RESUMEN

Objetivo.

Indagar la percepción de distintos actores clave en torno al rol de facilitadores interculturales en la atención de salud a personas migrantes haitianas en las comunas de Quilicura y Santiago de Chile.

Materiales y métodos.

Estudio cualitativo de tipo exploratorio y descriptivo, con diseño de estudio de caso, en centros de salud familiar y hospitales de dos comunas de la Región Metropolitana de Chile. Se utilizó la técnica de entrevistas semiestructuradas a actores claves (autoridades sanitarias, trabajadores de salud, facilitadores interculturales y migrantes internacionales), con transcripción verbatim y análisis temático de contenidos (n=18).

Resultados.

La percepción del rol de los facilitadores interculturales para la atención de salud de migrantes internacionales está relacionada con funciones en traducción, interpretación, educación del sistema sanitario en Chile, mediación intercultural y labores administrativas. Además, colabora en actividades educativas para migrantes que requieren apoyo con el abordaje de diferencias culturales. Esta visión es compartida por diversos actores clave considerados para el estudio y concordante con la política de salud vigente.

Conclusión.

Los facilitadores interculturales realizan un aporte al encuentro intercultural en salud en Chile y son testigos de cómo nuestras instituciones se enfrentan a realidades diversas en materia lingüística como sociocultural. Reconocer la importancia del facilitador intercultural en la atención sanitaria con pertinencia intercultural hacia población migrante internacional es un avance social y del sistema de salud chileno, que puede ser replicado a países que enfrentan desafíos similares y no desean ignorar la creciente diversidad social y cultural en región de América Latina y el Caribe, como consecuencia de dinámicas transformaciones de procesos de migración internacional.

Palabras clave:
Migrantes; Salud Pública; Rol Profesional; Competencia Cultural

ABSTRACT

Objective

. To research the perception of different key actors regarding the role of intercultural facilitators in health care for Haitian migrants in the communes of Quilicura and Santiago de Chile.

Materials and Methods

. Qualitative study of exploratory and descriptive type, with case study design, in family health centers and hospitals of two communes of the Metropolitan Region of Chile. The technique of semi-structured interviews with key actors (health authorities, health workers, intercultural facilitators, and international migrants) was used with verbatim transcription and thematic analysis of contents (n=18).

Results

. The perception of the role of intercultural facilitators for the health care of international migrants is related to activities like translation, interpretation, health system education in Chile, intercultural mediation, and administrative tasks. In addition, it collaborates in educational activities for migrants who require support in addressing cultural differences. This vision is shared by several key actors considered for the study and according to the current health policy.

Conclusions

. The intercultural facilitators make a contribution to the intercultural health encounter in Chile, and they are witnesses of how our institutions face different realities in linguistic and socio-cultural matters. Recognizing the importance of the intercultural facilitator in health care with intercultural relevance towards international migrant population is a social advance and one of the Chilean health system, which can be replicated in countries that face similar challenges and do not wish to ignore the growing social and cultural diversity in Latin America and the Caribbean, as a consequence of the dynamic transformations stemming from international migration processes.

Keywords:
Transients and Migrants; Public Health; Professional Role; Cultural Competency

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente un 2,9% de la población mundial es migrante internacional (MI) ¹1. Servicio de Salud Metropolitano Central. Guía para los equipos de salud en la orientación y apoyo a la población migrante contenido. Santiago, Chile: Ministerio de Salud; 2015.. La diversidad de los países de origen es un reto para la adecuada atención de salud en la sociedad receptora, observándose, por ejemplo, barreras administrativas, idiomáticas y culturales ²2. Cabieses B, Bernales M, McIntyre AM. La migración internacional como determinante social de la salud en Chile: evidencia y propuestas para políticas públicas.1ª ed. Santiago, Chile: Universidad del Desarrollo; 2017., que influyen en resultados negativos de salud en estas personas ³3. Divi C, Koss RG, Schmaltz SP, Loeb JM. Language proficiency and adverse events in US hospitals: A pilot study. Int J Qual Heal Care. 2007;19(2):60-7..

A nivel internacional, una de las principales barreras en salud en población MI es la brecha lingüística, describiéndose la incorporación de traductores e intérpretes en salud ³3. Divi C, Koss RG, Schmaltz SP, Loeb JM. Language proficiency and adverse events in US hospitals: A pilot study. Int J Qual Heal Care. 2007;19(2):60-7.^,44. Brisset C, Leanza Y, Laforest K. Working with interpreters in health care: A systematic review and meta-ethnography of qualitative studies. Patient Educ Couns. 2013;91(2):131-40. doi: 10.1016/j.pec.2012.11.008.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2012.11.00... , habitualmente de manera informal como familiares y/o personas voluntarias ⁵5. KrupicF,HellströmM,BiscevicM,SadicS, Fatahi N. Difficulties in using interpreters in clinical encounters as experienced by immigrants living in Sweden. J Clin Nurs. 2016;25(11-12):1721-8. doi: 10.1111/jocn.13226.
https://doi.org/10.1111/jocn.13226... ^,66. Zendedel R, Schouten BC, van Weert JCM, van den Putte B. Informal interpreting in general practice: Comparing the perspectives of general practitioners, migrant patients and family interpreters. Patient Educ Couns. 2016;99(6):981-7. doi: 10.1016/j.pec.2015.12.021.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2015.12.02... . En otros casos, existe incorporación formal de personas que llevan a cabo esta labor en el sistema de salud ⁷7. Alcaraz Quevedo M, Paredes-Carbonell JJ, SanchoMestreC,Lopez-SanchezP,Garcia Moreno JL, Vivas Consuelo D. Atención a mujeres inmigrantes en un programa de mediación intercultural en salud. Rev Esp Salud Publica. 2014;88(2):301-10. doi: 10.4321/S1135-57272014000200012.
https://doi.org/10.4321/S1135-5727201400...

8. Hadziabdic E, Heikkilä K, Albin B, Hjelm K. Migrants' perceptions of using interpreters in health care. Int Nurs Rev. 2009;56(4):461-9. doi: 10.1111/j.1466-7657.2009.00738.x.
https://doi.org/10.1111/j.1466-7657.2009... ^-99. Morina N, Maier T, Schmid Mast M. Lost in translation?--psychotherapy using interpreters. Psychother Psychosom Medizinische Psychol. 2010;60(3-4):104-doi: 10.1055/s-0029-1202271.
https://doi.org/10.1055/s-0029-1202271... . Sobre su efectividad, un estudio en Alemania indica que, aunque en un principio el costo es más alto por la asistencia de intérpretes lingüísticos, a largo plazo estos costos disminuyen, pues permite un tratamiento orientado a los objetivos terapéuticos, evitando la cronicidad y diagnósticos erróneos ¹⁰10. Schreiter S, Winkler J, Bretz J, Schouler- Ocak M. Was kosten uns Dolmetscher? Eine retrospektive Analyse der Dolmetscherkosten in der Behandlung von Flüchtlingen in einer Psychiatrischen Institutsambulanz in Berlin. PPmP Psychother Psychosom Medizinische Psychol. 2016;66(9-10):356-60. doi: 10.1055/s-0042-115414.
https://doi.org/10.1055/s-0042-115414... . Otros estudios mencionan que el intérprete transmite aspectos culturalmente específicos, como la comprensión de enfermedad, lo que aumenta la efectividad de los equipos de salud para responder las necesidades particulares del usuario ¹¹11. Taglieri FM, Colucci A, Barbina D, Fanales-Belasio E, Luzi AM. Communication and cultural interaction in health promotion strategies to migrant populations in Italy: the cross-cultural phone counselling experience. Ann Ist Super Sanità. 2013;49(2):138-42. doi: 10.4415/ANN_13_02_05.
https://doi.org/10.4415/ANN_13_02_05... ^,1212. Hadziabdic E, Albin B, Heikkilä K, Hjelm K. Family members' experiences of the use of interpreters in healthcare. Prim Health Care Res Dev. 2014;15(2):156-69. doi: 10.1017/S1463423612000680.
https://doi.org/10.1017/S146342361200068... . Por tanto, el facilitar las condiciones de inclusión de MI a los sistemas sanitarios resulta beneficioso, pues una población saludable genera mayor productividad e ingresos para los países receptores ²2. Cabieses B, Bernales M, McIntyre AM. La migración internacional como determinante social de la salud en Chile: evidencia y propuestas para políticas públicas.1ª ed. Santiago, Chile: Universidad del Desarrollo; 2017..

Por otro lado, Chile ha evidenciado un significativo aumento de población MI, representando actualmente el 6,6% de la población nacional ¹³13. Instituto Nacional de Estadisticas, Departamento de Extranjería y Migración. Estimación de Personas Extranjeras Residentes en Chile. 31 de Diciembre de 2018 [Internet]. Santiago: Instituto Nacional de Estadisticas; 2019 [citado el 22 de octubre de 2019]. Disponible en: https://ine.cl/docs/default-source/default-document-library/estimación-de-personas-extranjeras-residentes-en-chile-al-31-de-diciembre-de-2018.pdf?sfvrsn=0. El 66,7% de dicha población ingresó entre 2010 y 2017 ¹⁴14. Instituto Nacional de Estadisticas. Resultados CENSO 2017[Internet].Santiago:Instituto Nacional de Estadisticas; 2018 [citado el 22 de octubre de 2019]. Disponible en: https://resultados.censo2017.cl/Home/Download con tendencia al alza de personas provenientes de países centroamericanos, cambiando el escenario de las principales colonias de países fronterizos como Argentina, Perú y Bolivia ¹⁵15. SEREMI Región Metropolitana. Diagnóstico de Salud de Inmigrantes Región Metropolitana. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2015.. Se observa un aumento marcado de países como Venezuela, con un 23% del total de MI, sigue Perú con un 17,9% y Haití con un 14,3% ¹³13. Instituto Nacional de Estadisticas, Departamento de Extranjería y Migración. Estimación de Personas Extranjeras Residentes en Chile. 31 de Diciembre de 2018 [Internet]. Santiago: Instituto Nacional de Estadisticas; 2019 [citado el 22 de octubre de 2019]. Disponible en: https://ine.cl/docs/default-source/default-document-library/estimación-de-personas-extranjeras-residentes-en-chile-al-31-de-diciembre-de-2018.pdf?sfvrsn=0.

