RESUMEN

Fundamentos:

La salud de las personas transexuales es un tema poco estudiado y los registros hospitalarios pueden suponer una oportunidad para hacer una aproximación. El objetivo de este trabajo fue describir el motivo de ingreso hospitalario y las comorbilidades asociadas de las personas transexuales en España entre los años 2001 y 2013.

Métodos:

Estudio observacional con registros administrativos de base poblacional (Conjunto Mínimo Básico de Datos). Se seleccionaron las altas generadas de los hospitales españoles con alguno de los siguientes códigos CIE-9-MC en cualquier campo diagnóstico: Transexualismo (302.5), Trastorno de identidad sexual en niños (302.6) y Trastornos de identidad sexual en adolescentes o adultos (302.85). Se describieron las causas de ingreso y las comorbilidadades. Las variables cualitativas se describieron en su distribución de frecuencias según su número (n) y proporción (%) y las variables cuantitativas según su media y desviación estándar (DE) o mediana (MD) y rango intercuartíl (RIC) según su distribución.

Resultados:

Se registraron 2.010 altas correspondientes a 1.878 pacientes. La edad media fue de 33 años (DE=10). El 51% eran varones, el 46% mujeres y el 3% indeterminado. Los motivos de ingreso más frecuentes fueron los relacionados con proceso de transición (59%), seguido de VIH (4%) y trastornos de la personalidad (3%). Las comorbilidades más frecuentes estuvieron relacionadas con el proceso de transición (49%), los problemas de salud mental (40%) y las enfermedades infecciosas (15%).

Conclusiones:

Es necesario abordar la salud de las personas trans teniendo en cuenta sus necesidades específicas de salud, entre las que se encuentran la modificación corporal, la salud mental, el VIH y otras infecciones mediante estrategias que incluyan la investigación, la adecuación de los sistemas de información sanitaria, la elaboración de guías de atención y la formación de personal de salud.

Palabras clave:
Transexualidad; Resumen del alta del paciente; Poblaciones vulnerables; Clasificación Internacional de Enfermedades; Grupos de Población

ABSTRACT

Background:

The health of transgender people is a little studied topic and hospital records can be an opportunity to make an approach. The aim of this study was to describe the cause for admission and the associated comorbidities of transgender people in Spain between 2001 and 2013.

Methods:

Retrospective observational study with population-based administrative records (Minimum Basic Data Set). The discharges generated by the transgender in Spanish public and private hospitals were selected using one of the following ICD-9-CM codes in any diagnostic field: Trans-sexualism (302.5), Disorders of psychosexual identity (302.6) and Gender identity disorder in adolescents or adults (302.85). The causes of admission and comorbidity according were described. The qualitative variables were described in their frequency distribution according to their number (n) and proportion (%) and the quantitative variables according to their mean and standard deviation (SD) or median (MD) and interquartile range (RIQ) according to their distribution.

Results:

A total of 2,010 highs were recorded corresponding to 1,878 patients. The mean age was 33 years (SD=10). 51% were male, 46% female and 3% undetermined or unspecified. The discharges were motivated in 59% by the process of body modification, followed by HIV (4%) and personality disorders (3%). The most common comorbidities were those associated with body modification (49%), mental health problems (40%) and infectious diseases (15%).

Conclusions:

It is necessary to address the health of transgender people in a comprehensive way that takes into account their specific health needs, including bodily modification, mental health, HIV and other infections, through strategies that include improve research, tailor health information systems and develop guidelines and training of healthcare providers in this transgender health.

Key words:
Transsexualism; Patient discharge summaries; Vulnerable populations; International Classification of Diseases; Population Groups

INTRODUCCIÓN

El concepto trans tiene varias definiciones según el contexto en el que se aplique. Una de las más amplias, define a la persona trans como aquella “ que se siente identificada con un género diferente o que expresa su identidad de género de manera diferente al género que le asignaron al nacimiento. El término trans ampara múltiples formas de expresión de la identidad de género o subcategorías como transexuales, transgénero, travestis, variantes de género, queer o personas de género diferenciado, así como a quienes definen su género como “otro” o describen su identidad en sus propias palabras”¹1. Ley de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid. L.N.º 2/2016 (26 de abril de 2016). Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6728
https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id... ^,22. Peinado P. Universo Trans: análisis pluridisciplinar sobre transexualidad y transgenero. 1ª ed. Madrid: Transexualia; 2015. 235 p.. Además de las necesidades de salud de la población en general, las personas trans, al igual que otros grupos de población, tienen unas necesidades específicas relacionadas con los determinantes sociales que les afectan como colectivo y, de manera más concreta, necesidades de salud derivadas de los procesos de modificación corporal³3. Reisner SL, Poteat T, Keatley J, et al. Global health burden and needs of transgender populations: a review. The Lancet. 2016;388:412-36.. Si bien no todas las personas trans sienten la necesidad de someterse a procesos de transición, una parte de estas necesitará contar con un acompañamiento médico especializado durante estos procesos. No existen itinerarios de transición únicos, sino que cada persona trans debe poder decidir su propio recorrido⁴4. Olson J, Forbes C, Belzer M. Management of the transgender adolescent. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:171-6.. En su configuración actual, la atención especializada emite un juicio clínico acerca del diagnóstico de identidad de género del paciente que avanza, en su caso, a la siguiente fase⁵5. Asenjo-Araque N, Rodríguez-Molina JM, Lucio-Pérez MJ, et al. Abordaje multidisciplinar de la transexualidad: desde atención primaria a la Unidad de Trastornos de Identidad de Género de Madrid (UTIG Madrid). SEMERGEN - Med Fam. 2011;37:87-92..

La identidad de género no está recogida en la mayoría de las estadísticas y estudios de salud⁶6. Gil-Borrelli CC, Velasco C, Iniesta C, et al. Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España. Gac Sanit. 2017;31:175-7.. La evidencia disponible sobre el estado de salud de las personas trans en España proviene, en su mayoría, de estudios ad hoc relativos a problemas concretos de salud⁷7. Navarro-Pérez P, Ortiz-Gómez T, Gil-García E. La producción científica biomédica sobre transexualidad en España: análisis bibliométrico y de contenido (1973-2011). Gac Sanit. 2015;29:145-51..

Los contactos con la asistencia sanitaria que requieren ingreso hospitalario generan un registro administrativo en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), y recoge, a través de la codificación basada en la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC)⁸8. Registro de Actividad de Atención Especializada. RAE-CMBD Internet. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; consultado el 25/2/2018. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/e... , datos sociodemográficos y asistenciales, como el motivo de ingreso y los procedimientos realizados. La amplitud de campos diagnósticos y de procedimiento se emplea de forma rutinaria para realizar acercamientos al estado y a las necesidades de salud, generales y específicas, de la población⁹9. Consejería de Sanidad. Informe Estado de Salud de la Población de la Comunidad de Madrid 2014. Comunidad de Madrid; 2014; consultado el 25/2/2018. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142588809240&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&vest=1161769238915
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1... .

De este modo, las personas trans que requieren una modificación corporal precisan de un diagnóstico y el CMBD generado tras un ingreso hospitalario presenta una oportunidad para identificar los procesos de asistencia sanitaria requeridos por las personas trans (figura 1).

El objetivo de este trabajo fue describir la información aportada por el CMBD sobre las características sociodemográficas, los motivos de ingreso, la morbilidad, los procedimientos y la evolución de las altas hospitalarias con un código de transexualidad en cualquiera de los campos diagnósticos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional retros-pectivo con registros administrativos de base poblacional. Para ello se utilizó el CMBD de las Altas Hospitalarias del Registro de Actividad de Atención Especializada⁸8. Registro de Actividad de Atención Especializada. RAE-CMBD Internet. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; consultado el 25/2/2018. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/e... . Se solicitó al Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la información de las altas hospitalarias registradas en todo el estado de pacientes de todas las edades, durante el periodo 2001 a 2013 (ambos inclusive) y que incluían los códigos CIE-9-MC 302 (Trastornos sexuales y de identidad sexual) en cualquier posición diagnóstica¹⁰10. eCIE9MC: Edición electrónica de la CIE-9-MC. Internet. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; consultado el 25/2/2018. Disponible en: https://eciemaps.msssi.gob.es/ecieMaps/browser/index_9_mc.html
https://eciemaps.msssi.gob.es/ecieMaps/b... . Tras la solicitud, el Ministerio evaluó el protocolo de la investigación y requirió la firma de un compromiso de confidencialidad, tras lo cual facilitó el fichero con los datos anonimizados, impidiendo técnica y éticamente la identificación de los pacientes. Se seleccionaron los códigos relacionados con la transexualidad y con los trastornos de identidad sexual. Finalmente se incluyeron en el estudio los episodios de hospitalización con alguno de los siguientes códigos: Transexualismo (302.5), Trastorno de identidad sexual en niños (302.6) y Trastornos de identidad sexual en adolescentes o adultos (302.85) en cualquier campo diagnóstico.

Se describió el perfil de las personas ingresadas según su sexo, edad, Comunidad Autónoma (CA) de origen y CA del hospital en el que se atendió. Se calculó el número de personas desplazadas como aquellas que pertenecían a una CA pero se atendieron en hospitales de otra CA.

Los códigos diagnósticos recogidos en la CIE-9-MC permiten clasificar las condiciones de salud con cinco dígitos: tres principales y dos subdígitos. A su vez, estos códigos diagnósticos se pueden agrupar según el órgano afectado y el tipo de enfermedad. Los códigos de procedimiento también permiten este tipo de agrupación según el tipo de intervención y el órgano sobre el que se realiza⁸8. Registro de Actividad de Atención Especializada. RAE-CMBD Internet. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; consultado el 25/2/2018. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/e... . El CMBD del Ministerio recoge hasta 14 diagnósticos (uno principal y trece secundarios) y 20 procedimientos en cada alta hospitalaria⁸8. Registro de Actividad de Atención Especializada. RAE-CMBD Internet. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; consultado el 25/2/2018. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/e... .

Se describieron las diez causas de ingreso más frecuentes con los códigos agrupados en categorías y posteriormente se clasificaron en “Proceso de transición” y “Patología”, definido como la causa recogida campo principal que codifica aquel diagnóstico que fue causa del ingreso de acuerdo con el criterio del servicio clínico o del facultativo que atendió al enfermo¹⁰10. eCIE9MC: Edición electrónica de la CIE-9-MC. Internet. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; consultado el 25/2/2018. Disponible en: https://eciemaps.msssi.gob.es/ecieMaps/browser/index_9_mc.html
https://eciemaps.msssi.gob.es/ecieMaps/b... .

Se describió la morbilidad en capítulos según los códigos recogidos en cualquier campo diagnóstico, definidos como condiciones de salud presentes en el paciente en el momento del alta, independientemente de que éstas se hayan desarrollado antes o durante el ingreso.

Los códigos referentes a la transexualidad se mantuvieron para el estudio de causas de ingreso, considerándose como “Proceso de transición”, pero se excluyeron del estudio de morbilidad dado que no es una enfermedad¹¹11. Robles R, Fresán A, Vega-Ramírez H, et al. Removing transgender identity from the classification of mental disorders: a Mexican field study for ICD-11. Lancet Psychiatry. 2016;3:850-9.. Asimismo, se describieron los procedimientos realizados durante el ingreso en capítulos según los códigos recogidos en cualquier campo de procedimiento. Finalmente se analizó la evolución de las altas comparando el número de personas atendidas en un año respecto al año de inicio del estudio, es decir 2001, categorizando la CA del hospital de ingreso según tuviesen una Unidad de Identidad de Género (UIG) en su Cartera de Servicios.

Los reingresos, identificados por el número del Sistema Nacional de Salud y hospital, fueron excluidos del estudio sociodemográfico y de desplazamientos, pero incluidos en el estudio de motivos de ingreso, comorbilidad, procedimientos y evolución de las altas.

Las variables cualitativas se describieron en su distribución de frecuencias según su número (n) y proporción (%). Las variables cuantitativas continuas se describieron por su media y desviación estándar (DE) en caso de seguir una distribución normal, de no cumplir esta regla se presentan en su mediana (Md) y rango intercuartílico (RIC). Para el procesamiento de los datos se empleó el software Stata SE v11.0 (Stata Corp, College Station, TX) y para la elaboración de gráficos la aplicación de Google Sheets (Google LLC, Mountain View, CA).

RESULTADOS

Se registraron 2.010 altas de personas con criterios de inclusión entre las que se identificaron 132 reingresos.

La edad media de las altas se situó en los 33 años (DE = 10), con una mediana de 32 años (RIC: 26 a 40) y una moda de 30 años. La distribución por grupos decenales de edad se muestra en la tabla 1. El sexo hombre se registró con mayor frecuencia que el sexo mujer. Asimismo se recoge un 4,1% (77/1.878) de pacientes con sexo indeterminado y no especificado. La distribución del sexo se muestra en la tabla 1.

Un 9,3% (174/1.878) de las personas se desplazaron de su CA para recibir atención hospitalaria. Las mayores proporciones de traslado se produjeron en Ceuta (6/6) y Melilla (2/4), seguido de Extremadura (11/25), Castilla-La Mancha (13/31), Murcia (7/29) y Galicia (15/58) (tabla 2).

Se identificaron 224 códigos CIE sin subdígitos diferentes, las diez primeras causas de ingreso agruparon el 71% de los episodios (tabla 3). Entre estas causas, destacaron las relacionadas con proceso de transición (59%) sobre las relacionadas con enfermedades (12%). La primera patología que apareció como motivo de ingreso fue la infección por VIH (3,8%). Las enfermedades crónicas como diabetes mellitus (1,7%) y problemas de salud mental (6,4%) también aparecieron como motivos de ingreso frecuentes (tabla 3).

El número medio de diagnósticos por alta fue de 4,1 (DE=3,0) con una mediana de 3 (RIC: 2 a 6). El grupo de “factores que influyen en el estado de salud” se recogió en casi la mitad de las altas. Dentro de este grupo, aquellos referentes a cuidados posquirúrgicos fueron los más frecuentes. El 31,7% de las altas tenía alguno de los siguientes códigos: Órgano o tejido sustituido por otro medio (V43), Otros estados posteriores a un procedimiento (V45), Asistencia posterior que implica el uso de cirugía plástica (V51) y Admisión para otros cuidados posteriores y los no especificados (V58).

Los problemas de salud mental y el consumo de sustancias fueron los siguientes en frecuencia. El 30,2% incluía alguno de los siguientes códigos: Síndrome de dependencia del alcohol (303), Dependencia de drogas (304) o Abuso de drogas, sin dependencia (305). Entre los problemas de salud mental destacaron los trastornos personalidad (6,9%), la depresión (3,5%) y la ansiedad (3,4%). Entre las sustancias consumidas, destacaron el tabaco (21,3%), el alcohol (6,4%), la cocaína (4,8%), el cannabis (4,6%), los opioides (2,3%), los sedantes (1,1%), otras drogas (2,4%) y el consumo simultáneo de varias drogas (9%). En el grupo de enfermedades infecciosas, el código diagnóstico de VIH (8,4%) fue el más frecuente; en el grupo de enfermedades endocrinas, la diabetes (3,3%) y en el grupo de enfermedades respiratorias, el asma (3,2%). La tabla 4 muestra la distribución de los grupos diagnósticos.

El número medio de procedimientos por alta fue de 2,5 (DE=2,3) con una mediana de 2 (RIC: 1 a 3). El grupo de procedimientos quirúrgicos más frecuentes fueron los realizados sobre el aparato tegumentario e incluyeron las operaciones sobre la mama, las más numerosos de este grupo (18,1%). El grupo de cirugía sobre los órganos genitales femeninos, urinario y genitales masculinos fueron los siguientes en frecuencia, siendo las operaciones sobre el útero (10,5%), la uretra (13,1%) y el pene (9,3%) los más frecuentes dentro de cada grupo respectivamente. El grupo de operaciones sobre el aparato digestivo le siguieron en frecuencia, siendo el código de cirugía sobre la pared abdominal (2%) el más frecuente. Dentro del grupo de operaciones cardiovasculares, las oclusiones vasculares (1,2%) fue el código más frecuente. Los procedimientos más específicos del proceso de reasignación de sexo se recogieron en 246 altas, siendo los más frecuentes las operaciones para transformación de sexo (8,4%), la penectomía (4,5%) y la vaginoplastia (4,5%). La tabla 4 muestra con más detalle los procedimientos agrupados.

La edad media de los pacientes al alta tendió a aumentar desde el inicio del periodo de estudio. En el año 2001 la edad media fue de 30 años (DE = 8) mientras que en el año 2013 fue de 33 años (DE = 12). El número de altas anuales pasó de 42 en 2001 a 265 en el año 2013, con un máximo de 308 altas en 2012. Este incremento fue desigual según la CA: aquellas que incorporan una UIG a su cartera del servicio regional de salud mostraron un mayor incremento anual tras su incorporación. El incremento anual medio de pacientes fue del 19% (Razón = 1,19) en España, del 19% (Razón = 1,19) en las Comunidades Autónomas (CCAA) sin UIG y del 21% en las CCAA con UIG (Razón = 1,21) (figura 2). Los incrementos más marcados en el número de ingresos se produjeron entre los años pre y post incorporación de la UIG, en los que los ingresos se multiplican por 2 (Razón = 2,08). En los años siguientes se observó una estabilización en el número anual de ingresos (tabla 5).

El 62% de los ingresos (n = 1.247) fueron programados. La mediana de estancia fue de 5 días (RIC = 6) y descendió entre 2001 y 2013 pasando de 7 (RIC: 4 a 9) a 4 días (RIC: 3 a 9) días de estancia. El 7% (n = 132) reingresaron en el mismo hospital en los siguientes 30 días tras el alta.

La tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 0,65% (n = 13). Las causas de ingreso más frecuentes fueron fueron la enfermedad por VIH (n=3) y la septicemia (n=2). También se recogieron los siguiente códigos, cada uno de ellos correspondiente a un fallecimiento: Neoplasia maligna de bronquios y pulmón (162.9), Otros linfomas (202.88), Diabetes tipo I (250.33), Trombocitopenia (287.5), Insuficiencia cardiaca izquierda (428.1), Peritonitis (567.2), Cirrosis hepática (571.5) y Shock hipovolémico (785.59).

DISCUSIÓN

Debido a los criterios de inclusión del estudio, la mayoría de las muestra corresponde a personas jóvenes, cuyo principal contacto con el sistema sanitario es la modificación corporal. Entre la morbilidad detectada, aparece de forma especialmente frecuente los problemas secundarios al proceso de transición, seguidos de ciertas patologías, entre las que destacan los problemas de salud mental (especialmente el consumo de sustancias, los trastornos de personalidad, la ansiedad y la depresión), la infección por VIH y las enfermedades crónicas (especialmente diabetes y asma). Las diferencias entre CCAA, tanto en servicios prestados como en número de derivaciones realizadas son muy importantes.

El número de pacientes atendidos se ha incrementado a lo largo del periodo estudiado. Esto puede deberse a los procesos de apertura social que repercutirían en una mejoría en la atención a este colectivo. Las tres CCAA más avanzadas en esta materia son, Madrid, Cataluña y Andalucía¹²12. Esteva de Antonio I, Gómez-Gil E, Almaraz MC, et al. Organización de la asistencia a la transexualidad en el sistema sanitario público español. Gac Sanit. 2012;26:203-9.. Estas comunidades fueron las primeras en legislar el acceso de las personas trans al sistema sanitario, esto podría motivar que recojan las menores tasas de desplazamientos entre CCAA. En términos de accesibilidad a una atención especializada, las UIG parecen haber tenido un papel clave en su mejora. No obstante, existen manifestaciones de descontento tales como la patologización, el paternalismo o las listas de espera¹³13. Trans*forma la Salut. La Plataforma "Trans*forma la Salut" reclama a la Generalitat un nuevo modelo sanitario para el colectivo trans*. Barcelona: Trans*forma la Salut; consultado el 25/2/2018. Disponible en: https://transformalasalut.wordpress.com/2016/06/17/la-plataforma-transforma-la-salut-reclama-a-la-generalitat-un-nuevo-modelo-sanitario-para-el-colectivo-trans/
https://transformalasalut.wordpress.com/... ^,1414. Wittich R-M. Retos para el Sistema Nacional de Salud en España con respecto a la atención médica a personas transexuales. Gac Sanit. 2012;26:586-7.. Es posible que muchas personas trans hayan buscado alternativas al acompañamiento en el proceso de transición o hayan optado por no iniciar un proceso de modificación corporal, lo que podría explicar el efecto techo con la posterior estabilización en el número de ingresos.

La circulación interterritorial puede deberse a que no todas las UIG prestan los mismos servicios, a las listas de espera o, incluso, la búsqueda de entornos más inclusivos. Estos desplazamientos podrían estar infraestimados, ya que las personas trans podrían cambiarse de CA en etapas precoces de su transición. Las consecuencias del cambio de residencia, tales como la pérdida de apoyos sociales y la adaptación a un nuevo entorno, añadido a la carga psicosocial del proceso, podría impactar negativamente en la salud de las personas trans¹⁵15. Organización Panamericana de la Salud. Por la salud de las personas trans. Elementos para el desarrollo de la atención integral de personas trans y sus comunidades en Latinoamérica y el Caribe. Washington, DC.: OPS; 2013. Disponible en: http://www.paho.org/arg/images/gallery/Blueprint%20Trans%20Espa%C3%83%C2%B1ol.pdf
http://www.paho.org/arg/images/gallery/B... .

Desafortunadamente, la identidad de género no figura como información sociodemográfica, sino como diagnóstico. Tanto el DSM-V como el CIE-10 mantienen la transexualidad en su listado de enfermedades¹⁶16. eCIE10ES: Edición electrónica de la CIE-10-ES Diagnósticos Internet. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; consultado el 25/2/2018. Disponible en: http://eciemaps.msssi.gob.es/ecieMaps/browser/index_10_mc.html
http://eciemaps.msssi.gob.es/ecieMaps/br... . No obstante, el manual psiquiátrico ha pasado de considerarlo “trastorno” a “disforia”. Aunque el avance es pequeño, se espera que la CIE-11 pase el código de transexualidad de “trastornos mentales” a “condiciones relacionadas con la salud sexual”¹⁷17. ICD-11 Beta Draft (Mortality and Morbidity Statistics) ;Internet. Ginebra: World Health Organization; consultado el 25/2/2018. Disponible en: https://icd.who.int/dev11/l-m/en
https://icd.who.int/dev11/l-m/en... . En el futuro se espera que el código desaparezca completamente, al igual que ocurrió con la homosexualidad¹¹11. Robles R, Fresán A, Vega-Ramírez H, et al. Removing transgender identity from the classification of mental disorders: a Mexican field study for ICD-11. Lancet Psychiatry. 2016;3:850-9.^,1818. Drescher J. Queer diagnoses revisited: The past and future of homosexuality and gender diagnoses in DSM and ICD. Int Rev Psychiatry Abingdon Engl. 2015;27:386-95.. Asimismo, esta evolución se va reflejando en la legislación. El parlamento europeo acordó eliminar la consideración de la transexualidad como una enfermedad¹⁹19. Carrasco-Portiño M. Comentario: Desigualdades territoriales en la atención sanitaria a la transexualidad en España. Gac Sanit. 2012;26:209-10.. Se espera que a nivel nacional se emita una ley contra la discriminación por orientación sexual tras la aprobación de la propuesta presentada en las Cortes Generales²2. Peinado P. Universo Trans: análisis pluridisciplinar sobre transexualidad y transgenero. 1ª ed. Madrid: Transexualia; 2015. 235 p.. Las legislaciones autonómicas también recogen la despatologización y la no discriminación. La Ley 2/2016 de la Comunidad de Madrid se basa en la libre autodeterminación de género, de forma que en teoría debería desaparecer el requerimiento de un diagnóstico diferencial¹1. Ley de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid. L.N.º 2/2016 (26 de abril de 2016). Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6728
https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id... . A medida que la eliminación del estigma se extienda a la práctica médica será necesario recoger la identidad de género en el historial clínico, en el apartado de datos administrativos. Existen diferentes posibilidades, una de ellas podría ser la inclusión de dos ítems: (1) identidad de género actual y (2) sexo asignado al nacimiento.

La mayoría de los ingresos están relacionados con alguna cirugía genital. Este dato concuerda con que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos registrados se realizan sobre los órganos que expresan los caracteres sexuales primarios o secundarios (genitales y mamas) y tejidos relacionados (uretra y pared digestiva). No obstante, la dispersión de los procedimientos es elevada lo que podría deberse a una falta de consenso o a una limitación propia del CMBD. Unos protocolos homogéneos en la atención y codificación de los actos clínicos permitiría obtener una información más exhaustiva de la morbilidad así como la disminución de la variabilidad de la práctica clínica asociada a una mayor seguridad del paciente²¹21. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Agència d ´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña. Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2010; consultado el 25/2/2018. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_478_Seguridad_Paciente_AIAQS_compl.pdf.

El proceso de transición es complejo y, en ocasiones, incluye complicaciones médico-quirúrgicas a las que se suman desafíos en el plano social, como el rechazo y la discriminación. Estos determinantes sociales pueden contribuir a un deterioro de la salud mental y al consumo y abuso de sustancias²²22. Halkitis PN, Wolitski RJ, Millett GA. A holistic approach to addressing HIV infection disparities in gay, bisexual, and other men who have sex with men. Am Psychol. 2013;68:261-73.^,2323. Operario D, Nemoto T. HIV in Transgender Communities: Syndemic Dynamics and a Need for Multicomponent Interventions. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55(Suppl 2):S91-3.^,2424. Martinez O, Wu E, Levine EC, et al. Syndemic factors associated with drinking patterns among Latino men and Latina transgender women who have sex with men in New York City. Addict Res Theory. 2016;24:466-76.. Sin embargo, el Plan Nacional sobre Drogas, no contempla ninguna intervención sobre este colectivo en su estrategia 2009-2016. Del mismo modo, a pesar de que las personas trans están consideradas como un grupo clave en la respuesta a la epidemia de VIH(25), los informes de vigilancia del Plan Nacional sobre el Sida no aportan información ni recomendaciones específicas dirigidas a las personas trans²⁶26. Área de Vigilancia de VIH y Comportamientos de Riesgo, Secretaría del Plan Nacional sobre SIDA. Vigilancia Epidemiológica del VIH y SIDA en España: Sistema de Información sobre Nuevos Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de SIDA. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015; Consultado el 25/2/2018. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/InformeVIH_SIDA_2016.pdf. Es necesario que las partes interesadas participen en la elaboración de programas de salud pública para incluir la perspectiva de diversidad afectivo-sexual y de género y poder así vigilar y prevenir de manera eficaz estos problemas en la población trans.

Los datos no permiten extrapolar los resultados a toda la población trans. En primer lugar, al trabajar con códigos CIE, el estudio no incluye a aquellas personas trans que no tienen un diagnóstico de transexualidad. Por otro lado, la aplicación de los criterios diagnósticos no incluye, por ejemplo, a aquellas personas que no han expresado su deseo de transición en un tiempo inferior a dos años²⁷27. Moreno-Pérez Ó, Esteva De Antonio I, Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la SEEN (GIDSEEN). Guías de práctica clínica para la valoración y tratamiento de la transexualidad. Endocrinol Nutr. 2012;59:367-82.. Además, puede haber personas que habiendo superado el proceso de evaluación médica y teniendo los criterios CIE, acceden a la atención especializada con un ingreso sin un registro de este código en el CMBD. A esto se le suman las barreras de acceso habituales de la población²⁸28. Tanahashi T. Health service coverage and its evaluation. Bull World Health Organ. 1978;56:295-303. y la utilización de una definición de poblacióntrans muy limitada, lo que conlleva a una pérdida importante de la población a estudio (figura 2). En este sentido, la limitación quedaría patente al encontrar 1.878 pacientes, lo que supondría una tasa de 0,4:10.000, cuando las estimaciones de personas trans giran en torno a 1:10.000²⁹29. Basterra V, Ruiz R, Toni M, et al. Estudio descriptivo de la transexualidad en Navarra. An Sist Sanit Navar. 2012;35:455-60.^,3030. Gómez Gil E, Trilla García A, Godás Sieso T, et al. Estimación de la prevalencia, incidencia y razón de sexos del transexualismo en Cataluña según la demanda asistencial. Actas Esp Psiquiatr. 2006;34:295-302.^,3131. Arcelus J, Bouman WP, Van Den Noortgate W, et al. Systematic review and meta-analysis of prevalence studies in transsexualism. Eur Psychiatry J Assoc Eur Psychiatr. 2015;30:807-15.. Un reciente estudio realizado en la Comunidad de Madrid arrojó una tasa de 25:10.000 personas/año mientras que el CMBD para la misma Comunidad recoge 4:10.000 personas/año³²32. Becerra-Fernández A, Rodríguez-Molina JM, Asenjo-Araque N, et al. Prevalence, Incidence, and Sex Ratio of Transsexualism in the Autonomous Region of Madrid (Spain) According to Healthcare Demand. Arch Sex Behav. 2017;46:1307-12.. A pesar de estas limitaciones, el tamaño muestral es elevado y los resultados aportan una importante información sobre las causas de ingreso de una parte del colectivo trans en España. Otra limitación de este estudio consiste en que no es posible saber si el sexo registrado hace referencia al sexo sentido por las personastrans. La normativa que regula el registro describe esta variable como “sexo del paciente”³³33. Real Decreto por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada. L.Nº. 69/2015 (10 de febrero de 2015). Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2015-1235
https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id... por lo que no se ha podido determinar si el sexo registrado es anterior o posterior a la transición.

Este trabajo pone de manifiesto el proceso asistencial complejo, que somete a un elevado número de personas trans a una atención sanitaria y un registro de sus condiciones de salud muy heterogéneo, cuyos ingresos son fundamentalmente los referidos para la modificación corporal. El desarrollo de protocolos clínicos a nivel nacional, la coordinación de las unidades de referencia en el acompañamiento a los procesos de transición, la transversalización de la atención en la red asistencial, incluyendo la atención primaria, y el desarrollo de grupos y líneas de investigación con las universidades y otros colectivos, todo ello contando con la participación activa de personas trans, ayudarían a mejorar la atención a la salud de este colectivo.

AGRADECIMIENTOS

Gracias a Juana Ramos por sus aportaciones que han enriquecido notablemente este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

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