a presença de uma síndrome genética (os chamados “isolados genéticos”) ou identificar um teratógeno ambiental específico³⁰30. Baldacci S, Gorini F, Santoro M, Pierini A, Minichilli F, Bianchi F. Environmental and individual exposure and the risk of congenital anomalies: a review of recent epidemiological evidence. Epidemiol Prev 2018; 42(3-4 Supl. 1): 1-34. https://doi.org/10.19191/ep18.3-4.s1.p001.057
https://doi.org/10.19191/ep18.3-4.s1.p00... ^–3232. Gili JA, Poletta FA, Giménez LG, Pawluk MS, Campaña H, Castilla EE, et al. Descriptive analysis of high birth prevalence rate geographical clusters of congenital anomalies in South America. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2016; 106(4): 257-66. https://doi.org/10.1002/bdra.23481
https://doi.org/10.1002/bdra.23481... .

Chamamos a atenção para as associações positivas entre presença de ACs e algumas variáveis estudadas disponíveis no SINASC, concordantes com as literaturas brasileira e internacional³3. Mazzu-Nascimento T, Melo DG, Morbioli GG, Carrilho E, Vianna FSL, Silva AA, et al. Teratogens: a public health issue - a Brazilian overview. Genet Mol Biol 2017; 40(2): 387-97. https://doi.org/10.1590/1678-4685-GMB-2016-0179
https://doi.org/10.1590/1678-4685-GMB-20... ^,1212. Schuler-Faccini L, Sanseverino MTV, Rocha-Azevedo LM, Moorthie S, Alberg C, Chowdhury S, et al. Health needs assessment for congenital anomalies in middle-income countries: Examining the case for neural tube defects in Brazil. J Community Genet 2014; 5(2): 147-55. https://doi.org/10.1007/s12687-013-0165-x
https://doi.org/10.1007/s12687-013-0165-... ^,2121. Guimarães ALS, Barbosa CC, Oliveira CM, Maia LTS, Bonfim CV. Relationship of databases of live births and infant deaths for analysis of congenital malformations. Rev Bras Saude Mater Infant 2019; 19(4): 925-33. https://doi.org/10.1590/1806-93042019000400010
https://doi.org/10.1590/1806-93042019000... ^,3030. Baldacci S, Gorini F, Santoro M, Pierini A, Minichilli F, Bianchi F. Environmental and individual exposure and the risk of congenital anomalies: a review of recent epidemiological evidence. Epidemiol Prev 2018; 42(3-4 Supl. 1): 1-34. https://doi.org/10.19191/ep18.3-4.s1.p001.057
https://doi.org/10.19191/ep18.3-4.s1.p00... . Idade materna avançada e gemelaridade são conhecidos fatores de risco independentes para ocorrência de anomalias cromossômicas, enquanto outras variáveis são possivelmente consequência de síndromes malformativas, como a prematuridade, o baixo peso ao nascimento e o baixo índice de Apgar³⁰30. Baldacci S, Gorini F, Santoro M, Pierini A, Minichilli F, Bianchi F. Environmental and individual exposure and the risk of congenital anomalies: a review of recent epidemiological evidence. Epidemiol Prev 2018; 42(3-4 Supl. 1): 1-34. https://doi.org/10.19191/ep18.3-4.s1.p001.057
https://doi.org/10.19191/ep18.3-4.s1.p00... . Surpreendentemente, outras variáveis consideradas de proteção, por exemplo, escolaridade materna, relação marital estável e maior número de consultas no pré-natal, apresentaram prevalência maior nos registrados com ACs (Tabela 2). Uma hipótese para explicar esse achado seria de que essas mulheres teriam mais acesso a serviços de saúde e, possivelmente, melhor diagnóstico das anomalias³⁰30. Baldacci S, Gorini F, Santoro M, Pierini A, Minichilli F, Bianchi F. Environmental and individual exposure and the risk of congenital anomalies: a review of recent epidemiological evidence. Epidemiol Prev 2018; 42(3-4 Supl. 1): 1-34. https://doi.org/10.19191/ep18.3-4.s1.p001.057
https://doi.org/10.19191/ep18.3-4.s1.p00... .

Nesse sentido, uma das limitações deste estudo foi a utilização de dados secundários públicos disponíveis no SINASC. O estudo foi realizado com dados agrupados e não individualizados, tanto dos recém-nascidos quanto das ACs. Dessa forma, não foram possíveis análises mais sofisticadas, procurando interações entre essas variáveis assim como entre as variáveis por análise multivariada.

Em conclusão, registramos as linhas de base de frequências de ACs no Maranhão, mostrando aumento nos registros entre 2001 e 2016. Mostramos associação de ACs com algumas variáveis de risco e a existência de aglomerados espaciais de ACs no Sul e no Centro maranhense. Este estudo pode servir como base para implementação de protocolos de vigilância ativa e prospectiva dessas anomalias no estado do Maranhão.

Referências bibliográficas

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