RESUMEN

Objetivos.

Comprender las percepciones y experiencias de los profesionales de la salud sobre la aplicación de la directiva para el manejo y tratamiento de anemia en niños menores de tres años, durante la pandemia de la COVID-19 en Lima Metropolitana, año 2020.

Materiales y métodos.

Estudio de diseño fenomenológico. Se realizaron entrevistas semiestructuradas individuales a profesionales de salud: médicos, enfermeras y nutricionistas que trabajaban en el primer nivel de atención en el Ministerio de Salud de Lima, Perú. Las entrevistas se llevaron a cabo en forma virtual. Todos laboraban en forma presencial en servicios de atención a niños menores de tres años. El análisis de datos fue temático, para las codificaciones se utilizó el software NVivo.

Resultados.

Se realizaron 33 entrevistas a profesionales de la salud, entre noviembre de 2020 a enero de 2021. Surgieron cuatro temas emergentes sobre la norma: su factibilidad, imperfecciones percibidas, los desafíos para implementarla y las perspectivas de mejora. Los profesionales entrevistados percibieron que la norma era factible de ejecutarla, pero presentaba vacíos en las indicaciones que deberían estar más explícitos los aspectos del manejo y tratamiento de la anemia. A pesar de ello dieron a conocer sus desafíos y expectativas de mejora.

Conclusiones.

Los encuestados percibieron que fue factible utilizar la norma y destacaron sus experiencias para lograr superar las dificultades pese a encontrar vacíos en la normativa para el manejo y tratamiento de la anemia.

Palabras clave:
Anemia; Niño; Investigación Cualitativa; Percepción; Personal de Salud; COVID-19

INTRODUCCIÓN

La anemia por deficiencia de hierro tiene consecuencias durante toda la vida, afectando la salud, la educación y el rendimiento laboral ⁽¹1. Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU, Swinkels DW. Iron deficiency. Lancet. 2021;397(10270):233-248. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32594-0.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32... . Los más vulnerables son los menores de tres años, pues la prevalencia de esta deficiencia sigue siendo alta en diferentes países ⁽²2. Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F, et al. Global, regional, and national trends in hemoglobin concentration and prevalence of total and severe anemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995-2011: a systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e16-25. doi: 10.1016/S2214-109X(13)70001-9.
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(13)70... . El Perú ha tenido un periodo estacionario entre los años 2015-2019 con una prevalencia por encima del 40% ³3. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Encuesta Demografica y de Salud Familiar 2012 (ENDES 2012). Informe Principal [Internet]. INEI; 2013 [citado 16 de septiembre de 2021]. Disponible en: http://proyectos.inei.gob.pe/web/biblioineipub/bancopub/Est/Lib1075/index.html.
http://proyectos.inei.gob.pe/web/biblioi...

4. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Encuesta Nacional de Demografia y Salud 2014 (ENDES 2014) Informe Principal [Internet]. INEI; 2015 [citado 16 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1211/index.html.
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecurs...

5. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Encuesta Nacional de Demografia y Salud 2016 (ENDES 2016) Informe Principal. [Internet]. INEI; 2017 [citado 16 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://proyectos.inei.gob.pe/endes/Informes/Libro_ENDES%202016.pdf.
https://proyectos.inei.gob.pe/endes/Info... ^-66. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Encuesta Nacional de Demografia y Salud 2020 (ENDES 2020) Informe Principal. [Internet]. INEI; 2021 [citado 16 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1795/.
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecurs... .

Los efectos adversos de la anemia en la salud del infante se traducen en costos para la familia y la sociedad ⁷7. Camaschella C. Iron deficiency: new insights into diagnosis and treatment. Hematology. Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015(1):8-13. doi: 10.1182/asheducation-2015.1.8.
https://doi.org/10.1182/asheducation-201... ^,88. Sachdev Hps, Gera T, Nestel P. Effect of iron supplementation on mental and motor development in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr. 2005;8(2):117-32. doi: 10.1079/phn2004677.
https://doi.org/10.1079/phn2004677... . Para evitar estas pérdidas sanitarias, sociales y económicas la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado acciones que incluyan intervenciones que mejoren el estado de hierro ⁹9. World Health Organization. Nutritional anaemias: tools for effective prevention and control [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017 [citado 16 de septiembre de 2021]. 83 p. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/259425.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/2... .

Muchos países han implementado diferentes estrategias frente a la anemia; así, el Estado Peruano ha ejecutado programas masivos de suplementación con diversos productos como sulfato ferroso, hierro polimaltosado, micronutrientes en polvo (MNP), entre otros ³3. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Encuesta Demografica y de Salud Familiar 2012 (ENDES 2012). Informe Principal [Internet]. INEI; 2013 [citado 16 de septiembre de 2021]. Disponible en: http://proyectos.inei.gob.pe/web/biblioineipub/bancopub/Est/Lib1075/index.html.
http://proyectos.inei.gob.pe/web/biblioi...

4. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Encuesta Nacional de Demografia y Salud 2014 (ENDES 2014) Informe Principal [Internet]. INEI; 2015 [citado 16 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1211/index.html.
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecurs... ^-55. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Encuesta Nacional de Demografia y Salud 2016 (ENDES 2016) Informe Principal. [Internet]. INEI; 2017 [citado 16 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://proyectos.inei.gob.pe/endes/Informes/Libro_ENDES%202016.pdf.
https://proyectos.inei.gob.pe/endes/Info... ^,1010. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Peru: Indicadores de Resultados de los Programas Presupuestales 2013-2018 [Internet]. INEI; 2019 [citado 16 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://proyectos.inei.gob.pe/endes/2018/ppr_2013_2018/Indicadores%20de%20Resultados%20de%20los%20Programas%20Presupuestales_ENDES_2018.pdf.
https://proyectos.inei.gob.pe/endes/2018... . A partir del uso de MNP, diversos estudios reportaron problemas de implementación en la suplementación sobre todo en adherencia, distribución de micronutrientes y dificultades en el proceso de recepción de mensajes y suplementos ¹¹11. Munares-Garcia O, Gomez-Guizado G. Adherencia a multimicronutrientes y factores asociados en ninos de 6 a 35 meses de sitios centinela, Ministerio de Salud, Peru. Rev Bras Epidemiol. 2016;19(3):539-53. doi: 10.1590/1980-5497201600030006.
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000...

12. Munayco CV, Ulloa-Rea ME, Medina-Osis J, Lozano-Revollar CR, Tejada V, Castro-Salazar C, et al. Evaluacion del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Peru. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):229-34.^-1313. Aparco JP, Huaman-Espino L. Barreras y facilitadores a la suplementación con micronutrientes en polvo. Percepciones maternas y dinamica de los servicios de salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):590-600. doi: 10.17843/rpmesp.2017.344.3164.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2017.344... . Un estudio reporta que el rol del personal de salud para promover el uso y consumo de MNP es crítico y que se obtienen resultados positivos con mensajes estandarizados y con adecuación cultural al contexto local ¹⁴14. Creed-Kanashiro H, Bartolini R, Abad M, Arevalo V. Promoting multimicronutrient powders (MNP) in Peru: acceptance by caregivers and role of health personnel. Matern Child Nutr. 2016;12(1):152-63. doi: 10.1111/mcn.12217.
https://doi.org/10.1111/mcn.12217... .

Por otra parte, la aparición de la pandemia de la COVID-19 afectó notablemente la prestación de servicios de salud, incluyendo las atenciones de anemia. Frente a la inseguridad y temor de los trabajadores de salud y los pacientes, el Ministerio de Salud (MINSA) elaboró la Directiva Sanitaria 099-2020 ¹⁵15. Peru, Ministerio de Salud. Directiva Sanitaria que establece las disposiciones para garantizar las prestaciones de prevencion y control de la anemia en el contexto del COVID-19. Resolucion Ministerial N° 275-2020. Lima: MINSA; 2020. Disponible en: https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/564256-275-2020-minsa.
https://www.gob.pe/institucion/minsa/nor... para el manejo y control de la anemia en el contexto de emergencia sanitaria por la pandemia. Según esta nueva directiva el médico, la enfermera y la nutricionista serían los responsables de hacer las coordinaciones pertinentes para garantizar las prestaciones de prevención y control de la anemia ¹⁵15. Peru, Ministerio de Salud. Directiva Sanitaria que establece las disposiciones para garantizar las prestaciones de prevencion y control de la anemia en el contexto del COVID-19. Resolucion Ministerial N° 275-2020. Lima: MINSA; 2020. Disponible en: https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/564256-275-2020-minsa.
https://www.gob.pe/institucion/minsa/nor... . Además, estas disposiciones también incluían una serie de nuevas medidas, como las de bioseguridad para reducir el contagio, y el uso de medios tecnológicos para solucionar las limitaciones del aislamiento social. Sin embargo, estos cambios se produjeron tan repentinamente que no se pudo evaluar si los profesionales de la salud estaban preparados para implementar esta nueva norma, y si los servicios de salud contaban con las condiciones para garantizar las medidas de bioseguridad.

A la fecha, en el Perú, la referida norma sigue vigente y no se ha estudiado su efecto en el manejo y control de la anemia en el contexto de pandemia de la COVID-19; sin embargo, se conoce que las normas y guías son útiles para facilitar la práctica clínica. Además, la evidencia muestra que existen factores externos, ambientales y profesionales de salud que pueden afectar su implementación ¹⁶16. Gagliardi AR, Alhabib S, and the members of the Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015;10(1):54. doi: 10.1186/s13012-015-0247-8.
https://doi.org/10.1186/s13012-015-0247-... ; entre ellos están el tiempo, recursos, incentivos, disponibilidad, costos, pruebas de diagnóstico, capacitación; los pacientes y los valores culturales ¹⁷17. Almazrou SH, Alfaifi SI, Alfaifi SH, Hakami LE, Al-Aqeel SA. Barriers to and Facilitators of adherence to clinical practice guidelines in the Middle East and North Africa Region: A Systematic Review. Healthcare. 2020;8(4):564. doi: 10.3390/healthcare8040564.
https://doi.org/10.3390/healthcare804056... .

Por ello, es necesario investigar la implementación de las intervenciones contra la anemia, incluyendo las respuestas en el contexto de la pandemia y tratar de comprender cómo se está ejecutando la nueva norma, y rescatar las lecciones aprendidas en este proceso afectado por el temor, reducción de personal y aislamiento social que configuraron un escenario complejo para las atenciones en salud. La interrogante que sustenta el estudio fue ¿cómo se percibe y cómo ha sido la experiencia del profesional de salud respecto a la aplicación de la nueva norma para el manejo y tratamiento de anemia en niños menores de tres años?.

Actualmente, el escenario epidemiológico de la COVID-19 está cambiando; sin embargo, la norma citada sigue vigente. Desde esa perspectiva, el objetivo del estudio fue comprender y valorar las percepciones y experiencias del profesional de salud sobre la aplicación de la norma «Directiva Sanitaria 099-2020 para el manejo y tratamiento de anemia en niños menores de tres años de establecimientos de salud del primer nivel de atención del MINSA», durante la pandemia de la COVID-19, en Lima Metropolitana, en el 2020. Los hallazgos del presente estudio pueden servir de insumo para elaborar una nueva norma de tratamiento y manejo de la anemia que responda a las circunstancias sanitarias actuales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño

El diseño del estudio fue fenomenológico ¹⁸18. Neubauer BE, Witkop CT, Varpio L. How phenomenology can help us learn from the experiences of others. Perspect Med Educ. 2019;8(2):90-7. doi: 10.1007/s40037-019-0509-2.
https://doi.org/10.1007/s40037-019-0509-... , porque buscó comprender las percepciones y las experiencias del profesional de salud durante los procesos que se dieron al implementar la norma de manejo y control de la anemia.

Selección de los participantes

Los participantes del estudio fueron los profesionales de la salud, médicos, enfermeras y nutricionistas que trabajaban en servicios de salud del primer nivel de atención del MINSA en Lima Metropolitana, y estaban encargados del programa de suplementación con hierro a niños menores de tres años según la Directiva Sanitaria 099-2020 ¹⁵15. Peru, Ministerio de Salud. Directiva Sanitaria que establece las disposiciones para garantizar las prestaciones de prevencion y control de la anemia en el contexto del COVID-19. Resolucion Ministerial N° 275-2020. Lima: MINSA; 2020. Disponible en: https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/564256-275-2020-minsa.
https://www.gob.pe/institucion/minsa/nor... . El criterio de elegibilidad fue que estuvieran laborando en forma presencial en su servicio; 33 de 51 profesionales invitados aceptaron participar voluntariamente en las entrevistas semiestructuradas a profundidad. Los que no aceptaron participar fue por no contar con disponibilidad de tiempo.

Los profesionales de la salud que participaron fueron invitados mediante llamadas telefónicas para colaborar con una entrevista semiestructurada virtual. El muestreo fue por conveniencia e intencionado hasta lograr la saturación de la información ¹⁹19. Braun V, Clarke V. To saturate or not to saturate? Questioning data saturation as a useful concept for thematic analysis and sample-size rationales. Qual Res Sport Exerc Health. 2021;13(2):201-16. doi: 10.1080/2159676X.2019.1704846.
https://doi.org/10.1080/2159676X.2019.17... . Es decir, ya no se encontraron nuevos elementos importantes en torno al objetivo del estudio y todos los investigadores consideraron que el número de entrevistas realizadas suministraban suficiente información.

Recolección de datos

Se aplicó una entrevista semiestructurada a profundidad ²⁰20. DiCicco-Bloom B, Crabtree BF. The qualitative research interview. Med Educ. 2006;40(4):314-21. doi: 10.1111/j.1365-2929.2006.02418.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2929.2006... en la hora acordada con el profesional. Los profesionales de la salud trabajaban en diferentes servicios del primer nivel de atención madre-niño, tales como medicina, enfermería y nutrición; todos manejaban las directrices sobre el control de la anemia. Las entrevistas se llevaron a cabo entre los meses de noviembre del 2020 a enero del 2021; la duración fue aproximadamente de 53 min. Todas las entrevistas fueron realizadas de forma virtual mediante el aplicativo Zoom.us y conducidas por un nutricionista con experiencia en el recojo de datos cualitativos. Cabe precisar que los investigadores no laboraban en ningún establecimiento de salud de primer nivel del MINSA y no tenían vínculo laboral con los entrevistados. Todas las entrevistas fueron grabadas para incrementar la atención durante la entrevista y facilitar el análisis posterior. Se elaboró una guía semiestructurada que contenía preguntas abiertas sobre los siguientes temas: factibilidad de aplicación de la norma, percepción y experiencias sobre la suficiencia de la norma, aspectos menos factibles de cumplir y cambios normativos en el periodo 2017-2020. La guía semiestructurada tuvo la finalidad de garantizar que se cubrieran todos los temas, sirvió de patrón para la entrevista y fue probada previamente con una población con las mismas características.

Análisis de datos

Todas las entrevistas grabadas fueron transcritas literalmente en formato Word. Los textos transcritos se sometieron a un análisis temático ²¹21. Castleberry A, Nolen A. Thematic analysis of qualitative research data: Is it as easy as it sounds?. Curr Pharm Teach Learn. 2018;10(6):807-15. doi: 10.1016/j.cptl.2018.03.019.
https://doi.org/10.1016/j.cptl.2018.03.0... . El primer paso del análisis fue leer todos los textos varias veces para tener una comprensión general de los datos por todos los investigadores. Seguidamente, se organizaron los archivos en el software NVivo (QSR International, versión Release 1.5.1-2020) ²²22. Soratto J, Pires DEP de, Friese S. Thematic content analysis using ATLAS.ti software: Potentialities for researchs in health. Rev Bras Enferm. 2020;73(3):e20190250. doi: 10.1590/0034-7167-2019-0250.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... el proceso de codificación fue bastante complejo debido a la dimensión de las preguntas y por el análisis de los investigadores. Las codificaciones fueron realizadas por los tres primeros autores (DDP, SE y JPA) en forma independiente, se generaron códigos de cada unidad de análisis que luego fue comparado entre investigadores. Se crearon códigos iniciales de acuerdo con un libro de códigos previamente organizado como base para el análisis. A continuación, se buscaron categorías significativas de cada tema y se creó un libro de códigos emergente (material suplementario, anexo 1), las cuales se agruparon en subtemas y temas. Para el proceso de análisis se aplicó una triangulación de investigadores ²³23. Patton MQ. Two Decades of Developments in Qualitative Inquiry: A Personal, Experiential Perspective. Qual Soc Work. 2002;1(3):261-83. doi: 10.1177/1473325002001003636.
https://doi.org/10.1177/1473325002001003... . Después, los hallazgos se compararon en varias reuniones de trabajo para una mejor comprensión de los datos. Además, los resultados se discutieron, interpretaron y consensuaron entre los cuatro investigadores para incrementar la credibilidad. El nivel de consenso entre diferentes investigadores de la misma realidad eleva la credibilidad, así como la seguridad de que el nivel de congruencia de los fenómenos en estudio sea fuerte y sólido ²⁴24. Korstjens I, Moser A. Series: Practical guidance to qualitative research. Part 4: Trustworthiness and publishing. Eur J Gen Pract. 2018;24(1):120-4. doi: 10.1080/13814788.2017.1375092.
https://doi.org/10.1080/13814788.2017.13... . Se completó la lista de evaluación COREQ ²⁵25. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care. 2007;19(6):349-57. doi: 10.1093/intqhc/mzm042.
https://doi.org/10.1093/intqhc/mzm042... ⁾ de 32 ítems (material suplementario, anexo 2).

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el Comité de ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (30-10-2020). El estudio fue registrado en la plataforma PRISA con registro EI00002115.

RESULTADOS

Se entrevistaron a 33 profesionales de la salud, 4 médicos, 6 enfermeras y 23 nutricionistas, con edad promedio de 39,8 (DE: 10,5) años. El 80% fue del sexo femenino (material suplementario, anexo 3). Se identificaron cuatro temas sobre la norma: factibilidad de aplicación, imperfecciones percibidas, desafíos en la aplicación y perspectivas de mejora para el manejo y control de la anemia (Figura 1).

Tema 1. Factibilidad de aplicación

Valoración de aplicación de la norma

Veintiséis participantes reconocieron la necesidad de actualizar la norma; al respecto mencionaron que al iniciar la pandemia había mucha incertidumbre de cómo organizar las atenciones de salud, si bien existían varias propuestas, no había una oficial; este vacío se llenó en parte con la norma «Directiva Sanitaria N.° 99». Asimismo, seis de ellos manifestaron que la normativa facilitó el trabajo en el manejo preventivo y tratamiento de la anemia al ser esta específica y detallada, lo que permitió su aplicación (Tabla 1).

Además, dieciséis de ellos expresaron sus experiencias y, gracias a la norma que incluye estrategias como las citas virtuales, la teleorientación y el telemonitoreo, lograron continuar con la suplementación preventiva y el tratamiento (Tabla 1).

Realidades que enfrentar ante la implementación

Más de la mitad de los participantes expresaron que emocionalmente no estaban preparados para continuar con su trabajo debido al temor al contagio de la COVID-19 y por no saber cómo implementar y cumplir con las atenciones en estas circunstancias, por lo que experimentaron incertidumbre. Además, mencionaron que trabajaron arduamente, primero en conocer la nueva normativa y después en planear e implementar las nuevas estrategias, especialmente en la flexibilidad del tiempo de entrega del suplemento, un nuevo flujo de atención, ambientes adaptados, etc. Fue necesario un trabajo coordinado y la disposición de todo el equipo multidisciplinario (Tabla 1).

La norma incluía modificaciones en procedimientos habituales de atención, especialmente en el monitoreo de las consejerías en forma virtual. Muchos manifestaron haber experimentado dificultades para aplicarlo, una de ellas fue por ausencia y/o limitados recursos tecnológicos, tales como no contar con una computadora, o no tener crédito para hacer llamadas a los pacientes. Doce de ellos expresaron su disconformidad y malestar por la falta de estos equipos básicos y tuvieron que utilizar sus teléfonos personales para hacer las llamadas telefónicas. Esto les generó recibir llamadas telefónicas fuera del horario de trabajo e incluso sábado y domingo, a veces las llamadas eran para otro tipo de atenciones (Tabla 1).

Manejo de la anemia

Una de las complicaciones del tratamiento de la anemia fue el manejo de los efectos adversos. La gran mayoría manifestó que hubo desabastecimiento del suplemento polimaltosado, que presenta menos efectos adversos. Veintiún participantes informaron que debe incluirse en la norma cómo tratar los efectos adversos que produce el suplemento de hierro (Tabla 1). Asimismo, diez participantes manifestaron que hubo dificultad en el registro de niños con tratamiento interrumpido y consideraron que debe estar explícito el procedimiento para continuar con la suplementación con hierro cuando se interrumpe por un tiempo mayor a seis meses. Esta situación se presentó con mucha frecuencia durante la pandemia (Tabla 1).

Tema 2. Imperfecciones percibidas

Vacíos normativos

La pandemia de la COVID-19 desplazó a la población, ocasionando mayor movilidad y cambios de domicilio. Este hecho estuvo relacionado con la falta de continuidad del tratamiento de la anemia. Los participantes expresaron vacíos normativos, dieciséis de ellos declararon sobre las situaciones especiales que encontraron al momento de la atención de la suplementación. Algunos de los profesionales entrevistados percibieron que la norma no precisaba condiciones especiales de suplementación, como pacientes que antes no llegaban a atenderse en el primer nivel de atención, pero por la situación de la pandemia ahora sí acudían, por ejemplo: niños prematuros o con muy bajo peso al nacer (Tabla 2).

Otros manifestaron que no sabían si entregar la dosis de tratamiento completo o solo para unos meses. Esto presentó inconvenientes en los registros de pacientes recuperados; así, ocho participantes mencionaron que no estaba claro el procedimiento para este registro (Tabla 2).

Aspectos que deben ser más explícitos

Los participantes también mencionaron que la cobertura de atención según jurisdicción debe estar claramente indicada en la norma. Esto, con el fin de mantener un orden de entrega y seguimiento de pacientes. De esa forma no habría inconvenientes en la medición de los indicadores en el manejo y control de la anemia (Tabla 2).

Por otro lado, siete de los participantes, especialmente los nutricionistas, informaron que su rol no está debidamente definido en la norma, y que deberían liderar el proceso. Si bien el nutricionista realiza actividades preventivas sobre anemia, sienten que para el tratamiento están limitados, pues no pueden prescribir el suplemento ni registrar sus atenciones (Tabla 2).

Mayor precisión de mensajes para consejería

Veintiún entrevistados sugirieron que se debería incorporar el término de «consejerías personalizadas» para plasmar la actividad que realmente se viene realizando. Esta consiste en absolver las interrogantes y aclarar dudas de cada madre. Asimismo, se requiere precisar la duración y el momento en que se debe brindar esta consejería para que sea oportuna (Tabla 2).

Además, reconocieron que la norma no detalla mensajes ni orientación sobre las diferentes actividades virtuales. Enfatizaron en la necesidad de contar con material educativo electrónico para difusión con mensajes prácticos, cortos y con un lenguaje sencillo (Tabla 2).

Tema 3. Desafíos en la aplicación

Adecuación de procedimientos

Los participantes contaron sus experiencias durante las restricciones de movilidad. Once de ellos manifestaron que fue necesario distribuir tareas, en actividades de atención y seguimiento, entre el poco personal de salud que había en su establecimiento. Otros mencionaron que fortalecieron la forma de compartir y delegar funciones para lograr sus objetivos (Tabla 3). Doce de ellos optaron por optimizar el flujo de atención a niños con anemia para mantener un orden y cumplir con las medidas de distanciamiento social (Tabla 3).

Otros se organizaron para actividades de seguimiento telefónico a la suplementación con hierro y visitas domiciliarias con equipo de bioseguridad adecuado. Siete de ellos manifestaron sus experiencias en el acondicionamiento de ambientes, a fin de evitar el contagio por la COVID-19 (Tabla 3).

Ajuste de la norma

La poca disponibilidad de médicos llevó a un «ajuste» o adaptación propia de los procesos de atención de la suplementación durante la inmovilización social. Once de los participantes informaron que en algunos establecimientos de salud hubo un acuerdo interno para facilitar el trabajo de la suplementación. Es decir, como parte del «ajuste» de la norma para su aplicación en la atención diaria, se realizaron acciones que se desviaban de esta directiva. Una de ellas fue la entrega del suplemento por el profesional no médico con una receta médica lista o por regularizar con la firma y sello del médico. Todo esto con la finalidad de que la madre no espere mucho tiempo (Tabla 3). Estas prácticas produjeron cierta confusión al inicio, pues por tratar de mejorar la distribución de suplementos, realizaban acciones fuera de la norma.

Asumir nuevas formas de atenciones en salud

Doce de los entrevistados reconocieron que los cambios indicados en la norma respecto a consultas o seguimiento del estado de salud, les obligó a adaptarse y superar las barreras del distanciamiento social. Manifestaron que anteriormente tenían una gran resistencia a la teleconsulta, el telemonitoreo y el seguimiento telefónico. Al respecto reconocieron que para asumir estos nuevos retos son muy importantes las Tecnologías de Información y Comunicación (TIC) y que requieren preparación, por lo que solicitaron ser capacitados para facilitar su trabajo y realizarlo adecuadamente. Otros aprovecharon el uso de aplicativos conocidos por ellos y contactaron a las madres vía telefónica, lo que abrió más posibilidades de orientación para algunos, mientras que algunos temen que la madre se canse de recibir llamadas continuas (Tabla 3).

Otra práctica que tuvieron que acoger de la Directiva Sanitaria 099-2020 fue la dosis estandarizada de suplementos de hierro según edad. Dieciséis profesionales de la salud estaban de acuerdo con esta práctica, porque reconocían que, durante el contexto más crítico de la pandemia, era poco factible tomar el peso del niño; sobre todo porque se expondrían junto con la madre al contagio de la COVID-19. Sin embargo, once participantes manifestaron directamente su desacuerdo con la estandarización de las dosis por peso (Tabla 3).

Tema 4. Perspectivas de mejora

Implementar acciones para mejorar el desempeño

Frente a las dificultades los participantes mencionaron acciones que se podrían mejorar en la normativa, como la frecuencia semanal del seguimiento virtual. Veinte de los participantes manifestaron que el seguimiento telefónico fue difícil por diferentes razones. Uno de ellos fue el personal insuficiente y consideraron que se deberían establecer metas más realistas a las posibilidades de los establecimientos de salud (Tabla 4).

Once participantes consideraron que la madre debe comprometerse con el cumplimiento del tratamiento. También manifestaron que debe especificarse cómo supervisar el seguimiento remoto, especialmente cuando no hay una plataforma virtual del establecimiento de salud (Tabla 4).

Otro aspecto que recomendaron los participantes fue que el MINSA debería capacitar en el manejo y control de la anemia a todo el personal de salud, incluyendo a los técnicos. Entre las acciones de capacitación deben incluir experiencias exitosas en el telemonitoreo y teleconsulta de otros establecimientos. Por otro lado, manifestaron que fue muy tedioso el uso de plataformas virtuales, y consideraron que debería haber más asesoría virtual (Tabla 4).

Funcionalidad de la norma

Los participantes manifestaron que la norma debe ser más funcional (más práctica y útil); entre las recomendaciones estuvo tener un sistema automatizado, y ampliar las indicaciones sobre la medición de la hemoglobina. Doce de ellos mencionaron que se debe especificar que todo niño atendido debe pasar por el servicio de nutrición, siempre y cuando el establecimiento cuente con un nutricionista. Además, tener un equipo de atención exclusivo para la anemia (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Este estudio brinda una visión general sobre las percepciones y experiencias del profesional de salud acerca de la norma vigente para el manejo y tratamiento de anemia en niños menores de tres años durante la pandemia de la COVID-19 en el año 2020. En este sentido, se encontró que el profesional de salud percibió que la norma era útil y factible de aplicar; además, expresaron sus experiencias vividas en la aplicación del manejo y control de la anemia con pocos recursos y nuevas disposiciones de atención como el uso de medios virtuales. Sin embargo, muchos encontraron desafíos en la ejecución y, en algunos casos, adecuaron procedimientos para la atención de madres y niños. Asimismo, la responsabilidad de atender a los niños en un contexto de emergencia, el temor al contagio y los cambios tan repentinos, fueron retos asumidos por el profesional de la salud y, en el marco de esa experiencia, manifestaron sus perspectivas de mejora a la normativa para cumplir con el manejo de la anemia.

Según los resultados, varios de los profesionales de la salud manifestaron la factibilidad de aplicar la norma en contexto con la pandemia de la COVID-19. Algunos consideraron que era una actualización de la norma anterior o un anexo, pero que contribuyó al retorno a sus actividades preventivas y recuperativas de la anemia. Según los relatos de los médicos, enfermeras y nutricionistas uno de los aspectos más importantes fue que incluyeron atenciones virtuales tales como la teleorientación y seguimiento telefónico. Esto les permitió superar la distancia y continuar con la suplementación. Un estudio en profesionales de la salud encontró que la comunicación telefónica facilitó el seguimiento al paciente, especialmente para gestionar las citas ²⁶26. McKinstry B, Watson P, Pinnock H, Heaney D, Sheikh A. Telephone consulting in primary care: a triangulated qualitative study of patients and providers. Br J Gen Pract. 2009;59(563):e209-18. doi: 10.3399/bjgp09X420941.
https://doi.org/10.3399/bjgp09X420941... , similar a lo encontrado en nuestro estudio, aunque hubo una recarga de las actividades del personal, especialmente para hacer el seguimiento al paciente. Además, trabajos previos muestran que la comunicación entre el proveedor del servicio y el paciente mejora el éxito del tratamiento y adherencia al tratamiento ⁽²⁷27. Patel N, Datye K, Jaser S. Importance of Patient-Provider Communication to Adherence in Adolescents with Type 1 Diabetes. Healthcare. 2018;6(2):30. doi: 10.3390/healthcare6020030.
https://doi.org/10.3390/healthcare602003... . Por otro lado, las estrategias implementadas como distribución de tareas y mejora del flujo de atención permitieron adaptarse al contexto y mejorar las atenciones.

En muchos países se elaboran directrices nacionales para el tratamiento de una enfermedad, un caso en particular es la anemia en menores de tres años. Sin embargo, existen varios desafíos que están involucrados en su implementación. En el presente estudio, al igual que el de Helseth et al.²⁸28. Helseth S, Riiser K, Holmberg Fagerlund B, Misvaer N, Glavin K. Implementing guidelines for preventing, identifying and treating adolescent overweight and obesity-School nurses' perceptions of the challenges involved. J Clin Nurs. 2017;26(23-24):4716-25. doi: 10.1111/jocn.13823.
https://doi.org/10.1111/jocn.13823... , al personal de salud se les asignaron nuevas tareas y responsabilidades con la nueva directiva, pero estos sentían que no estaban suficientemente preparados, ni tampoco contaban con el apoyo de recursos adicionales. Los profesionales de la salud identificaron desafíos en la implementación de las directrices en varios niveles: a nivel del sistema de salud (recursos del establecimiento de salud); nivel del personal de salud (competencia percibida, carga de responsabilidad, actitudes); nivel del tratamiento (dosificación de suplementos e instrumentos de monitoreo), y a nivel profesional (escepticismo ante la dosis estandarizada de suplementos de hierro). Todo ello repercutió en las bajas expectativas de los profesionales de salud frente a la norma. Otros estudios muestran, además de los inconvenientes mencionados, la proliferación de guías, la redundancia de los temas abordados y sesgos en su metodología ⁽²⁹29. Sola I, Carrasco JM, Diaz del Campo P, Gracia J, Orrego C, Martinez F, et al. Attitudes and Perceptions about Clinical Guidelines: A Qualitative Study with Spanish Physicians. Manchikanti L, editor. PLoS ONE. 2014;9(2):e86065. doi: 10.1371/journal.pone.0086065.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.008... .

Debido a la urgente implementación de la normativa frente al contexto de la pandemia, se tuvieron que adaptar muchos procedimientos. Si bien una guía es prioritaria para la toma de decisiones en la atención médica, su aceptabilidad y uso por parte del profesional de salud es compleja y está influenciada por varios factores como la profesión, el conocimiento, las percepciones y sus actitudes. Según Solá et al., el uso de las guías en la práctica diaria implica un proceso de implementación, que involucra la difusión y capacitación en estos documentos, elementos facilitadores que intervienen en un proceso de retroalimentación positiva ⁽²⁹29. Sola I, Carrasco JM, Diaz del Campo P, Gracia J, Orrego C, Martinez F, et al. Attitudes and Perceptions about Clinical Guidelines: A Qualitative Study with Spanish Physicians. Manchikanti L, editor. PLoS ONE. 2014;9(2):e86065. doi: 10.1371/journal.pone.0086065.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.008... .

En el estudio se muestran actividades y procedimientos que se han ajustado para cumplir con la directiva, evidenciando que habría aspectos por revisar. A falta de médicos, varios de los profesionales entrevistados (enfermeras y nutricionistas) tuvieron que optar por la entrega del suplemento y después completar el procedimiento de la receta médica. Además, tuvieron que distribuir las tareas entre el profesional disponible para el manejo de la anemia, mejorar el flujo de atención presencial y cambios en la modalidad de brindar consultas y seguimiento del estado de salud. Ello nos indica que la actual directiva adolece de precisiones y requiere adaptarse a la realidad de cada establecimiento y región, además de tener mecanismos para regularlos. La identificación de barreras para la implementación y el cumplimiento de las directrices deben analizarse con anticipación para que se puedan desarrollar estrategias que se adapten al entorno específico.

La pandemia de la COVID-19 se impuso en el mundo interrumpiendo todas las actividades humanas, principalmente por el temor al contagio del SARS-CoV-2. En este contexto, las atenciones para el tratamiento de anemia descendieron abruptamente. Frente a esta realidad surgió la Directiva Sanitaria 099-2020, como una respuesta de adecuación para garantizar la continuidad de las acciones contra la anemia ¹⁵15. Peru, Ministerio de Salud. Directiva Sanitaria que establece las disposiciones para garantizar las prestaciones de prevencion y control de la anemia en el contexto del COVID-19. Resolucion Ministerial N° 275-2020. Lima: MINSA; 2020. Disponible en: https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/564256-275-2020-minsa.
https://www.gob.pe/institucion/minsa/nor... ; sin embargo la rapidez con que apareció la COVID-19, los grandes cambios económicos, sociales, sanitarios, psicológicos y las nuevas situaciones en la atención de salud hicieron difícil que una norma fuera suficiente para abordar este escenario complejo y dinámico de la pandemia.

Esta insuficiencia de la norma fue percibida por el profesional de salud que reveló vacíos, enfatizando que no se incluyeron indicaciones para la atención de pacientes que no acudían a establecimientos de primer nivel como niños prematuros, de bajo peso al nacer, además niños migrantes que proceden de zonas de altitud; también mencionaron que no hay indicaciones para un seguimiento continuo de niños en condiciones de movilidad (migrantes). Estos vacíos de las normas durante la pandemia también han sido reportados en otros estudios como el de Shahil Feroz y Pradhan en Pakistán, donde el personal de salud tuvo que proveer atención médica sin procedimientos claros ³⁰30. Shahil Feroz A, Pradhan NA, Hussain Ahmed Z, Shah MM, Asad N, Saleem S, et al. Perceptions and experiences of healthcare providers during COVID-19 pandemic in Karachi, Pakistan: an exploratory qualitative study. BMJ Open. 2021;11(8):e048984. doi: 10.1136/bmjopen-2021-048984.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-048... , y el estudio de Iyer et al. realizado en la India, que recomienda elaborar guías de práctica (en este caso quirúrgicas) adecuadas a la pandemia, además de actualizarlas periódicamente ³¹31. Iyer S, Subramaniam S, Thankappan K, Rao N, Satyapalan D, Ravikumar B, et al. Perceptions of the Health Care Workers about the Guideline Implemented for Safe Surgical Practice during COVID-19 Pandemic in a University Teaching Hospital. Surg J (N Y). 2021;7(2):e73-e82. doi: 10.1055/s-0041-1726130.
https://doi.org/10.1055/s-0041-1726130... .

Otro aspecto que surge como vacío de esta norma es que no hace referencia a los medios e insumos para desarrollar la atención de salud a distancia; los entrevistados manifestaron falta de insumos, desde aspectos tan básicos como el financiamiento de las llamadas telefónicas, hasta la necesidad de una plataforma virtual y material digital para desarrollar la teleorientación y telemonitoreo. Al respecto, la evidencia muestra un impacto significativo de la telesalud para prevenir, diagnosticar y dar tratamiento en algunas enfermedades; sin embargo, la implementación de la telesalud supone algunos requisitos mínimos tanto para el prestador de salud como para el paciente y cuando no se garantizan constituyen barreras de acceso al servicio de salud ⁽³²32. Monaghesh E, Hajizadeh A. The role of telehealth during COVID-19 outbreak: a systematic review based on current evidence. BMC Public Health 20, 1193 (2020). https://doi.org/10.1186/s12889-020-09301-4.
https://doi.org/10.1186/s12889-020-09301... .

Las limitaciones del estudio fueron que la recolección de datos se realizó por videollamadas a través de la plataforma Zoom, lo que pudo restringir la interacción; sin embargo, dado el contexto, otros estudios también han usado esta estrategia y brindan recomendaciones, que consideramos en el estudio para optimizar el proceso ³³33. Archibald MM, Ambagtsheer RC, Casey MG, Lawless M. Using Zoom Videoconferencing for Qualitative Data Collection: Perceptions and Experiences of Researchers and Participants. International Journal of Qualitative Methods. January 2019. doi: 10.1177/1609406919874596.
https://doi.org/10.1177/1609406919874596... . Otras limitaciones fueron que se aplicó solo una técnica de recolección de datos: entrevista semiestructurada a profundidad; sin embargo la aplicación de la entrevista de forma directa y abierta fue suficiente para saturar la información, y por último, no se devolvieron los datos a los participantes para corroborarlos. Las fortalezas del estudio fueron que para garantizar la credibilidad de los datos el estudio aplicó dos tipos de triangulación: triangulación por investigadores y triangulación de fuentes de datos, considerando los puntos de vista del profesional de salud involucrado en el tema de anemia: médicos, enfermeras y nutricionistas; además, otra fortaleza fue que la muestra estuvo constituida por profesionales de salud provenientes de todas las direcciones de salud (DIRIS) de Lima Metropolitana y del Callao.

En conclusión, los hallazgos del estudio muestran que el profesional de la salud percibió que las normas contribuyeron a continuar con el manejo de la anemia en un contexto de pandemia, y las experiencias mostraron los desafíos enfrentados por las dificultades en su aplicación, las que trataron de solucionar modificando algunas indicaciones según su realidad con el fin de lograr que los niños continúen con las atenciones para el manejo y control de la anemia. Es conveniente tomar en cuenta los aspectos positivos que manifestaron los entrevistados, como también considerar los aspectos que faltan aclarar y agregar a las futuras normas para que sean más explícitas y útiles en la lucha contra la anemia.

Referencias bibliográficas

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