Resumo

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) continua sendo mundialmente um dos principais problemas de saúde pública, o que exige o desenvolvimento de estratégias para seu controle, considerando aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública.^aa Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília (DF); 2011.

O Brasil ocupa posição de destaque entre os 22 países que concentram 82,0% da carga mundial de TB (17ª e 111ª posição mundial em relação ao número absoluto e relativo de casos, respectivamente). É, portanto, prioridade de controle pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Foram notificados 70.047 mil novos casos no País em 2012, correspondendo à incidência de 36,1/100 mil habitantes.^bb Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância em saúde. Boletim epidemiológico. Brasília (DF): Ministério da Saúde, v. 44, n. 2, 2013. A taxa de mortalidade foi de 3,1 óbitos/100 mil habitantes em 2011.^bb Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância em saúde. Boletim epidemiológico. Brasília (DF): Ministério da Saúde, v. 44, n. 2, 2013.

O Brasil adota as metas internacionais para detectar mais de 70,0% dos casos novos de TB e de curar pelo menos 85,0% do total detectado. Segundo as metas do milênio, espera-se reduzir a prevalência e a mortalidade por TB em 50,0% até 2015. Apesar de o País superar a meta de detecção, o mesmo não ocorre para a de cura, dados os altos percentuais de abandono (de 10,0% a 12,0%).^aa Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília (DF); 2011.

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é o principal instrumento nacional para coleta e análise dos dados de TB.^cc Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN: normas e rotinas. 2. ed. Brasília (DF); 2007. Entretanto, há limitações que dificultam o conhecimento real da doença, como a subnotificação, a baixa completude dos dados e a precariedade das informações relacionadas ao encerramento dos casos de TB.³3 Braga JU. Vigilância epidemiológica e o sistema de informação da tuberculose no Brasil, 2001-2003. Rev Saude Publica.2007;41(Suppl 1):S77-88. DOI:10.1590/S0034-89102007000800011^,99 Malhão TA, Oliveira GP, Codennoti SB, Moherdaui F. Avaliação da completitude do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Tuberculose, Brasil, 2001-2006. Epidemiol Serv Saude.2010;19(3):245-56.^,1010 Marques M, Gazola LH, Cheade MFM. Avaliação do SINAN na detecção de co-infecção TB-HIV em Campo Grande, MS. Bol Pneumol Sanit.2006;14(3):135-40.^,1313 Moreira CMM, Maciel ELN. Completude dos dados do programa de controle da tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação no Estado do Espírito Santo, Brasil: uma análise do período de 2001 a 2005.J Bras Pneumol. 2008;34(4):225-9. DOI:10.1590/S1806-37132008000400007^,1919 Pillaye J, Clarke A. An evaluation of completeness of tuberculosis notification in the United Kingdom. BMC Public Health.2003;3:31. DOI:10.1186/1471-2458-3-31

Seguindo as prerrogativas do Sistema Único de Saúde (SUS), a descentralização para o âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) constitui tendência em curso do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), iniciada em 2004. A APS passa a funcionar como principal porta de entrada para os suspeitos de TB e pacientes com a doença.^dd Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília (DF); 2007. (Série Pactos pela Saúde, 4). Essa descentralização questiona o quanto os desenhos organizacionais e arranjos de práticas traduzem as necessidades dos usuários e consideram as singularidades do território e o acesso aos serviços de saúde.²⁸28 Trigueiro JVS, Nogueira JA, Sá LD, Palha PF, Villa TCS, Trigueiro DRSG. Controle da tuberculose: descentralização, planejamento local e especificidades gerenciais. Rev Latino-Am Enfermagem.2011;19(6):1-8. DOI:10.1590/S0104-11692011000600003 A Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem sido ampliada significativamente no Brasil, mas é necessário capacitar suas equipes quanto à linha de cuidado da TB, uma vez que apenas 60,0% dos casos da doença pulmonar bacilífera são identificados pela APS.^ee Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília (DF); 2012. (Série E. Legislação em Saúde).

Segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora, Minas Gerais, há 57 unidades de APS no município, das quais 37 eram estruturadas na ESF, 18 no modelo tradicional e duas no Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs). Apesar do considerável número de unidades de APS no município, a maioria dos tratamentos de TB acontece em centros de atenção secundária e terciária.^ff Silva ÉA. Representações sociais de pessoas vivendo com tuberculose sobre a doença e seu tratamento [dissertação de mestrado]. Juiz de Fora: Universidade de Juiz de Fora; 2013. Isso pode prejudicar o fortalecimento das ações de controle da doença, com foco no tratamento diretamente supervisionado ou Directly Observed Treatment – Short Course (DOTS).²⁹29 Vieira AA, Ribeiro SA. Abandono do tratamento de tuberculose utilizando-se as estratégias tratamento auto-administrado ou tratamento supervisionado no Programa Municipal de Carapicuíba, São Paulo, Brasil.J Bras Pneumol. 2008;34(3):159-66. DOI:10.1590/S1806-37132008000300006

Apesar do decréscimo, a taxa de incidência de TB no município encontra-se acima da média estadual. A taxa de incidência em Minas Gerais era 26,8/100 mil habitantes em 2005;^gg Ministério da Saúde. DATASUS. Indicadores de morbidade: taxa de incidência de tuberculose. Brasília (DF); 2008 [citado 2013 out 15]. Disponível em:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2009/d0202.def enquanto em Juiz de Fora (JF), era de 46,5/100 mil habitantes, 1,7 vezes a média estadual.^hh Ângelo JR. (Re)produção do espaço urbano de Juiz de Fora - MG e distribuição espacial da tuberculose [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2008.

O município foi incluído entre os priorizados para controle pelo Ministério da Saúde (MS) devido à alta prevalência de casos de TB.ⁱi Ministério da Saúde. Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília (DF); 2008. Mesmo assim, são escassas informações sistematizadas. Os dados da situação da TB em JF são os disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde ou por publicações científicas.²⁴24 Silva MR, Mota PMPC, Leite RMH, Lobato FCF, Leite RC, Lage AP. Evaluation of adenosine deaminase seric activity in the diagnosis of bovine tuberculosis. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2006;101(4):391-5. DOI:10.1590/S0074-02762006000400008^,2525 Silva MR, Rocha AS, Costa RR, Alencar AP, Oliveira VM, Fonseca Jr AA, et al. Tuberculosis patients co-infected with Mycobacterium bovis and Mycobacterium tuberculosis in an urban area of Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2013;108(3):321-7. DOI:10.1590/S0074-02762013000300010^,2727 Teixeira HC, Abramo C, Munk ME. Diagnóstico imunológico da tuberculose: problemas e estratégias para o sucesso. J Bras Pneumol. 2007;33(3):323-34. DOI:10.1590/S1806-37132007000300015^,ff Silva ÉA. Representações sociais de pessoas vivendo com tuberculose sobre a doença e seu tratamento [dissertação de mestrado]. Juiz de Fora: Universidade de Juiz de Fora; 2013.^,hh Ângelo JR. (Re)produção do espaço urbano de Juiz de Fora - MG e distribuição espacial da tuberculose [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2008. Questões relacionadas ao controle da TB permanecem em aberto: A incidência de abandonos de tratamento em JF acontece acima do recomendado pelo Ministério da Saúde? A incidência real de abandonos é maior que a notificada pelo município ao SINAN A vigilância epidemiológica e a APS cumprem efetivamente seus papéis na detecção e notificação corretas dos encerramentos dos tratamentos?

Este trabalho teve como objetivo analisar casos de tuberculose e o impacto do acompanhamento direto na detecção dos desfechos dos tratamentos.

MÉTODOS

Estudo de coorte aberto prospectivo com 504 casos notificados em JF, de 2008 a 2009. JF tem população de aproximadamente 500 mil habitantes, é o segundo município do Estado em número de casos de TB e é considerada cidade polo Regional no tratamento da doença.

Foram comparadas as incidências dos encerramentos dos tratamentos de pacientes com TB, acompanhados diretamente, às demais notificações acompanhadas indiretamente com base nos registros encaminhados pelo Departamento de Epidemiologia do município ao SINAN. Esse registro completo de casos confirmados no período foi disponibilizado pelo município e conferido com o consolidado no relatório da tabulação dos dados SINAN.^jj Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação Tuberculose – casos confirmados notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN. Brasília (DF): 2004 [citado 2013 set 15]. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/ O relatório considerou as atualizações dos dados de 2008 e 2009 ocorridas em 8/7/2010 e 1/8/2011, respectivamente. Neste período, as notificações deveriam estar preenchidas e os casos encerrados.

Os acompanhamentos diretos aconteceram em quatro centros de referência de JF que realizam a maioria dos tratamentos no município: centro 1 (pacientes internados e ambulatoriais), centro 2 (pacientes internados) e centros 3 e 4 (exclusivamente pacientes ambulatoriais).

A população do estudo foi constituída de casos prevalentes e incidentes de TB notificados ao SINAN pelo município em dois anos, subdivididos em dois subgrupos: pacientes acompanhados diretamente até o encerramento nos quatro centros de recrutamento; pacientes acompanhados indiretamente até o desfecho, atendidos por quaisquer centros municipais. Utilizou-se a base de registros (data de início do tratamento e encerramento de cada caso, e outros) enviada ao SINAN pelo Departamento de Epidemiologia (DE) da Secretaria de Saúde de JF para caracterização do grupo acompanhado indiretamente.

Os critérios de inclusão foram: ter o início do tratamento de TB registrado no SINAN; ter pelo menos um diagnóstico confirmatório para TB, i.e., exame de baciloscopia, cultura e exame histopatológico sugestivo (lesão granulomatosa, com necrose de caseificação); e serem acompanhados prospectivamente, do início do tratamento até o encerramento de cada caso, por pelo menos seis meses.

Todos os pacientes com início de tratamento registrado no SINAN foram incluídos, não havendo perdas ou exclusões.

Para a coleta de dados, foram utilizados dois instrumentos estruturados, após cadastro geral de cada paciente: questionário com dados sociodemográficos, clínicos e epidemiológicos, utilizado para entrevistar os pacientes em tratamento nos quatro centros onde aconteceu acompanhamento direto; formulário geral estruturado, para coletar dados de acompanhamento mensal dos pacientes (encerramentos dos tratamentos), dados de prontuários e informações adicionais presentes no banco de dados do SINAN (cor da pele, resultados de exames de HIV, dentre outros). As variáveis foram classificadas em dois grupos: 1) sociodemográficas: sexo, faixa etária, cor da pele, escolaridade, renda familiar mensal, município de residência; 2) clínico-epidemiológicas: modo de entrada no sistema de saúde (se caso novo ou outra forma), forma clínica, tipo de diagnóstico presuntivo, forma de acompanhamento dos casos (direta ou indireta), diagnóstico sorológico para HIV, se houve indicação de DOTS, consumo de bebida alcoólica no último ano, consumo de cigarro e consumo de drogas ilícitas em geral.

Dados sobre DOTS e cor da pele foram provenientes dos registros do Departamento de Epidemiologia (DE) e SINAN, para ambos os grupos.

Informações sobre escolaridade, idade, local de residência, diagnóstico de HIV e sexo foram obtidos dos registros do DE e do SINAN para o grupo acompanhado indiretamente e por entrevista ou observação direta dos prontuários médicos para aqueles acompanhados diretamente, no caso específico de diagnóstico de HIV. O serviço exigia comprovante de residência para os dois grupos.

Os acompanhados diretamente foram questionados sistematicamente, por entrevista, sobre o consumo de cigarro, bebida alcoólica e drogas ilícitas. Para os demais, essas informações foram coletadas de forma não sistemática pelos serviços de saúde. Portanto, não as utilizamos nas comparações dos dois grupos, mas na descrição dos acompanhados diretamente.

Os questionários estruturados e categorias utilizadas foram iguais para ambos os grupos.

Dados de encerramento do tratamento foram obtidos durante o retorno médico mensal dos pacientes a cada serviço para os acompanhados diretamente e por meio dos dados registrados pelo DE para os acompanhados indiretamente. As definições de encerramentos foram as mesmas para ambos os grupos, de acordo com o MS^aa Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília (DF); 2011. abandono (paciente que deixou de comparecer à consulta médica na data agendada para retorno, sendo confirmada a interrupção da ingestão da medicação por no mínimo 30 dias consecutivos ou que se recusou a iniciar o tratamento); cura (paciente que apresentou pelo menos duas baciloscopias negativas durante o tratamento, uma na fase de acompanhamento e outra no final); transferência (paciente transferido para outro serviço de saúde); óbito (morte por tuberculose após o início do tratamento); e falência (persistência da positividade do escarro ao final do tratamento ou manutenção da sua positividade até o quarto mês desde o início do tratamento).

O questionário CAGE (Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) foi aplicado para avaliação de alcoolismo, classificado em consumo moderado (0 a 2) e exagerado (3 a 4).⁵5 Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire.JAMA. 1984;252(14):1905-7.DOI:10.1001/jama.1984.03350140051025
https://doi.org/10.1001/jama.1984.033501...

Os instrumentos para avaliar o uso de drogas foram previamente testados quanto à validade e confiabilidade por dois outros projetos de pesquisa: Pessoas e ATAR.⁸8 Guimaraes MDC, Oliveira HN, Campos LN, Santos CA, Gomes CE, Oliveira SB, et al. Reliability and validity of a questionnaire on vulnerability to sexually transmitted infections among adults with chronic mental illness: PESSOAS Project. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):55-9. DOI:10.1590/S1516-44462008005000005^,kk Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Adesão ao tratamento antirretroviral no Brasil: coletânea de estudos do Projeto Atar: Projeto Atar. Brasília (DF); 2010. (Série B. Textos Básicos de Saúde). Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/atar-web.pdf

Informações sobre outras variáveis sociodemográficas, clinicoepidemiológicas e dos desfechos dos encerramentos dos casos de TB acompanhados indiretamente notificados pelo município no período foram obtidas do SINAN.

Foi realizada comparação das características da população acompanhada diretamente às da acompanhada indiretamente em relação a sexo, escolaridade, cor da pele, idade, diagnóstico sorológico para HIV e município de residência. O teste Qui-quadrado foi utilizado para comparar as proporções. Considerou-se nível de significância de 0,05. Dados ignorados não foram considerados para o teste Qui-quadrado nessas comparações, de acordo com trabalhos prévios.²⁴24 Silva MR, Mota PMPC, Leite RMH, Lobato FCF, Leite RC, Lage AP. Evaluation of adenosine deaminase seric activity in the diagnosis of bovine tuberculosis. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2006;101(4):391-5. DOI:10.1590/S0074-02762006000400008^,ll Holcman MM. Avaliação do efeito das perdas de seguimento nas análises feitas pelo estimulador produto-limite de Kaplan-Meier e pelo modelo de riscos proporcionais de Cox [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2008.

Foram realizadas análises estatísticas descritivas das características clinicoepidemiológicas da população acompanhada diretamente.

Foram comparadas incidências de encerramentos dos casos de TB acompanhados diretamente com os de forma indireta no mesmo período. O teste Qui-quadrado foi utilizado para comparar as proporções, com nível de significância de 0,05. O risco relativo (RR) foi utilizado para avaliar a razão de incidências de cada tipo de encerramento entre os dois subgrupos. Os dados foram analisados utilizando-se o software EpiInfo.

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora (Parecer 166/2006) e da Fundação Hospitalar de Minas Gerais (Parecer 52/08). Os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Quatro centros de recrutamento juntos trataram 75,0% dos casos notificados, dos quais 23,8% não receberam acompanhamento direto por serem crianças < 12 anos (n = 9) ou por terem continuado o tratamento em outras unidades do município (n = 81) e tiveram seus encerramentos acompanhados indiretamente (Figura).

Não houve diferenças significativas entre pacientes acompanhados direta e indiretamente em relação ao sexo (p = 0,41), à idade (p = 0,75), à cor da pele (p = 0,13), ao nível educacional (p = 0,47), ao diagnóstico de HIV (p = 0,11) e ao município de residência (p = 0,47). Entre os 504 pacientes, 87,8% comprovaram residência em JF. Pelo menos 13,8% dos pacientes com TB estavam coinfectados por HIV entre os casos notificados ao SINAN (504) (Tabela 1).

Entre os acompanhados diretamente, 80,5% eram casos novos, 17,4% eram recidiva/reingresso após abandono e 2,1% tiveram a forma de entrada ignorada (Tabela 2).

O consumo de bebida alcoólica de forma exagerada e moderada era praticado por 25,1% e 22,0% dos usuários, respectivamente; 29,6% nunca beberam ou não beberam no último ano e 23,3% não tiveram tal informação registrada. Quanto ao consumo de drogas ilícitas, 49,5% nunca usaram, 16,0% eram usuários atuais, 8,0% eram ex-usuários, 4,9% apenas experimentaram e 21,6% tiveram o consumo ignorado (Tabela 2).

Nos encerramentos dos casos prevalentes, as incidências de abandonos e falências no subgrupo acompanhado diretamente foram maiores (p < 0,05; RR = 5,72; IC95% 2,65;12,34) que as do subgrupo acompanhado indiretamente (RR = 8,31; IC95% 1,08;63,92). Durante o estudo, a incidência de abandonos foi de 11,9% entre os 504 casos notificados (53 entre os diretamente e sete entre os indiretamente acompanhados), dos quais 16 foram notificados corretamente ao SINAN e 44, detectados exclusivamente por meio do acompanhamento direto, permaneceram como ignorados ou com outra classificação naquele sistema. (Tabela 3). Os 16 abandonos notificados corretamente representam 26,7% do número que seria mais realista (60), se tivessem sido considerados os demais 44.

A incidência de abandonos na população acompanhada diretamente permaneceu maior (p < 0,01; RR = 8,22; IC95% 2,99;22,58) nos encerramentos dos casos novos (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Os resultados apontam ao menos duas situações preocupantes para o controle da TB em um município prioritário: a negligência de informações de abandono e falência nos dados notificados ao SINAN pelo município, e alta concentração de tratamentos de TB em centros de atenção secundária e terciária.

A principal explicação para as diferenças de incidência de encerramentos (abandonos e falências) nas duas subpopulações situa-se na forma de acompanhamento dos encerramentos (método de detecção). Isso porque as duas subpopulações foram semelhantes em várias características. O acompanhamento direto refletiu na observação mais criteriosa dos encerramentos, afirmação essa fortalecida pela menor incidência de dados ignorados detectada neste subgrupo. Os encerramentos dos acompanhados indiretamente, por outro lado, por estarem mais sujeitos a imperfeições dos serviços municipais de registro e notificação de dados, podem estar distorcidos da realidade pela classificação incorreta de encerramentos ou por omissão no registro de certas ocorrências como abandono. Portanto, o RR deve ser interpretado como razão das incidências de encerramentos, detectadas por um e outro método de acompanhamento.

Falhas na qualidade dos sistemas de informação sobre TB foram observadas por outros estudos, que detectaram subnotificação de óbitos com/por TB e de casos,⁶6 Façanha MC. Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para o óbito em Fortaleza-CE. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(1):25-30. DOI:10.1590/S1415-790X2005000100004^,1515 Oliveira GP, Pinheiro RS, Coeli CM, Barreira D, Codenotti SB. Uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de tuberculose no Brasil. Rev Bras Epidemiol.2012;15(3):468-77. DOI:10.1590/S1415-790X2012000300003^,2020 Pinheiro RS, Andrade VL, Oliveira GP. Subnotificação da tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN): abandono primário de bacilíferos e captação de casos em outras fontes de informação usando linkage probabilístico. Cad Saude Publica. 2012;28(8):1559-68. DOI:10.1590/S0102-311X2012000800014 bem como incompletude dos dados.⁹9 Malhão TA, Oliveira GP, Codennoti SB, Moherdaui F. Avaliação da completitude do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Tuberculose, Brasil, 2001-2006. Epidemiol Serv Saude.2010;19(3):245-56.^,1313 Moreira CMM, Maciel ELN. Completude dos dados do programa de controle da tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação no Estado do Espírito Santo, Brasil: uma análise do período de 2001 a 2005.J Bras Pneumol. 2008;34(4):225-9. DOI:10.1590/S1806-37132008000400007^,1515 Oliveira GP, Pinheiro RS, Coeli CM, Barreira D, Codenotti SB. Uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de tuberculose no Brasil. Rev Bras Epidemiol.2012;15(3):468-77. DOI:10.1590/S1415-790X2012000300003^,1919 Pillaye J, Clarke A. An evaluation of completeness of tuberculosis notification in the United Kingdom. BMC Public Health.2003;3:31. DOI:10.1186/1471-2458-3-31

Uma das principais limitações para o combate e cura da TB é o abandono do tratamento, o qual impacta não só o aumento do custo do tratamento como também as taxas de mortalidade e de recidiva da doença, além de facilitar a seleção de bacilos resistentes.¹⁶16 Oliveira HB, Moreira Filho DC. Abandono de tratamento e recidiva da tuberculose: aspectos de episódios prévios, Campinas, SP, Brasil, 1993-1994.Rev Saude Publica. 2000;34(5):437-43. DOI:10.1590/S0034-89102000000500002^,2222 Santos J. Resposta brasileira ao controle da tuberculose.Rev Saude Publica. 2007;41(Suppl 1):89-94. DOI:10.1590/S0034-89102007000800012 Considerando as incidências de abandono relatadas pelo município ao SINAN (3,2%), JF atenderia à taxa preconizada pela OMS de até 5,0%.^aa Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília (DF); 2011. Mas, se considerarmos os demais abandonos detectados no subgrupo acompanhado diretamente, a incidência mais realista aumentaria para 11,9%, extrapolando o preconizado pela OMS. Essa incidência, semelhante à média nacional,¹1 Belo MTCT, Luiz RR, Hanson C, Selig L, Teixeira EG, Chalfoun T, et al. Tuberculose e gênero em um município prioritário no estado do Rio de Janeiro. J Bras Pneumol. 2010;36(5):621-5. DOI:10.1590/S1806-37132010000500015^,aa Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília (DF); 2011. permaneceu negligenciada, ao se considerar os dados notificados por JF ao SINAN.

Deve-se buscar a cura em 85,0% dos casos novos de TB de acordo com as metas internacionais da OMS e pactuadas pelo governo brasileiro.^aa Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília (DF); 2011. JF atingiu essa meta no total de casos notificados e no subgrupo acompanhado indiretamente nos casos novos de TB tratados no período. Por outro lado, a meta ficou aquém no subgrupo acompanhado diretamente.

Estudos²2 Bierrenbach AL, Stevens AP, Gomes ABF, Noronha EF, Glatt R, Carvalho CN, et al. Efeito da remoção de notificações repetidas sobre a incidência da tuberculose no Brasil. Rev Saude Publica. 2007;41(Suppl 1):67-76. DOI:10.1590/S0034-89102007000800010^,1515 Oliveira GP, Pinheiro RS, Coeli CM, Barreira D, Codenotti SB. Uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de tuberculose no Brasil. Rev Bras Epidemiol.2012;15(3):468-77. DOI:10.1590/S1415-790X2012000300003^,2020 Pinheiro RS, Andrade VL, Oliveira GP. Subnotificação da tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN): abandono primário de bacilíferos e captação de casos em outras fontes de informação usando linkage probabilístico. Cad Saude Publica. 2012;28(8):1559-68. DOI:10.1590/S0102-311X2012000800014^,2222 Santos J. Resposta brasileira ao controle da tuberculose.Rev Saude Publica. 2007;41(Suppl 1):89-94. DOI:10.1590/S0034-89102007000800012 mostram deficiências na qualidade dos sistemas de informação e, consequentemente, nos dados. A subnotificação/incompletude de casos de TB e de informações de encerramentos ao SINAN impossibilita o real conhecimento da situação epidemiológica da TB e prejudica o planejamento e a avaliação de programas direcionados ao seu controle.³3 Braga JU. Vigilância epidemiológica e o sistema de informação da tuberculose no Brasil, 2001-2003. Rev Saude Publica.2007;41(Suppl 1):S77-88. DOI:10.1590/S0034-89102007000800011^,1212 Medeiros D, Sucupira ED, Guedes RM, Costa AJ. Análise da qualidade das informações sobre tuberculose no município de Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 a 2008. Cad Saude Coletiva.2012;20(2):146-52.

Considerando-se a significativa taxa de abandonos que permaneceu negligenciada nos dados enviados ao SINAN no presente estudo, algumas questões práticas devem ser levantadas: O que aconteceu com os abandonos negligenciados? Quem são? Qual o seu destino? Encontraram alguma sorte de serem reincorporados ao sistema de saúde? Ou a eles restou a esperança de continuarem persistentemente abandonados? Observou-se falha no fluxo de informação. Houve pelo menos um caso de paciente com vários abandonos seguidos de óbito entre os acompanhados diretamente, e registrado como cura no banco do SINAN. Essa e ocorrências semelhantes fortaleceram a necessidade de comparar as incidências dos encerramentos detectadas diretamente com as de forma passiva.

O PNCT preconiza a descentralização das ações para a APS, que deve ocorrer simultaneamente à estruturação das unidades básicas para um nível de qualidade compatível com a exigência dos programas de TB. Isso facilitaria o acesso do usuário ao tratamento e proporcionaria maiores taxas de adesão e de cura.^ee Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília (DF); 2012. (Série E. Legislação em Saúde). A concentração de tratamentos em quatro unidades de atenção secundária e terciária mostra que a descentralização do tratamento não era uma realidade amplamente disseminada em JF no período do estudo. Essa doença requer que os municípios considerem os fatores externos (sociais, ambientais), presentes fora dos muros da APS, que podem interferir nos encerramentos. As taxas de uso de drogas ilícitas, de álcool e cigarro foram altas entre os pacientes acompanhados diretamente e poderiam explicar, em parte, as altas taxas de abandono de tratamentos. O alcoolismo e o tabagismo podem agravar o quadro clínico da TB e prejudicar o seu regime terapêutico.³3 Braga JU. Vigilância epidemiológica e o sistema de informação da tuberculose no Brasil, 2001-2003. Rev Saude Publica.2007;41(Suppl 1):S77-88. DOI:10.1590/S0034-89102007000800011^,1717 Orofino IRL, Brasil PEA, Trajman A, Schmaltz CAS, Dalcolmo M, Rolla VC. Preceptores dos desfechos do tratamento da tuberculose. J Bras Pneumol. 2012;38(1):88-97. DOI:10.1590/S1806-37132012000100013

A maior incidência de TB ocorreu no sexo masculino, assim como em outros trabalhos.¹1 Belo MTCT, Luiz RR, Hanson C, Selig L, Teixeira EG, Chalfoun T, et al. Tuberculose e gênero em um município prioritário no estado do Rio de Janeiro. J Bras Pneumol. 2010;36(5):621-5. DOI:10.1590/S1806-37132010000500015^,2929 Vieira AA, Ribeiro SA. Abandono do tratamento de tuberculose utilizando-se as estratégias tratamento auto-administrado ou tratamento supervisionado no Programa Municipal de Carapicuíba, São Paulo, Brasil.J Bras Pneumol. 2008;34(3):159-66. DOI:10.1590/S1806-37132008000300006 A diferença no acometimento de TB entre os sexos pode ser causada por fatores econômicos, culturais e sociais relacionados à exposição. Houve maior frequência de TB entre negros e pardos. Tendo como referência a população branca, um estudo verificou que o risco de morrer por tuberculose foi 1,9 vez maior para o grupo de cor parda e 2,5 vezes maior para o de cor preta.^mm Ministério da Saúde. Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial – SEPPIR. Política Nacional de Saúde Integral da População Negra. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Brasília (DF); 2007. O baixo nível de renda, tanto individual quanto domiciliar per capita, especificamente de populações pardas e negras, restringe as liberdades individuais e sociais dos sujeitos, fazendo com que todo o seu entorno seja deficiente, desgastante e gerador de doença.

A baixa escolaridade dos pacientes reflete um conjunto de determinantes socioeconômicos precários, que pode aumentar a vulnerabilidade à TB e ser responsável pelo aumento da sua incidência e de abandonos de tratamento.¹¹11 Maruza M, Albuquerque MFPM, Coimbra I, Moura LV, Montarroyos UR, Miranda Filho DB, et al. Risk factors for default from tuberculosis treatment in HIV-infected individuals in the state of Pernambuco, Brazil: a prospective cohort study. BMC Infect Dis. 2011;11:351. DOI:10.1186/1471-2334-11-351^,1717 Orofino IRL, Brasil PEA, Trajman A, Schmaltz CAS, Dalcolmo M, Rolla VC. Preceptores dos desfechos do tratamento da tuberculose. J Bras Pneumol. 2012;38(1):88-97. DOI:10.1590/S1806-37132012000100013^,1818 Paixão LMM, Gontijo ED. Perfil de casos de tuberculose notificados e fatores associados ao abandono, Belo Horizonte, MG. Rev Saude Publica. 2007;41(2):205-13. DOI:10.1590/S0034-89102007000200006

A despeito da taxa elevada de reingressos após abandonos e recidivas na população acompanhada diretamente (17,4%), uma pequena parcela (6,7%) fez uso do esquema I reforçado. Isso pode ter implicação terapêutica, como a seleção de bacilos resistentes a antibióticos. Esse era o esquema apropriado para pacientes que estavam em retratamento, i.e., já tinham sido medicados por mais de 30 dias há menos de cinco anos, ou que necessitavam de novo tratamento por recidiva após cura.ⁿn Ministério da Saúde. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5. ed. Rio de Janeiro (RJ): FUNASA; 2002.

A OMS propõe o DOTS como estratégia mundial para evitar o abandono e estimular o uso correto da medicação.²⁹29 Vieira AA, Ribeiro SA. Abandono do tratamento de tuberculose utilizando-se as estratégias tratamento auto-administrado ou tratamento supervisionado no Programa Municipal de Carapicuíba, São Paulo, Brasil.J Bras Pneumol. 2008;34(3):159-66. DOI:10.1590/S1806-37132008000300006Pelo menos 52,3% dos pacientes acompanhados vivenciaram o DOTS no período. Entretanto, pode estar acontecendo banalização desse termo no município para qualquer paciente que tenha sido internado ou acompanhado diretamente, independentemente do número de dias de acompanhamento.

A comorbidade HIV-TB constitui fator de risco para o abandono de tratamento da TB e de HIV.¹⁷17 Orofino IRL, Brasil PEA, Trajman A, Schmaltz CAS, Dalcolmo M, Rolla VC. Preceptores dos desfechos do tratamento da tuberculose. J Bras Pneumol. 2012;38(1):88-97. DOI:10.1590/S1806-37132012000100013^,2121 Rodrigues ILA, Monteiro LL, Pacheco RHB, Silva SED. Abandono do tratamento de tuberculose em coinfectados TB/HIV. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(2):383-7. DOI:10.1590/S0080-62342010000200020^,2626 Silveira CS, Passos PT, Soder TCH, Machado CPH, Fanfa LS, Carneiro M, et al. Perfil epidemiológico dos pacientes que abandonaram o tratamento para tuberculose em um município prioritário do Rio Grande do Sul. Rev Epidemiol Control Infect. 2012;2(2):46-50.^,2929 Vieira AA, Ribeiro SA. Abandono do tratamento de tuberculose utilizando-se as estratégias tratamento auto-administrado ou tratamento supervisionado no Programa Municipal de Carapicuíba, São Paulo, Brasil.J Bras Pneumol. 2008;34(3):159-66. DOI:10.1590/S1806-37132008000300006 As interações medicamentosas e as reações adversas em pacientes soropositivos para HIV são maiores, comparadas às dos soronegativos. A infecção pelo HIV predispõe os indivíduos à maior ocorrência de efeitos adversos, que, geralmente, dão prioridade ao tratamento da aids em detrimento da TB.²¹21 Rodrigues ILA, Monteiro LL, Pacheco RHB, Silva SED. Abandono do tratamento de tuberculose em coinfectados TB/HIV. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(2):383-7. DOI:10.1590/S0080-62342010000200020 Portanto, o MS preconizou que o diagnóstico de HIV seja obrigatório nos casos detectados de TB e vice-versa. Mesmo assim, foi encontrada alta taxa de exames sorológicos de HIV não realizados (24,6%) nos pacientes com TB do presente estudo. A taxa de soropositivos para HIV entre todos os casos de TB notificados pelo município (13,9%) foi semelhante à média para o Brasil em 2010.^oo Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Ministério da Saúde é reconhecido pelo controle da tuberculose. Doenças Negligenciadas. Brasília (DF); 2012 [citado 2013 jun 10]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/profissional-e-gestor/vigilancia/links-vigilancia?start=560Entretanto, essa taxa de coinfecção, por incorrer numa “combinação mortal”, demanda maiores esforços para prevenir sua ocorrência.^pp Guércio PMS. Epidemiologia da AIDS em Juiz de Fora – 2009. Juiz de Fora (MG): Secretaria de Saúde; 2009 [citado 2013 jul 27]. Disponível em:http://www.pjf.mg.gov.br/secretarias/saude/aids_dst/historia.php

Alguns pacientes atendidos nos quatro principais centros de recrutamento não puderam ser acompanhados diretamente por serem < 12 anos, devido à dificuldade de autorização dos pais. Outros não foram acompanhados diretamente por terem continuado o tratamento em outros centros de saúde do município. Entretanto, foram incluídos no subgrupo acompanhado indiretamente.

A vigilância dos dados é importante função dos serviços de saúde pública no controle das doenças infecciosas. Contudo, o programa da tuberculose funciona passivamente em diversos municípios do Brasil. Belo Horizonte, MG, outro município prioritário, apresentou aspectos da fragilidade da vigilância da TB como: baixa busca ativa de sintomáticos respiratórios, predominância de notificação em centros de referência, e descentralização incipiente das atividades de controle da TB para a APS.⁷7 Froes GC, Coutinho RL, Avila MN, Cançado LR, Miranda SS. Perfil e seguimento dos pacientes portadores de Mycobacterium SP do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. J Pneumol. 2003;29(6):365-70. DOI:10.1590/S0102-35862003000600008^,1818 Paixão LMM, Gontijo ED. Perfil de casos de tuberculose notificados e fatores associados ao abandono, Belo Horizonte, MG. Rev Saude Publica. 2007;41(2):205-13. DOI:10.1590/S0034-89102007000200006^,2323 Silva HO, Gonçalves MLC. Coinfecção tuberculose e HIV nas capitais brasileiras: observações a partir dos dados do sistema de informação de agravos de notificação. Rev Bras Prom Saude. 2009;22(3):172-8. DOI:10.5020/18061230.2009.p172 Outros estudos observaram também baixa taxa de realização dos testes sorológicos para detecção de HIV e baixa sensibilidade em detectar casos com encerramento falência por multidrogarresistência.⁴4 Dalcolmo MP, Andrade MKN, Picon PD. Tuberculose multirresistente no Brasil: histórico e medidas de controle. Rev Saude Publica.2007;41(Suppl1):34-42. DOI:10.1590/S0034-89102007000800006^,1414 Muniz JN, Palha PF, Monroe AA, Gonzales RC, Ruffino Netto A, Villa TCS. A incorporação da busca ativa de sintomáticos respiratórios para o controle da tuberculose na prática do agente comunitário de saúde. Cienc Saude Coletiva. 2005;10(2):315-21. DOI:10.1590/S1413-81232005000200009^,2323 Silva HO, Gonçalves MLC. Coinfecção tuberculose e HIV nas capitais brasileiras: observações a partir dos dados do sistema de informação de agravos de notificação. Rev Bras Prom Saude. 2009;22(3):172-8. DOI:10.5020/18061230.2009.p172 Esses achados corroboram a situação encontrada no presente trabalho, que não deve ser vista como uma questão local isolada, já que se repete em diversos municípios prioritários. Esse fato demanda avaliação mais sistemática por parte dos gestores do PNCT.

Deve-se reforçar recomendações a autoridades de saúde relacionadas com o programa de controle da TB nos diversos níveis da federação: (i) fortalecer a descentralização das ações de controle da tuberculose para Unidades de Saúde (ESF e Unidades Básicas de Saúde), para melhorar a realização de forma efetiva do DOTS, a busca de contatos, a detecção precoce da doença e a oportunidade de tratamento; (ii) estabelecer rotina de busca em outros sistemas de informação (Sistema de Informação em Mortalidade e Sistema de Informação Laboratorial de TB) para melhoria da qualidade de informação dos encerramentos de TB; e (iii) avaliar o sistema de vigilância da tuberculose no município e nos demais prioritários, a fim de definir as diretrizes e prioridades para melhorar os indicadores de cura, abandono e incidência da doença.

Referências bibliográficas

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