RESUMO:

Objetivo:

Analisar a associação da depressão com comportamentos de saúde e verificar se as associações diferem segundo sexo e renda.

Métodos:

Estudo transversal com dados de 65.803 adultos brasileiros (18–59 anos) da Pesquisa Nacional de Saúde realizada em 2019. A presença de depressão foi avaliada com o uso do Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). As prevalências de tabagismo, consumo de álcool, atividade física, sedentarismo e indicadores de alimentação foram estimadas segundo a presença de depressão. Foram desenvolvidas análises estratificadas por sexo e renda e estimadas as razões de prevalência com a regressão de Poisson.

Resultados:

Verificou-se associação significativa da depressão com todos os indicadores estudados, exceto com o consumo eventual de álcool. Apenas nas mulheres a depressão se mostrou associada com heavy episodic drinking e com o consumo insuficiente de frutas, legumes e verduras. Nos homens, as razões de prevalência das associações de depressão com sedentarismo e com ser ex-fumante foram mais elevadas de que nas mulheres e apenas nos homens o consumo eventual de álcool foi mais prevalente naqueles sem depressão. A análise estratificada segundo a renda mostrou que a associação da depressão com a inatividade física foi mais forte no segmento de renda superior e a associação com heavy episodic drinking só foi significativa no estrato de renda inferior.

Conclusão:

Os resultados apontam a necessidade de considerar a saúde mental nos programas que visam à redução de comportamentos nocivos à saúde e também de levar em conta as especificidades dessas associações nos diferentes estratos sociodemográficos.

Palavras-chave:
Depressão; Comportamentos relacionados com a saúde; Tabagismo; Consumo de bebidas alcoólicas; Consumo de alimentos; Comportamento sedentário

INTRODUÇÃO

A associação de comportamentos relacionados à saúde com doenças crônicas e com mortalidade precoce é amplamente reconhecida¹1. Ng R, Sutradhar R, Yao Z, Wodchis WP, Rosella LC. Smoking, drinking, diet and physical activity-modifiable lifestyle risk factors and their associations with age to first chronic disease. Int J Epidemiol 2020; 49 (1): 113-30. https://doi.org/10.1093/ije/dyz078
https://doi.org/10.1093/ije/dyz078... ,²2. World Health Organization. Depression and other common mental disorders: global health estimates. Geneva: World Health Organization; 2017. [cited on Apr. 15, 2021]. Available from: apps.who.int/iris/bitstream/10665/254610/1/WHOMSD-MER-2017.2-eng.pdf
apps.who.int/iris/bitstream/10665/254610... , e nas últimas décadas tem sido detectada uma ampliação das desigualdades sociais na mortalidade³3. Mackenbach JP, Valverde JR, Bopp M, Brønnum Hansen H, Costa G, Deboosere P, et al. Progress against inequalities in mortality: register based study of 15 European countries between 1990 and 2015. Eur J Epidemiol 2019; 34: 1131-42. https://doi.org/10.1007/s10654-019-00580-9
https://doi.org/10.1007/s10654-019-00580... ,⁴4. Buajitti E, Frank J, Watson T, Kornas K, Rosella LC. Changing relative and absolute socioeconomic health inequalities in Ontario, Canada: a population-based cohort study of adult premature mortality, 1992 to 2017. PloS One 2020; 15 (4): e0230684. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0230684
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023... e nos comportamentos relacionados à saúde⁵5. Maldi KD, San Sebastian M, Gustafsson PE, Jonsson F. Widespread and widely widening? Examining absolute socioeconomic health inequalities in northern Sweden across twelve health indicators. Int J Equity Health 2019; 18: 197. https://doi.org/10.1186/s12939-019-1100-5
https://doi.org/10.1186/s12939-019-1100-... ,⁶6. Teng A, Blakely T, Atkinson J, Kalėdienė R, Leinsalu M, Martikainen PT, et al. Changing social inequalities in smoking, obesity and cause-specific mortality: cross-national comparisons using compass typology. PLoS One 2020; 15 (7): e0232971. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0232971
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023... . Esses achados evidenciam a necessidade de entender melhor o papel dos comportamentos de saúde no aumento das desigualdades na morbimortalidade⁷7. Stait E, Calnan M. Are differential consumption patterns in health-related behaviours an explanation for persistent and widening social inequalities in health in England? Int J Equity Health 2016; 15: 171. https://doi.org/10.1186/s12939-016-0461-2
https://doi.org/10.1186/s12939-016-0461-... e ressaltam a importância das medidas de prevenção dos comportamentos nocivos à saúde.

Além da consistente associação de fatores do estilo de vida com a incidência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), pesquisas têm evidenciado relações entre os comportamentos de saúde e transtornos mentais (TM). Os TM apresentam elevada prevalência em todo o mundo⁸8. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the global burden of disease study 2015. Lancet 2016; 388 (10053): 1545-602. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31678-6
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31... e, no Brasil, foram responsáveis por 9,5% do total dos anos de vida ajustados por incapacidade (DALY), dos quais 35% por transtornos depressivos, 28% por transtornos de ansiedade e 7% por transtornos decorrentes do uso de álcool. Os TM são a terceira causa de carga de doença no Brasil e contribuem consideravelmente para o aumento das taxas de DCNT, comprometendo a saúde e o bem-estar de indivíduos em todas as idades⁹9. Souza MFM, França EB, Cavalcante A. Burden of disease and health situation analysis: results of the Global Burden of Disease (GBD) Brazil network. Rev Bras Epidemiol 2017; 20 (Suppl 1): 1-3. https://doi.org/10.1590/1980-5497201700050001
https://doi.org/10.1590/1980-54972017000... .

A literatura sobre as associações entre comportamentos relacionados à saúde e saúde mental, campo que vem sendo denominado de lifestyle psychiatry, tem mostrado que várias condições psiquiátricas, incluindo esquizofrenia, transtorno bipolar, depressão, ansiedade e quadros relacionados ao estresse, estão associadas a comportamentos nocivos à saúde, como dieta pobre, baixos níveis de atividade física, altas taxas de tabagismo e padrões inadequados de sono¹⁰10. Firth J, Solmi M, Wootton RE, Vancampfort D, Schuch FB, Hoare E, et al. A meta-review of “lifestyle psychiatry”: the role of exercise, smoking, diet and sleep in the prevention and treatment of mental disorders. World Psychiatry 2020; 19 (3): 360-80. https://doi.org/10.1002/wps.20773
https://doi.org/10.1002/wps.20773... . As pesquisas mostram também que as associações diferem segundo o comportamento específico estudado e o contexto social e cultural analisado e que apresentam especificidades conforme o segmento sociodemográfico¹¹11. St-Pierre M, Sinclair I, Elgbeili G, Bernard P, Dancause KN. Relationships between psychological distress and health behaviors among Canadian adults: differences based on gender, income, education, immigrant status, and ethnicity. SSM Popul Health 2019; 7: 100385. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2019.100385
https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2019.100... ,¹²12. Jang BN, Lee HJ, Joo JH, Park EC, Jang SI. Association between health behaviours and depression: findings from a national cross-sectional study in South Korea. BMC Psychiatry 2020; 20: 238. https://doi.org/10.1186/s12888-020-02628-7
https://doi.org/10.1186/s12888-020-02628... .

O enfrentamento das DCNT tem conduzido à implementação de programas que visam à redução dos comportamentos prejudiciais à saúde. As intervenções que vêm sendo realizadas na maior parte dos países têm apresentado resultados diferenciados quanto a efetividade e sucesso¹³13. World Health Organization. Tackling NCDs – ‘Best buys’ and other recommended interventions for the prevention and control of noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization; 2017 [cited on Apr. 20, 2021]. Available from:https://apps.who.int/iris/handle/10665/259232
https://apps.who.int/iris/handle/10665/2... . É necessário maior conhecimento, em cada contexto, sobre as associações de diferentes comportamentos de saúde com os TM para que as intervenções possam ser mais adequadas e efetivas.

Nessa perspectiva, o objetivo deste estudo foi analisar a associação entre depressão e vários comportamentos relacionados à saúde na população adulta brasileira e verificar se as associações diferem segundo sexo e renda.

MÉTODOS

O estudo foi desenvolvido com dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2019, que coletou dados de amostra da população brasileira residente em domicílios particulares de todo o território nacional. O processo amostral foi realizado em três estágios; no primeiro foram sorteados os setores censitários e, no segundo, os domicílios. No terceiro estágio foi sorteado um morador com 15 anos ou mais de cada domicílio selecionado. O questionário aplicado pela PNS é composto de três partes: um questionário relativo às características do domicílio, outro referente aos moradores e um terceiro específico para o morador selecionado. Outros detalhes sobre o processo amostral e métodos da PNS 2019 encontram-se publicados¹⁴14. Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, Gouvea ECDP, Vieira MLFP, Freitas MPS, et al. National Health Survey 2019: history, methods and perspectives. Epidemiol Serv Saude 2020; 29 (5): e2020315. https://doi.org/10.1590/S1679-49742020000500004
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202000... .

No presente estudo foram analisados os dados de 65.803 adultos com 18–59 anos de idade. A presença de depressão foi avaliada com o instrumento Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), que mede a frequência de sintomas depressivos nas duas semanas anteriores¹⁵15. Santos IS, Tavares BF, Munhoz TN, Almeida LSP, Silva NTB, Tams BD, et al. Sensibilidade e especificidade do Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) entre adultos da população geral. Cad Saude Publica 2013; 29 (8): 1533-43. https://doi.org/10.1590/0102-311X00144612
https://doi.org/10.1590/0102-311X0014461... . A pontuação de cada questão variou, segundo a frequência do sintoma, de zero (nenhum dia) a três (quase todos os dias), o que gera a pontuação máxima de 27. A somatória de itens possibilita graduar entre sem depressão (0–4), depressão leve (5–9), depressão moderada (10–14), depressão moderadamente grave (15–19) e depressão grave (20–27)¹⁶16. Zimmerman M. Using the 9-item patient health questionnaire to screen for and monitor depression. JAMA 2019; 322 (21): 2125-6. https://doi.org/10.1001/jama.2019.15883
https://doi.org/10.1001/jama.2019.15883... . No presente estudo foram considerados “com depressão” os indivíduos com pontuação mínima de dez pontos, um ponto de corte que maximiza a sensibilidade e a especificidade do teste¹⁷17. Levis B, Benedetti A, Thombs BD. Accuracy of patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) for screening to detect major depression: individual participant data meta-analysis. BMJ 2019; 9 (365): l1476. http://doi.org/10.1136/bmj.l1476
http://doi.org/10.1136/bmj.l1476... .

Para as análises foi utilizado o software Stata versão 15.0 e foram levados em conta os pesos amostrais e de pós-estratificação. Estimaram-se as prevalências dos comportamentos de saúde segundo a presença de depressão. Razões de prevalência (RP) ajustadas por sexo, idade e escolaridade e respectivos intervalos de confiança de 95% foram estimados com o uso de regressão múltipla de Poisson com variação robusta. Foram feitas análises estratificadas por sexo e por renda familiar per capita. Para avaliar possíveis interações de sexo e renda nas associações de depressão com comportamentos de saúde, foram utilizados modelos de regressão múltipla de Poisson que incluíram termos de interação multiplicativa (sexo x depressão e renda x depressão) com ajustes por idade, escolaridade, depressão, sexo e renda. Nas análises realizadas foi considerado o nível de significância de 5%.

O projeto da PNS foi aprovado na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (processo nº 3.529.376, de 23 de agosto de 2019). Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Os resultados do estudo apontam que, em 2019, 12,9% dos adultos brasileiros eram fumantes, 22,3% eram ex-fumantes, 16,4% eram fumantes passivos, 32,0% consumiam bebidas alcoólicas ao menos uma vez ao mês, 4,6% as bebiam seis ou mais vezes por semana e 20,2% tiveram ao menos um HED no mês que antecedeu a entrevista. Constata-se também que 63,2% eram inativos em contexto de lazer e 4,9% assistiam seis ou mais horas de televisão por dia. Em relação aos hábitos alimentares, 34,9% ingeriam FVL menos de cinco vezes na semana, 6,9 e 11,1% consumiam refrigerantes e doces mais de cinco vezes na semana, respectivamente, e 3,7% substituíam o almoço por lanches rápidos mais de três vezes na semana. Aproximadamente 8,0% da população acumulava cinco ou mais comportamentos não saudáveis (Tabela 1). Atingiram 10 ou mais pontos no PHQ-9, com provável presença de depressão, 10,9% (IC95% 10,4–11,3) dos adultos brasileiros.

O estudo revela que os adultos brasileiros com depressão, comparados aos sem depressão, apresentaram maior prevalência de: fumantes (RP 1,55), ex-fumantes (RP 1,21), fumo passivo (RP 1,56), consumo frequente de bebida alcoólica (RP 2,25), HED (RP 1,13), inatividade física (RP 1,12), sedentarismo (RP 1,83), substituição do almoço por lanches rápidos (RP 1,92), consumo menos frequente de FVL (RP 1,16) e mais frequente de refrigerantes (RP 1,51) e doces (RP 1,37) e cinco ou mais comportamentos não saudáveis (RP 2,29; IC95% 1,78–2,93) (Tabela 1).

Nas análises estratificadas por sexo, verificou-se que algumas associações só estavam presentes no sexo feminino, como a associação da depressão com BPE e com menor frequência do consumo de FVL (com interações significativas) e com maior frequência de doces e de refrigerantes, mas nesses casos sem interação significativa. O sedentarismo e o fato de ser ex-fumante apresentaram associação com depressão significativamente mais forte nos homens do que nas mulheres, assim como a presença de cinco ou mais comportamentos não saudáveis. Nos homens, o consumo de álcool ao menos uma vez por mês apresentou-se como fator de proteção em relação à depressão, com interação significativa (Tabela 2).

Considerando-se as análises estratificadas segundo a renda, verificou-se que a associação de depressão com HED foi significativa apenas no segmento de renda baixa, mas a interação não foi significativa no modelo adotado. A RP da associação da depressão com inatividade física mostrou-se mais elevada no estrato de renda superior, enquanto a RP da associação de depressão com cinco ou mais comportamentos foi mais elevada no segmento de renda inferior (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo apontam a existência de associação significativa de depressão com todos os comportamentos analisados, à exceção do consumo de álcool em uma ou mais vezes ao mês, e mostram que as maiores razões de prevalência foram observadas no consumo quase diário de álcool, na substituição do almoço por lanches rápidos e no sedentarismo. Os achados também revelaram a presença de interação com sexo e com renda na associação entre depressão e alguns comportamentos de saúde.

Tabagismo

A associação entre depressão e tabagismo verificada nos adultos brasileiros tem sido relatada em vários estudos. Metanálise que buscou avaliar a força da associação de tabagismo com depressão estimou, em estudos transversais, chance de depressão 50% maior entre os fumantes e, em estudos longitudinais, risco 62% maior de os fumantes desenvolverem depressão¹⁸18. Luger TM, Suls J, Weg MWV. How robust is the association between smoking and depression in adults? A meta-analysis using linear mixed-effects models. Addict Behav 2014; 39 (10): 1418-29. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2014.05.011
https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2014.05... . Outra metanálise avaliou o papel de fatores do estilo de vida na prevenção e no tratamento de TM e concluiu que pesquisas recentes têm apresentado evidências de que o tabagismo atua como fator causal na incidência de depressão maior, de transtorno bipolar e de esquizofrenia¹⁰10. Firth J, Solmi M, Wootton RE, Vancampfort D, Schuch FB, Hoare E, et al. A meta-review of “lifestyle psychiatry”: the role of exercise, smoking, diet and sleep in the prevention and treatment of mental disorders. World Psychiatry 2020; 19 (3): 360-80. https://doi.org/10.1002/wps.20773
https://doi.org/10.1002/wps.20773... . Revisão sistemática¹⁹19. Gutiérrez-Rojas L, Porras-Segovia A, Dunne H, Andrade-González N, Cervilla JA. Prevalence and correlates of major depressive disorder: a systematic review. Braz J Psychiatry 2020; 42 (6): 657-72. https://doi.org/10.1590/1516-4446-2020-0650
https://doi.org/10.1590/1516-4446-2020-0... também reporta a associação do tabagismo com depressão maior e a tendência de pessoas com depressão e ansiedade fumarem um maior número de cigarros por dia. Estudo realizado nos Estados Unidos constatou que o consumo de tabaco, álcool e outras drogas antes dos 18 anos de idade associa-se a aumento do risco de depressão na idade adulta²⁰20. Wang K, Liu Y, Ouedraogo Y, Wang N, Xie X, Xu C, et al. Principal component analysis of early alcohol, drug and tobacco use with major depressive disorder in US adults. J Psychiatr Res 2018; 100: 113-20. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2018.02.022
https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.201... . Adicionalmente, os TM estão associados com tabagismo pesado, maior grau de dependência de nicotina, aumento dos sintomas de abstinência e menores taxas de cessação. Por outro lado, a literatura também mostra que a cessação do tabagismo se associa com a redução de depressão, ansiedade e estresse, além de estar relacionada à melhora na qualidade de vida²¹21. Taylor G, McNeill A, Girling A, Farley A, Lindson-Hawley N, Aveyard P. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014; 348: g1151. https://doi.org/10.1136/bmj.g1151
https://doi.org/10.1136/bmj.g1151... .

A associação de tabagismo atual com depressão esteve presente em ambos os sexos e com a mesma intensidade, mas a associação da depressão com ser ex-fumante foi significativamente mais forte no sexo masculino. Estudos têm encontrado resultados diferentes quanto à interação com sexo. Pesquisa realizada na Coreia constatou que a associação da depressão com tabagismo atual estava presente em ambos os sexos, mas era significativamente mais pronunciada nas mulheres (odds ratio — OR= 1,99 nas mulheres e 1,17 nos homens)¹²12. Jang BN, Lee HJ, Joo JH, Park EC, Jang SI. Association between health behaviours and depression: findings from a national cross-sectional study in South Korea. BMC Psychiatry 2020; 20: 238. https://doi.org/10.1186/s12888-020-02628-7
https://doi.org/10.1186/s12888-020-02628... , enquanto estudo realizado no Canadá mostrou que o tabagismo estava associado com depressão apenas em homens²²22. Davison KM, Lung Y, Lin SL, Tong H, Kobayashi KM, Fuller-Thomson E. Depression in middle and older adulthood: the role of immigration, nutrition, and other determinants of health in the Canadian longitudinal study on aging. BMC Psychiatry 2019; 19: 329. https://doi.org/10.1186/s12888-019-2309-y
https://doi.org/10.1186/s12888-019-2309-... . É importante destacar que tem havido relevante redução na prevalência de tabagismo no Brasil. Dados do I e do II Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (LENAD)²³23. Laranjeira R, Organização. Segundo levantamento nacional de álcool e drogas: Relatório 2012. São Paulo: Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas de Álcool e Outras Drogas; 2012 [cited on Apr. 10, 2021]. Available from:https://inpad.org.br/wp-content/uploads/2014/03/Lenad-II-Relat%C3%B3rio.pdf
https://inpad.org.br/wp-content/uploads/... mostram decréscimo da prevalência do tabagismo de 20,8% em 2006 para 16,9% em 2012, com declínio mais proeminente entre homens (de 27 para 21%) do que entre mulheres (de 15 para 13%). As prevalências superiores de depressão no sexo feminino poderiam parcialmente explicar a menor taxa de cessação tabágica entre elas. Medidas voltadas à cessação do tabagismo em mulheres precisariam dar atenção especial às comorbidades com quadros depressivos e à preocupação com ganho de peso.

No presente estudo, a associação entre tabagismo atual e depressão foi significativa e com magnitude similar nos dois estratos de renda analisados. Os trabalhos que avaliam a associação entre depressão e tabagismo segundo a renda são escassos, mas uma pesquisa desenvolvida no Canadá encontrou relação entre o número de cigarros fumados por dia e o estresse psicológico somente no baixo nível de renda¹¹11. St-Pierre M, Sinclair I, Elgbeili G, Bernard P, Dancause KN. Relationships between psychological distress and health behaviors among Canadian adults: differences based on gender, income, education, immigrant status, and ethnicity. SSM Popul Health 2019; 7: 100385. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2019.100385
https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2019.100... . Outras pesquisas são necessárias para esclarecer a interação da renda na associação entre tabagismo e depressão. A associação da depressão com o tabagismo detectada neste estudo reforça a necessidade de atenção à saúde mental nos programas voltados ao controle e à cessação do tabagismo, especialmente dos segmentos socialmente mais vulneráveis e marginalizados, que apresentam maiores prevalências de depressão²⁴24. Schlax J, Jünger C, Beutel ME, Münzel T, Pfeiffer N, Wild P, et al. Income and education predict elevated depressive symptoms in the general population: results from the Gutenberg health study. BMC Public Health 2019; 19: 430. https://doi.org/10.1186/s12889-019-6730-4
https://doi.org/10.1186/s12889-019-6730-... e de dependência de nicotina²⁵25. Chen A, Machiorlatti M, Krebs NM, Muscat JE. Socioeconomic differences in nicotine exposure and dependence in adult daily smokers. BMC Public Health 2019; 19: 375. https://doi.org/10.1186/s12889-019-6694-4
https://doi.org/10.1186/s12889-019-6694-... .

Álcool

Entre os adultos brasileiros foi verificada associação da depressão particularmente com o consumo muito frequente de álcool (seis ou sete dias na semana) e, em menor monta, com BEP. Estudos apontam o consumo de álcool em doses baixas ou moderadas como fator protetor de depressão²⁶26. Bellos S, Skapinakis P, Rai D, Zitko P, Araya R, Lewis G, et al. Cross-cultural patterns of the association between varying levels of alcohol consumption and the common mental disorders of depression and anxiety: secondary analysis of the WHO Collaborative Study on psychological problems in general health care. Drug Alcohol Depend 2013; 133: 825-31. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2013.08.030
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.201... . Pesquisa desenvolvida em 19 países europeus mostrou que os indivíduos abstêmios de longa data e os que fazem uso pesado de álcool têm maior probabilidade de apresentar episódios depressivos quando comparados aos que fazem uso moderado. Os autores da pesquisa destacam que, embora a literatura apresente evidências de relacionamento bidirecional, o relacionamento mais forte dá-se no sentido de o consumo pesado de álcool predizer o início de episódios depressivos²⁷27. Keyes KM, Allel K, Staudinger UM, Ornstein KA, Calvo E. Alcohol consumption predicts incidence of depressive episodes across 10 years among older adults in 19 countries. Int Rev Neurobiol 2019; 148: 1-38. https://doi.org/10.1016/bs.irn.2019.09.001
https://doi.org/10.1016/bs.irn.2019.09.0... . O consumo moderado, o de risco e o abusivo de álcool têm determinantes e consequências diferentes, e a proteção contra a depressão associada ao consumo moderado estaria relacionada a contextos sociais e culturais sabidamente protetivos à saúde mental¹⁹19. Gutiérrez-Rojas L, Porras-Segovia A, Dunne H, Andrade-González N, Cervilla JA. Prevalence and correlates of major depressive disorder: a systematic review. Braz J Psychiatry 2020; 42 (6): 657-72. https://doi.org/10.1590/1516-4446-2020-0650
https://doi.org/10.1590/1516-4446-2020-0... .

No presente estudo foi observada interação com sexo na associação de álcool e depressão. Em ambos os sexos, o consumo quase diário de álcool associou-se à depressão, mas o BEP mostrou-se associado à depressão somente nas mulheres. E o consumo de bebida alcoólica uma ou mais vezes por mês apresentou-se nos homens como fator de proteção em relação à depressão. Estudos apontam que as mulheres têm 1,5 a duas vezes mais probabilidade de ter depressão ao longo da vida quando comparadas com homens, e as diferenças entre os sexos são observadas também no curso dos transtornos depressivos²⁸28. McHugh RK, Weiss RD. Alcohol use disorder and depressive disorders. Alcohol Res 2019; 40 (1): arcr.v40.1.01. https://doi.org/10.35946/arcr.v40.1.01
https://doi.org/10.35946/arcr.v40.1.01... . Estudos retrospectivos apontam que entre mulheres há maior chance de que a depressão anteceda o uso problemático de álcool e que entre os homens ocorra o inverso²⁹29. Prescott CA, Aggen SH, Kendler KS. Sex-specific genetic influences on the comorbidity of alcoholism and major depression in a population based sample of U.S. twins. Arch Gen Psychiatry 2000; 57 (8): 803-11. https://doi.org/10.1001/archpsyc.57.8.803
https://doi.org/10.1001/archpsyc.57.8.80... . Cabe destacar que tem havido considerável aumento na prevalência de uso de álcool entre mulheres³⁰30. Wolle CC, Sanches M, Zilberman ML, Caetano R, Zaleski M, Laranjeira RR, Pinsky I. Differences in drinking patterns between men and women in Brazil. Braz J Psychiatry 2011; 33 (4): 367-73. https://doi.org/10.1590/s1516-44462011000400010
https://doi.org/10.1590/s1516-4446201100... globalmente e no Brasil, e que diferenças de gênero relacionadas a motivação para o uso, especificidades metabólicas, fatores socioculturais, comorbidades físicas e psiquiátricas implicam prejuízos particulares nas mulheres, como a associação do “heavy episodic drinking” com depressão observada no presente estudo apenas nas mulheres.

Na análise segundo renda, constata-se que a associação de HED com depressão é significativa apenas no segmento de renda mais baixa, mas a interação não foi significativa. Dados internacionais apontam disparidades nos cuidados de saúde para quadros comórbidos de depressão com transtornos por uso de álcool, em prejuízo dos grupos étnicos e socioeconomicamente mais vulneráveis³¹31. Nam E, Matejkowski J, Lee S. Racial/ethnic differences in contemporaneous use of mental health and substance use treatment among individuals experiencing both mental illness and substance use disorders. Psychiatr Q 2017; 88 (1): 185-98. https://doi.org/10.1007/s11126-016-9444-0
https://doi.org/10.1007/s11126-016-9444-... .

Entre as pessoas com problemas de consumo de álcool, a depressão é o transtorno mental mais comum, e essa concorrência tende a piorar a gravidade e o prognóstico de ambos os quadros³²32. Hasin D, Liu X, Nunes E, McCloud S, Samet S, Endicott J. Effects of major depression on remission and relapse of substance dependence. Arch Gen Psychiatry 2002; 59 (4): 375-80. https://doi.org/10.1001/archpsyc.59.4.375
https://doi.org/10.1001/archpsyc.59.4.37... ,³³33. Conner KR, Gamble SA, Bagge CL, He H, Swogger MT, Watts A, et al. Substance-induced depression and independent depression in proximal risk for suicidal behavior. J Stud Alcohol Drugs 2014; 75 (4): 567-72. https://doi.org/10.15288/jsad.2014.75.567
https://doi.org/10.15288/jsad.2014.75.56... . A literatura mostra que a prevalência de depressão é maior nos indivíduos que apresentam dependência de álcool do que naqueles que fazem uso abusivo³²32. Hasin D, Liu X, Nunes E, McCloud S, Samet S, Endicott J. Effects of major depression on remission and relapse of substance dependence. Arch Gen Psychiatry 2002; 59 (4): 375-80. https://doi.org/10.1001/archpsyc.59.4.375
https://doi.org/10.1001/archpsyc.59.4.37... . Os achados do presente estudo reforçam a necessidade de contemplar a saúde mental nos programas de promoção de comportamentos saudáveis, considerando as diferenças de gênero e de posição socioeconômica.

Alimentação

Este estudo revelou menor ingestão de FVL pelos indivíduos com depressão e outras pesquisas têm confirmado esta associação³⁴34. Radavelli-Bagatini S, Anokye R, Bondonno NP, Sim M, Bondonno CP, Stanley MJ, et al. Association of habitual intake of fruits and vegetables with depressive symptoms: the AusDiab study. Eur J Nutr 2021; 60 (7): 3743-55. https://doi.org/10.1007/s00394-021-02532-0
https://doi.org/10.1007/s00394-021-02532... –³⁶36. Głąbska D, Guzek D, Groele B, Gutkowska K. Fruit and vegetable intake and mental health in adults: a systematic review. Nutrients 2020; 12 (1): 115. https://doi.org/10.3390/nu12010115
https://doi.org/10.3390/nu12010115... . Entre elas, duas metanálises observaram que o consumo de FVL está inversamente relacionado aos sintomas depressivos³⁵35. Saghafian F, Malmir H, Saneei P, Milajerdi A, Larijani B, Esmaillzadeh A. Fruit and vegetable consumption and risk of depression: accumulative evidence from an updated systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. Br J Nutr 2018; 119 (10): 1087-101. https://doi.org/10.1017/S0007114518000697
https://doi.org/10.1017/S000711451800069... ,³⁷37. Liu X, Yan Y, Li F, Zhang D. Fruit and vegetable consumption and the risk of depression: a meta-analysis. Nutrition 2016; 32 (3): 296-302. https://doi.org/10.1016/j.nut.2015.09.009
https://doi.org/10.1016/j.nut.2015.09.00... , detectando risco 14% menor de sintomas depressivos nos segmentos com maior consumo de FVL e constatando que cada 100 g de incremento na ingestão desses alimentos por dia associa-se à redução em 5% na prevalência de depressão³⁵35. Saghafian F, Malmir H, Saneei P, Milajerdi A, Larijani B, Esmaillzadeh A. Fruit and vegetable consumption and risk of depression: accumulative evidence from an updated systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. Br J Nutr 2018; 119 (10): 1087-101. https://doi.org/10.1017/S0007114518000697
https://doi.org/10.1017/S000711451800069... . Essa associação pode se dever, entre outras razões, ao conteúdo de minerais, vitaminas, aminoácidos, fitoquímicos e compostos antioxidantes presentes nas FVL e sua influência sobre a depressão³⁴34. Radavelli-Bagatini S, Anokye R, Bondonno NP, Sim M, Bondonno CP, Stanley MJ, et al. Association of habitual intake of fruits and vegetables with depressive symptoms: the AusDiab study. Eur J Nutr 2021; 60 (7): 3743-55. https://doi.org/10.1007/s00394-021-02532-0
https://doi.org/10.1007/s00394-021-02532... ,³⁷37. Liu X, Yan Y, Li F, Zhang D. Fruit and vegetable consumption and the risk of depression: a meta-analysis. Nutrition 2016; 32 (3): 296-302. https://doi.org/10.1016/j.nut.2015.09.009
https://doi.org/10.1016/j.nut.2015.09.00... .

O consumo regular de refrigerantes e doces também se associou com a depressão no presente estudo e a literatura confirma essa relação. Knüppel et al. identificaram aumento do risco de sintomas depressivos associado à ingestão elevada de alimentos e bebidas com açúcar³⁸38. Knüppel A, Shipley MJ, Llewellyn CH, Brunner EJ. Sugar intake from sweet food and beverages, common mental disorder and depression: prospective findings from the Whitehall II study. Sci Rep 2017; 7 (1): 6287. https://doi.org/10.1038/s41598-017-05649-7
https://doi.org/10.1038/s41598-017-05649... , e, especificamente sobre os refrigerantes, há evidências de que a ingestão diária de duas xícaras de bebida de cola seria suficiente para aumentar o risco de depressão³⁹39. Hu D, Cheng L, Jiang W. Sugar-sweetened beverages consumption and the risk of depression: a meta-analysis of observational studies. J Affect Disord 2019; 245: 348-55. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.11.015
https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.11.01... . O consumo de alimentos com elevado índice glicêmico, como refrigerantes e doces, está associado à presença de marcadores inflamatórios e ao estresse oxidativo. Estes, por sua vez, relacionam-se, assim como as morbidades que provocam (obesidade, diabetes e outras doenças metabólicas), a sintomas depressivos⁴⁰40. Guo X, Park Y, Freedman ND, Sinha R, Hollenbeck AR, Blair A, et al. Sweetened beverages, coffee, and tea and depression risk among older US adults. PLoS One 2014; 9 (4): e94715. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0094715
https://doi.org/10.1371/journal.pone.009... –⁴²42. Aparicio A, Robles F, López-Sobaler AM, Ortega RM. Dietary glycaemic load and odds of depression in a group of institutionalized elderly people without antidepressant treatment. Eur J Nutr 2013; 52 (3): 1059-66. https://doi.org/10.1007/s00394-012-0412-7
https://doi.org/10.1007/s00394-012-0412-... .

A associação de depressão com baixo consumo de FVL e com o consumo regular de refrigerantes e doces foi observada nos dois estratos de renda, mas, em relação a sexo, as associações só foram significativas no sexo feminino. Pesquisas realizadas na Austrália e no Reino Unido também verificaram que a associação da depressão com pior padrão alimentar e índice mais baixo de qualidade da dieta (AHEI), respectivamente,⁴³43. Akbaraly TN, Sabia S, Shipley MJ, Batty GD, Kivimaki M. Adherence to healthy dietary guidelines and future depressive symptoms: evidence for sex differentials in the Whitehall II study. Am J Clin Nutr 2013; 97 (2): 419-27. https://doi.org/10.3945/ajcn.112.041582.
https://doi.org/10.3945/ajcn.112.041582... ,⁴⁴44. Hart MJ, Milte CM, Torres SJ, Thorpe MG, McNaughton SA. Dietary patterns are associated with depressive symptoms in older Australian women but not men. Br J Nutr 2019; 122 (12): 1424-31. https://doi.org/10.1017/S0007114519002435
https://doi.org/10.1017/S000711451900243... só foi significativa no sexo feminino. A literatura, entretanto, apresenta estudos em que a associação da alimentação com depressão é reportada em ambos os sexos⁴⁵45. Gomes AP, Gonçalves H, Santos Vaz J, Kieling C, Rohde LA, Oliveira IO, et al. Do inflammation and adiposity mediate the association of diet quality with depression and anxiety in young adults? Clin Nutr 2021; 40 (5): 2800-8. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.03.028
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.03.0... ,⁴⁶46. Le Port A, Gueguen A, Kesse-Guyot E, Melchior M, Lemogne C, Nabi H, et al. Association between dietary patterns and depressive symptoms over time: a 10-year follow-up study of the GAZEL cohort. PLoS One 2012; 7 (12): e51593. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0051593
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... , indicando que os diferenciais de gênero na relação do consumo alimentar com depressão precisam ainda ser mais estudados.

Foi verificada forte associação entre a presença de depressão e a substituição do almoço por lanches rápidos (ou fast food) na população adulta brasileira, em consonância com estudos realizados em outros países⁴⁷47. Crawford GB, Khedkar A, Flaws JA, Sorkin JD, Gallicchio L. Depressive symptoms and self-reported fast-food intake in midlife women. Prev Med 2011; 52 (3-4): 254-7. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2011.01.006
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2011.01.... –⁴⁹49. Sánchez-Villegas A, Toledo E, Irala J, Ruiz-Canela M, Pla-Vidal J, Martínez-González MA. Fast-food and commercial baked goods consumption and the risk of depression. Public Health Nutr 2012; 15 (3): 424-32. https://doi.org/10.1017/S1368980011001856
https://doi.org/10.1017/S136898001100185... . A literatura também demonstra que o consumo de alimentos ultraprocessados, habitualmente escolhidos como substitutos do almoço ou jantar, está positivamente associado ao risco de depressão⁵⁰50. Gómez-Donoso C, Sánchez-Villegas A, Martínez-González MA, Gea A, Mendonça RD, Lahortiga-Ramos F, et al. Ultra-processed food consumption and the incidence of depression in a Mediterranean cohort: the SUN Project. Eur J Nutr 2020; 59 (3): 1093-103. https://doi.org/10.1007/s00394-019-01970-1
https://doi.org/10.1007/s00394-019-01970... . Novamente, cabe salientar que doenças metabólicas como a obesidade se associam à depressão e ao consumo de fast food, indicando um compartilhamento dos mecanismos biológicos⁵¹51. Milaneschi Y, Simmons WK, van Rossum EFC, Penninx BW. Depression and obesity: evidence of shared biological mechanisms. Mol Psychiatry 2019; 24 (1): 18-33. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0017-5
https://doi.org/10.1038/s41380-018-0017-... ,⁵²52. Strawbridge R, Arnone D, Danese A, Papadopoulos A, Herane Vives A, Cleare AJ. Inflammation and clinical response to treatment in depression: a meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol. 2015; 25 (10): 1532-43. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2015.06.007
https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2015... . Essa associação foi encontrada nos dois estratos de renda analisados e, diferentemente das anteriores, foi constatada em ambos os sexos.

Atividade Física e Sedentarismo

As prevalências de inatividade física e comportamento sedentário foram, respectivamente, 12 e 83% maiores nos indivíduos com depressão — associações que também foram encontradas em outros estudos de base populacional⁵³53. Marques A, Peralta M, Gouveia ER, Martins J, Sarmento H, Gomez-Baya D. Leisure-time physical activity is negatively associated with depression symptoms independently of the socioeconomic status. Eur J Sport Sci 2020; 20 (9): 1268-76. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1701716
https://doi.org/10.1080/17461391.2019.17... –⁵⁵55. Werneck AO, Oyeyemi AL, Szwarcwald CL, Vancampfort D, Silva DR. Associations between TV viewing and depressive symptoms among 60,202 Brazilian adults: The Brazilian national health survey. J Affect Disord 2018; 236: 23-30. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.04.083
https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.04.08... . Uma metanálise com 111 estudos revelou que qualquer nível de AF atenua o risco de depressão, mas os níveis moderados e altos estão mais fortemente associados ao menor risco⁵⁶56. Dishman RK, McDowell CP, Herring MP. Customary physical activity and odds of depression: a systematic review and meta-analysis of 111 prospective cohort studies. Br J Sports Med 2021; 55 (16): 926-34. https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-103140
https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-10... . Outra metanálise evidenciou a AF como fator de proteção contra o surgimento de depressão, independentemente da idade e da região geográfica⁵⁷57. Schuch FB, Vancampfort D, Firth J, Rosenbaum S, Ward PB, Silva ES, et al. Physical activity and incident depression: a meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Psychiatry 2018; 175 (7): 631-48. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.17111194
https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.17... . Também há evidências da importância do exercício físico no tratamento de sintomas depressivos⁵⁸58. Bueno-Antequera J, Munguía-Izquierdo D. Exercise and depressive disorder. Adv Exp Med Biol 2020; 1228: 271-87. https://doi.org/10.1007/978-981-15-1792-1_18
https://doi.org/10.1007/978-981-15-1792-... .

Neste estudo, a associação entre depressão e inatividade física no lazer esteve presente em ambos os estratos de renda, mas a RP foi mais elevada naqueles que referiram maiores proventos mensais, que são os que dispõem de maior acesso às práticas de lazer, mas que teriam essas práticas mais afetadas pela presença de transtornos depressivos.

Os resultados encontrados neste estudo em relação à depressão e à inatividade física e as evidências existentes quanto ao efeito protetor da saúde mental pela AF⁵⁶56. Dishman RK, McDowell CP, Herring MP. Customary physical activity and odds of depression: a systematic review and meta-analysis of 111 prospective cohort studies. Br J Sports Med 2021; 55 (16): 926-34. https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-103140
https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-10... enfatizam a necessidade de incentivo da sua prática nos cuidados de pacientes com TM e a consideração da saúde mental nos programas de promoção de comportamentos saudáveis⁵⁹59. Pelletier L, Shanmugasegaram S, Patten SB, Demers A. Self-management of mood and/or anxiety disorders through physical activity/exercise. Health Promot Chronic Dis Prev Can 2017; 37 (5): 149-59. https://doi.org/10.24095/hpcdp.37.5.03
https://doi.org/10.24095/hpcdp.37.5.03... .

A associação entre comportamento sedentário e depressão observada neste estudo corrobora os achados de duas metanálises. Uma, mostra alto nível de sedentarismo entre pessoas com depressão⁶⁰60. Schuch F, Vancampfort D, Firth J, Rosenbaum S, Ward P, Reichert T, et al. Physical activity and sedentary behavior in people with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2017; 210: 139-50. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.10.050
https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.10.05... e a outra revela maior chance de depressão associada ao comportamento sedentário, considerado como 2 horas ou mais de tempo de tela por dia (OR 1,28; IC95% 1,17–1,39)⁶¹61. Wang X, Li Y, Fan H. The associations between screen time-based sedentary behavior and depression: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2019; 19 (1): 1524. https://doi.org/10.1186/s12889-019-7904-9
https://doi.org/10.1186/s12889-019-7904-... . Mas, segundo estudo conduzido com 59.401 brasileiros, a AF pode reduzir a associação entre tempo gasto na televisão e sintomas depressivos⁶²62. Werneck AO, Stubbs B, Fernandes RA, Szwarcwald CL, Silva DR. Leisure time physical activity reduces the association between TV-viewing and depressive symptoms: a large study among 59,401 Brazilian adults. J Affect Disord 2019; 252: 310-4. https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.03.066
https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.03.06... .

A associação do sedentarismo com a depressão foi mais forte nos homens, corroborando os achados de outro estudo brasileiro⁵⁵55. Werneck AO, Oyeyemi AL, Szwarcwald CL, Vancampfort D, Silva DR. Associations between TV viewing and depressive symptoms among 60,202 Brazilian adults: The Brazilian national health survey. J Affect Disord 2018; 236: 23-30. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.04.083
https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.04.08... , mas diferindo do observado em metanálise feita por Wang et al. (2019), em que essa associação só foi significativa entre as mulheres. Uma possível explicação para tais divergências é que homens e mulheres utilizam distintas estratégias de enfrentamento ao lidar com a depressão, a depender do contexto sociocultural em que vivem⁶³63. Nolen-Hoeksema S. Sex differences in unipolar depression: evidence and theory. Psychol Bull 1987; 101 (2): 259-82. https://doi.org/10.1037/0033-2909.101.2.259
https://doi.org/10.1037/0033-2909.101.2.... .

No conjunto, os resultados deste trabalho revelam a existência de associação importante, nos adultos brasileiros, entre fatores relacionados ao estilo de vida e depressão. Embora pesquisas apontem interações mais fortes com tabagismo e atividade física⁶⁴64. Kingsbury M, Dupuis G, Jacka F, Roy-Gagnon MH, McMartin SE, Colman I. Associations between fruit and vegetable consumption and depressive symptoms: evidence from a national Canadian longitudinal survey. J Epidemiol Community Health 2016; 70: 155-61. https://doi.org/10.1136/jech-2015-205858
https://doi.org/10.1136/jech-2015-205858... , detectaram-se neste estudo associações robustas também com indicadores de alimentação, sedentarismo e consumo de álcool.

Diante dos resultados da pesquisa, entende-se que a promoção de comportamentos saudáveis, essencial para a redução da prevalência e das mortes prematuras provocadas pelas DCNT, necessita de estratégias abrangentes e integradas que levem em conta a associação da depressão com os comportamentos de saúde e as especificidades dessa associação segundo sexo e estratos socioeconômicos.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) o financiamento das bolsas de produtividade de M. B. A. Barros e D. C. Malta e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) a bolsa de pós-doutorado de L. P. B. Medina.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico