RESUMO

Objetivo:

Comparar a mortalidade por câncer entre trabalhadores expostos à radiação gama e X e a população geral do município de São Paulo, bem como a do subgrupo monitorado com o não monitorado para radiação gama e X em uma unidade de trabalho sediada no município de São Paulo.

Métodos:

Entre 2016 e 2021 foi realizado estudo de coorte aberta retrospectiva com trabalhadores que tiveram vínculo empregatício desde 31/08/1956 até 31/12/2016 a partir de dados coletados na empresa e em instituições oficiais. Foram calculadas as razões de mortalidade padronizadas (RMP) por sexo, idade e período calendário de cânceres agrupados segundo o tipo, o fator de risco e o sistema orgânico em duas análises: na análise externa, comparou-se a mortalidade da população de estudo com a da população geral do município de São Paulo; já na análise interna, comparou-se a mortalidade do subgrupo monitorado com a do subgrupo não monitorado para radiação gama e X.

Resultados:

A análise externa de mortalidade mostrou RMP=0,224 (IC95% 0,208–0,240) e o efeito do trabalhador sadio, enquanto a análise interna de mortalidade mostrou RMP = 0,685 (IC95% 0,618–0,758).

Conclusão:

Este estudo mostrou menor mortalidade por câncer entre os trabalhadores expostos quando comparada com a mortalidade da população geral e o efeito do trabalhador sadio. Entre os trabalhadores monitorados para radiação gama e X, a mortalidade por câncer foi menor quando comparada com a dos não monitorados.

Palavras-chave:
Radiação ionizante; Trabalhador; Exposição ocupacional; Neoplasias; Mortalidade; Estudos de coortes

INTRODUÇÃO

A radiação ionizante é um agente cancerígeno, e a relação entre a dose de exposição e o risco de câncer é linear sem limite¹1 Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII phase 2. Washington: National Academies; 2006. https://doi.org/10.17226/11340
https://doi.org/10.17226/11340... . Os limites de segurança para o trabalho baseiam-se em populações expostas a altas doses uma única vez ou em pacientes expostos a altas doses de radioterapia²2 McGeoghegan D, Binks K. The mortality and cancer morbidity experience of employees at the Chapelcross plant of British Nuclear Fuels plc, 1955-95. J Radiol Prot 2001; 21(3): 221-50. https://doi.org/10.1088/0952-4746/21/3/302
https://doi.org/10.1088/0952-4746/21/3/3... –⁴4 Smith PG, Douglas AJ. Mortality of workers at the Sellafield plant of British Nuclear Fuels. Br Med J (Clin Res Ed.) 1986; 293(6551): 845-54. https://doi.org/10.1136/bmj.293.6551.845
https://doi.org/10.1136/bmj.293.6551.845... , além de estudos experimentais, mas a exposição ocupacional é crônica a baixas doses. Para elucidar a dúvida sobre a validade dos limites de segurança para o trabalho, estudos de coorte de trabalhadores da indústria nuclear foram feitos em países desenvolvidos e não demonstraram resultados conclusivos quanto à associação entre exposição ocupacional à radiação ionizante e mortalidade por câncer, embora algumas associações positivas tenham sido encontradas¹1 Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII phase 2. Washington: National Academies; 2006. https://doi.org/10.17226/11340
https://doi.org/10.17226/11340... em relação ao câncer de pulmão⁵5 Beral V, Fraser P, Carpenter L, Booth M, Brown A, Rose G. Mortality of employees of the Atomic Weapons Establishment, 1951-82. BMJ 1988; 297(6651): 757-70. https://doi.org/10.1136/bmj.297.6651.757
https://doi.org/10.1136/bmj.297.6651.757... ,⁶6 Wing S, Shy CM, Wood JL, Wolf S, Cragle DL, Frome EL. Mortality among workers at Oak Ridge National Laboratory: evidence of radiation effects in follow-up through 1984. JAMA 1991; 265(11): 1397-402. PMID: 1999879, de próstata⁷7 Fraser P, Carpenter L, Maconochie N, Higgins C, Booth M, Beral V. Cancer mortality and morbidity in employees of the United Kingdom Atomic Energy Authority, 1946-86. BMJ 1993; 67(3): 615-24. https://doi.org/10.1038/bjc.1993.113
https://doi.org/10.1038/bjc.1993.113... ,⁸8 Beral V, Inskip H, Fraser P, Booth M, Coleman D, Rose G. Mortality of employees of the United Kingdom Atomic Energy Authority, 1946–1979. Br Med J (Clin Res Ed.) 1985; 291(6493): 440-7. https://doi.org/10.1136/bmj.291.6493.440
https://doi.org/10.1136/bmj.291.6493.440... , mieloma múltiplo⁹9 Gilbert ES, Petersen GR, Buchanan JA. Mortality of workers at the Hanford site: 1945-1981. Health Phys 1989; 56(1): 11-25. https://doi.org/10.1097/00004032-199306000-00001
https://doi.org/10.1097/00004032-1993060... –¹²12 Cardis E, Gilbert ES, Carpenter L, Howe G, Kato I, Armstrong BK, et al. Effects of low doses and low dose rates of external ionizing radiation: cancer mortality among nuclear industry workers in three countries. Radiat Res 1995; 142(2): 117-32. https://doi.org/10.2307/3579020
https://doi.org/10.2307/3579020... e leucemia¹⁰10 Douglas A, Omar RZ, Smith PG. Cancer mortality and morbidity among workers at the Sellafield plant of British Nuclear Fuels. Br J Cancer 1994; 70: 1232-43. https://doi.org/10.1038/bjc.1994.479
https://doi.org/10.1038/bjc.1994.479... –¹⁴14 Zablotska LB, Ashmore JP, Howe GR. Analysis of mortality among Canadian nuclear power industry workers after chronic low-dose exposure to ionizing radiation. Radiat Res 2004; 161(6): 633-41. https://doi.org/10.1667/rr3170
https://doi.org/10.1667/rr3170... . Não foram identificados estudos dessa natureza junto a trabalhadores no Brasil.