La atención a población haitiana es uno de los principales desafíos dentro del sector salud, dadas las barreras idiomáticas y culturales existentes en el encuentro intercultural ¹⁶16. Van der Laat C. La migración como determinante social de la salud. En: Cabieses B, Bernales M, McIntyre AM, editors. La migración internacional como determinante social de la salud en Chile: evidencia y propuestas para políticas públicas. 1ª ed. SantiagodeChile:UniversidaddelDesarrollo; 2017.p.29-38.. Los equipos de salud reportan no contar con herramientas suficientes, existiendo limitantes desde el lenguaje, significación de la salud y procesos de enfermedad, hasta aspectos cotidianos como las costumbres alimentarias ¹⁷17. Bernales M, Cabieses B, McIntyre AM, Chepo M. Desafíos en la atención sanitaria de migrantes internacionales en Chile. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(2):167-75. doi: 10.17843/rpmesp.2017.342.2510.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2017.342... . Para enfrentar esto, los equipos de salud han realizado acciones para mejorar el acceso y cobertura de salud en MI, como capacitaciones sobre interculturalidad en salud, materiales educativos en creol (lengua criolla haitiana) y talleres educativos para MI sobre el funcionamiento del sistema de salud y prestaciones disponibles ¹⁸18. Ministerio de Salud de Chile, FONASA, Superintendencia de Salud. Política de Salud de Migrantes Internacionales en Chile. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2017.. Además, han incorporado facilitadores interculturales (FI), personas también conocidos como traductores, facilitadores lingüísticos y/o mediadores culturales, dedicados a facilitar la comunicación entre equipo de salud y población migrante haitiana.

En Chile, el término FI se describe por primera vez en el Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas (PESPI) ¹⁹19. Comisión de Política de Salud y Pueblos Indígenas. Política de Salud y Pueblos Indígenas . Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2003., siendo una persona que articula las necesidades de los usuarios con la red de salud y cuyo foco es resolver las inequidades en salud que afectan a personas pertenecientes a estos pueblos ¹⁹19. Comisión de Política de Salud y Pueblos Indígenas. Política de Salud y Pueblos Indígenas . Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2003.^,2020. Ministerio de Salud, Banco Mundial. Plan para Pueblos Indígenas. Proyecto de Apoyo al Sector Salud. Santiago de Chile: Ministrio de Salud; 2017.. Con el nuevo escenario migratorio en Chile, se volvió necesario repensar la figura de mediador o facilitador para personas de cultura e idioma diferente, más allá de lo propuesto por el PESPI para pueblos indígenas. Por esta razón, el 2014 se realizaron los primeros esfuerzos para la incorporación del FI para MI en algunas comunas con alta densidad migratoria, principalmente región Metropolitana ²2. Cabieses B, Bernales M, McIntyre AM. La migración internacional como determinante social de la salud en Chile: evidencia y propuestas para políticas públicas.1ª ed. Santiago, Chile: Universidad del Desarrollo; 2017.^,2121. Sánchez P. K, Valderas J. J, Messenger C. K, Sánchez G. C, Barrera Q. F, Sánchez P. K, et al. Haití, la nueva comunidad inmigrante en Chile. Rev Chil Pediatr. 2018;89(2):278-83. doi: 10.4067/S0370-41062018000200278.
https://doi.org/10.4067/S0370-4106201800... . Considerando estos antecedentes y el progresivo aumento de MI, la Política de Salud de Migrantes Internacionales en Chile ¹⁸18. Ministerio de Salud de Chile, FONASA, Superintendencia de Salud. Política de Salud de Migrantes Internacionales en Chile. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2017., incluyó de manera formal la figura de mediadores interculturales y facilitadores lingüísticos. Pese a la relevancia de esta figura en el nuevo escenario social, a la fecha se sabe muy poco sobre el rol de éstos. Por lo cual el objetivo de esta investigación fue indagar la percepción de los distintos actores clave en torno al rol de los facilitadores interculturales en la atención de salud a migrantes haitianos en dos comunas de Chile.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio cualitativo de tipo exploratorio y descriptivo, con diseño de estudio de caso, que es considerado apropiado para temas que se consideran prácticamente nuevos, indagando en un fenómeno contemporáneo en su entorno real ²²22. Martínez Carazo PC. El método de estudio de caso Estrategia metodológica de la investigación científica. Pensamiento & Gestión. 2006;20:165-93.. Este es el primer estudio de su tipo en Chile y su naturaleza cualitativa se justifica cuando el problema de investigación es poco estudiado o no ha sido abordado antes, contribuyendo al diagnóstico basal para estudios posteriores ²³23. Batthyány K, Cabrera M. Metodología de la investigación en Ciencias Sociales: apuntes para un curso inicial. Metodologia de investigacion en Ciencias Sociales. Montevideo: Universidad de la República; 2011..

El estudio fue ejecutado en el 2018 mediante entrevistas semiestructuradas en los niveles de atención primario y secundario. Se realizó en las comunas de Quilicura y Santiago (comunas corresponden a la unidad más básica de administración del Estado de Chile) en la región Metropolitana, que ocupan el primer y tercer lugar en número de MI de nacionalidad haitiana ¹⁴14. Instituto Nacional de Estadisticas. Resultados CENSO 2017[Internet].Santiago:Instituto Nacional de Estadisticas; 2018 [citado el 22 de octubre de 2019]. Disponible en: https://resultados.censo2017.cl/Home/Download. Respecto del nivel primario, Quilicura tiene a 9627 haitianos inscritos en sus centros de salud y tiene cinco FI. Santiago tiene a 2562 haitianos inscritos en sus centros de salud con un FI, que esta físicamente instalado en el Centro de Salud Familiar (CESFAM).

En atención secundaria se trabajó con el Complejo Hospitalario San José, donde la cuarta parte de los partos son de mujeres de nacionalidad haitiana ¹⁵15. SEREMI Región Metropolitana. Diagnóstico de Salud de Inmigrantes Región Metropolitana. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2015.. Aquí la primera FI fue contratada en el 2014 y cuentan actualmente con seis FI, transformándose en el único hospital que tiene FI las 24 horas del día. Se trabajó también con el Hospital Clínico San Borja Arriarán, que atiende un alto número de mujeres de nacionalidad haitiana, muchas no hispanoparlantes. La primera FI fue en el 2016 y actualmente cuentan con dos FI en horario diurno.

SELECCIÓN DE LA MUESTRA

La muestra fue intencionada con el propósito de entrevistar a personas que han participado directa o indirectamente en el proceso de construcción y constitución de la figura FI para MI. Se consideraron para este estudio cuatro grupos de actores clave: 1) Autoridad/Referente de migración (AS), 2) Trabajador de Salud (ST), 3) Facilitador Intercultural (FI), y 4) Migrante Internacional (MI), realizándose un total de 18 entrevistas, cuatro de ellas en creol para grupo de MI, lográndose la saturación de la información.

RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN

La investigadora principal acudió a cada centro de salud, previa realización de las entrevistas, para reconocer el funcionamiento de cada centro. Sin embargo, la investigadora, quien habla español y creol, y los participantes del estudio se conocieron el día en que se realizó la entrevista. Éstas fueron ejecutadas en una oficina en cada centro de salud y tuvieron una duración total entre 21 y 44 minutos, contando con registro de audio. Los audios fueron transcritos literalmente y para garantizar confidencialidad se asignaron códigos únicos. El material fue analizado mediante la estrategia de análisis temático de manera integrada para el total de entrevistas ²⁴24. Sandoval Casilimas CA. Investigación cualitativa. 1ª ed. Bogotá Colombia: Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior; 2000..

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El proyecto contó con la aprobación del Comité Ético Científico de la Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo, Comité Ético Científico del Servicio de Salud Metropolitano Central y Comité de Ética de la Investigación del Servicio de Salud Metropolitano Norte. Todos los participantes recibieron información del estudio, en español o creol, firmando un consentimiento informado antes de iniciar su participación en el estudio y recibieron un resumen de los principales resultados del estudio. Para el grupo clave de personas migrantes internacionales que no hablaban español, se garantizó que la gramática empleada en la información del estudio, consentimiento informado, entrevistas y resultados fuera comprensible mediante la traducción, edición según las correcciones de dos nativos y posterior revisión final con otro nativo.

RESULTADOS

La Tabla 1 describe los participantes del estudio. En cuanto a las áreas académicas de cada grupo de actor clave se distinguen para AS área de salud (psicólogas, trabajadores sociales, nutricionistas y matronas) y área social (socióloga). El grupo de TS participaron profesionales clínicos en salud como: matronas, enfermeras y trabajadores sociales. Los FI tenían profesiones de técnicos en enfermería, recursos humanos y administración. Y los MI con títulos profesionales de ciencias económicas e informática y dos con estudios secundarios.

Los hallazgos fueron agrupados en cinco ejes temáticos: 1) Contexto para la incorporación, 2) Funciones, 3) Ventajas y desventajas del FI, 4) Barreras y facilitadores para incorporar al FI, y 5) Recomendaciones. Dentro de esta última se realizan recomendaciones tanto para la incorporación formal de los FI en los centros de salud como también en torno a la importancia de capacitación en interculturalidad y migración a los equipos de salud. A continuación, se expone la síntesis de los hallazgos agrupados en categorías (Tabla 2).

CONTEXTO PARA LA INCORPORACIÓN

El aumento de población haitiana desafió a los equipos de todos los niveles de atención de salud, con barreras culturales e idiomáticas que dificultaban la comunicación efectiva entre usuarios haitianos y equipo de salud.

«El estrés que producía en los funcionarios era alto, la angustia de no poder comunicarse (...) de no poder explicarle lo que necesitaba, eso producía gran estrés en los funcionarios. Por esa razón se tomó la decisión» (AS, hospital).

Es así como, se incorporó la figura de FI para MI sin perfil específico. Para la selección del FI no fue obligatorio, por ejemplo, contar con formación académica en salud. Se valoraronmáslashabilidadesblandas,conceptoqueserefiere a las cualidades, características o competencias personales de las personas, relacionadas con la perspectiva emocional y social para desenvolverse y que en la actualidad son altamente valoradas en el mundo laboral, como: comunicación efectiva, trabajo en equipo, relaciones interpersonales positivas y capacidad de adaptación al entorno y al equipo de salud; por sobre otro tipo de competencias cognitivas, para dar una acogida, orientación y contención al MI en todo momento en su experiencia en el centro de salud.

«La intención era que las personas pudiesen entregar una información que a la vez estuviera el componente de contención emocional, que fuesen personas preparadas, con herramientas mínimas para resolver situaciones de malas noticias» (AS, hospital).

Tanto TS como FI reconocieron una ventaja comparativa el tener formación académica en salud, pues así contaban con un manejo más acabado de los programas de salud en Chile y podían orientar a los usuarios usando terminología médica. Sin embargo, los FI sin formación en salud manifiestan que sortearon estas carencias formativas consultando oportunamente al equipo de salud.

«Que él tenga esos conocimientos nos facilita la forma de explicar como ellos [MI] van accediendo a atenciones» (TS, CESFAM).

«Hablaban con términos médicos (...) cuando yo no entendía algo, pregunté (...) ellos tratan de decirlo de una manera más simple para que pueda entender» (FI, hospital).

En todos los centros de salud en que se realizó el estudio, los FI para MI tenían un vínculo directo con el empleador y una relación contractual de pago por honorarios. Como contexto, en Chile se establecen contrataciones de personal directo con la empresa en modalidad de planta, plazo fijo y honorarios; y en relación contractual indirecta existe el pago por servicios, en donde una empresa externa es la que contrata al personal que deberá ejercer funciones en el centro de salud.

FUNCIONES

Fueron reconocidas como funciones del FI por los cuatro grupos de actores clave: la acogida, traducción, orientación y educación del sistema de salud chileno. La acogida tiene relación con la recepción del MI tanto al centro de salud como a un sistema sanitario distinto al de su país de origen; la traducción está asociada a llevar indicaciones y preguntas de ambas partes (TS y MI) del español al creol y viceversa; la orientación es guiar al MI sobre la ubicación física de distintos servicios y de cómo «moverse» dentro del sistema de salud chileno, estando directamente relacionado. Finalmente, la educación del sistema sanitario que hacen a la llegada del migrante al centro de salud, más aún en atención primaria.

«Cuando entro al control con el doctor, es él [FI] quien me explica, me acompaña, si yo necesito medicamentos él desciende conmigo abajo y después él sube y vuelve a acompañarme a cada lado que debo ir, él siempre está al lado mío» (MI, hospital).

Los MI, a diferencia de los otros actores clave, no mencionan como funciones del FI la interpretación, promoción de salud, mediación cultural y administrativa. Este grupo nombra principalmente funciones relacionadas a la traducción y orientación sobre qué hacer y cómo funciona la red de salud. La función de interpretación, muy valorada por los otros tres grupos, es sumar a la traducción el factor cultural y propio del lenguaje para entender en un contexto lo que se quiere comunicar.

«La facilitadora no sólo tiene que hacer una labor de interpretación, sino que también de ir generando esta comunicación que sea lo más empática y asertiva posible (...) y por otro lado entregar información a medida que lo solicita al equipo de salud» (AS, hospital).

En cuanto a la mediación cultural, es el apoyo que realiza el FI ante diferencias culturales entre usuarios haitianos y TS, enfatizando, por ejemplo, el aporte que realizan para comprender acciones y/o formas de cuidado de madres haitianas con sus hijos. Asociada a esta función está la promoción de la salud, en donde se destaca la participación de los FI en actividades de prevención y promoción de salud, tales como talleres: prenatales y a personas insulino dependientes.

«Los profesionales me preguntan: ¿es normal esto? Porque en Haití una vez que nace el bebe no se alimenta con leche materna, sino que, con comida, yo le dije que sí (...) Acá en Chile debemos trabajar con la comunidad, con las madres para poder enseñar como deben cambiar esta conducta, cual es la consecuencia, porqué debe hacerlo así» (FI, CESFAM).

Los TS y las AS destacan la función de enlace con la comunidad, viéndola como una oportunidad de acercarse y conocer más a la población migrante haitiana que consulta, para lograr mayor adherencia tanto al tratamiento y a la red de salud que los acoge. Finalmente, la función administrativa, reconocida por AS y FI, que ha sido un aprendizaje continuo para responder a las demandas de todas las personas, independiente de su nacionalidad.

«Han aprendido a tomar reclamos, las leyes, los derechos, deberes (...) han aprendido tanto del proceso de la atención hospitalaria, diagnósticos, confidencialidad de los diagnósticos, a cómo tienen que informar algunas cosas» (AS, hospital).

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL FI

Las ventajas mencionadas por todos los actores clave son, por un lado, la confianza en la comunicación efectiva, y, por otro, el uso eficiente de la red de salud, que está directamente abordado por las funciones de traducción, orientación y acogida.

Por otra parte, AS y TS mencionan una percepción de disminución del gasto público al evitar la cronicidad y nuevas hospitalizaciones de usuarios MI que podrían existir de no haber FI y, como consecuencia, no se comprendieran y siguieran correctamente las indicaciones médicas. Además, la reducción de estrés del equipo de salud al poder tener una comunicación efectiva con los usuarios, seguros de que se está realizando una atención de salud con pertinencia intercultural y con respeto al derecho de confidencialidad de diagnóstico de cada usuario. Finalmente, destacan la contribución que han realizado los FI, junto a la población migrante en general, para asentar la necesidad de capacitación en temáticas de interculturalidad en salud.

«Una persona que no entiende que le está pasando y por lo tanto, se le entrega una receta y no sabe que esa receta tienen determinadas indicaciones, sino sigue ese tratamiento, lo más probable es que igual se agrave su problema y no solamente le afecte a él, sino que ha toda su familia, a todo su entorno, al Estado que va a tener que tomar otras medidas y también hac- er otra inversión en salud de algo que se podría haber atendido en una etapa inicial» (AS, hospital).

«Si no hay facilitador, ella no puede decir lo que siente, aunque quiera decir lo que siente en su idioma, el doctor no va a en- tender porque el doctor no habla el idioma creol (...). Por eso es importante que cuando una persona aún no habla español, haya un asistente que hable el idioma» (MI, CESFAM).

Al consultar desventajas, ninguno de los entrevistados declara, sólo mencionan barreras administrativas y económicas para su inserción como una limitante a considerar y mejorar a futuro.

BARRERAS Y FACILITADORES PARA INCORPORAR AL FI

Los TS y AS mencionan barreras de tipo administrativas y económicas para la incorporación formal de esta figura a los equipos de salud, pues no existen experiencias previas a nivel nacional y el foco financiero actual ha estado centrado en atención primaria. A nivel hospitalario, se declara que no hay avances normativos desde la política pública.

«Nunca entendieron que las personas que necesitaban también atención eran aquellos que llegaban a este hospital para que se les informara que tenían que ser operados, que su enfermedad era irreversible» (AS, hospital).

Como facilitadores destacan dos grandes componentes, el primero tiene relación con la voluntad de la autoridad local para la incorporación del FI, sobreponiéndose a barreras administrativas-económicas, y la segunda tiene relación a que en todos los centros tienen credencial de identificación, y uno de ellos ha sumado uniforme institucional.

«El director quería que este hospital fuera un hospital sin muros, donde eran todos bienvenidos» (AS, hospital).

«Tienen uniforme institucional, credencial, el hospital sabe que está presente» (TS, hospital).

RECOMENDACIONES

Las funciones y la alta demanda hacen que el FI sea considerado un recurso necesario y escaso. Sin embargo, se menciona la necesidad de evaluación de esta figura para su incorporación según la realidad local de los centros de salud que aún no cuentan con este recurso humano. Además, se recomienda potenciar la sensibilización a equipos de salud en temas de intercultural en salud e incorporar al FI en reuniones de sector y estudios de familia en casos de especial cuidado, de manera de contribuir en el análisis de cómo abordar ciertos casos de mayor complejidad con foco intercultural.

«No tiene que ser solamente para traducir, tienen que incorporarse con el equipo y ser de ayuda como un nexo entre la comunidad migrante y el centro de salud» (AS, CESFAM).

«Capacitarnos más a nosotras como profesionales de salud (...) porque las barreras culturales se quitan solamente con la educación» (TS, hospital).

Finalmente, un tema emergente es la necesidad de cuidados de salud mental para los FI, pues están expuestos a situaciones complejas comunicando resultados tales como muertes fetales, cáncer, infecciones de transmisión sexual y VIH/sida, entre otros. Si bien los FI valoran el apoyo que reciben por parte de los TS, es necesario que reciban apoyo psicoemocional y herramientas de autocuidado formales y permanentes durante la ejecución del rol. Sólo un centro de salud investigado tomó medidas, realizando una reunión semanal moderada por trabajadora social para contención de los FI, pero otros centros de salud reconocen que esta es una debilidad que requiere urgente atención de los equipos y del sistema de salud en su conjunto.

«No sé cómo lo hacen los demás facilitadores cuando le toca algo complejo, lo único es que a mí a veces me pasa es tener un dolor de cabeza que no se me pasa» (FI, hospital).

DISCUSIÓN

Esta investigación sugiere que el FI es esencial para superar barreras idiomáticas (principal motivo de contratación) y culturales existentes en la atención a población MI haitiana en los centros de salud, situación descrita previamente por Cabrera et al ²⁵25. Cabrera Cuevas Y, Blanco Nuñez G, Ramos Barrios D. Estudio de caso: comuna de Quilicura. En: Cabieses B, Bernales M, McIntyre AM, editors. La migración internacional como determinante social de la salud en Chile: evidencia y propuestas para políticas públicas. 1ª ed. Santiago de Chile: Universidad del Desarrollo; 2017. p. 471-84.. Pero, este estudio documenta que el FI no sólo «traduce», sino que sus funciones son amplias, destacándose conforme al relato de actores clave la mediación cultural, educación del sistema sanitario e interpretación de procesos de salud y enfermedad y de alternativas terapéuticas disponibles. Además, la existencia del FI es considerada una buena práctica en Chile ¹⁸18. Ministerio de Salud de Chile, FONASA, Superintendencia de Salud. Política de Salud de Migrantes Internacionales en Chile. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2017. y a nivel internacional ¹¹11. Taglieri FM, Colucci A, Barbina D, Fanales-Belasio E, Luzi AM. Communication and cultural interaction in health promotion strategies to migrant populations in Italy: the cross-cultural phone counselling experience. Ann Ist Super Sanità. 2013;49(2):138-42. doi: 10.4415/ANN_13_02_05.
https://doi.org/10.4415/ANN_13_02_05... ^,1212. Hadziabdic E, Albin B, Heikkilä K, Hjelm K. Family members' experiences of the use of interpreters in healthcare. Prim Health Care Res Dev. 2014;15(2):156-69. doi: 10.1017/S1463423612000680.
https://doi.org/10.1017/S146342361200068... ^,2626. Liu P, Guo Y, Qian X, Tang S, Li Z, Chen L. China's distinctive engagement in global health. Lancet. 2014;384(9945):793-804. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60725-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60... . La evidencia propone que contar con servicios profesionales, en vez de familiares o personas voluntarias, para el rol del FI tiene ventajas significativas, puesto que quienes cumplen esta función de manera informal generalmente no tienen habilidades interculturales establecidas, en algunos casos ocultan información y no manejan terminología médica, resultando una atención médica insatisfactoria ⁵5. KrupicF,HellströmM,BiscevicM,SadicS, Fatahi N. Difficulties in using interpreters in clinical encounters as experienced by immigrants living in Sweden. J Clin Nurs. 2016;25(11-12):1721-8. doi: 10.1111/jocn.13226.
https://doi.org/10.1111/jocn.13226... ^,66. Zendedel R, Schouten BC, van Weert JCM, van den Putte B. Informal interpreting in general practice: Comparing the perspectives of general practitioners, migrant patients and family interpreters. Patient Educ Couns. 2016;99(6):981-7. doi: 10.1016/j.pec.2015.12.021.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2015.12.02... .

Los actores clave señalaron que no era un requisito obligatorio para los FI la formación académica en salud, pero sí destacan beneficios que la persona maneje los programas de salud disponibles en el país y terminología médica empleada en la atención sanitaria. Según evidencia internacional, los facilitadores deberían tener, como mínimo, entrenamiento en mediación intercultural ⁷7. Alcaraz Quevedo M, Paredes-Carbonell JJ, SanchoMestreC,Lopez-SanchezP,Garcia Moreno JL, Vivas Consuelo D. Atención a mujeres inmigrantes en un programa de mediación intercultural en salud. Rev Esp Salud Publica. 2014;88(2):301-10. doi: 10.4321/S1135-57272014000200012.
https://doi.org/10.4321/S1135-5727201400... ^,88. Hadziabdic E, Heikkilä K, Albin B, Hjelm K. Migrants' perceptions of using interpreters in health care. Int Nurs Rev. 2009;56(4):461-9. doi: 10.1111/j.1466-7657.2009.00738.x.
https://doi.org/10.1111/j.1466-7657.2009... , pues la interpretación de indicaciones médicas es un trabajo delicado, donde los profesionales de salud pueden exponerse a mayor riesgo médico legal ²⁷27. Gray B, Hilder J, Donaldson H. Why do we not use trained interpreters for all patients with limited English proficiency? Is there a place for using family members? Aust J Prim Health. 2011;17(3):240-9. doi: 10.1071/PY10075.
https://doi.org/10.1071/PY10075... . La disminución del gasto público es internacionalmente reconocida como ventaja de contar con FI, pues las asignaciones de intérpretes permiten un tratamiento más efectivo y específico, evitando cronicidad, mejora la adherencia y promueve la satisfacción usuaria ¹⁰10. Schreiter S, Winkler J, Bretz J, Schouler- Ocak M. Was kosten uns Dolmetscher? Eine retrospektive Analyse der Dolmetscherkosten in der Behandlung von Flüchtlingen in einer Psychiatrischen Institutsambulanz in Berlin. PPmP Psychother Psychosom Medizinische Psychol. 2016;66(9-10):356-60. doi: 10.1055/s-0042-115414.
https://doi.org/10.1055/s-0042-115414... ^,2828. Iniesta C, Sancho A, Castells X, Varela J. Hospital orientado a la multiculturalidad. Experiencia de mediación intercultural en el Hospital del Mar de Barcelona. Med Clin. 2008;130(12):472-5. doi: 10.1157/13118113
https://doi.org/10.1157/13118113... ^,2929. Beach MC, Price EG, Gary TL, Robinson KA, Gozu A, Palacio A, et al. Cultural competence: A systematic review of health care provider educational interventions. Med Care. 2005;43(4):356-73..

El reconocimiento del valor y ventajas comparativas de brindar una atención con FI, fueron ampliamente detalladas en este estudio, y también descrito por la literatura como una estrategia relevante de salud pública ⁷7. Alcaraz Quevedo M, Paredes-Carbonell JJ, SanchoMestreC,Lopez-SanchezP,Garcia Moreno JL, Vivas Consuelo D. Atención a mujeres inmigrantes en un programa de mediación intercultural en salud. Rev Esp Salud Publica. 2014;88(2):301-10. doi: 10.4321/S1135-57272014000200012.
https://doi.org/10.4321/S1135-5727201400... ^,2828. Iniesta C, Sancho A, Castells X, Varela J. Hospital orientado a la multiculturalidad. Experiencia de mediación intercultural en el Hospital del Mar de Barcelona. Med Clin. 2008;130(12):472-5. doi: 10.1157/13118113
https://doi.org/10.1157/13118113... . Se destaca como tema emergente de esta investigación la salud mental de los FI, pues se reconoce que este rol puede actuar como un riesgo laboral si no es bien definido, entrenado y apoyado, reforzando la importancia de formación temprana en este tema ³⁰30. De Muynck A. Mediación intercultural: ¿una herramienta para promover la salud de las inmigrantes? Quadem CAPS. 2004;32:40-6..

A raíz de estos resultados se puede revisar la oportunidad que ofrece para los sistemas de salud el garantizar financiamiento gubernamental de servicios profesionales de traducción e interpretación en la atención médica, con normativas actualizadas y basadas en la evidencia, que abarquen todos los niveles de atención de salud, demanda que quedó expuesta en este estudio para formalizar el financiamiento en nivel secundario. Esto persiste como un desafío para Chile, para países de la región de Latinoamérica y para todos los países del mundo ⁴4. Brisset C, Leanza Y, Laforest K. Working with interpreters in health care: A systematic review and meta-ethnography of qualitative studies. Patient Educ Couns. 2013;91(2):131-40. doi: 10.1016/j.pec.2012.11.008.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2012.11.00... ^,1111. Taglieri FM, Colucci A, Barbina D, Fanales-Belasio E, Luzi AM. Communication and cultural interaction in health promotion strategies to migrant populations in Italy: the cross-cultural phone counselling experience. Ann Ist Super Sanità. 2013;49(2):138-42. doi: 10.4415/ANN_13_02_05.
https://doi.org/10.4415/ANN_13_02_05... ^,2828. Iniesta C, Sancho A, Castells X, Varela J. Hospital orientado a la multiculturalidad. Experiencia de mediación intercultural en el Hospital del Mar de Barcelona. Med Clin. 2008;130(12):472-5. doi: 10.1157/13118113
https://doi.org/10.1157/13118113... .

La principal fortaleza de esta investigación fue haber realizado entrevistas a cuatro grupos de actores clave involucrados en temática de facilitación lingüística e intercultural hacia población MI. Con ello, se logró un valioso acercamiento a la percepción del rol de los FI en la atención de salud de MI, que consideró la voz de usuarios haitianos. Una limitación del estudio es que, al haberse basado en entrevistas y no en observaciones directas, solamente se obtuvo información de las percepciones de actores clave y no del rol clínico en la atención directa a población MI. Por ello, se requieren de nuevos estudios que permitan observación directa de prácticas interculturales de FI y equipos de salud.

Se concluye que la percepción del rol de los facilitadores está relacionada con funciones específicas en la traducción, interpretación, educación del sistema sanitario, mediación intercultural y colaboración con labores administrativas. Además, colabora en actividades educativas para migrantes que requieren apoyo con el abordaje de diferencias culturales. Tiene importantes ventajas en prestar una atención de salud con pertinencia cultural y respetando la privacidad en la atención sanitaria, por lo que urge regular en materia administrativa-financiera para su incorporación formal en los centros de salud. El reconocimiento de la importancia del FI en la atención en salud con pertinencia intercultural hacia población MI en la Política de Salud para Migrantes Internacionales en Chile es un avance social y del sistema de salud, que puede ser replicado a otros países que enfrentan desafíos similares.

Referencias Bibliográficas

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