RESUMEN

Fundamentos:

No existe evidencia robusta sobre el nivel máximo de dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO₂) predictor de la recuperación de la circulación espontánea (RCE) tras una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria. El objetivo de este trabajo fue sintetizar y analizar la evidencia disponible sobre la utilidad de la monitorización de los valores del ETCO₂ en la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria como signo precoz e indicador pronóstico de la RCE.

Métodos:

Revisión sistemática, con síntesis narrativa de los resultados, de artículos primarios publicados en inglés o castellano en Medline, CINAHL, Web of Science, EMBASE, Proquest, Scopus, Cochrane, ÍnDICEs CSIC y CUIDEN que analizaran la utilidad de la monitorización de los niveles de ETCO₂ como signo de la RCE tras una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria. Se siguió la declaración PRISMA. El riesgo de sesgo fue evaluado con la Escala Newcastle-Ottawa.

Resultados:

1.011 fueron encontrados, cumpliendo ocho los criterios de inclusión. Los estudios reportaron una asociación entre el aumento abrupto de ETCO₂ y la RCE discrepando en los puntos de corte predictores (un aumento mayor a 10 mmHg y valores iniciales o a los tres minutos mayores de 10 mmHg o 19 mmHg). La calidad metodológica de los estudios fue de moderada a alta.

Conclusiones:

Los valores de ETCO₂ se asocian con la RCE en adultos con parada cardiorrespiratoria pudiendo predecir la no supervivencia, por lo que deberían incorporarse a los algoritmos de soporte vital avanzado y a los informes estilo Utstein.

Palabras clave:
Adulto; Capnografía; Dióxido de carbono; Paro cardiaco extrahospitalario; Volumen residual; Revisión sistemática

ABSTRACT

Background:

There is no clear evidence on the maximum level of end-tidal carbon dioxide (ETCO₂) predictor of the return of spontaneous circulation (RSC) after an out-of-hospital cardiorespiratory arrest. The aims of this work was to synthesise and analyse the available evidence on the usefulness of monitoring values ETCO₂ in an out-of-hospital cardiorespiratory arrest as an early sign and prognostic indicator of the RSC.

Methods:

Systematic review, with narrative synthesis of the results, of primary studies published in English or Spanish was conducted in Medline, CINAHL, Web of Science, EMBASE, Proquest, Scopus, Cochrane, ÍnDICEs CSIC and CUIDEN of studies that analyse the usefulness of monitoring of the level of ETCO₂ as a sign of the RSC after an out-of-hospital cardiorespiratory arrest. PRISMA declaration was followed. The risk of bias was assessed with the Newcastle-Ottawa Scale.

Results:

1,011 studies were found, eight of which fulfilled the inclusion criteria. The studies reported an association between the abrupt increase in ETCO₂ and RSC to disagree on the predictive cut-off points (an increase than 10 mmHg and initial values or three minutes greater than 10 mmHg or 19 mmHg). The studies were of moderate to high methodological quality.

Conclusions:

ETCO₂ values correlate with the RSC in adults with cardiorespiratory arrest and could predict non-survival, so they should be incorporated into advanced life support algorithms and Utstein-style reports.

Key words:
Adult; Capnography; Carbon dioxide; Out-of-hospital cardiac arrest; Residual volume; Systematic review

INTRODUCCIÓN

La parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCR-EH) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo¹1. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg Rm Billi J-E, Bossaert L, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2004;110 (21):3385-3397.. Aunque la desfibrilación precoz y la reanimación cardiopulmonar (RCP) de alta calidad han mejorado la supervivencia¹1. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg Rm Billi J-E, Bossaert L, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2004;110 (21):3385-3397.^,22. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104.^,33. Pantazopoulos C, Xanthos T, Pantazopoulos I, Papalois A, Kouskouni E, Iacovidou N. A review of carbon dioxide monitoring during adult cardiopulmonary resuscitation. Hear Lung Circ. 2015;24(11):1053-1061., la supervivencia de una PCR-EH es del 10%, frente al 20% en el caso de paradas cardiorespiratorias intrahospitalarias⁴4. Rea T, Eisenberg M, Becke L, Murray J, Hearne T. Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-year emergency medical services perspective. Circulation. 2003;107(22):2780-2785..

La RCP pretende alcanzar la recuperación de la circulación espontánea (RCE)⁵5. Brinkrolf P, Borowski M, Metelmann C, Lukas R, Pidde-Küllenberg L, Bohn A. Predicting ROSC in out-of-hospital cardiac arrest using expiratory carbon dioxide concentration: is trend-detection instead of absolute threshold values the key? Resuscitation. 2018;122:19-24., definida como un pulso palpable, una onda arterial continua durante más de 20 minutos sin compresiones torácicas, un ritmo electrocardiográfico espontáneo y organizado y una presión arterial medible¹1. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg Rm Billi J-E, Bossaert L, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2004;110 (21):3385-3397.. La valoración de la RCE incluye la búsqueda de pulso, el análisis del ritmo cardiaco y la evaluación de los niveles de dióxido de carbono (CO₂)⁶6. Monsieurs K, Nolan J, Bossaert LL, Greif R, Maconochie I, Nikolaou NI, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2015;95:1-80..

La capnografía es una monitorización no invasiva de la ventilación a través de un capnograma, que representa de manera gráfica a través de la onda del capnograma los niveles de CO₂ durante todo el ciclo respiratorio, comenzando con la exhalación y mostrando en su extremo final el valor máximo de la presión parcial de dióxido de carbono al final de la espiración (end-tidal CO₂ o ETCO₂)⁵5. Brinkrolf P, Borowski M, Metelmann C, Lukas R, Pidde-Küllenberg L, Bohn A. Predicting ROSC in out-of-hospital cardiac arrest using expiratory carbon dioxide concentration: is trend-detection instead of absolute threshold values the key? Resuscitation. 2018;122:19-24.. Valor que refleja el flujo sanguíneo pulmonar y el gasto cardíaco. Además, en situaciones en las que la ventilación permanece constante, puede utilizarse como monitorización indirecta de la perfusión pulmonar⁷7. Paiva EF, Paxton JH, O'Neil BJ. The use of end-tidal carbon dioxide (ETCO2) measurement to guide management of cardiac arrest: a systematic review. Resucitation. 2018;123:1-7..

La onda del capnograma representa el valor máximo de ETCO₂ que puede monitorizarse continuamente durante la RCP sin parar las compresiones torácicas⁵5. Brinkrolf P, Borowski M, Metelmann C, Lukas R, Pidde-Küllenberg L, Bohn A. Predicting ROSC in out-of-hospital cardiac arrest using expiratory carbon dioxide concentration: is trend-detection instead of absolute threshold values the key? Resuscitation. 2018;122:19-24.. La capnografía es más fiable para valorar la respiración en una parada cardiorrespiratoria que la auscultación o el movimiento del pecho. Existe evidencia robusta sobre la utilidad de la capnografía para confirmar la correcta posición del tubo endotraqueal en la intubación⁸8. Scart E, Cook T. Capnography during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2012;83(7):7789-7790.^,99. Long B, Koyfman A, Vivirito M. Capnography in the emergency department: a review of uses, waveforms, and limitations. J Emerg Med. 2017;53(6):829-842., monitorizar la ventilación durante la sedación⁹9. Long B, Koyfman A, Vivirito M. Capnography in the emergency department: a review of uses, waveforms, and limitations. J Emerg Med. 2017;53(6):829-842. o valorar la efectividad de las compresiones torácicas, siendo óptimas cuando los niveles de ETCO₂ son mayores a 20 milímetros de mercurio (mmHg)⁹9. Long B, Koyfman A, Vivirito M. Capnography in the emergency department: a review of uses, waveforms, and limitations. J Emerg Med. 2017;53(6):829-842.. Mientras que hay evidencia controvertida sobre cuál es el valor de ETCO₂ que puede considerarse signo precoz e indicador pronóstico de la RCE⁹9. Long B, Koyfman A, Vivirito M. Capnography in the emergency department: a review of uses, waveforms, and limitations. J Emerg Med. 2017;53(6):829-842.^,1010. Deakin C, Morrison L, Morley PT, Callaway CW, Kerber RE, Kronick S, et al. Part 8: Advanced life support: 2010 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2010;81 Suppl 1:e93-174., o por el contrario, de la no supervivencia⁷7. Paiva EF, Paxton JH, O'Neil BJ. The use of end-tidal carbon dioxide (ETCO2) measurement to guide management of cardiac arrest: a systematic review. Resucitation. 2018;123:1-7.^,1111. Salen P, O'Connor R, Sierzenski P, Passarello B, Pancu D, Melanson S, et al. Can cardiac sonography and capnography be used independently and in combination to predict resuscitation outcomes? Acad Emerg Med. 2001;8(6):601-615..

Decidir cuándo terminar la RCP es un desafío para los profesionales sanitarios por la falta de criterios objetivos que ayuden a discriminar que pacientes no van a sobrevivir, siendo necesarios predictores precisos y tempranos que ayuden en la toma de decisiones¹²12. Touma O, Davies M. The prognostic value of end tidal carbon dioxide during cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation. 2013;84(11):1470-1479..

Desde 2005, el European Resuscitation Council (ERC) recomienda utilizar la capnografía durante la parada cardiorrespiratoria para decidir cuándo terminar los esfuerzos de reanimación⁶6. Monsieurs K, Nolan J, Bossaert LL, Greif R, Maconochie I, Nikolaou NI, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2015;95:1-80.. En 2010, la American Heart Association (AHA) recomendó utilizar el valor de ETCO₂ como indicador clínico de la RCE con un nivel de evidencia IIa¹³13. Link M, Berkow L, Kudenchuk P, Halperin H, Hess E, Moitra V, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S444-S464.. En 2005, el International Liaison Committee on Resuscitation consensuó que un aumento brusco y mantenido de ETCO₂ mayor a 40 mmHg es un indicador de la RCE¹⁴14. International Liaison Committee on Resucitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Part4: advanced life support. Resucitation. 2005;67(2-3):213-247., apuntando en 2010 que los valores de ETCO₂ ayudan a optimizar las compresiones y guiar el tratamiento con vasopresores durante la parada cardiaca¹⁵15. Hazinski M, Nolan J, Billi J, Böttiger B, Bossaert L, de Caen A, et al. Part 1: executive summary: international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2010;122(16 Suppl 2):S250-S275..

A pesar de lo anterior, la capnografía está infrautilizada y son escasos los estudios que analizan su efectividad durante la PCR-EH. Revisiones previas han tratado de identificar el valor de ETCO₂ asociado con la RCE incluyendo en sus muestras a pacientes con parada cardiorrespiratoria intra y extrahospitalaria o analizando estudios anteriores a las nuevas recomendaciones de monitorización de ETCO₂ durante la parada cardiorrespiratoria⁷7. Paiva EF, Paxton JH, O'Neil BJ. The use of end-tidal carbon dioxide (ETCO2) measurement to guide management of cardiac arrest: a systematic review. Resucitation. 2018;123:1-7.^,1212. Touma O, Davies M. The prognostic value of end tidal carbon dioxide during cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation. 2013;84(11):1470-1479.^,1616. Hartmann SM, Farris RW, DiGennaro JL, Roberts SJ. Systematic review and meta-analysis of end-tidal carbon dioxide values associated with return of spontaneous circulation during cardiopulmonary resuscitation. J Intensive Care Med. 2015;30(7):426-435.. Tampoco hay consenso sobre que valores absolutos de ETCO₂ pueden utilizarse como pronóstico durante la parada cardiorespiratoria⁵5. Brinkrolf P, Borowski M, Metelmann C, Lukas R, Pidde-Küllenberg L, Bohn A. Predicting ROSC in out-of-hospital cardiac arrest using expiratory carbon dioxide concentration: is trend-detection instead of absolute threshold values the key? Resuscitation. 2018;122:19-24.^,1717. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.. Además, la revisión más actualizada solo incluye artículos hasta 2016⁷7. Paiva EF, Paxton JH, O'Neil BJ. The use of end-tidal carbon dioxide (ETCO2) measurement to guide management of cardiac arrest: a systematic review. Resucitation. 2018;123:1-7.. Hasta donde conocemos, no hay revisiones que analicen este fenómeno exclusivamente en pacientes con PCR-EH para comprobar si hay diferencias con las paradas cardiorrespiratorias intrahospitalarias.

El objetivo de esta revisión fue sintetizar y analizar la evidencia disponible sobre la utilidad de la monitorización de los valores de ETCO₂ en la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria como signo precoz e indicador pronóstico de la recuperación de la circulación espontánea.

MATERIAL Y MÉTODOS

Revisión sistemática, con síntesis narrativa de los resultados, de estudios que analizan la utilidad de la monitorización de los niveles de ETCO₂ como signo precoz e indicador pronóstico de la RCE tras una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria. El protocolo de esta revisión ha sido registrado en Prospero (CRD42020145236).

Criterios de elegibilidad, fuentes de información y búsqueda. Revisión sistemática, siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA¹⁸18. Urrútia G, Bonfill X. Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Med Clin (Barc). 2010;135(11):507-511., de estudios publicados en inglés o castellano, desde 2005 hasta 1 junio de 2019, en Medline (Pubmed), CINAHL, Web of Science, EMBASE, Proquest, Scopus, Cochrane, ÍnDICEs CSIC y CUIDEN. Además, se realizó una búsqueda secundaria a través de las referencias de los estudios incluidos.

La tabla 1 muestra la estrategia de búsqueda electrónica utilizada en las diferentes bases de datos. El proceso de búsqueda y selección de los estudios fue realizado independientemente por dos investigadores según los criterios de inclusión y exclusión, consensuando posteriormente los resultados. Un tercer investigador medió en los desacuerdos.

Selección de los estudios. Primero se realizó un escaneado por título, posteriormente se revisaron los títulos y resúmenes de los artículos elegibles. Finalmente, se leyeron los textos completos de los artículos que cumplieron los criterios de inclusión.

Para la selección de los artículos se consideraron los siguientes criterios. Criterios de inclusión: i) estudios primarios publicados en inglés o castellano, desde 2005 hasta 1 de junio de 2019, en las bases de datos analizadas, ii) estudios con muestra recogida a partir de 2005 o que especificaran que seguían las recomendaciones de la ERC de 2005 (fecha a partir de la cual se recomienda el uso sistemático de la capnografía durante la parada cardiorrespiratoria), iii) estudios que analizan los valores de ETCO₂como signo precoz o indicador pronóstico de la RCE y iv) estudios realizados en personas mayores de 18 años con PCR-EH. Criterios de exclusión: i) estudios que incluyeran a población infantil, ii) estudios que analizaran conjuntamente paradas cardiorrespiratorias intrahospitalarias y extrahospitalarias sin presentar los resultados de manera disgregada y iii) estudios con pobre calidad metodológica según la Escala de Newcastle-Ottawa¹⁹19. Wells G, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Disponible en: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp (consultada el 3/01/2019).
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epi... .

Proceso de extracción de datos, lista de datos y medidas resumen. Dos investigadores extrajeron los datos independientemente utilizando una plantilla Excel que incluyó los datos de la tabla 2, consensuando posteriormente los resultados.

Las principales medidas de resultado analizadas fueron la RCE y los valores de ETCO₂ en diferentes momentos tras la intubación y cuando se alcanzó la RCE.

Riesgo de sesgo de los estudios. Se evaluó con la Escala de Newcastle-Ottawa para estudios observacionales¹⁹19. Wells G, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Disponible en: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp (consultada el 3/01/2019).
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epi... considerando los estudios con puntuaciones de nueve a siete estrellas como de alta calidad, entre cuatro y seis estrellas de calidad moderada y de una a tres estrellas de pobre calidad y con alto riesgo de sesgo.

Síntesis de resultados. La heterogeneidad de los estudios analizados (I² > 50%, p > 0,05) impidió efectuar un metaanálisis realizando una síntesis narrativa de los resultados.

RESULTADOS

Selección de estudios. Tras la búsqueda en las bases de datos se obtuvieron 1.005 referencias, seis referencias más fueron localizadas en la búsqueda secundaria, estando 229 duplicadas en varias bases de datos. Tras leer los títulos y resúmenes quedaron 48, excluyéndose 40 tras leer el texto completo. Ocho artículos cumplieron los criterios de inclusión analizándose en la síntesis cualitativa (figura 1).

Características de los estudios incluidos. La tabla 2 recoge las principales características de los estudios incluidos. Ocho estudios observacionales fueron incluidos en esta revisión²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104.^,1717. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2020. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621.

21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.

22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.

23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.

24. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.^-2525. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 , siendo cinco estudios de cohortes²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104.^,1717. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2222. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.^,2323. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.^,2424. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407., uno de casos y controles²⁰20. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621., un estudio observacional prospectivo²¹21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348. y un estudio observacional retrospectivo²⁵25. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 .

El periodo de recogida de datos fue de uno a diez años. La población total incluida en los artículos fue 9.470 pacientes, con tamaños muestrales entre 30²¹21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348. y 5.041 participantes²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104.. Los estudios fueron realizados en Estados Unidos²²22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.^,2424. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.^,2525. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 , República Checa²⁰20. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621., España²¹21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348., Eslovenia²³23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13., Taiwán²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104. y Hong Kong¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.. Todos los estudios tuvieron como objetivo determinar si el valor de ETCO₂ era un signo precoz o un indicador pronóstico de la RCE en pacientes con PCR-EH²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104.^,1717. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2020. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621.

21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.

22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.

23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.

24. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.^-2525. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 .

Todos los estudios analizaron como medidas de resultado primarias los valores de ETCO₂ y la RCE. Encontramos heterogeneidad en el momento de monitorizar los valores de ETCO₂, siendo medidos tras la intubación (valor inicial)²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104.^,1717. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2020. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621.

21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.

22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.

23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.^-2424. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407., cuatro minutos antes de la RCE²⁵25. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 , un minuto después de la RCE²⁵25. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 , cada minuto tras la intubación²³23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.^,2424. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.^,2525. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 , cada tres minutos o ante cambios mayores a 10 mmHg¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84., a los 20 minutos²¹21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348. o tras la RCE (valor final)²⁰20. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621.^,2121. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.^,2222. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.. Además, otro estudio recogió el valor promedio, máximo y mínimo de ETCO₂(20).

Síntesis de los resultados:

- Utilidad de monitorizar los valores de ETCO₂ como signo precoz de la RCE: La mayoría de los estudios hallaron una asociación positiva entre el incremento en los valores de ETCO₂ y la RCE¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2020. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621.

21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.

22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.

23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.^-2424. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.. Dos estudios encontraron una asociación entre la RCE y aumentos de ETCO₂ mayores a 10 mmHg²⁰20. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621.^,2121. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.. Otros estudios establecieron el punto de corte en un valor inicial mayor a 10 mmHg²²22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.^,2323. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13. con una Odds Ratio (OR) de 4,79²²22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150. o en una disminución de los valores de ETCO₂ menor al 25% (OR 2,82)²²22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.. Mientras que un estudio asoció la RCE con valores de ETCO₂ a los 3 minutos superiores a 10 mmHg (sensibilidad: 0,95, especificidad: 0,27)¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84., otro estudio consideró como punto de corte óptimo 19 mmHg²⁴24. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.. En cambio, un valor de ETCO₂ menor a 20 mmHg²¹21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348. o menor o igual a 10 mmHg a los 3 minutos fue un factor de un mal pronóstico y de baja probabilidad de alcanzar la RCE¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.. Aunque dos estudios no especificaron el punto de corte, se afirmó que los pacientes con monitorizaron de ETCO₂ durante una PCE tenían más posibilidades de alcanzar la RCE²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104. y en otro estudio los valores de ETCO₂ tuvieron una alta sensibilidad (96,6%) y especificidad (94,5%) para detectar la RCE²⁵25. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 .

Como se apunta en uno de los estudios analizados, los valores absolutos de ETCO₂ deben interpretarse con precaución por la posible influencia en dichos valores de la ventilación pulmonar, la presencia y duración de la asfixia, la disminución de la temperatura corporal o la vasoconstricción periférica²³23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.. En este sentido, los valores de ETCO₂ podrían ayudar a discriminar entre la parada cardiorrespiratoria por causa primaria (ritmo inicial de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) y por asfixia, siendo superiores en estas últimas²³23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.. Además, aunque este estudios no encontró que los valores iniciales altos de ETCO₂ en pacientes con parada cardiorrespiratoria por asfixia tuvieran valor pronóstico para la RCE, valores altos a partir de los 5 minutos y hasta el final (RCE) si tuvieron valor pronóstico para la RCE independientemente de la causa de la parada²³23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13..

Otros factores predictores de la RCE analizados en algunos de los estudios fueron la parada cardiorrespiratoria presenciada (OR entre 1,51 y 3,75 según estudio)¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2222. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150., la desfibrilación prehospitalaria (OR 2,22)¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84. y una saturación de oxígeno cerebral mayor o igual al 50%²⁴24. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.. Mientras que la combinación de género masculino, la ausencia de maniobras de RCP, la parada no presenciada, no tener un ritmo inicial de fibrilación ventricular, los valores iniciales de ETCO₂ menores o iguales 10 mmHg y una disminución de ETCO₂ mayor al 25% predijeron la no RCE en el 97% de los casos²²22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150..

En uno de los estudios, los pacientes con monitorización capnográfica durante la RCP tuvieron una alta probabilidad de alcanzar la RCE (OR 2,38)²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104., mientras que en otro la combinación de monitorización de ETCO₂, electrocardiografía e impedancia torácica mejoró la detección de la RCE y la clasificación de la parada²⁵25. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 .

- Valor pronóstico de la motorización de los valores de ETCO₂ en la supervivencia de una PCR-EH: En cuanto a la supervivencia al ingreso o al alta hospitalaria, un estudio no encontró asociación entre la supervivencia al alta y la monitorización de ETCO₂ (OR 0,91)²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104. y otro estudio reportó que los valores de ETCO₂ fueron mayores en pacientes que sobrevivieron al ingreso hospitalario²¹21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348..

Riesgo de sesgo en los estudios: Según la Escala Newcastle-Ottawa dos estudios tuvieron una alta calidad¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2323. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13. y seis moderada²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104.^,2020. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621.^,2121. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.^,2222. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.^,2424. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.^,2525. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 .

DISCUSIÓN

Resumen de la evidencia:

- Valores de ETCO₂ como signo precoz de la RCE: Los resultados de los artículos de esta revisión confirman que un aumento abrupto del nivel de ETCO₂ es un factor predictor e indicador pronóstico de la RCE en adultos con PCR-EH, capaz de detectar este evento antes de la aparición de pulso, del registro electrocardiográfico o de una tensión arterial medible.

Los resultados de esta revisión no confirman el punto de corte de ETCO₂ asociado con la RCE, ya que aunque la mayoría de los estudios apuntan aumentos mayores a 10 mmHg en diferentes momentos de la reanimación, los estudios no muestran acuerdo debido a los diferentes métodos empleados, variando entre un aumento abrupto de más de 10 mmHg¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2121. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.^,2424. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407., un valor inicial mayor a 10 mmHg²²22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.^,2323. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13., valores a los 3 minutos superiores a 10 mmHg¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84. o un punto de corte de 19 mmHg²⁴24. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.. En cambio, valores de ETCO₂ a los 3 minutos menores o iguales 10 mmHg¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84., valores menores a 20 mmHg²¹21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348. y una disminución ETCO₂ mayor al 25%²²22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150. sí se asocia en los estudios analizados con un mal pronóstico y una baja probabilidad de alcanzar la RCE tras una PCR-EH¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.. Otros factores asociados con un mayor porcentaje de RCE son la parada cardiorrespiratoria presenciada¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.

18. Urrútia G, Bonfill X. Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Med Clin (Barc). 2010;135(11):507-511.

19. Wells G, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Disponible en: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp (consultada el 3/01/2019).
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epi...

20. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621.

21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.^-2222. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150., la desfibrilación prehospitalaria¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.⁾ y una saturación cerebral de oxígeno mayor o igual al 50%²⁴24. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407..

Como ya ha sido apuntado previamente, el aumento abrupto de ETCO₂ puede ser el primer signo de la recuperación de la RCE y de la perfusión sistémica⁷7. Paiva EF, Paxton JH, O'Neil BJ. The use of end-tidal carbon dioxide (ETCO2) measurement to guide management of cardiac arrest: a systematic review. Resucitation. 2018;123:1-7.^,2727. Falk JL, Rackow EC, Weil MH. End-tidal carbon dioxide concentration during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 1988;318:607-611.

28. Garnett AR, Ornato JP, Gonzalez ER, Johnson EB. End-tidal carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary resuscitation. JAMA. 1987;257(4):512-515.

29. Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S, Miran K, Križmarić M, et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care. 2008;12(5):R115.

30. Pokorná M, Andrlík M, Necas E. End tidal CO2 monitoring in condition of constant ventilation: a useful guide during advanced cardiac life support. Prague Med Rep. 2006;107(3):317-327.^-3131. Lui CT, Poon K, Tsui K. Abrupt rise of end tidal carbon dioxide level was a specific but non-sensitive marker of return of spontaneous circulation in patient with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2016;104:53-58., siendo especialmente importante cuando la monitorización invasiva no está disponible³3. Pantazopoulos C, Xanthos T, Pantazopoulos I, Papalois A, Kouskouni E, Iacovidou N. A review of carbon dioxide monitoring during adult cardiopulmonary resuscitation. Hear Lung Circ. 2015;24(11):1053-1061..

Las guías de la AHA asocian niveles bajos de ETCO₂ tras 20 minutos de RCP con una probabilidad muy baja de resucitación¹³13. Link M, Berkow L, Kudenchuk P, Halperin H, Hess E, Moitra V, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S444-S464.. Aunque en la mayoría de los estudios analizados los valores de ETCO₂ fueron superiores en pacientes que alcanzaron la RCE, los resultados de esta revisión no confirman el punto de corte de ETCO₂ para la RCE.

De acuerdo con estudios previos³⁰30. Pokorná M, Andrlík M, Necas E. End tidal CO2 monitoring in condition of constant ventilation: a useful guide during advanced cardiac life support. Prague Med Rep. 2006;107(3):317-327.^,3131. Lui CT, Poon K, Tsui K. Abrupt rise of end tidal carbon dioxide level was a specific but non-sensitive marker of return of spontaneous circulation in patient with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2016;104:53-58., los resultados de esta revisión confirman que un aumento mayor a 10 mmHg en los niveles de ETCO₂ se asocia con la RCE²⁰20. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621.^,2121. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.. Mientras que la asociación de valores de ETCO₂ a los 20 minutos mayores a 14,3 mmHg y la RCE reportada previamente no ha sido confirmada²⁹29. Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S, Miran K, Križmarić M, et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care. 2008;12(5):R115..

Como ha sido reportado previamente, los resultados de esta revisión muestran controversias sobre el valor de corte ETCO₂ predictor de la RCE³²32. Heradstveit BE, Sunde K, Sunde GA, Wentzel-Larsen T, Heltne JK. Factors complicating interpretation of capnography during advanced life support in cardiac arrest-a clinical retrospective study in 575 patients. Resuscitation. 2012;83(7):813-818. debido a que los valores de ETCO₂ fueron recogidos en diferentes momentos o a la inclusión de medidas consideradas poco útiles como la media o el valor máximo de ETCO₂⁷7. Paiva EF, Paxton JH, O'Neil BJ. The use of end-tidal carbon dioxide (ETCO2) measurement to guide management of cardiac arrest: a systematic review. Resucitation. 2018;123:1-7.^,1212. Touma O, Davies M. The prognostic value of end tidal carbon dioxide during cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation. 2013;84(11):1470-1479.. Son necesarios estudios de mayor calidad que confirmen el valor de corte³3. Pantazopoulos C, Xanthos T, Pantazopoulos I, Papalois A, Kouskouni E, Iacovidou N. A review of carbon dioxide monitoring during adult cardiopulmonary resuscitation. Hear Lung Circ. 2015;24(11):1053-1061.^,3333. Rognås L, Hansen T, Kirkegaard H, Tønnesen E. Predicting the lack of ROSC during pre-hospital CPR: should an end-tidal CO2 of 1.3 kPa be used as a cut-off value? Resuscitation. 2014;85(3):332-335. y que unifiquen las mediciones.

Monitorizar los niveles de ETCO₂ durante las maniobras de soporte vital avanzado (SVA) aumenta las posibilidades de alcanzar la RCE²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104.. Además, esta revisión aporta que la monitorización conjunta de ETCO₂, electrocardiografía e impedancia torácica mejora la detección de casos de RCE y la clasificación²⁵25. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161 , manejo y pronóstico de una PCR-EH²¹21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.

22. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.

23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.

24. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.

25. Elola A, Aramendi E, Irusta U, Alonso E, Lu Y, Chang MP, et al. AHR 2019. Capnography: A support tool for the detection of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest. Resucitation 2019;142:153-161

26. Grmec Š, Lah K, Tušek-Bunc K. Difference in end-tidal CO2 between asphyxia cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrest in the prehospital setting. Crit Care. 2003;7(6):R139-144.

27. Falk JL, Rackow EC, Weil MH. End-tidal carbon dioxide concentration during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 1988;318:607-611.

28. Garnett AR, Ornato JP, Gonzalez ER, Johnson EB. End-tidal carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary resuscitation. JAMA. 1987;257(4):512-515.^-2929. Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S, Miran K, Križmarić M, et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care. 2008;12(5):R115..

Los resultados de esta revisión siguen la línea de las recomendaciones de la AHA sobre el empleo del nivel de ETCO₂ como indicador clínico de la RCE¹⁴14. International Liaison Committee on Resucitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Part4: advanced life support. Resucitation. 2005;67(2-3):213-247. y de estudios previos que apuntan niveles de ETCO₂ mayores cuando se alcanza la RCE²⁷27. Falk JL, Rackow EC, Weil MH. End-tidal carbon dioxide concentration during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 1988;318:607-611.^,2828. Garnett AR, Ornato JP, Gonzalez ER, Johnson EB. End-tidal carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary resuscitation. JAMA. 1987;257(4):512-515.^,2929. Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S, Miran K, Križmarić M, et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care. 2008;12(5):R115.. Los resultados deben interpretarse con precaución ya que los niveles absolutos de ETCO₂ no solo dependen de causas cardiacas, sino también de la ventilación pulmonar, hipotermia, vasoconstricción, el retraso en el inicio de la RCP, la duración de la asfixia³3. Pantazopoulos C, Xanthos T, Pantazopoulos I, Papalois A, Kouskouni E, Iacovidou N. A review of carbon dioxide monitoring during adult cardiopulmonary resuscitation. Hear Lung Circ. 2015;24(11):1053-1061.^,2020. Pokorná M, Nečas E, Kratochvíl J, Skřipský R, Andrlík M, Franěk O. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med. 2010;38:614-621. o la etiología de la parada⁷7. Paiva EF, Paxton JH, O'Neil BJ. The use of end-tidal carbon dioxide (ETCO2) measurement to guide management of cardiac arrest: a systematic review. Resucitation. 2018;123:1-7.^,3232. Heradstveit BE, Sunde K, Sunde GA, Wentzel-Larsen T, Heltne JK. Factors complicating interpretation of capnography during advanced life support in cardiac arrest-a clinical retrospective study in 575 patients. Resuscitation. 2012;83(7):813-818., como muestra esta revisión²³23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13.. En este sentido, el nivel de ETCO₂ es mayor en paradas respiratorias que en paradas cardiacas y es menor cuando la causa es un embolismo pulmonar¹²12. Touma O, Davies M. The prognostic value of end tidal carbon dioxide during cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation. 2013;84(11):1470-1479.^,3232. Heradstveit BE, Sunde K, Sunde GA, Wentzel-Larsen T, Heltne JK. Factors complicating interpretation of capnography during advanced life support in cardiac arrest-a clinical retrospective study in 575 patients. Resuscitation. 2012;83(7):813-818.. Además, los valores de ETCO₂ son mayores en pacientes con parada por asfixia que en pacientes con parada primaria²³23. Lah K, Križmarić M, Štefek G. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrestitle. Crit Care. 2011;15(1):R13., ya que en la asfixia el gasto cardíaco continuo antes de la parada provoca una acumulación de CO₂ alveolar, por lo que el valor de ETCO₂ inicial se corresponde con este valor de CO₂ acumulado¹²12. Touma O, Davies M. The prognostic value of end tidal carbon dioxide during cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation. 2013;84(11):1470-1479..

La parada cardiorrespiratoria presenciada es un factor predictor de la RCE en pacientes con PCR-EH¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2222. Eckstein M, Hatch L, Malleck J, McClung C, Henderson SO. End-tidal CO2 as a predictor of survival in out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Disaster Med. 2011;26(3):148-150.^,2929. Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S, Miran K, Križmarić M, et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care. 2008;12(5):R115.. Además, se añaden otros factores predictores como la desfibrilación prehospitalaria¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84. y la saturación de oxígeno mayor o igual al 50%²⁴24. Singer AJ, Nguyen RT, Ravishankar ST, Schoenfeld ER, Thode HC, Henry MC, et al. Cerebral oximetry versus end tidal CO2 in predicting ROSC after cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2018;36(3):403-407.. En cambio, los estudios de esta revisión no analizan la influencia de iniciar la RCP por un testigo que sí que ha sido confirmada previamente²⁹29. Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S, Miran K, Križmarić M, et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care. 2008;12(5):R115..

- Valor pronóstico de monitorizar los valores de ETCO₂ en la supervivencia de una PCR-EH: En relación con la supervivencia, estudios previos apuntan que tener un valor final de ETCO₂ (tras la RCE) menor o igual a 14 mmHg puede predecir la muerte del paciente²⁹29. Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S, Miran K, Križmarić M, et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care. 2008;12(5):R115.^,3434. Akinci E, Ramadan H, Yuzbasioglu Y, Coskun F. Comparison of end-tidal carbon dioxide levels with cardiopulmonary resuscitation success presented to emergency department with cardiopulmonary arrest. Pakistan J Med Sci. 2014;30(1):16., mientras que valores iniciales mayores o iguales de 10 a 20 mmHg se asocian con la supervivencia al alta hospitalaria³⁵35. Ahrens T, Schallom L, Bettorf K, Ellner S, Hurt G, Mara O, et al. End-tidal carbon dioxide measurements as a prognostic indicator of outcome in cardiac arrest. Am J Crit Care. 2001;10(6):391-398.^,3636. Grmec Š, Krizmaric M, Mally S, Kozelj A, Spindler M, Lesnik B. Utstein style analysis of out-of-hospital cardiac arrest-bystander CPR and end expired carbon dioxide. Resuscitation. 2007;72(3):404-414.. Además, se considera que los valores de ETCO₂ a los 20 minutos son los más fiables para predecir la mortalidad, encontrando que valores inferiores a 10 mmHg tras 20 minutos de RCP son incompatibles con la supervivencia²⁹29. Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S, Miran K, Križmarić M, et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care. 2008;12(5):R115.. Nuestros resultados muestran controversias al respecto. Así, un estudio no encuentra asociación entre la monitorización de ETCO₂ y la supervivencia al alta hospitalaria²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104. y otro estudio halla valores mayores de ETCO₂en pacientes que sobrevivieron al ingreso hospitalario²¹21. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.. Aunque existe evidencia sobre la capacidad de los valores de ETCO₂ para predecir resultados a corto plazo, como la RCE o la supervivencia al ingreso hospitalario, son necesarios más estudios que analicen resultados a largo plazo como la supervivencia al alta hospitalaria o el daño neurológico¹²12. Touma O, Davies M. The prognostic value of end tidal carbon dioxide during cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation. 2013;84(11):1470-1479..

A pesar de las recomendaciones para utilizar la capnografía en la PCR-EH, los equipos no siempre están disponibles y el porcentaje de monitorización de ETCO₂ continúa siendo bajo²2. Chen JJ, Lee YK, Hou SW, Huang MY, Hsu CY, Su YC. End-tidal carbon dioxide monitoring may be associated with a higher possibility of return of spontaneous circulation during out-of-hospital cardiac arrest: a population-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:104.. Además, es necesario formar a los profesionales en la correcta interpretación de las ondas de CO₂³⁷37. Kodali B, Urman RD. Capnography during cardiopulmonary resuscitation: current evidence and future directions. J Emerg Trauma Shock. 2014;7(4):332-340..

Esta revisión confirma la utilidad de la capnografía para decidir cuándo terminar los esfuerzos de reanimación tras una PCR-EH, pudiendo considerarse el valor de ETCO₂ un marcador fiable para identificar una parada cardiaca irreversible¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,3838. Levine R, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 1997;337(5):301-306. y un potencial predictor de supervivencia o muerte tras la parada¹⁷17. Poon K, Lui C, Tsui K. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation. 2016;102:80-84.^,2121. Díez-Picazo L, Barroso Matilla S, Chico Córdoba R, Muñoz A. Capnography for monitoring response to care after out-of-hospital cardiac arrest. Emergencias. 2010;22(5):345-348.^,3939. Richman PB, Vadeboncoeur TF, Chikani V, Clark L, Bobrow BJ. Independent evaluation of an out-of-hospital termination of resuscitation (TOR) clinical decision rule. Acad Emerg Med. 2008;15(6):517-521.. Los valores inferiores a 10 mmHg se asocian con una mayor mortalidad, por lo que estos valores combinados con otras medidas pueden ayudar a los profesionales a decidir cuándo terminar las maniobras de RCP⁹9. Long B, Koyfman A, Vivirito M. Capnography in the emergency department: a review of uses, waveforms, and limitations. J Emerg Med. 2017;53(6):829-842.. Por todo lo anterior, debería incluirse la medición de los valores de ETCO₂ en el registro estandarizado de la información sobre una parada cardiorrespiratoria (Estilo Utstein)³3. Pantazopoulos C, Xanthos T, Pantazopoulos I, Papalois A, Kouskouni E, Iacovidou N. A review of carbon dioxide monitoring during adult cardiopulmonary resuscitation. Hear Lung Circ. 2015;24(11):1053-1061..

Limitaciones y fortalezas de esta revisión: Debemos considerar las limitaciones propias de las revisiones sistemáticas como el sesgo de publicación o de selección. Incluir solo artículos publicados en inglés y castellano en las bases de datos analizadas durante el periodo establecido es una limitación, ya que se han podido excluir potenciales estudios relevantes. La heterogeneidad en la metodología de los estudios incluidos no permitió realizar un metaanálisis. Además, los estudios observacionales analizados no están exentos de errores y sesgos, así en algunos casos los registros fueron realizados por observación directa de los profesionales pudiendo existir sesgos de selección y medición. Finalmente, debido al reducido número de artículos que cumplieron los criterios de inclusión, es necesario seguir analizando este fenómeno en el ámbito extrahospitalario.

Conclusiones: Existe una evidencia creciente de que el aumento abrupto de los niveles de ETCO₂ es un factor predictor e indicador pronóstico de la recuperación de la circulación espontanea en adultos con PCR-EH, sin existir acuerdo sobre el valor de corte predictor. Debido a su sensibilidad, estos valores pueden predecir la no supervivencia de los pacientes con una PCR-EH, ayudando a decidir cuándo interrumpir los esfuerzos de reanimación medicamente inútil, reduciendo los costos y los dilemas profesionales.

La monitorización de ETCO₂ debe incorporarse en los algoritmos de SVA y en los informes estilo Utstein para la transmisión de información en pacientes con PCR-EH.

BIBLIOGRAFÍA

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