O questionamento de trabalhadores de uma empresa na área radiológica e nuclear no município de São Paulo quanto ao adoecimento e morte por câncer decorrentes da exposição à radiação ionizante presente no ambiente de trabalho, aliado à carência de estudos nacionais, deu origem a este estudo, que teve o objetivo de comparar a mortalidade por câncer entre trabalhadores expostos à radiação ionizante com a mortalidade na população geral do município de São Paulo e do subgrupo monitorado com a do subgrupo não monitorado para radiação gama e X em uma unidade de trabalho sediada no município de São Paulo.

MÉTODOS

Desenho e população de estudo

Coorte histórica aberta em uma população-alvo de 6.394 trabalhadores de uma empresa pública situada no município de São Paulo (SP) com atividade em pesquisa, desenvolvimento e aplicações nas áreas radiológica e nuclear. A coorte iniciou em 31/08/1956, data da fundação da empresa, e terminou em 31/12/2016. Cada trabalhador foi inserido na coorte a partir da data de ingresso na empresa, e o término de acompanhamento correspondeu à data do óbito ou do encerramento da coorte.

Os critérios de inclusão foram ter registro formal de emprego e ao menos um dia de trabalho na empresa, a partir do qual o trabalhador estaria em risco de exposição à radiação gama e X. Foram consideradas perdas as situações em que houve recusa do trabalhador em participar do estudo e falta de informação sobre a ocorrência ou não do óbito do trabalhador.

Fontes e coleta de dados

Os dados de identificação, demográficos e funcionais foram obtidos a partir de registros do setor administrativo da empresa. Foram coletados: nome, data de nascimento, filiação, cidade natal, Registro Geral (RG) das Secretarias de Segurança Pública, Cadastro de Pessoa Física (CPF), título de eleitor, data de início e de encerramento de emprego, escolaridade inicial, cargos ocupados e data do óbito (quando houvesse). Informações sobre exposição à radiação gama e X foram obtidas a partir dos registros dosimétricos mensais provenientes da leitura de dosímetros individuais externos de tórax presentes na empresa de 1961 a 2016.

Os dados de mortalidade estavam disponíveis somente na empresa e em fontes oficiais limitadas ao estado de São Paulo, sendo elas o Programa de Aprimoramento de Informações de Mortalidade da Secretaria Municipal de Saúde do Município de São Paulo (PRO-AIM), o Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo (CIEVS-SP) e a Fundação SEADE. A consulta às bases de dados no PRO-AIM e no CIEVS-SP utilizou a técnica do linkage probabilístico (pelo cruzamento do nome, nome da mãe e data de nascimento) e na SEADE, o linkage determinístico (pelo cruzamento do nome, nome da mãe, data de nascimento, nome do pai, cidade natal, CPF, RG, datas de ingresso e término do emprego) dando-se preferência aos registros do PRO-AIM. A causa básica de óbito foi registrada de acordo com a Classificação Internacional de Doenças – 10^a Revisão (CID-10).

Para classificação do estado vital de cada trabalhador, considerou-se "falecido" o trabalhador com registro de óbito e "vivo" o trabalhador que estava recebendo salário ou aposentadoria. Por meio da consulta ao banco de dados e à homepage do Tribunal Regional Eleitoral com abrangência nacional¹⁵15 Veiga LHS. Padrão de mortalidade em coorte histórica de trabalhadores expostos ao radônio em mineração subterrânea de carvão, Paraná – Brasil [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca; 2004. e à homepage da Receita Federal¹⁵15 Veiga LHS. Padrão de mortalidade em coorte histórica de trabalhadores expostos ao radônio em mineração subterrânea de carvão, Paraná – Brasil [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca; 2004., foram considerados "vivos" aqueles com título de eleitor e CPF regulares, "falecidos" aqueles com informação de óbito, e "ignorados" aqueles sem informações localizadas.

Os registros demográficos e de mortalidade do município de São Paulo foram obtidos a partir do DATASUS¹⁶16 Brasil. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. TabNet [Internet]. 1991 [cited on Jun 19, 2021]. Available at: https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/
https://datasus.saude.gov.br/informacoes... do período de 1996 a 2016, e a causa básica do óbito registrada de acordo com a CID-10.

Variáveis de estudo

Variáveis sociodemográficas e funcionais: sexo, data de nascimento, data de início e de término de emprego, data de encerramento do acompanhamento na coorte, idade de início e de término do emprego, idade do óbito (falecidos), idade na data de encerramento da coorte (vivos), cargos (categorizados segundo o grau de escolaridade em cargos de nível médio, superior, mudança de médio para superior, e desconhecido).

Exposição à radiação gama e X: foram categorizados em subgrupo monitorado e subgrupo não monitorado para exposição à radiação gama e X¹⁷17 Brasil. Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação. Norma CNEN-NN-3.01. Resolução 164-14. Diretrizes básicas de proteção radiológica [Internet]. 2014 [cited on Oct 15, 2021]. Available at: http://appasp.cnen.gov.br/seguranca/normas/pdf/Nrm301.pdf.
http://appasp.cnen.gov.br/seguranca/norm... .

Estado vital: vivo, falecido ou ignorado.

Causas de óbito: os registros de óbito foram categorizados em todas as causas, todos os cânceres, todas as causas menos câncer e por sítio de câncer. A categoria de cânceres considerou, dos códigos da CID-10, o grupo de neoplasias malignas (C00 até C97)¹⁸18 Silva IS. Cancer epidemiology: principles and methods. Lyon: IARCPress; 1999., de lesões precursoras das neoplasias malignas (D00 – D09), de tumores cerebrais benignos¹⁹19 Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst. 1981; 66(6): 1191-308. PMID: 7017215. (D32 e D33) e de neoplasias de comportamento incerto e hematopoiéticas (D37–D48). Os óbitos de causa básica desconhecida foram codificados como R99 pelo pesquisador.

As neoplasias foram agrupadas segundo tipo (sólidas, indeterminadas e hematopoiéticas), fatores de risco (relacionadas ao etilismo, ao tabagismo, ao trabalho e à exposição à radiação gama e X)²⁰20 Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Exposição no trabalho e no ambiente [Internet]. [cited on Jul 05, 2021]. Available at: https://www.inca.gov.br/exposicao-no-trabalho-e-no-ambiente.
https://www.inca.gov.br/exposicao-no-tra... , e sistemas orgânicos segundo classificação de neoplasias da CID-10¹⁶16 Brasil. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. TabNet [Internet]. 1991 [cited on Jun 19, 2021]. Available at: https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/
https://datasus.saude.gov.br/informacoes... (Quadro A do Material Suplementar).

Análises estatísticas

A análise descritiva estratificada por sexo das variáveis quantitativas foi feita por meio das médias, medianas, desvios-padrão, valores mínimos e máximos; das variáveis qualitativas foram feitas proporções. As taxas brutas de mortalidade (TBM) foram estimadas dividindo o número de óbitos observados pelo número de pessoas-ano, que compreende o número em anos que o trabalhador esteve presente no acompanhamento entre a data de entrada e a data de saída da coorte.

Para comparar o risco de mortalidade entre as populações (exposta e não exposta) foi utilizada a razão de mortalidade padronizada (RMP), obtida pela divisão do número de óbitos observados pelo de óbitos esperados por meio do método indireto²¹21 Checkoway H, Pearce N, Kriebel D. Research methods in occupational epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2004.,²²22 Porta M. A dictionary of epidemiology. 5th ed. Nova York: Oxford University Press; 2008.. As RMP foram estratificadas por sexo, idade e período calendário (método do cálculo descrito no Material Suplementar). Considerou-se o intervalo de confiança de 95% (IC95%) para significância estatística.

A análise externa comparou a mortalidade da população de estudo com a do município de São Paulo do período de 1996 a 2016. Os estratos etários ao final do acompanhamento foram 15 a 34,9 anos, 35 a 49,9 anos e 50 ou mais anos. Os períodos calendários foram 01/01/1996–31/12/2002, 01/01/2003–31/12/2009 e 01/01/2010–31/12/2016. A análise interna comparou a mortalidade dos trabalhadores monitorados com a mortalidade dos trabalhadores não monitorados no período de 1993 a 2016, dado o número reduzido de registros de óbito anteriores a 1993. Os estratos etários ao final do acompanhamento foram 15 a 34,9 anos, 35 a 49,9 anos e 50 anos ou mais. Os períodos calendários foram 01/01/1993–31/12/2000, 01/01/2001–31/12/2008 e 01/01/2009–31/12/2016.

Softwares

Para o cálculo das taxas brutas e padronizadas foi utilizado o programa Excel da Microsoft versão 365. Para as análises descritivas e o cálculo das razões padronizadas foi utilizado o programa STATA – Statistics/Data Analysis, versão 13.1.

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, CAAE n^o 54944616.6.0000.5421 de 29/08/2016. A empresa autorizou a realização do estudo. A participação dos trabalhadores foi feita mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para os trabalhadores que não puderam ser contatados, foi aprovado o Termo de Responsabilidade pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Município de São Paulo em 31/08/2018.

RESULTADOS

Foram encontrados 6.394 registros de trabalhadores, sendo que 676 tiveram seguimento perdido e 14 se recusaram a participar, totalizando 690 (10,8%) perdas, restando 5.704 (89,2%) trabalhadores. Da análise externa foram excluídos 82 trabalhadores que encerraram o seguimento antes de 1996, restando uma população de estudo de 5.622 (87,9%) trabalhadores. Da análise interna foram excluídos 61 participantes que encerraram o seguimento antes de 1993, compondo uma população de estudo de 5.643 (88,3%) trabalhadores. Etapas ilustradas na Figura 1.

A Tabela 1 mostra as características da população de estudo. A maioria era do sexo masculino (74,0%) e tinha 60 anos de idade ou mais (56,4%), com média de 61,7 anos (DP=9,9).

Em ambos os sexos, o tempo médio de acompanhamento foi de 35,3 anos (dp=8,9). A maior parte da população teve tempo de emprego inferior a 5 anos (57,8%), com média de 9,5 anos (DP=12,4).

Os trabalhadores em cargos de nível médio foram os mais frequentes (50,0%), seguidos por aqueles que tiveram mudança de nível médio para superior (39,6%).

A monitoração externa por risco de exposição à radiação gama e X foi constatada em 58,3% dos trabalhadores. Entre os trabalhadores monitorados, 69,5% tiveram dose acumulada abaixo de 10,0 mSv. A média de dose acumulada no subgrupo monitorado foi de 14,9 mSv (DP=35,7), com mediana de 3,0 mSv, mínima de 0,0 mSV e máxima de 656,2 mSv.

Ao final do acompanhamento, 781 (13,8%) trabalhadores haviam falecido. As doenças cardiovasculares foram a principal causa de óbitos, contabilizando 224 (28,8%); as neoplasias foram a segunda causa de morte, com 196 (25,1%) óbitos; e as causas não definidas ou não especificadas foram a terceira, com 15,4% dos óbitos (o Material Suplementar apresenta a Tabela A, que mostra os óbitos segundo os capítulos da CID-10, e a Tabela B, que mostra os óbitos por câncer por sítio de câncer).

Em relação aos cargos ocupados, observou-se maior proporção de óbitos por câncer na categoria de cargos de nível superior (38,0%), seguida da categoria de cargos de nível médio que migraram para cargos de nível superior (28,9%), cargos de nível médio (22,2%) e desconhecido (12,5%).

A Tabela 2 mostra as TBM. A TBM por todas as causas foi de 629,2/100.000 pessoas-ano, sendo maior entre os homens do que entre as mulheres. A TBM por todos os cânceres foi 157,9/100.000 pessoas-ano, sendo maior entre as mulheres do que entre os homens. Considerando os sistemas orgânicos, as maiores TBM por neoplasias foram do sistema digestório (64,4/100.000), respiratório (33,8/100.000), geniturinário (29,0/100.000), e as neoplasias hematogênicas (14,5/100.000).

A Tabela 3 mostra as RMP na análise externa. Observou-se menor risco de óbitos por todas as causas na população de estudo com RMP=0,224 (IC95% 0,208–0,240) quando comparada com a população do município de São Paulo, bem como entre homens e mulheres.

A análise externa mostrou menor risco de óbitos por todos os cânceres na população de estudo, com RMP=0,439 (IC95% 0,379–0,505) quando comparada com a população do município de São Paulo, padrão também observado entre homens e mulheres.

Resultados semelhantes foram observados em relação aos óbitos por tipos de câncer (sólido, indeterminado e hematogênico), por fator de risco (etilismo, tabagismo, trabalho e radiação gama e X) e entre os diferentes sistemas orgânicos. Exceções ocorreram no sexo feminino, onde não houve diferença estatisticamente significante em relação ao município de São Paulo quanto aos óbitos por cânceres hematogênicos, por cânceres relacionados ao etilismo, ao trabalho, à radiação gama e X e a quase todos os sistemas orgânicos.

A Tabela 4 mostra as RMP na análise interna. Observou-se menor risco de óbitos por todas as causas no subgrupo monitorado com RMP=0,685 (IC95% 0,618–0,758) quando comparado com o subgrupo não monitorado, bem como entre homens e mulheres.

A análise interna mostrou menor risco de óbitos por todos os cânceres no subgrupo monitorado com RMP=0,723 (IC95% 0,585–0,884) quando comparado ao subgrupo não monitorado, nos sexos masculino e feminino.

Os resultados observados mostraram que os óbitos por tipos de câncer (sólido, indeterminado e hematogênico), por fator de risco (etilismo, tabagismo, trabalho e radiação gama e X) e entre os diferentes sistemas orgânicos não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre o subgrupo monitorado e o não monitorado. Exceções ocorreram entre os cânceres sólidos, aqueles relacionados ao tabagismo e ao sistema respiratório, que mostraram menor risco de óbito entre os monitorados.

DISCUSSÃO

Este trabalho buscou comparar a mortalidade por câncer entre trabalhadores de uma empresa nas áreas radiológica e nuclear no município de São Paulo com a população geral do mesmo município e entre os trabalhadores monitorados e não monitorados para radiação gama e X.

As principais causas de óbito foram as doenças cardiovasculares, neoplasias e causas mal definidas, perfil semelhante ao observado no mundo atual²³23 World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Genebra: World Health Organization; 2011. e no Brasil²⁴24 Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil : burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60135-9
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60... , embora, em alguns países, os cânceres sejam a primeira causa de óbito na faixa etária até 69 anos²⁵25 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68(6): 394-424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
https://doi.org/10.3322/caac.21492... . Causas mal definidas deveram-se possivelmente à limitação da qualidade dos dados disponíveis, inclusive com potencial sub-registro de óbitos por câncer no estado de São Paulo e às coberturas dos períodos de registros de óbitos, iniciados no PRO-AIM no município de São Paulo em 1996, com não captação de óbitos entre os trabalhadores ocorridas anteriormente a esse período e em outras localidades.

As razões de mortalidade padronizadas na análise externa mostraram que os riscos de morte por todas as causas foram mais baixos na população de estudo, nos sexos masculino e feminino, em relação aqueles do município de São Paulo. Esses resultados sugerem o efeito do trabalhador sadio. Em relação a outros estudos¹⁰10 Douglas A, Omar RZ, Smith PG. Cancer mortality and morbidity among workers at the Sellafield plant of British Nuclear Fuels. Br J Cancer 1994; 70: 1232-43. https://doi.org/10.1038/bjc.1994.479
https://doi.org/10.1038/bjc.1994.479... ,¹¹11 Muirhead CR, Goodil AA, Haylock RG, Volkes J, Little MP, Jackson DA, et al. Occupational radiation exposure and mortality: second analysis of the National Registry for Radiation Workers. J Radiol Prot 1999; 19(1): 3-26. https://doi.org/10.1088/0952-4746/19/1/002
https://doi.org/10.1088/0952-4746/19/1/0... ,¹³13 Gribbin MA, Weeks JL, Howe GR. Cancer mortality (1956-1985) among male employees of atomic energy of Canada limited with respect to occupational exposure to external low-linear-energy-transfer ionizing radiation. Radiat Res 1993; 133(3): 375-80. https://doi.org/10.2307/3578225
https://doi.org/10.2307/3578225... ,²⁶26 Baysson H, Laurier D, Tirmarche M, Valenty M, Giraud JM. Epidemiological response to a suspected excess of cancer among a group of workers exposed to multiple radiological and chemical hazards. Occup Environ Med 2000; 57(3): 188-94. https://doi.org/10.1136/oem.57.3.188
https://doi.org/10.1136/oem.57.3.188... –²⁹29 Richardson DB, Wing S, Keil A, Wolf S. Mortality among workers at Oak Ridge National Laboratory. Am J Ind Med 2013; 56(7): 725-32. https://doi.org/10.1002/ajim.22164
https://doi.org/10.1002/ajim.22164... , as RMP não foram tão baixas quanto as que foram observadas neste estudo. Isso aponta para a contribuição que a limitação de informações sobre os óbitos pode ter exercido sobre este resultado e também sinaliza para os efeitos positivos das estratégias preventivas a que a população de estudo foi alvo.

O risco de óbitos por todos os cânceres apresentou redução de forma menos pronunciada do que o risco de óbitos por todas as causas (excluídos os cânceres), quando da comparação com a população do município de São Paulo. Isto foi observado na população de estudo e nos estratos masculino e feminino. Esta diferença entre as razões de mortalidade padronizadas (por todas as causas menos câncer e por câncer) são consistentes com o efeito do trabalhador sadio, que geralmente é menos marcado para óbitos por câncer do que para as outras causas de morte¹³13 Gribbin MA, Weeks JL, Howe GR. Cancer mortality (1956-1985) among male employees of atomic energy of Canada limited with respect to occupational exposure to external low-linear-energy-transfer ionizing radiation. Radiat Res 1993; 133(3): 375-80. https://doi.org/10.2307/3578225
https://doi.org/10.2307/3578225... ,¹⁴14 Zablotska LB, Ashmore JP, Howe GR. Analysis of mortality among Canadian nuclear power industry workers after chronic low-dose exposure to ionizing radiation. Radiat Res 2004; 161(6): 633-41. https://doi.org/10.1667/rr3170
https://doi.org/10.1667/rr3170... ,³⁰30 Howe GR, Zablotska LB, Fix JJ, Egel J, Buchanan J. Analysis of mortality experience amongst U. S. nuclear power industry workers after chronic low-dose exposure to ionizing radiation. Radiat Res 2004;162(5):517-26. https://doi.org/10.1667/rr3258
https://doi.org/10.1667/rr3258... ,³¹31 Merzenich H, Hammer GP, Tröltzsch K, Ruecker K, Buncke J, Fehringer F, et al. Mortality risk in a historical cohort of nuclear power plant workers in Germany: results from a second follow-up. Radiat Environ Biophys 2014; 53(2): 405-16. https://doi.org/10.1007/s00411-014-0523-z
https://doi.org/10.1007/s00411-014-0523-... .

Entre os fatores que podem ter colaborado para o efeito do trabalhador sadio estiveram o acesso a serviços de saúde por parte da população do estudo, tanto ao convênio médico como ao serviço de saúde ocupacional, promovendo tratamento de doenças, exames de detecção de fatores de risco de doenças cardiovasculares e de rastreamento de câncer, levando à redução da mortalidade³¹31 Merzenich H, Hammer GP, Tröltzsch K, Ruecker K, Buncke J, Fehringer F, et al. Mortality risk in a historical cohort of nuclear power plant workers in Germany: results from a second follow-up. Radiat Environ Biophys 2014; 53(2): 405-16. https://doi.org/10.1007/s00411-014-0523-z
https://doi.org/10.1007/s00411-014-0523-... . A maior proporção de óbitos por câncer no nível socioeconômico mais elevado mostra que o acesso à educação e à assistência médica podem ter proporcionado o aumento dos diagnósticos dos casos de câncer.

A exposição ocupacional na análise externa foi avaliada indiretamente por meio da seleção de cânceres relacionados a exposições ocupacionais com evidência suficiente em humanos²⁰20 Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Exposição no trabalho e no ambiente [Internet]. [cited on Jul 05, 2021]. Available at: https://www.inca.gov.br/exposicao-no-trabalho-e-no-ambiente.
https://www.inca.gov.br/exposicao-no-tra... . Mesmo sem a seleção de cânceres relacionados apenas às substâncias químicas, isto permitiu a avaliação indireta de exposição aos químicos, sobre os quais não foram encontrados registros sistemáticos na empresa. A população de estudo, tanto os homens quanto as mulheres, apresentaram menor risco de mortalidade por cânceres associados à exposição ocupacional. Resultado semelhante foi obtido por meio da análise do grupo de cânceres radiogênicos com evidência suficiente em humanos²⁰20 Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Exposição no trabalho e no ambiente [Internet]. [cited on Jul 05, 2021]. Available at: https://www.inca.gov.br/exposicao-no-trabalho-e-no-ambiente.
https://www.inca.gov.br/exposicao-no-tra... , que mostrou menor risco de óbito por exposição à radiação gama e X na população do estudo, entre homens e mulheres, o que também foi observado em outros estudos³3 McGeoghegan D, Binks K. The mortality and cancer morbidity experience of workers at the Capenhurst uranium enrichment facility 1946-95. J Radiol Prot 2000; 20(4): 381-401. https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/4/303
https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/4/3... . Esses resultados novamente podem ser atribuídos às estratégias preventivas e de acesso ao cuidado à saúde, porém, eles não afastam a possibilidade de que casos individualmente considerados possam estar vinculados à exposição a agentes carcinogênicos presentes no ambiente de trabalho.

A análise interna de mortalidade avaliou o subgrupo monitorado com o não monitorado utilizando este último como referência. A análise interna trouxe a vantagem de comparar populações mais semelhantes em relação aos fatores vinculados ao efeito do trabalhador sadio. Os resultados mostraram que o subgrupo monitorado, homens e mulheres, apresentaram menor risco de mortalidade por todas as causas em relação ao subgrupo não monitorado. Tal resultado sugere um efeito interno do trabalhador sadio³3 McGeoghegan D, Binks K. The mortality and cancer morbidity experience of workers at the Capenhurst uranium enrichment facility 1946-95. J Radiol Prot 2000; 20(4): 381-401. https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/4/303
https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/4/3... ,³²32 Wing S, Richardson DB. Age at exposure to ionising radiation and cancer mortality among Hanford workers: follow up through 1994. Occup Environ Med 2005; 62(7): 465-72. https://doi.org/10.1136/oem.2005.019760
https://doi.org/10.1136/oem.2005.019760... ,³³33 McGeoghegan D, Binks K. The mortality and cancer morbidity experience of workers at the Springfields uranium production facility, 1946-95. J Radiol Prot 2000; 20(2): 111-37. https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/2/301
https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/2/3... . Em relação à mortalidade por câncer, houve menor risco de óbitos por câncer no subgrupo monitorado e entre os estratos masculino e feminino. Resultados semelhantes foram encontrados na literatura²2 McGeoghegan D, Binks K. The mortality and cancer morbidity experience of employees at the Chapelcross plant of British Nuclear Fuels plc, 1955-95. J Radiol Prot 2001; 21(3): 221-50. https://doi.org/10.1088/0952-4746/21/3/302
https://doi.org/10.1088/0952-4746/21/3/3... ,³3 McGeoghegan D, Binks K. The mortality and cancer morbidity experience of workers at the Capenhurst uranium enrichment facility 1946-95. J Radiol Prot 2000; 20(4): 381-401. https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/4/303
https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/4/3... ,³²32 Wing S, Richardson DB. Age at exposure to ionising radiation and cancer mortality among Hanford workers: follow up through 1994. Occup Environ Med 2005; 62(7): 465-72. https://doi.org/10.1136/oem.2005.019760
https://doi.org/10.1136/oem.2005.019760... .

A menor RMP foi mais marcante na mortalidade por todas as causas do que para todos os cânceres entre os homens monitorados e no subgrupo monitorado, mas entre as mulheres monitoradas, essa redução foi mais presente na mortalidade por todos os cânceres. Esse resultado pode ser um evento aleatório pelo número pequeno de óbitos no sexo feminino, ou apontar para a possibilidade de que as mulheres recorreram ao rastreamento e à detecção dos cânceres. O câncer de mama pode ser detectado em estágios iniciais por meio da mamografia e o câncer do colo uterino, por meio da colpocitologia oncótica, métodos de rastreamento já bem estabelecidos na saúde pública³⁴34 Levano W, Miller JW, Leonard B, Bellick L, Crane BE, Kennedy SK, et al. Public education and targeted outreach to underserved women through the National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program. Cancer 2014; 120(16 suppl):2591-6. https://doi.org/10.1002/cncr.28819
https://doi.org/10.1002/cncr.28819... –³⁶36 Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137(5 Part 1): 347-60. https://doi.org/10.7326/0003-4819-137-5_part_1-200209030-00012
https://doi.org/10.7326/0003-4819-137-5_... .

Os resultados mostraram que não houve diferenças entre os dois grupos em relação aos óbitos por tipos de câncer (sólido, indeterminado e hematogênico), por fator de risco (etilismo, tabagismo, trabalho e radiação gama e X) e entre os diferentes sistemas orgânicos. Exceções foram os cânceres sólidos, aqueles relacionados ao tabagismo e do sistema respiratório. Esses resultados sugerem que possivelmente há menos fumantes entre os trabalhadores monitorados. Os estudos da literatura mostram que é improvável que o tabagismo se constitua em um fator de risco para câncer entre os trabalhadores da indústria nuclear³⁷37 Petersen GR, Gilbert ES, Buchanan JA, Stevens RG. A case-cohort study of lung cancer, ionizing radiation, and tobacco smoking among males at the Hanford site. Health Phys 1990; 58(1): 3-11. https://doi.org/10.1097/00004032-199001000-00001
https://doi.org/10.1097/00004032-1990010... ,³⁸38 McGeoghegan D, Gillies M, Riddell AE, Binks K. Mortality and cancer morbidity experience of female workers at the British Nuclear Fuels Sellafield plant, 1946-1998. Am J Ind Med 2003; 44(6): 653-63. https://doi.org/10.1002/ajim.10316
https://doi.org/10.1002/ajim.10316... . Outros estudos mostraram resultados semelhantes³⁹39 Carpenter L, Fraser P, Booth M, Higgins C, Beral V. Smoking habits and radiation exposure. J Radiol Prot 1989; 9(4): 286-7. https://doi.org/10.1088/0952-4746/9/4/110
https://doi.org/10.1088/0952-4746/9/4/11... ,⁴⁰40 Gilbert ES, Fry SA, Wiggs LD, Voelz GL, Cragle DL, Petersen GR. Analyses of combined mortality data on workers at the Hanford Site, Oak Ridge National Laboratory, and Rocky Flats Nuclear Weapons Plant. Radiat Res 1989; 120(1): 19-35. https://doi.org/10.2307/3577633
https://doi.org/10.2307/3577633... .

O único sistema orgânico que apresentou aumento do risco estatisticamente significante para óbito no subgrupo monitorado foi o sistema osteomuscular. Porém, devido ao pequeno número de óbitos, pode ter sido um evento aleatório. Resultados semelhantes foram relatados na literatura⁵5 Beral V, Fraser P, Carpenter L, Booth M, Brown A, Rose G. Mortality of employees of the Atomic Weapons Establishment, 1951-82. BMJ 1988; 297(6651): 757-70. https://doi.org/10.1136/bmj.297.6651.757
https://doi.org/10.1136/bmj.297.6651.757... ,⁴⁰40 Gilbert ES, Fry SA, Wiggs LD, Voelz GL, Cragle DL, Petersen GR. Analyses of combined mortality data on workers at the Hanford Site, Oak Ridge National Laboratory, and Rocky Flats Nuclear Weapons Plant. Radiat Res 1989; 120(1): 19-35. https://doi.org/10.2307/3577633
https://doi.org/10.2307/3577633... –⁴²42 Metz-Flamant C, Samson E, Caër-Lorho S, Acker A, Laurier D. Solid cancer mortality associated with chronic external radiation exposure at the french atomic energy commission and nuclear fuel company. Radiat Res 2011; 176(1): 115-27. https://doi.org/10.1667/RR2528.1
https://doi.org/10.1667/RR2528.1... .

Sucessos e limitações

As principais limitações do estudo estiveram vinculadas ao acesso e à qualidade dos dados. Os registros de óbitos foram restritos ao estado de São Paulo, porém esse é o estado da Federação de melhor nível socioeconômico e com melhores registros de mortalidade. Os números relativamente pequenos de óbitos, em especial entre as mulheres, determinaram a opção pelo agrupamento dos cânceres de forma a obter resultados mais consistentes.

As falhas nos registros dosimétricos, principalmente nas fases iniciais da empresa, também se constituíram em limitação. Além disso, 70% da população monitorada apresentou dose acumulada de até 10 mSv. Essa característica, positiva do ponto de vista de saúde do trabalhador, foi impeditiva para uma avaliação por estrato de dose acumulada, determinando a categorização entre monitorados e não monitorados.

Apesar do número relativamente pequeno de óbitos, a opção pela análise da razão de mortalidade padronizada forneceu resultados consistentes, avaliando os trabalhadores monitorados e não monitorados para radiação gama e X.

Como sucesso, destaca-se o acompanhamento de 60 anos de uma coorte de trabalhadores, período desejável para a análise de mortalidade por câncer, o que foi um grande benefício. O estudo também possibilitou analisar uma população com a maioria dos homens e mulheres acima dos 50 anos, faixa etária desejável para análise de mortalidade por câncer.

Apesar das coortes internacionais de trabalhadores da indústria nuclear terem tido um número maior de participantes³3 McGeoghegan D, Binks K. The mortality and cancer morbidity experience of workers at the Capenhurst uranium enrichment facility 1946-95. J Radiol Prot 2000; 20(4): 381-401. https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/4/303
https://doi.org/10.1088/0952-4746/20/4/3... –⁵5 Beral V, Fraser P, Carpenter L, Booth M, Brown A, Rose G. Mortality of employees of the Atomic Weapons Establishment, 1951-82. BMJ 1988; 297(6651): 757-70. https://doi.org/10.1136/bmj.297.6651.757
https://doi.org/10.1136/bmj.297.6651.757... ,⁷7 Fraser P, Carpenter L, Maconochie N, Higgins C, Booth M, Beral V. Cancer mortality and morbidity in employees of the United Kingdom Atomic Energy Authority, 1946-86. BMJ 1993; 67(3): 615-24. https://doi.org/10.1038/bjc.1993.113
https://doi.org/10.1038/bjc.1993.113... ,⁸8 Beral V, Inskip H, Fraser P, Booth M, Coleman D, Rose G. Mortality of employees of the United Kingdom Atomic Energy Authority, 1946–1979. Br Med J (Clin Res Ed.) 1985; 291(6493): 440-7. https://doi.org/10.1136/bmj.291.6493.440
https://doi.org/10.1136/bmj.291.6493.440... ,¹¹11 Muirhead CR, Goodil AA, Haylock RG, Volkes J, Little MP, Jackson DA, et al. Occupational radiation exposure and mortality: second analysis of the National Registry for Radiation Workers. J Radiol Prot 1999; 19(1): 3-26. https://doi.org/10.1088/0952-4746/19/1/002
https://doi.org/10.1088/0952-4746/19/1/0... ,¹²12 Cardis E, Gilbert ES, Carpenter L, Howe G, Kato I, Armstrong BK, et al. Effects of low doses and low dose rates of external ionizing radiation: cancer mortality among nuclear industry workers in three countries. Radiat Res 1995; 142(2): 117-32. https://doi.org/10.2307/3579020
https://doi.org/10.2307/3579020... ,²⁷27 Telle-Lamberton M, Samson E, Caër S, Bergot D, Bard D, Bermann F, et al. External radiation exposure and mortality in a cohort of french nuclear workers. Occup Environ Med 2007; 64(10): 694-700. https://doi.org/10.1136/oem.2007.032631.
https://doi.org/10.1136/oem.2007.032631... ,²⁸28 Richardson DB, Wing S, Wolf S. Mortality among workers at the Savannah River Site. Am J Ind Med 2007; 50(12): 881-91. https://doi.org/10.1002/ajim.20511
https://doi.org/10.1002/ajim.20511... ,⁴²42 Metz-Flamant C, Samson E, Caër-Lorho S, Acker A, Laurier D. Solid cancer mortality associated with chronic external radiation exposure at the french atomic energy commission and nuclear fuel company. Radiat Res 2011; 176(1): 115-27. https://doi.org/10.1667/RR2528.1
https://doi.org/10.1667/RR2528.1... , esta coorte teve um número relevante e ocorreu em uma das maiores empresas deste ramo no Brasil, possibilitando agregar conhecimento à realidade nacional. Além disso, esta é uma das poucas avaliações dos óbitos por câncer no sexo feminino, que é pouco frequente entre os estudos do setor nuclear.

Um fator de destaque é o efeito do trabalhador sadio, indicando que as medidas de prevenção de doenças e promoção à saúde proporcionadas pela saúde ocupacional, juntamente com o acesso a serviços de saúde, exerceram redução na mortalidade por câncer e outras doenças.

As RMP mostraram menor mortalidade por câncer e por todas as causas entre os trabalhadores expostos e entre os monitorados para radiação gama e X, o que pode ser atribuído à qualidade das medidas protetivas no ambiente de trabalho e ao controle de saúde destes trabalhadores. Esses resultados sugerem a ocorrência do efeito do trabalhador sadio e dos benefícios decorrentes de boas práticas em saúde e segurança no trabalho.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico