RESUMO:

Objetivo:

Estimar a prevalência de multimorbidade em idosos longevos brasileiros (idade ≥80 anos) e relacioná-la com o uso de serviços de saúde.

Métodos:

Estudo transversal de base populacional com dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 (n=6.098). Foram estimadas as frequências de uso de serviços nos idosos com multimorbidade e segundo sexo, posse de plano de saúde médico e autoavaliação de saúde. Calcularam-se as prevalências e razões de prevalência brutas e ajustadas e respectivos intervalos de confiança de 95%.

Resultados:

A média de idade dos idosos foi de 85 anos e cerca de 62% eram mulheres; a prevalência de multimorbidade foi de 57,1%, maior nas mulheres, naqueles com plano de saúde e nos residentes na região Sul do país (p<0,05). Nos muito idosos com multimorbidade, o uso de serviços nos últimos 15 dias alcançou 64,6%, e mais de 70% estiveram internados no último ano ou deixaram de realizar atividades nas duas semanas anteriores por motivo de saúde. Observaram-se diferenças para os indicadores de uso de serviços em relação ao sexo, posse de plano de saúde médico e autoavaliação de saúde, segundo multimorbidade.

Conclusão:

Os indicadores de uso de serviços de saúde foram mais elevados nos idosos que acumulavam duas ou mais doenças crônicas, independentemente das condições sociodemográficas e da autoavaliação de saúde, o que denota o impacto da multimorbidade per se na determinação do uso de serviços entre os idosos mais velhos.

Palavras-chave:
Multimorbidade; Serviços de saúde; Idoso de 80 anos ou mais; Saúde do idoso; Doença crônica; Inquéritos epidemiológicos

INTRODUÇÃO

O envelhecimento demográfico observado nas últimas décadas no Brasil, atrelado às alterações no padrão epidemiológico e na estrutura e nos comportamentos sociais e familiares, traduz-se em novas necessidades que implicam a reformulação de políticas sociais e de saúde¹1. Travassos GF, Coelho AB, Arends-Kuenning MP. The elderly in Brazil: demographic transition, profile, and socioeconomic condition. Rev Bras Estud Popul 2020; 37: e0129. https://doi.org/10.20947/s0102-3098a0129
https://doi.org/10.20947/s0102-3098a0129... –³3. Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Década do envelhecimento saudável 2020-2030 [Internet]. Brasília-DF: OPAS; 2019 [cited on Apr. 30, 2021]. Available at: https://www.paho.org/pt/decada-do-envelhecimento-saudavel-2020-2030.
https://www.paho.org/pt/decada-do-envelh... . O subgrupo de idosos muito idosos vem crescendo mais rápido que a população de idosos em geral. Projeções indicam que em 2050, no mundo, esse grupo etário pode atingir 434 milhões e, no Brasil, estima-se que o número possa chegar a 13,3 milhões, ou seja, 6,5% da população total e 19,6% da população idosa⁴4. Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Folha informativa – envelhecimento e saúde [Internet]. Brasília-DF: OPAS; 2018 [cited on Apr. 28, 2021]. Available at: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5661:folha-informativa-envelhecimento-e-saude&Itemid=820
https://www.paho.org/bra/index.php?optio... . Os serviços de saúde têm enfrentado dificuldades em oferecer um acesso de qualidade para a população idosa, visto que nessa fase da vida as dependências dos serviços de saúde são maiores, e os cuidados são de longa duração²2. Veras RP, Oliveira M. Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado. Cienc Saude Colet 2018; 23 (6): 1929-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.04722018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... .

O aumento da longevidade está associado à expansão do tempo vivido com enfermidades crônicas e incapacidades²2. Veras RP, Oliveira M. Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado. Cienc Saude Colet 2018; 23 (6): 1929-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.04722018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... . A multimorbidade é definida pela presença de duas ou mais doenças crônicas⁵5. Yarnall AJ, Sayer AA, Clegg A, Rockwood K, Parker S, Hindle JV. New horizons in multimorbidity in older adults. Age ageing 2017; 46 (6): 882-8. https://doi.org/10.1093/ageing/afx150
https://doi.org/10.1093/ageing/afx150... , com aumento da proporção em indivíduos idosos. De acordo com o Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros – ELSI/Brasil (2015–2016), a prevalência de multimorbidade foi de 68,7% para indivíduos com 50 anos ou mais e de 82,4% para os idosos com idade maior ou igual a 80 anos⁶6. Nunes BP, Batista SRR, Andrade FB, Souza Junior PRB, Lima-Costa MF, Facchini LA. Multimorbidade em indivíduos com 50 anos ou mais de idade: ELSI-Brasil. Rev Saude Publica 2018; 52 (Suppl 2): 10s. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000637
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018... . Em pesquisa que envolveu 15 países da Europa (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe – SHARE), a prevalência de multimorbidade alcançou 31,4% para o total da população (idade ≥50 anos) e 51,4% naqueles com 80 anos ou mais⁷7. Nielsen CR, Halling A, Andersen-Ranberg K. Disparities in multimorbidity across Europe – Findings from the SHARE Survey. Eur Geriatr Med 2017; 8 (1): 16-21. https://doi.org/10.1016/j.eurger.2016.11.010
https://doi.org/10.1016/j.eurger.2016.11... . Sabe-se que indivíduos com multimorbidade possuem maior risco de declínio funcional, pior qualidade de vida, maior uso de serviços de saúde e aumento da mortalidade²2. Veras RP, Oliveira M. Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado. Cienc Saude Colet 2018; 23 (6): 1929-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.04722018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... ,⁵5. Yarnall AJ, Sayer AA, Clegg A, Rockwood K, Parker S, Hindle JV. New horizons in multimorbidity in older adults. Age ageing 2017; 46 (6): 882-8. https://doi.org/10.1093/ageing/afx150
https://doi.org/10.1093/ageing/afx150... .

Em relação às condições de vida que podem influenciar na atenção e no cuidado de pessoas com condições crônicas, particularmente nos idosos, ressaltam-se os efeitos da desigualdade social em saúde acumulados durante toda a vida, que não podem ser desvinculados do contexto social⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. [cited on Apr. 28, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoa_idosa.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,⁹9. Barata RB. Desigualdades sociais e saúde. In: Campos GWS, Bonfim JRA, Minayo MCS, Akerman M, Drumond Júnior M, Carvalho YM (Eds). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; 2014. p.457-86, com destaque para as mulheres⁶6. Nunes BP, Batista SRR, Andrade FB, Souza Junior PRB, Lima-Costa MF, Facchini LA. Multimorbidade em indivíduos com 50 anos ou mais de idade: ELSI-Brasil. Rev Saude Publica 2018; 52 (Suppl 2): 10s. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000637
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018... e os indivíduos economicamente mais desfavorecidos¹⁰10. Nunes BP, Thumé E, Facchini LA. Multimorbidity in older adults: magnitude and challenges for the Brazilian health system. BMC Public Health 2015; 15: 1172. https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-8
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-... .

Nos idosos, a multimorbidade pode apresentar maior desafio para o cuidado diante de outras condições que acometem principalmente os mais velhos, como a fragilidade e a demência, a polifarmácia e a necessidade de cuidado prolongado e de procedimentos de média e alta complexidade, de serviços de internação e de reabilitação²2. Veras RP, Oliveira M. Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado. Cienc Saude Colet 2018; 23 (6): 1929-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.04722018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... ,⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. [cited on Apr. 28, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoa_idosa.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Em relação ao bem-estar subjetivo, estudos mostram que a presença de doenças crônicas exerce influência na autoavaliação da saúde e, de forma geral, revelam associação consistente entre pior saúde percebida e aumento do número de doenças ou outros indicadores objetivos de saúde¹¹11. Ishizaki T, Kobayashi E, Fukaya T, Takahashi Y, Shinkai S, Liang J. Association of physical performance and self-rated health with multimorbidity among older adults: Results from a nationwide survey in Japan. Arch Gerontol Geriatr 2019; 84: 103904. https://doi.org/10.1016/j.archger.2019.103904
https://doi.org/10.1016/j.archger.2019.1... ,¹²12. Bustos-Vázquez E, Fernández-Niño JA, Astudillo-García CI. Autopercepción de la salud, presencia de comorbilidades y depresión en adultos mayores mexicanos: Propuesta y validación de un marco conceptual simple. Biomed 2017; 37 (Suppl 1): 92-103. https://doi.org/10.7705/biomedica.v37i3.3070
https://doi.org/10.7705/biomedica.v37i3.... .

Sabe-se que a utilização de serviços de saúde é determinada principalmente pelas necessidades de saúde (doenças e incapacidades), bem como por sua gravidade e urgência¹³13. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20 (Suppl 2): S190-8. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... –¹⁵15. Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, Araújo SSC, Silva MMA, Freitas MIF, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev Saude Publica 2017; 51 (Suppl 1): 4s. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051000090
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20170... . Características demográficas dos usuários, particularmente idade, sexo, condições socioeconômicas e local de moradia, também se relacionam à procura de serviços, entre outros fatores¹³13. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20 (Suppl 2): S190-8. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... . A maior prevalência de múltiplos problemas crônicos desvela iniquidades sociais que desafiam os serviços de saúde e a formação de profissionais para a gestão adequada do cuidado. O impacto da multimorbidade no aumento do uso dos serviços de saúde aponta para a necessidade de garantir a coordenação do cuidado nos distintos níveis e complexidades¹⁶16. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção à saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis 2013; 23 (4): 1189-213. http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000... , evitando assim tratamentos concorrentes ou replicação desnecessária de exames diagnósticos¹⁷17. Souza ASS, Faerstein E, Werneck GL. Multimorbidade e uso de serviços de saúde em indivíduos com restrição de atividades habituais: estudo Pró-Saúde. Cad Saude Publica 2019; 35 (11): e00155118. https://doi.org/10.1590/0102-311x00155118
https://doi.org/10.1590/0102-311x0015511... .

Nos idosos brasileiros, as condições sociodemográficas — mesmo entre os mais idosos – são muito heterogêneas¹1. Travassos GF, Coelho AB, Arends-Kuenning MP. The elderly in Brazil: demographic transition, profile, and socioeconomic condition. Rev Bras Estud Popul 2020; 37: e0129. https://doi.org/10.20947/s0102-3098a0129
https://doi.org/10.20947/s0102-3098a0129... , como também são diversas as condições para a procura e o uso dos serviços de saúde, o controle de doenças crônicas, as incapacidades, o apoio social, o estilo de vida e aspectos psicossociais. Para o sistema de saúde brasileiro, as informações sobre envelhecimento e saúde são essenciais, principalmente para projetar e modular seu impacto nos serviços ofertados e garantir a manutenção da capacidade funcional que possibilite o bem-estar na velhice¹⁶16. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção à saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis 2013; 23 (4): 1189-213. http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000... ,¹⁸18. World Health Organization (WHO). Multisectoral action for a life course approach to healthy ageing: draft global strategy and plan of action on ageing and health [Internet]. Geneva: WHO; 2016 [cited on Apr. 28, 2021]. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_17-en.pdf
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/W... , além de redesenhar o cuidado ao indivíduo idoso em suas particularidades²2. Veras RP, Oliveira M. Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado. Cienc Saude Colet 2018; 23 (6): 1929-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.04722018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... . O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de multimorbidade em idosos longevos brasileiros (idade ≥80 anos) e relacioná-la com o uso de serviços de saúde.

MÉTODOS

Estudo transversal com dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), inquérito de saúde de base populacional realizado entre 2019 e 2020 em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), para investigar os determinantes, condicionantes e necessidades de saúde da população brasileira¹⁹19. Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, Gouvea ECDP, Vieira MLFP, Freitas MPS, et al. Pesquisa Nacional de Saúde 2019: histórico, métodos e perspectivas. Epidemiol Serv Saude 2020; 29 (5): e2020315. http://doi.org/10.1590/s1679-49742020000500004
http://doi.org/10.1590/s1679-49742020000... .

O delineamento amostral contou com um plano por conglomerados em três estágios, com estratificação das unidades primárias de amostragem (UPA) – constituídas de setores censitários ou conjunto de setores – e seleção dessas unidades para a amostra mestra, com probabilidade proporcional ao tamanho (número de domicílios). A seleção das UPA também considerou probabilidade igualmente proporcional. No segundo estágio, selecionaram-se os domicílios do Cadastro Nacional de Endereços para Fins Estatísticos por amostragem aleatória simples. Em seguida, de cada domicílio, selecionou-se aleatoriamente um morador com idade ≥15 anos, com base em uma lista de moradores obtida durante a entrevista¹⁹19. Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, Gouvea ECDP, Vieira MLFP, Freitas MPS, et al. Pesquisa Nacional de Saúde 2019: histórico, métodos e perspectivas. Epidemiol Serv Saude 2020; 29 (5): e2020315. http://doi.org/10.1590/s1679-49742020000500004
http://doi.org/10.1590/s1679-49742020000... ,²⁰20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde 2019: percepção do estado de saúde, estilos de vida, doenças crônicas e saúde bucal: Brasil, grandes regiões [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2020 [cited on Apr. 30, 2021]. Available at: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101764.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... .

Tomando por base alguns indicadores da PNS de 2013 (DCNT, violências, uso de serviços de saúde, tabagismo, prática de atividade física etc.), dimensionou-se o tamanho da amostra com o nível de precisão desejado para as estimavas. Foram incorporados aos dados os fatores de expansão ou pesos amostrais para os domicílios e para os moradores selecionados. O peso final é um produto do inverso das probabilidades de seleção em cada estágio, incluindo a correção para não respostas e ajustes dos totais populacionais. O histórico e aspectos relacionados à PNS de 2019 foram descritos de forma detalhada e encontram-se publicados¹⁹19. Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, Gouvea ECDP, Vieira MLFP, Freitas MPS, et al. Pesquisa Nacional de Saúde 2019: histórico, métodos e perspectivas. Epidemiol Serv Saude 2020; 29 (5): e2020315. http://doi.org/10.1590/s1679-49742020000500004
http://doi.org/10.1590/s1679-49742020000... ,²⁰20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde 2019: percepção do estado de saúde, estilos de vida, doenças crônicas e saúde bucal: Brasil, grandes regiões [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2020 [cited on Apr. 30, 2021]. Available at: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101764.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... .

No módulo referente ao morador selecionado, realizaram-se 86.820 entrevistas no domicílio. Neste estudo foram considerados os dados de indivíduos com idade ≥80 anos (n=6.098). Para a multimorbidade, definida como coexistência de duas ou mais condições crônicas⁵5. Yarnall AJ, Sayer AA, Clegg A, Rockwood K, Parker S, Hindle JV. New horizons in multimorbidity in older adults. Age ageing 2017; 46 (6): 882-8. https://doi.org/10.1093/ageing/afx150
https://doi.org/10.1093/ageing/afx150... ,²¹21. Johnston MC, Crilly M, Black C, Prescott GJ, Mercer SW. Defining and measuring multimorbidity: a systematic review of systematic reviews. Eur J Public Health 2019; 29 (1): 182-89. https://doi.org/10.1093/eurpub/cky098
https://doi.org/10.1093/eurpub/cky098... , foram consideradas as seguintes doenças: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença do coração, acidente vascular cerebral (AVC), asma, artrite ou reumatismo, distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT), câncer, insuficiência renal crônica, problema crônico de coluna, depressão, outra doença mental e doença no pulmão (enfisema pulmonar, bronquite crônica ou doença pulmonar obstrutiva crônica/DPOC). Para todas essas condições, a pergunta referia-se ao diagnóstico médico prévio autorreferido. Dor crônica de coluna foi autodeclarada e, no caso de depressão e saúde mental, considerou-se diagnóstico prévio de médico/profissional de saúde mental (psiquiatra/psicólogo). Também foi criada uma variável relativa ao número de doenças crônicas e categorizada em: nenhuma, uma, duas, três e quatro ou mais.

As prevalências de multimorbidade foram estimadas segundo as características sociodemográficas dos idosos: sexo (masculino, feminino), faixas etárias (80–84, 85–89 e ≥90 anos), cor da pele (branca/amarela, preta/parda/indígena), escolaridade (sem escolaridade formal; fundamental incompleto, fundamental completo/médio completo e superior incompleto/completo), posse de plano de saúde médico (não, sim), região de residência (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste, Sul) e autoavaliação de saúde (muito boa/boa, regular, ruim/muito ruim).

Análise Dos Dados

Foram estimadas as prevalências de multimorbidade e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), segundo características sociodemográficas e autoavaliação de saúde. A associação entre essas variáveis e multimorbidade foi verificada pelo teste χ² de Pearson (Rao-Scott).

Inicialmente, buscou-se descrever a relação entre o número de doenças crônicas e cada um dos indicadores de uso de serviços. Para tanto, foram elaboradas figuras no Excel (versão 19) considerando-se as prevalências estimadas. Para verificar a relação entre multimorbidade e uso de serviços – por meio dos indicadores –, estimaram-se as prevalências e as razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas pelas variáveis sociodemográficas. Para melhor compreender a importância das características associadas à multimorbidade nessa relação com o uso de serviços, realizaram-se análises estratificadas por sexo, posse de plano de saúde médico e autoavaliação de saúde.

As análises estatísticas foram realizadas no programa Stata versão 14 (módulo survey) considerando-se os efeitos da estratificação e da conglomeração na estimação dos indicadores e suas medidas de precisão (IC95%). Todos os testes consideraram o nível de significância de 5%.

A PNS foi aprovada na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Processo 3.529.376 de 23 de agosto de 2019). Todos os entrevistados foram previamente consultados, receberam esclarecimentos e aceitaram participar da pesquisa.

RESULTADOS

Foram analisados dados de 6.098 indivíduos mais idosos, cuja média de idade foi de 85 anos (sem diferença entre os sexos). Cerca de 62% eram mulheres e 32% não tinham escolaridade formal; 68,2% não tinham plano de saúde médico; 46,3% residiam na região Sudeste e 36,7% consideravam sua saúde muito boa/boa. A prevalência de multimorbidade foi de 57,1% (IC95% 54,4–59,8), maior nas mulheres, nos assistidos por plano de saúde médico e naqueles residentes na região Sul do país, em relação aos do Norte e Nordeste, e nos que pior avaliaram a sua saúde (p<0,05) (Tabela 1).

Na relação entre o número de doenças crônicas e os indicadores de uso de serviços de saúde (Figura 1), observou-se que a prevalência do uso de serviços nas duas últimas semanas aumentou com o número de doenças crônicas e tornou-se similar para aqueles com três e quatro ou mais doenças (Figura 1A). Para a realização de consulta no último ano, a prevalência atingiu patamar superior a 90% diante da presença de uma doença (Figura 1B). No caso da internação hospitalar, verificou-se aumento crescente com similaridade para os que apresentaram três e quatro ou mais condições crônicas (Figura 1C); já para a restrição de atividades habituais por problemas de saúde, houve aumento com o número de doenças (Figura 1D).

Para os indicadores de uso de serviços de saúde considerados, de modo geral os percentuais foram elevados. O uso de serviços de saúde nas duas semanas anteriores foi observado para 64,6% (IC95% 60,0–68,9) dos idosos. Destaca-se que mais de 70% daqueles com multimorbidade haviam estado internados nos últimos 12 meses (3.157.255 idosos aplicando-se a estimativa sobre a projeção populacional do IBGE para 2019) e deixado de realizar atividades nas duas semanas anteriores por motivo de saúde. Maior diferença entre os grupos (com e sem multimorbidade) foi observada para a realização de consulta médica no ano anterior (RP 1,99; IC95% 1,53–2,58). Ressalta-se que, para o conjunto dos idosos mais velhos, mesmo após ajuste pelas variáveis sociodemográficas, não houve mudanças importantes na magnitude das razões estimadas (Tabela 2). Estimativas da prevalência de uso de serviços de acordo com o sexo revelaram que o uso de serviços de saúde nas duas semanas anteriores e consulta médica no ano anterior foram mais frequentes nas idosas. Entre os homens, não houve diferença quanto ao uso de serviços de saúde e à restrição na realização de atividades habituais, segundo a presença de multimorbidade (p>0,05).

Desagregando-se os idosos segundo posse de plano de saúde médico, não foram observadas diferenças nas prevalências de uso de serviços para os indicadores considerados, nem para aqueles assistidos por plano de saúde, segundo presença de multimorbidade, perfil que difere daquele observado entre idosos sem posse de plano de saúde cujas prevalências de uso são maiores nos que apresentaram multimorbidade (Tabela 3).

Na análise estratificada de acordo com a autoavaliação de saúde, observaram-se prevalências similares para os indicadores naqueles que consideravam sua saúde regular ou ruim/muito ruim. Nos que apresentaram melhor status subjetivo de saúde, houve maior realização de consultas no ano anterior e internação, segundo a presença de multimorbidade; para os que consideravam sua saúde regular, maiores prevalências foram identificadas para todos os indicadores de uso e, nos que pior percebiam sua saúde, observou-se diferença somente para a internação nos 12 meses anteriores – 32% maior naqueles com multimorbidade (razão de prevalência – RP 1,32; IC95%1,19–1,47) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Este estudo estimou a prevalência de multimorbidade em idosos com 80 anos ou mais e verificou sua relação com o uso de alguns serviços de saúde. Nessa faixa etária, a multimorbidade alcançou cerca de 57% dos idosos. Essa condição foi estimada em 53,1% com dados da PNS de 2013 (IC95% não apresentado)²²22. Melo LA, Lima KC. Prevalência e fatores associados a multimorbidades em idosos brasileiros. Cienc Saude Colet 2020; 25 (10): 3869-77. https://doi.org/10.1590/1413-812320202510.34492018
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... . Nos mais idosos, as mulheres, aqueles com posse de plano de saúde médico, os residentes do Sul do país e os que não consideravam a saúde como muito boa/boa apresentaram maior acúmulo de doenças crônicas. Observaram-se ainda, para o conjunto desses idosos, elevados percentuais de uso de serviços e abandono de atividades cotidianas por problemas de saúde, estando a maioria sujeita aos efeitos cumulativos da baixa escolaridade (78,7%) e à elevada dependência do serviço público de saúde (68,2%), perfil semelhante ao encontrado em estudo sobre a multimorbidade e sua distribuição em idosos (idade ≥60 anos) de Bagé, na região Sul do Brasil¹⁰10. Nunes BP, Thumé E, Facchini LA. Multimorbidity in older adults: magnitude and challenges for the Brazilian health system. BMC Public Health 2015; 15: 1172. https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-8
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-... .

O número de doenças/multimorbidade resultou no crescimento da procura por serviços de saúde (uso de serviços, consultas, internação) e no aumento de incapacidades, conforme apontado na literatura, que destaca como importantes determinantes da utilização dos serviços a existência da doença, sua gravidade e urgência¹³13. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20 (Suppl 2): S190-8. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... . A multimorbidade em idosos com 80 anos e mais é um importante indicador da utilização de serviços e deve ser considerada no planejamento das ações dos gestores.

A relação direta entre indicadores socioeconômicos e multimorbidade denota sua relevância na ocorrência e manutenção de iniquidades sociais²³23. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012; 380 (9836): 37-43. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60... e aumenta os desafios do sistema de saúde para a gestão da multimorbidade nos idosos¹⁰10. Nunes BP, Thumé E, Facchini LA. Multimorbidity in older adults: magnitude and challenges for the Brazilian health system. BMC Public Health 2015; 15: 1172. https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-8
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-... . De modo geral, as ofertas para o cuidado em saúde são amplamente configuradas para doenças individuais, e não para a multimorbidade¹⁰10. Nunes BP, Thumé E, Facchini LA. Multimorbidity in older adults: magnitude and challenges for the Brazilian health system. BMC Public Health 2015; 15: 1172. https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-8
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-... ,¹⁶16. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção à saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis 2013; 23 (4): 1189-213. http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000... ,²³23. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012; 380 (9836): 37-43. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60... , principalmente nos mais idosos.

Neste estudo, as mulheres foram mais acometidas pela multimorbidade, achado semelhante ao de uma coorte que identificou maior prevalência de múltiplas morbidades em todas as faixas etárias e em idade mais precoce em comparação aos homens²⁴24. Alimohammadian M, Majidi A, Yaseri M, Ahmadi B, Islami F, Derakhshan M, et al. Multimorbidity as an important issue among women: results of a gender difference investigation in a large population-based cross-sectional study in West Asia. BMJ Open 2017; 7 (5): e013548. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013548
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013... . No ELSI/Brasil (2015–2016) foram detectadas prevalências de multimorbidade de 58,9% nos homens e de 75,5% nas mulheres com 50 anos ou mais⁶6. Nunes BP, Batista SRR, Andrade FB, Souza Junior PRB, Lima-Costa MF, Facchini LA. Multimorbidade em indivíduos com 50 anos ou mais de idade: ELSI-Brasil. Rev Saude Publica 2018; 52 (Suppl 2): 10s. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000637
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018... . Essas diferenças têm sido explicadas pela maior procura das mulheres por serviços de saúde e práticas de prevenção e promoção, além da maior atenção aos sintomas das doenças²⁴24. Alimohammadian M, Majidi A, Yaseri M, Ahmadi B, Islami F, Derakhshan M, et al. Multimorbidity as an important issue among women: results of a gender difference investigation in a large population-based cross-sectional study in West Asia. BMJ Open 2017; 7 (5): e013548. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013548
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013... ,²⁵25. Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, Araújo SSC, Silva MMA, Freitas MIF, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev Saude Publica 2017; 51 (Suppl 1): 4s. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051000090
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20170... . Neste estudo, as discrepâncias nas prevalências dos indicadores de uso de serviços por sexo chamam atenção por se tratar de uma população com idade avançada, mostrando a importância de desenvolver ações de saúde na atenção primária¹⁶16. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção à saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis 2013; 23 (4): 1189-213. http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000... especialmente direcionadas aos homens no decorrer da vida.

Para idosos com plano de saúde médico, o uso de serviços não se associou à multimorbidade, diferentemente do observado para aqueles dependentes dos serviços públicos de saúde. Maiores níveis de escolaridade e de renda refletem-se em melhores condições de saúde em todas as faixas etárias e relacionam-se à aquisição de planos privados de saúde²⁶26. Malta DC, Stopa SR, Pereira CA, Szwarcwald CL, Oliveira M, Reis AC. Cobertura de Planos de Saúde na população brasileira, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cienc Saude Colet 2017; 22 (1): 179-90. https://doi.org/10.1590/1413-81232017221.16782015
https://doi.org/10.1590/1413-81232017221... . Portanto, a posse de plano de saúde pode ser um determinante no acesso aos serviços de saúde, a consultas médicas²⁷27. Nunes BP, Soares MU, Wachs LS, Volz PM, Saes MO, Duro SMS, et al. Hospitalização em idosos: associação com multimorbidade, atenção básica e plano de saúde. Rev Saude Publica 2017; 51: 43. http://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051006646
http://doi.org/10.1590/s1518-8787.201705... , ao maior cuidado com a saúde²⁸28. Silva SLA, Torres JL, Peixoto SV. Fatores associados à busca por serviços preventivos de saúde entre adultos brasileiros: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cienc Saude Colet 2020; 25 (3): 783-92. http://doi.org/10.1590/1413-81232020253.15462018
http://doi.org/10.1590/1413-81232020253.... , ao maior acesso a medidas de prevenção e ao diagnóstico mais precoce, de modo que esse subgrupo apresente melhores condições gerais de saúde, independentemente do número de doenças crônicas. Deve-se considerar, ainda, a lógica do cuidado centrado na doença e no seu controle nos serviços privados de saúde²⁹29. Dantas MNP, Souza DLB, Souza AMG, Aiquoc KM, Souza TA, Barbosa IR. Fatores associados ao acesso precário aos serviços de saúde no Brasil. Rev Bras Epidemiol 2021; 24: e210004. http://doi.org/10.1590/1980-549720210004
http://doi.org/10.1590/1980-549720210004... . Entre os idosos com multimorbidade que não possuíam plano de saúde, 30% deixaram de realizar atividades cotidianas por motivo de saúde, o que denota a maior limitação imposta pelo acúmulo de condições crônicas naqueles em piores condições socioeconômicas.

A autoavaliação da saúde é amplamente utilizada na pesquisa e na prática clínica por ser um importante indicador de bem-estar no julgamento subjetivo que cada pessoa faz sobre a qualidade de sua saúde física e mental³⁰30. Falk H, Skoog I, Johansson L, Guerchet M, Mayston R, Hörder H, et al. Self-rated health and its association with mortality in older adults in China, India and Latin America-a 10/66 Dementia Research Group study. Age Ageing 2017; 46 (6): 932-9. https://doi.org/10.1093/ageing/afx126
https://doi.org/10.1093/ageing/afx126... . Neste estudo, destaca-se a maior prevalência de realização de consultas médicas entre os idosos com multimorbidade que avaliaram a sua saúde como muito boa/boa e a maior prevalência de internação entre os que pior a avaliaram. Esses resultados indicam o efeito moderador da autoavaliação da saúde sobre as necessidades percebidas quanto ao uso de serviços de saúde³¹31. Han KM, Ko YH, Yoon HK, Han C, Ham BJ, Kim YK. Relationship of depression, chronic disease, self-rated health, and gender with health care utilization among community-living elderly. J Affect Disord 2018; 241: 402-10. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.08.044
https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.08.04... , sendo um indicador fundamental na tomada de decisões sobre a atenção à saúde das pessoas idosas³²32. Benyamini Y, Burns E. Views on aging: older adults’ self-perceptions of age and of health. Eur J Ageing 2019; 17: 477-87. https://doi.org/10.1007/s10433-019-00528-8
https://doi.org/10.1007/s10433-019-00528... . Considerando-se o envelhecimento populacional e a maior carga de doenças crônicas, estudos com o propósito de investigar as relações entre autoavaliação de saúde e determinantes sociais podem ajudar a estabelecer prioridades nos serviços e nas ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.

Ressalta-se que a maioria da população idosa reside na comunidade e, com o maior crescimento proporcional dos mais longevos, eleva-se a demanda por cuidados ao mesmo tempo em que ocorre menor disponibilidade de familiares para cuidar de idosos dependentes, em decorrência da multimorbidade e de sua associação a outras carências pregressas¹⁰10. Nunes BP, Thumé E, Facchini LA. Multimorbidity in older adults: magnitude and challenges for the Brazilian health system. BMC Public Health 2015; 15: 1172. https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-8
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-... ,²³23. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012; 380 (9836): 37-43. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60... . Se, por um lado, celebra-se o envelhecimento global e a ampliação da expectativa de vida no Brasil como indicadores de relativo sucesso de políticas públicas outrora implementadas, por outro se compreende que esse processo impõe urgentes demandas e desafios para o cuidado da população idosa²2. Veras RP, Oliveira M. Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado. Cienc Saude Colet 2018; 23 (6): 1929-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.04722018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... ,³³33. Centro Internacional de Longevidade Brasil. Envelhecimento ativo: um marco político em resposta à revolução da longevidade. 1a edição. Rio de Janeiro: ILC-Brasil; 2015..

Na atualidade, observa-se que a oferta de serviços de saúde fragmenta a atenção ao idoso – em detrimento de um cuidado integrado – com múltiplas consultas de especialistas, falta de informação compartilhada, uso inadequado da farmacoterapia e polifarmácia³⁴34. Romano-Lieber NS, Corona LP, Marques LFG, Secoli SR. Sobrevida de idosos e exposição à polifarmácia no município de São Paulo: Estudo SABE. Rev Bras Epidemiol 2018; 21 (Suppl 2): e180006. https://doi.org/10.1590/1980-549720180006.supl.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972018000... ,³⁵35. Pereira KG, Peres MA, Iop D, Boing AC, Boing AF, Aziz M, et al. Polifarmácia em idosos: um estudo de base populacional. Rev Bras Epidemiol 2017; 20 (2): 335-44. https://doi.org/10.1590/1980-5497201700020013
https://doi.org/10.1590/1980-54972017000... e exames, entre outros procedimentos, que sobrecarregam o sistema com forte impacto financeiro em todos os níveis de atenção e sem benefícios significativos para a qualidade de vida dos usuários¹⁶16. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção à saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis 2013; 23 (4): 1189-213. http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000... . Ainda, no modelo assistencial praticado se observa excesso – já em faixas etárias mais precoces entre os idosos – de usuários nos níveis de maior complexidade diante da carência de cuidado nos primeiros níveis de atenção¹⁶16. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção à saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis 2013; 23 (4): 1189-213. http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
http://doi.org/10.1590/S0103-73312013000... ,³⁶36. Veras R. Linha de cuidado para o idoso: detalhando o modelo. Rev Bras Geriatr Gerontol 2016; 19 (6): 887-905. http://doi.org/10.1590/1981-22562016019.160205
http://doi.org/10.1590/1981-22562016019.... .

Estudos sobre os padrões da multimorbidade podem fornecer dados para sua inclusão em protocolos clínicos¹⁰10. Nunes BP, Thumé E, Facchini LA. Multimorbidity in older adults: magnitude and challenges for the Brazilian health system. BMC Public Health 2015; 15: 1172. https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-8
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2505-... , ampliando-se a abordagem aos usuários mais idosos ao se considerarem as “combinações de doenças”. Vale destacar que a maioria das diretrizes clínicas abordam as doenças de forma isolada, não considerando que os pacientes têm várias doenças ao mesmo tempo, o que gera implicações negativas sobretudo para o tratamento farmacológico, com tendência à polifarmácia e ao risco de eventos adversos aos medicamentos. Dessa forma, tornam-se urgentes o desenvolvimento de métodos para o gerenciamento do cuidado e diretrizes centradas no idoso com multimorbidade para garantir o manejo clínico adequado e a formulação de estratégias de prevenção e tratamento dessas doenças crônicas³⁷37. Kuzuya M. Era of geriatric medical challenges: multimorbidity among older patients. Geriatr Gerontol Int 2019; 19 (8): 699-704. https://doi.org/10.1111/ggi.13742
https://doi.org/10.1111/ggi.13742... ,³⁸38. Kojima T, Mizokami F, Akishita M. Geriatric management of older patients with multimorbidity. Geriatr Gerontol Int 2020; 20 (12): 1105-11. https://doi.org/10.1111/ggi.14065
https://doi.org/10.1111/ggi.14065... .

Entre as forças do estudo, destaca-se que este é o primeiro a avaliar a relação entre multimorbidade e utilização de serviços de saúde em idosos com 80 anos ou mais. Esse grupo etário apresenta crescimento acentuado entre a população idosa e ainda pouco se conhece dos comportamentos e das condições de saúde dos idosos com idade avançada. A abrangência nacional da PNS e a amplitude de temas abordados possibilitam investigações mais detalhadas sobre os idosos, proporcionando o avanço da pesquisa no campo do envelhecimento.

Quanto às limitações do presente estudo, é preciso considerar que a multimorbidade se restringe ao diagnóstico autorreferido de DCNT, estando sujeita à subnotificação por viés de memória, assim como as informações sobre o uso de serviços de saúde⁷7. Nielsen CR, Halling A, Andersen-Ranberg K. Disparities in multimorbidity across Europe – Findings from the SHARE Survey. Eur Geriatr Med 2017; 8 (1): 16-21. https://doi.org/10.1016/j.eurger.2016.11.010
https://doi.org/10.1016/j.eurger.2016.11... . Outra limitação deste estudo é o viés de prevalência, dada a maior mortalidade dos idosos com piores condições de saúde. O desenho transversal da PNS não permite interpretar as associações observadas entre multimorbidade e uso de serviços como causais. Além disso, a amostra da PNS não incluiu idosos institucionalizados, fato que pode ter subestimado o uso de serviços pelos indicadores avaliados por se tratar de uma população mais vulnerável, que demanda tratamentos e cuidados de saúde³⁹39. Camarano AA, Kanso S. As instituições de longa permanência para idosos no Brasil. Rev Bras Estud Popul 2010; 27 (1): 232-5. https://doi.org/10.1590/S0102-30982010000100014
https://doi.org/10.1590/S0102-3098201000... .

Os serviços de saúde devem levar em consideração os aspectos socioeconômicos e demográficos, tendo em vista que desigualdades em saúde vivenciadas no Brasil impactam o acesso aos serviços de saúde, verificadas nas diferenças de prevalências regionais e suas desigualdades sociais⁴⁰40. Carvalho JN, Roncalli ÂG, Cancela MC, Souza DL. Prevalence of multimorbidity in the Brazilian adult population according to socioeconomic and demographic characteristics. PLoS One 2017; 12 (4): e0174322. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174322
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... ,⁴¹41. Barreto ML, Rasella D, Machado DB, Aquino R, Lima D, Garcia LP, et al. Monitoring and evaluating progress towards Universal Health Coverage in Brazil. PLoS Med 2014; 11 (9): e1001692. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001692
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... . A multimorbidade é uma condição frequente nos idosos e sua prevalência aumenta com a idade²³23. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012; 380 (9836): 37-43. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60... ,⁴²42. Afshar S, Roderick PJ, Kowal P, Dimitrov BD, Hill AG. Multimorbidity and the inequalities of global ageing: a cross-sectional study of 28 countries using the World Health Surveys. BMC Public Health 2015; 15: 776. https://doi.org/10.1186/s12889-015-2008-7
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2008-... , sendo um preditor de mortalidade e desfechos negativos⁴³43. Min H, Avramovic S, Wojtusiak J, Khosla R, Fletcher RD, Alemi F, et al. A comprehensive multimorbidity index for predicting mortality in intensive care unit patients. J Palliat Med 2017; 20 (1): 35-41. https://doi.org/10.1089/jpm.2015.0392
https://doi.org/10.1089/jpm.2015.0392... . A compreensão dos complexos fenômenos que permeiam a multimorbidade torna-se imprescindível para a garantia da atenção integral à saúde do idoso com multimorbidade⁴⁴44. Smith SM, Wallace E, O’Dowd T, Fortin M. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3 (3): CD006560. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006560.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00656... .

De modo geral, os indicadores de uso de serviços de saúde foram mais elevados nos idosos que acumulam duas ou mais doenças crônicas, independentemente das condições sociodemográficas e da autoavaliação de saúde, o que denota o impacto da multimorbidade per se na determinação do uso de serviços entre os idosos mais velhos.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico