RESUMEN

Objetivo.

Evaluar la asociación entre el sobrepeso/obesidad y la multidrogoresistencia en pacientes con y sin antecedentes de tratamiento para tuberculosis.

Materiales y métodos.

Estudio transversal realizado a través de un análisis secundario de la base de datos de una cohorte de tuberculosis, que incluyó datos de pruebas antropométricas y pruebas de sensibilidad a drogas en la visita basal de pacientes con y sin tratamiento previo para tuberculosis.

Resultados.

Se evaluaron 3,734 casos nuevos y 766 con antecedente de haber recibido tratamiento para tuberculosis. El sobrepeso/obesidad no se asoció a la multidrogoresistencia en pacientes con antecedente de tratamiento para tuberculosis, mostrando una razón de prevalencia de 0,97 con un intervalo de confianza al 95% de 0,68-1,38.

Conclusiones.

El sobrepeso/obesidad no está asociado a la multidrogoresistencia en tuberculosis; siendo el sobrepeso/obesidad un proceso dinámico que puede influir en las relaciones entre el sistema inmune y el sistema metabólico.

Palabras clave:
Tuberculosis; Sobrepeso; Obesidad; Resistencia a Multidrogas; Perú

MENSAJE CLAVE

1. Motivación para realizar el estudio. El motivo del aumento de los casos de tuberculosis multidrogoresistente en el Perú en comparación con América Latina no esta bien establecido. Existen factores como la pobreza y la malnutrición expresada en el sobrepeso y obesidad que podrían contribuir a la aparición de un mayor número de casos.
2. Principales hallazgos. No se encontró asociación entre el sobrepeso/obesidad y la tuberculosis multidrogoresistente. Únicamente, se halló una asociación entre tener antecedente de haber sido tratado por tuberculosis y tuberculosis multidrogoresistente, sin embargo, esta asociación no sería modificada por el sobrepeso/obesidad.
3. Implicancias. Se necesitan realizar un mayor número de estudios para entender el comportamiento conjunto de las dos epidemias que afronta el Perú.

Palabras clave:
Tuberculosis; Sobrepeso; Obesidad; Resistencia a Multidrogas; Perú

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) afecta de 8,9 a 11,0 millones de personas y es la causa de muerte de 1,2 a 1,4 millones de personas a nivel global ¹1. World Health Organization. Tuberculosis control: Global Tuberculosis Report 2021 [Internet]. Geneva; 2021 [citado el 12 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2021.
https://www.who.int/teams/global-tubercu... . La TB en su forma multidrogoresistente (TB-MDR) posee una mayor tasa de fracasos al tratamiento comparado con la TB sensible ²2. Seung KJ, Keshavjee S, Rich ML. Multidrug-Resistant Tuberculosis and Extensively Drug-Resistant Tuberculosis. Cold Spring Harb Perspect Med. 2015;5(9):a017863. doi: 10.1101/CSHPERSPECT.A017863.
https://doi.org/10.1101/CSHPERSPECT.A017... . El 3,5% de los casos nuevos de TB y el 18% de los casos previamente tratados, presentan TB-MDR, la cual, causa 230,000 muertes alrededor del mundo ³3. World Health Organization. Global tuberculosis report 2018 [Internet]. Geneva; 2018 [citado el 12 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241565646.
https://www.who.int/publications/i/item/... .

Perú es uno de los países que pertenecen a la región de Latinoamérica y el Caribe (LAC) con mayores cifras de TB-MDR, donde destaca una incidencia de 9,6 por 100,000 habitantes, y cerca de 1,205 casos incidentes anuales ⁴4. Nathanson E, Nunn P, Uplekar M, Floyd K, Jaramillo E, Lönnroth K, et al. MDR Tuberculosis - Critical Steps for Prevention and Control. N Engl J Med. 2010;363(11):1050-1058. doi: 10.1056/NEJMra0908076.
https://doi.org/10.1056/NEJMra0908076... . Esta incidencia de la TB-MDR es inusualmente alta en el Perú desde hace décadas y los factores que estarían involucrados en un mayor número de casos en el territorio peruano (1,5 veces más casos de TB-MDR respecto a otros países de LAC) son desconocidos ⁵5. Asencios L, Quispe N, Mendoza-Ticona A, Elena Leo LV, Jave O. Vigilancia Nacional de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosos, Perú 2005-2006. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2009;26(3):278-287. doi: 10.17843/rpmesp.2009.263.1376.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2009.263... .

La aparición de la TB-MDR está asociada a la amplificación de los patrones de resistencia a través del tratamiento incompleto y la transmisión en las comunidades más vulnerables ⁶6. Keshavjee S, Farmer PE. Tuberculosis, drug resistance, and the history of modern medicine. N Engl J Med. 2012;367(10):931-6. doi: 10.1056/NEJMra1205429.
https://doi.org/10.1056/NEJMra1205429... . Los factores que incrementan el riesgo de TB-MDR son el contacto familiar con diagnóstico de TB-MDR ⁷7. Becerra MC, Huang CC, Lecca L, Bayona J, Contreras C, Calderon R, et al. Transmissibility and potential for disease progression of drug resistant Mycobacterium tuberculosis: prospective cohort study. BMJ. 2019;367:l5894. doi: 10.1136/bmj.l5894.
https://doi.org/10.1136/bmj.l5894... , la coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), fumar tabaco a un grado intenso, antecedente de encarcelamiento, antecedente de TB ⁸8. Workneh MH, Bjune GA, Yimer SA. Prevalence and associated factors of tuberculosis and diabetes mellitus comorbidity: A systematic review. PLoS One. 2017;12(4):e0175925. doi: 10.1371/journal.pone.0175925.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... y padecer de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ⁹9. Tegegne BS, Mengesha MM, Teferra AA, Awoke MA, Habtewold TD. Association between diabetes mellitus and multi-drug-resistant tuberculosis: evidence from a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2018;7(1):161. doi: 10.1186/s13643-018-0828-0.
https://doi.org/10.1186/s13643-018-0828-... .

Por otro lado, la epidemia del sobrepeso y la obesidad se ha duplicado desde 1980. En 2018, cerca de 2 a 5 mil millones de adultos tenían sobrepeso, siendo que el 30% de esta población eran obesos ¹⁰10. Menon S, Peñalvo JL. Actions Targeting the Double Burden of Malnutrition: A Scoping Review. Nutrients. 2019;12(1):81. doi: 10.3390/nu12010081.
https://doi.org/10.3390/nu12010081... . Al igual que la TB-MDR, Perú es uno de los países de LAC con mayores cifras de sobrepeso, registrándose un sobrepeso poblacional del 38,3%, cifra que está por encima del promedio regional (34,4%). En Perú, la prevalencia de obesidad ha incrementado de 9% en 1975 a 13,8% en los hombres y 23,3% en las mujeres en el año 2010; y hasta 23,8% en las personas de 30 a 59 años para el periodo de 2013 a 2014 ¹¹11. Pajuelo Ramírez J. La obesidad en el Perú. An Fac Med. 2017;78(2):179-185 doi: 10.15381/anales.v78i2.13214.
https://doi.org/10.15381/anales.v78i2.13... .

El sistema inmune y el sistema metabólico trabajan sinérgicamente debido a que han evolucionado de estructuras comunes, siendo que el tejido adiposo mantiene el mismo linaje que las células del sistema inmune ¹²12. Søndergaard L. Homology between the mammalian liver and the Drosophila fat body. Trends Genet. 1993;9(6):193. doi: 10.1016/0168-9525(93)90113-v.
https://doi.org/10.1016/0168-9525(93)901... . La desnutrición, expresada como un bajo índice de masa corporal (IMC) (menor a 16) está asociada a la no conversión del cultivo de esputo dentro de los primeros cuatro meses de tratamiento en pacientes con TB-MDR ¹³13. Putri FA, Burhan E, Nawas A, Soepandi PZ, Sutoyo DK, Agustin H, et al. Body mass index predictive of sputum culture conversion among MDR-TB patients in Indonesia. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(5):564-70. doi: 10.5588/ijtld.13.0602.
https://doi.org/10.5588/ijtld.13.0602... . Además, un IMC menor a 18 es un factor de riesgo para desarrollar TB-MDR comparado con aquellos pacientes con TB sensible que tienen un IMC mayor o igual a 18 ¹⁴14. Li XX, Lu W, Zu RQ, Zhu LM, Yang HT, Chen C, et al. Comparing risk factors for primary multidrug-resistant tuberculosis and primary drug-susceptible tuberculosis in Jiangsu province, China: a matched-pairs case-control study. Am J Trop Med Hyg. 2015;92(2):280-285. doi: 10.4269/ajtmh.13-0717.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.13-0717... ,¹⁵15. Tang S, Tan S, Yao L, Li F, Li L, Guo X, et al. Risk factors for poor treatment outcomes in patients with MDR-TB and XDR-TB in China: retrospective multi-center investigation. PLoS One. 2013;8(12):e82943. doi: 10.1371/journal.pone.0082943.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.008... . Sin embargo, es escasa la evidencia sobre si el incremento del IMC más allá de 25 (sobrepeso/obesidad) alteraría la homeostasis del eje inmune metabólico ¹⁶16. Shim K, Begum R, Yang C, Wang H. Complement activation in obesity, insulin resistance, and type 2 diabetes mellitus. World J Diabetes. 2020;11(1):1-12. doi: 10.4239/wjd.v11.i1.1.
https://doi.org/10.4239/wjd.v11.i1.1... .

Los principales factores que afectan la distribución tisular de los fármacos son el IMC, el flujo sanguíneo regional y la afinidad del fármaco por las proteínas plasmáticas ¹⁷17. Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics implications for drug therapy. Clin Pharmacokinet. 2000;39(3):215-31. doi: 10.2165/00003088-200039030-00004.
https://doi.org/10.2165/00003088-2000390... . La literatura biomédica señala que existe una reducción en el flujo sanguíneo tisular en los individuos obesos, y un aumento en la actividad del citocromo P450-2E1; sin embargo, el efecto del sobrepeso/obesidad sobre la filtración glomerular no está bien establecido, lo que motiva a aplicar dosis de mantenimiento normalizada según el peso, para corregir las diferencias en el aclaramiento del fármaco ¹⁸18. Hanley MJ, Abernethy DR, Greenblatt DJ. Effect of obesity on the pharmacokinetics of drugs in humans. Clin Pharmacokinet. 2010;49(2):71-87. doi: 10.2165/11318100-000000000-00000.
https://doi.org/10.2165/11318100-0000000... . Esto resulta relevante en los fármacos con bajo umbral de variación farmacocinética como la rifampicina, una de las principales drogas anti-TB donde por regla empírica, se aumenta la dosis en pacientes con sobrepeso/obesidad ¹⁹19. Chang MJ, Chae JW, Yun HY, Lee JI, Choi HD, Kim J, et al. Effects of type 2 diabetes mellitus on the population pharmacokinetics of rifampin in tuberculosis patients. Tuberculosis (Edinb). 2015;95(1):54-9. doi: 10.1016/j.tube.2014.10.013.
https://doi.org/10.1016/j.tube.2014.10.0... . Los primeros hallazgos indicando que la DM2 afectaba la farmacocinética de las drogas anti-TB, que las concentraciones sanguíneas de isoniazida y rifampicina eran más bajas en los pacientes con TB y DM2 y que existiría un efecto de la DM2 sobre la constante de velocidad de absorción y el volumen de distribución de la rifampicina en los pacientes con TB y DM2 ¹⁹19. Chang MJ, Chae JW, Yun HY, Lee JI, Choi HD, Kim J, et al. Effects of type 2 diabetes mellitus on the population pharmacokinetics of rifampin in tuberculosis patients. Tuberculosis (Edinb). 2015;95(1):54-9. doi: 10.1016/j.tube.2014.10.013.
https://doi.org/10.1016/j.tube.2014.10.0... , fueron posteriormente cuestionados, ya que la causa real de todos estos efectos era el aumento de peso de los pacientes con DM2 y TB ²⁰20. Ruslami R, Nijland HM, Alisjahbana B, Parwati I, van Crevel R, Aarnoutse RE. Pharmacokinetics and tolerability of a higher rifampin dose versus the standard dose in pulmonary tuberculosis patients. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(7):2546-51. doi: 10.1128/AAC.01550-06.
https://doi.org/10.1128/AAC.01550-06... .

Las bajas concentraciones plasmáticas de isoniazida y rifampicina se asocian con un mayor fracaso terapéutico y recaída; y el sobrepeso/obesidad afecta la curva de concentración-tiempo para la isoniazida ²¹21. Huerta-García AP, Medellín-Garibay SE, Salazar-González RA, Ortiz-Álvarez A, Magaña-Aquino M, Rodríguez-Pinal CJ, et al. Anthropometric and Genetic Factors Associated With the Exposure of Rifampicin and Isoniazid in Mexican Patients With Tuberculosis. Ther Drug Monit. 2019 Oct;41(5):648-656. doi: 10.1097/FTD.0000000000000631.
https://doi.org/10.1097/FTD.000000000000... . La evidencia sugiere que las bajas concentraciones plasmáticas de los medicamentos con gran variabilidad farmacocinética, como la rifampicina, están involucradas en el desarrollo de la TB-MDR ²²22. Srivastava S, Pasipanodya JG, Meek C, Leff R, Gumbo T. Multidrug-resistant tuberculosis not due to noncompliance but to between-patient pharmacokinetic variability. J Infect Dis. 2011;204(12):1951-9. doi: 10.1093/infdis/jir658.
https://doi.org/10.1093/infdis/jir658... . El incremento de peso podría alterar las tasas metabólicas, tal como sucede en el aclaramiento sistémico de otros antimicrobianos ²³23. Hall RG 2nd, Swancutt MA, Meek C, Leff RD, Gumbo T. Ethambutol pharmacokinetic variability is linked to body mass in overweight, obese, and extremely obese people. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(3):1502-7. doi: 10.1128/AAC.05623-11.
https://doi.org/10.1128/AAC.05623-11... , y podría desempeñar un rol en la modificación de las concentraciones plasmáticas de drogas de bajo umbral farmacocinético y ser un determinante clave para el desarrollo de la TB-MDR ²⁴24. Pasipanodya JG, McIlleron H, Burger A, Wash PA, Smith P, Gumbo T. Serum drug concentrations predictive of pulmonary tuberculosis outcomes. J Infect Dis. 2013;208(9):1464-73. doi: 10.1093/infdis/jit352.
https://doi.org/10.1093/infdis/jit352... . Por lo tanto, el objetivo del estudio fue evaluar la asociación entre el sobrepeso/obesidad y la multidrogoresistencia en pacientes con y sin antecedentes de tratamiento de TB.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio

Estudio analítico, observacional, transversal realizado a través de un análisis secundario de la base de datos de la cohorte «Epidemiología de la Tuberculosis multidrogo resistente en el Perú» (EPI), que se encuentra registrada en la plataforma ClinicalTrials.gov bajo el código NCT00676754. Esta cohorte fue desarrollada por Socios En Salud sucursal Perú.

Población de estudio y muestra

En el presente estudio, se utilizaron los datos de todos los casos índices del estudio EPI con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis y no se incluyeron los datos de los contactos domiciliarios. La población del estudio EPI incluyó a pacientes con TB diagnosticados que fueron captados en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud (MINSA) de un total 24 distritos de las Direcciones de Salud Lima Centro y Lima Este. El periodo de inclusión de los pacientes fue desde junio de 2008 hasta junio de 2014.

Cálculo del tamaño de muestra

El cálculo del tamaño de muestra se realizó con el programa estadístico G*Power versión 3.1.9.6 (© 2021 Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany). Como parámetros, se consideró una proporción de TB-MDR en personas con IMC normal del 10% ⁵5. Asencios L, Quispe N, Mendoza-Ticona A, Elena Leo LV, Jave O. Vigilancia Nacional de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosos, Perú 2005-2006. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2009;26(3):278-287. doi: 10.17843/rpmesp.2009.263.1376.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2009.263... , una proporción de TB-MDR en personas con sobrepeso/obesidad del 17,4% ²⁵25. Song WM, Guo J, Xu TT, Li SJ, Liu JY, Tao NN. Association between body mass index and newly diagnosed drug-resistant pulmonary tuberculosis in Shandong, China from 2004 to 2019. BMC Pulm Med. 2021;21(1):399. doi: 10.1186/s12890-021-01774-2.
https://doi.org/10.1186/s12890-021-01774... , una precisión del 0,05, una potencia del 95% y una razón de tamaños muestrales de 1. Finalmente, se obtuvo un tamaño de muestra de 972 personas como mínimo.

Procedimientos

Para el presente estudio, se consideraron a todos los datos de los participantes que cumplieron con los criterios de inclusión: pacientes con baciloscopia positiva o con cultivo positivo y pacientes que dieron su consentimiento para completar los cuestionarios, brindaron muestras de esputo y sangre y participaron en la toma de una radiografía de tórax.

Recolección de datos

Cuestionarios

Se incluyeron los datos basales (visita basal) de los casos índices sobre las características demográficas, signos y síntomas de TB activa, indicadores de estado socioeconómico, medida de talla y peso (medidos en balanzas calibradas semanalmente), comorbilidades (incluyendo a la DM2), hábitos nocivos (fumar tabaco y beber alcohol), antecedente de tratamiento para TB y de encarcelamiento. Los resultados de la radiografía de tórax fueron interpretados por dos expertos en TB.

Muestras biológicas

Se incluyeron los resultados de los cultivos bacteriológicos (método de Petroff en medio Löwenstein-Jensen), los resultados de las pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea (método de Löwenstein-Jensen), la susceptibilidad a pirazinamida (método Wayne), y los resultados del panel de drogas de segunda línea (método de agar en placa).

Variables

El IMC fue categorizado en bajo peso (<18,5), normal (18,5-24,9), sobrepeso (25-29,9) y obesidad (30 o más). Los resultados de la prueba de sensibilidad a drogas anti-TB fueron clasificados en monoresistencia a rifampicina y resistencia a isoniazida y rifampicina (MDR), siendo la variable dependiente la TB-MDR, mientras que la variable independiente fue el sobrepeso/obesidad (IMC ≥25,0, registrada en el enrolamiento). Por otro lado, las covariables incluidas fueron la edad categorizada en <18, 18-24, 25-44 y 45 o más años; respectivamente, sexo, antecedente de haber recibido tratamiento anti-TB (registrada por el médico en el enrolamiento), coinfección por VIH determinada por prueba ELISA y una prueba confirmatoria, autorreporte de DM2, hábitos nocivos (fumar tabaco y beber alcohol) y antecedente de encarcelamiento. Todas las variables fueron registradas por la enfermera en el enrolamiento durante la anamnesis. Asimismo, se utilizó la variable score de pobreza, cuya definición es idéntica a la del estudio original ²⁶26. Odone A, Calderon R, Becerra MC. Acquired and Transmitted Multidrug Resistant Tuberculosis: The Role of Social Determinants. PLoS One. 2016;11(1):e0146642. doi: 10.1371/journal.pone.0146642.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.014... .

Análisis estadístico

Primero, se extrajeron los datos del estudio original EPI utilizando el sistema de información OpenMRS (open-source electronic medical record platform). El procesamiento de datos y el análisis fueron realizados en el programa estadístico Stata versión 16 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Las características demográficas de los participantes fueron descritas mediante frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas, mientras que, para las variables cuantitativas, se calculó las medidas de tendencia central (media, mediana, rango) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico). Por otro lado, se realizó una comparación entre las proporciones de las variables dependiente e independiente, y las covariables mediante la prueba estadística de chi-cuadrado para dos colas y la prueba de Mann-Whitney. Cada prueba fue seleccionada en base a los supuestos evaluados (distribución normal, dato cuantitativo o dato categórico). Se usó de referencia un nivel significancia de dos colas menor de 0,05 para rechazar o aceptar la hipótesis nula. Finalmente, la asociación entre la variable dependiente e independiente se estimó por el cálculo de las razones de prevalencia crudas (RP) y ajustadas (RPa) con sus respectivos intervalos de confianza (IC) al 95% usando una regresión de Poisson con enlace logarítmico y varianzas robustas. Para el cálculo de las RPa, se realizó un modelo inicial con las variables asociadas al evento de interés, luego agregamos al modelo, las variables predictoras que están asociadas de manera independiente al evento de interés. Usamos un valor de p menor a 0,05 del test de Wald para determinar si la asociación era estadísticamente significativa.

Aspectos éticos

Se obtuvo aprobación del Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (código 66894). El estudio original tuvo aprobación del comité de bioética del Instituto Nacional de Salud y de la Escuela de Salud Pública de Harvard de Boston, Estados Unidos.

RESULTADOS

Se evaluaron los datos de 4,500 casos, de los cuales, 1,149 casos tuvieron cultivos negativos para Mycobacterium tuberculosis en medio sólido en su visita basal. Finalmente, se consideró a una población de estudio de 3,351 casos con cultivo positivo para el análisis. La mediana de edad fue 28 años con un rango de 15 a 94 años, el 62,3% fue de sexo masculino, el 5,2% tuvo antecedente de prisión, el 2,7% reportó fumar de manera social a una forma intensa y el 44,2% reportó beber alcohol de manera social a una forma intensa.

De los 3,351 casos, el 15,1% tenía un IMC mayor o igual a 25, el 17,1% tenía antecedente de tratamiento de TB, el 3,5% tenía coinfección por VIH, el 5,6% reportó tener DM2, y el 33,6% tenía algún tipo de resistencia: monoresistencia, poliresistencia y resistencia a isoniacida y rifampicina (MDR) (Tabla 1).

Por otro lado, se encontró que el 15,9% eran casos con TB-MDR. Al comparar las proporciones de la covariables y TB-MDR, se reportaron diferencias en la edad por categorías (p=0,007), antecedente de encarcelamiento (p=0,041), y fumar tabaco de forma social a intensa (p=0,010). Por otro lado, la TB-MDR no se tuvo diferencias estadísticamente significativas con el sobrepeso/obesidad (Tabla 2). Al evaluar las proporciones de TB-MDR y las características demográficas y los antecedentes clínicos en pacientes con y sin antecedentes de tratamiento para TB, encontramos diferencias en las siguientes variables: fumar tabaco de forma social a intensa (p=0,016) en pacientes sin antecedente de tratamiento para TB, mientras que, en pacientes con antecedente de tratamiento para TB, se encontraron diferencias en las variables edad (p=0,004) y sexo (p=0,001) (Tabla 3).

En el análisis multivariado, encontramos que la TB-MDR no se asoció al bajo peso (RPa: 1,05; IC 95%: 0,74-1,49 en pacientes con antecedente de tratamiento y RPa: 0,87; IC 95%: 0,59-1,28 en pacientes sin antecedente de tratamiento) ni al sobrepeso/obesidad (RPa: 0,96; IC 95%: 0,68-1,38 en pacientes con antecedente de tratamiento y RPa: 0,88; IC 95%: 0,57-1,38 en pacientes sin antecedente de tratamiento).

DISCUSIÓN

Existen pocos estudios que exploran la relación entre la epidemia de la TB y la epidemia del sobrepeso/obesidad, sobre todo en la aparición de TB-MDR, con el fin de implementar estrategias para contribuir a eliminar la TB. En nuestro estudio evaluamos la asociación entre el sobrepeso/obesidad y TB-MDR en pacientes con y sin antecedente de TB (casos con historia de TB y casos nuevos de TB). Se encontró que no existe una asociación entre el sobrepeso/obesidad y TB-MDR, es decir, el sobrepeso/obesidad no se asoció a la TB-MDR en pacientes nuevos sin antecedente de tratamiento para TB ni en pacientes con historia de tratamiento para TB.

Nuestros resultados difieren de los resultados reportados por Song et al. en un estudio que incluyó datos recogidos durante el periodo de 2004 a 2019. En este estudio, los autores hallaron una asociación entre casos nuevos de TB-MDR y sobrepeso ²⁵25. Song WM, Guo J, Xu TT, Li SJ, Liu JY, Tao NN. Association between body mass index and newly diagnosed drug-resistant pulmonary tuberculosis in Shandong, China from 2004 to 2019. BMC Pulm Med. 2021;21(1):399. doi: 10.1186/s12890-021-01774-2.
https://doi.org/10.1186/s12890-021-01774... . Asimismo, nuestro hallazgo es disímil de los primeros estudios realizados sobre el tema, donde se reporta que el sobrepeso/obesidad está asociado a un bajo riesgo de TB activa, aunque no se analiza la TB-MDR ⁽²⁷27. Lin HH, Wu CY, Wang CH, Fu H, Lönnroth K, Chang YC, et al. Association of Obesity, Diabetes, and Risk of Tuberculosis: Two Population-Based Cohorts. Clin Infect Dis. 2018 Feb 10;66(5):699-705. doi: 10.1093/cid/cix852.
https://doi.org/10.1093/cid/cix852... ^,2828. Yen YF, Hu HY, Lee YL, Ku PW, Lin IF, Chu D, et al. Obesity/overweight reduces the risk of active tuberculosis: a nationwide population-based cohort study in Taiwan. Int J Obes (Lond). 2017;41(6):971-975. doi: 10.1038/ijo.2017.64.
https://doi.org/10.1038/ijo.2017.64... . Una primera explicación de la diferencia de nuestros resultados con los reportados en otros estudios podría basarse en las variaciones genéticas dentro del campo de la farmacogenética, lo cual fue postulado por Pasipanodya et al. ²⁴24. Pasipanodya JG, McIlleron H, Burger A, Wash PA, Smith P, Gumbo T. Serum drug concentrations predictive of pulmonary tuberculosis outcomes. J Infect Dis. 2013;208(9):1464-73. doi: 10.1093/infdis/jit352.
https://doi.org/10.1093/infdis/jit352... . Esta variabilidad contribuiría a explicar las altas tasas de TB-MDR en el territorio peruano, siendo uno de los países con mayores cifras de esta entidad en la región de LAC desde hace varias décadas ⁵5. Asencios L, Quispe N, Mendoza-Ticona A, Elena Leo LV, Jave O. Vigilancia Nacional de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosos, Perú 2005-2006. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2009;26(3):278-287. doi: 10.17843/rpmesp.2009.263.1376.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2009.263... . Una segunda explicación es el tipo de sobrepeso/obesidad, siendo Perú, el país que posee el porcentaje más alto de energía derivado del consumo de carbohidratos (62,9%) a diferencia de otros países de la región, donde la obesidad se debe al alto consumo de grasas y proteínas ²⁹29. Kovalskys I, Fisberg M, Gómez G, Pareja RG, Yépez García MC, Cortés Sanabria LY, et al. Energy intake and food sources of eight Latin American countries: results from the Latin American Study of Nutrition and Health (ELANS). Public Health Nutr. 2018;21(14):2535-2547. doi: 10.1017/S1368980018001222.
https://doi.org/10.1017/S136898001800122... .

Una tercera explicación deriva del sexo del individuo, ya que, las mujeres con sobrepeso/obesidad son el 5-6% de la población incluida en los estudios, mientras que en nuestro estudio constituye del 19 al 20% del total de la muestra. Este hecho va en concordancia con el estudio de Woolcott et al., los cuales, realizaron un análisis transversal de 31 549 personas del Centro Nacional de Alimentos y Nutrición de Perú y reportaron que la prevalencia bruta de obesidad es del 11,3% para los hombres y 20,7% para las mujeres y varia por la altitud de residencia, lo cual, complejiza el comportamiento del sobrepeso y la obesidad ³⁰30. Woolcott OO, Gutierrez C, Castillo OA, Elashoff RM, Stefanovski D, Bergman RN. Inverse association between altitude and obesity: A prevalence study among andean and low-altitude adult individuals of Peru. Obesity (Silver Spring). 2016;24(4):929-37. doi: 10.1002/oby.21401.
https://doi.org/10.1002/oby.21401... . Una cuarta explicación, es que Song et al. y otros estudios solo evalúan a nuevos casos, mientras que en nuestro estudio se incluyeron a los casos antiguos y nuevos de TB. Considerando a estas subpoblaciones, se encontró que el sobrepeso/obesidad no modificaría la asociación entre el antecedente de tratamiento de TB y la TB-MDR ⁸8. Workneh MH, Bjune GA, Yimer SA. Prevalence and associated factors of tuberculosis and diabetes mellitus comorbidity: A systematic review. PLoS One. 2017;12(4):e0175925. doi: 10.1371/journal.pone.0175925.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... ^,3131. Berhan A, Berhan Y, Yizengaw D. A meta-analysis of drug resistant tuberculosis in Sub-Saharan Africa: how strongly associated with previous treatment and HIV co-infection? Ethiop J Health Sci. 2013;23(3):271-82. doi: 10.4314/ejhs.v23i3.10.
https://doi.org/10.4314/ejhs.v23i3.10... .

Las variables que clásicamente se asocian a la TB-MDR como la coinfección por el VIH, DM2 y pobreza no tuvieron diferencias estadísticamente significativas en este estudio. La posible razón de no encontrar diferencias entre la infección por el VIH con la TB-MDR, sería que la epidemia de VIH en el territorio peruano está concentrada en poblaciones clave que difieren de la población incluida en el presente estudio, mientras que en otros estudios ³²32. Sultana ZZ, Hoque FU, Beyene J, Akhlak-Ul-Islam M, Khan MHR, Ahmed S, et al. HIV infection and multidrug resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2021;21(1):51. doi: 10.1186/s12879-020-05749-2.
https://doi.org/10.1186/s12879-020-05749... donde se reporta una asociación de coinfección por VIH y TB-MDR, sobre todo para TB-MDR primaria, ocurre en las poblaciones con una epidemia generalizada del VIH en regiones como África y Asia. La probable explicación de no encontrar diferencias entre la DM2 y la TB-MDR; primero, es debido a que la DM2 en nuestro estudio es un dato autorreportado en la anamnesis, y dado que la DM2 es una enfermedad casi asintomática en sus fases iniciales, es probable que no se haya diagnosticado efectivamente ³³33. Mordarska K, Godziejewska-Zawada M. Diabetes in the elderly. Prz Menopauzalny. 2017 Jun;16(2):38-43. doi: 10.5114/pm.2017.68589.
https://doi.org/10.5114/pm.2017.68589... . Adicionalmente, no se encontraron diferencias entre la pobreza y TB-MDR, lo cual puede deberse al tipo de instrumento utilizado para su medición ³⁴34. Chen X, Zhou T, Wang D. The Impact of Multidimensional Health Levels on Rural Poverty: Evidence from Rural China. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(7):4065. doi: 10.3390/ijerph19074065.
https://doi.org/10.3390/ijerph19074065... ^,3535. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Informe técnico, evolución de la pobreza 2007-2011 [Internet]. INEI: Perú; 2012 [citado el 12 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.inei.gob.pe/media/cifras_de_pobreza/pobreza_informetecnico.pdf.
https://www.inei.gob.pe/media/cifras_de_... , dado que el estudio original reclutó a participantes de distritos con mayor pobreza de Lima, es posible que haya poco porcentaje de personas no pobres para determinar una diferencia estadísticamente significativa.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones importantes. El diseño transversal del estudio impide establecer causalidad entre las variables, y solo se podría determinar su asociación. Las categorías del IMC fueron calculadas en base a puntos de corte únicos para todos los grupos etarios, sin considerar que para las personas de 60 años o más que conforman el 9,5% de la muestra, los puntos de corte podrían ser diferentes. El antecedente de haber sido tratado de TB es un dato autorreportado durante la anamnesis. Esto aunado a que no se cuenta con información que pueda confirmar si el paciente terminó curado o no curado en su anterior tratamiento, podría introducir un sesgo de memoria. Además, otra variable que es autorreportada y que no permite una confirmación diagnóstica es la DM2, lo que impide establecer valores glicémicos absolutos. El sobrepeso/obesidad es dinámico en el tiempo, puede haber tenido sobrepeso/obesidad todo el tiempo desde que terminó o abandonó el tratamiento de TB anterior o puede haber ganado peso previo al diagnóstico de TB. En este estudio, no hemos recolectado el peso antes del enrolamiento, ni tampoco durante el seguimiento, esta es una limitación importante, ya que, la variable peso aumentaría con la edad. Por otro lado, se encontró que solo el 2,3% de los participantes tenía obesidad, razón por la cual se ha tenido que agregar a la población con sobrepeso (12,8%). Esta falta de casos con desordenes nutricionales, limitaría la potencia estadística para evaluar su asociación con la TB-MDR. El diseño más adecuada hubiese sido una cohorte amplia con varios años de observación y recolección de datos, no solo del IMC sino también de otros parámetros nutricionales como índice cintura-cadera.

Concluimos que no existe una asociación entre el sobrepeso/obesidad y la resistencia a fármacos anti-TB en pacientes con antecedente de tratamiento de TB.

Referencias bibliográficas

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