RESUMO

OBJETIVO

Identificar fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil.

MÉTODOS

Revisão sistemática de estudos epidemiológicos conduzidos no Brasil com o aleitamento materno exclusivo como desfecho. Foram utilizadas as bases de dados Medline e Lilacs. Após a seleção de artigos, foi proposto um modelo teórico hierarquizado, segundo a proximidade da variável com o desfecho.

RESULTADOS

Dos 67 artigos identificados, foram selecionados 20 estudos transversais e sete de coorte, conduzidos entre 1998 e 2010, compreendendo 77.866 crianças. Foram identificados 36 fatores associados ao aleitamento materno exclusivo, sendo mais frequentemente associados os fatores distais: local de residência, idade e escolaridade maternas, e os fatores proximais: trabalho materno, idade da criança, uso de chupeta e financiamento da atenção primária em saúde.

CONCLUSÕES

O modelo teórico desenvolvido pode contribuir para a condução de futuras pesquisas e os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo podem subsidiar políticas públicas em saúde e nutrição.

Aleitamento Materno; Comportamento Materno; Fatores de Risco; Fatores Socioeconômicos; Revisão

INTRODUÇÃO

O aleitamento materno é um tema crucial para a saúde pública, pois afeta diretamente os padrões de saúde e de mortalidade das populações.⁴4. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MI, Boccolini PM. O papel do aleitamento materno na redução das hospitalizações por pneumonia em crianças brasileiras menores de 1 ano. J Pediatr (Rio J). 2011;87(5):399-404. DOI:10.2223/JPED.2136,¹⁴14. Escuder MML, Venâncio SI, Pereira JCR. Estimativa de impacto da amamentação sobre a mortalidade infantil. Rev Saude Publica. 2003;37(3):319-25. DOI:10.1590/S0034-89102003000300009,²⁰20. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. Adv Exp Med Biol. 2004;554:63-77. DOI:10.1007/978-1-4757-4242-8_7,³⁹39. Roth DE, Caulfield LE, Ezzat M, Black RE. Acute lower respiratory infections in childhood: opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions. Bull World Health Organ. 2008;86(5):356-64. DOI:10.2471/BLT.07.049114,⁵³53. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet. 2000;355(9202):451-5. DOI:10.1016/S0140-6736(00)82011-5 A prevalência e a duração do aleitamento materno parcial ou exclusivo aumentaram em todas as camadas sociais e regiões do Brasil entre as décadas de 1990 e 2010.³⁵35. Rea MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de duração. Cad Saude Publica. 2003;19(Supl 1):S37-45. DOI:10.1590/S0102-311X2003000700005,⁴⁵45. Venancio SI, Monteiro CA. A tendência da prática da amamentação no Brasil nas décadas de 70 e 80. Rev Bras Epidemiol. 1998;1(1):40-9. DOI:10.1590/S1415-790X1998000100005,^aa Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de prevalência de aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2009. (Série C. Projetos, programas e relatórios).,^bb Ministério da Saúde. PNDS 2006: pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. Parte dessa tendência pode ser atribuída às políticas nacionais de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno.³⁵35. Rea MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de duração. Cad Saude Publica. 2003;19(Supl 1):S37-45. DOI:10.1590/S0102-311X2003000700005

Os diferentes contextos sociais e culturais podem influenciar a prática do aleitamento materno exclusivo e seus determinantes. Estudo conduzido em cidades de três países observou que maiores níveis de escolaridade materna estavam relacionados tanto com maiores prevalências de aleitamento materno exclusivo em Santos, SP, Brasil, quanto com menores prevalências na Cidade do México, México, e em Sula e Tegucigalpa, Honduras.³²32. Pérez-Escamilla R, Lutter C, Segall AM, Rivera A, Treviño-Siller S, Sanghvi T. Exclusive breast-feeding duration is associated with attitudinal, socioeconomic and biocultural determinants in three Latin American countries. J Nutr. 1995;125(12):2972-84.

Buscando maior homogeneidade populacional, esta revisão restringiu-se ao contexto brasileiro, já que os determinantes do aleitamento materno exclusivo podem se comportar diferentemente em culturas diversas.

O objetivo deste estudo foi identificar os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil.

MÉTODOS

Foram analisadas publicações de estudos epidemiológicos conduzidos no Brasil sobre fatores associados ao aleitamento materno exclusivo. Foi realizada pesquisa bibliográfica nas bases Medline (via PubMed) e Lilacs. Não houve delimitação por período nem por idioma. Foi feita busca manual das referências incluídas na bibliografia de cada artigo.

As buscas foram conduzidas em julho de 2014, de forma independente, por dois revisores. Os termos de busca avançada para o PubMed foram: (exclusive[All Fields] AND ("breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields] OR "breastfeeding"[All Fields]) AND ("Brazil"[MeSH Terms] OR "Brazil"[All Fields])) AND (determinants[All Fields] OR factors[All Fields] OR ("epidemiology"[Subheading] OR "epidemiology"[All Fields] OR "epidemiology"[MeSH Terms]))".

Na base de dados Lilacs, foram pesquisados, no modo "detalhes da pesquisa", os seguintes termos: "tw:(tw:(exclusive AND breastfeeding (epidemiology OR determinants OR factors)) AND (instance:"regional") AND (db:("LILACS"))) AND (instance:"regional") AND (mj:("Aleitamento Materno"))". Também foram utilizados os termos em português: "tw:(aleitamento AND materno AND exclusivo) AND (instance:"regional") AND (db:("LILACS") AND mj:("Aleitamento Materno")) OR fatores)) AND (instance:"regional") AND (db:("LILACS"))". O termo "Brasil" não foi empregado nessa base de dados, pois esta possui somente artigos publicados em periódicos da América Latina e Caribe.

Foram incluídos estudos epidemiológicos observacionais analíticos em que o aleitamento materno exclusivo era tratado como desfecho, com ajuste dos fatores estudados entre si e por possíveis fatores de confundimento, que adotaram a definição da World Health Organization (WHO)^cc World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1: definitions. Conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Geneva: World Health Organization; 2007. para aleitamento materno exclusivo (a criança recebe somente leite humano, diretamente de sua mãe ou extraído, e não recebe mais nenhum outro líquido ou sólido, exceto gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos vitamínicos ou medicamentos) e cujo processo de amostragem tenha gerado população representativa de lactentes de maternidades, cidades, estados, ou da nação brasileira.

Nos artigos em que mais de uma faixa etária foi avaliada (mais de um modelo estatístico para avaliar duas ou mais faixas etárias diferentes), foi escolhida a faixa etária de maior idade (com o limite de seis meses), uma vez que o objetivo foi avaliar o desfecho mais próximo à recomendação da WHO^cc World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1: definitions. Conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Geneva: World Health Organization; 2007. de amamentação exclusiva até os seis meses de idade.

Foram excluídos estudos: com resultados sujeitos a viés de seleção (como perdas superiores a 20,0%) ou com possível viés de informação (como entrevistas realizadas com mães de crianças com mais de um ano de vida); que apresentaram somente o valor de p (sem apresentar as medidas de associação), que consideraram somente a população de nascidos com baixo peso; e revisões bibliográficas (sistemáticas ou não).

No caso de estudos que utilizaram a mesma base de dados e que foram publicados em mais de um artigo (periódicos e anos distintos), foram incluídos os que utilizaram faixas etárias diferentes ou variáveis e métodos analíticos distintos.

Os artigos selecionados foram armazenados sob o Portable Document Format (pdf) em diretório compartilhado em nuvem, discriminados pelas bases de dados de obtenção (Medline e Lilacs), e classificados em pastas distintas entre incluídos e excluídos.

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados foi obtida pela adaptação da escala "Effective Public Health Practice Project: Quality Assessment Tool for Quantitative Studies – QATQS" (http://www.ephpp.ca/tools.html). Desta escala foram avaliados cinco quesitos (classificados em "fortes", "moderados" ou "fracos"): 1) viés de seleção; 2) desenho de estudo; 3) fatores de confundimento; 4) métodos de coleta de dados; e 5) tipo de análise empregada para o desfecho. As questões de cegamento (blinding) do QATQS não foram utilizadas em nenhum estudo (uma vez que nenhum ensaio clínico foi incluído), e as questões de perda de seguimento não foram aplicadas nos estudos seccionais. No quesito "desenho de estudo", os estudos seccionais tiveram pontuação inferior aos estudos de coorte, pois nos estudos seccionais a temporalidade entre as variáveis de exposição e o desfecho nem sempre pode ser estabelecida.

Considerando a pontuação final da escala QATQS de cada artigo selecionado, os artigos foram considerados fortes no caso de nenhum dos quesitos ter sido avaliado como fraco; moderado, no caso dos estudos que apresentaram um dos quesitos classificado como fraco; e, fracos, os estudos com um ou mais quesitos assim avaliados.

A extração dos dados foi realizada de forma independente por dois revisores por meio de formulário estruturado, onde foram registrados: último nome do primeiro autor; ano e revista de publicação; local(is) de realização; ano e período de realização; desenho de estudo; população do estudo; plano amostral utilizado; estratégia de seleção dos sujeitos da pesquisa; critérios de inclusão e exclusão; número amostral total; número amostral avaliado; total de perdas e motivo das perdas; faixa etária das crianças estudadas; tipo de desfecho; tipo de análise estatística; fatores de controle ou ajuste do modelo estatístico; resultados do modelo com a medida de associação e significância estatística; prevalência ou mediana de aleitamento materno exclusivo; limitações do estudo; e observações. Em caso de não concordância entre os pares, um terceiro revisor foi consultado.

A tabulação dos dados incluiu: referência do artigo (com o último nome do primeiro autor, revista e ano de publicação); local do estudo e ano da coleta de dados; número amostral avaliado (e fonte de dados); desfecho do estudo (aleitamento materno exclusivo ou sua interrupção); análise estatística empregada; prevalência (ou mediana) do aleitamento materno exclusivo encontrada e a faixa etária dessa prevalência (expressa em meses de vida); fatores associados ao aleitamento materno exclusivo de forma estatisticamente significativa (obtidos dos resultados dos modelos estatísticos), bem como sua medida de associação, e outros fatores avaliados sem associação estatisticamente significativa com o aleitamento materno exclusivo.

Foram construídas duas tabelas, uma para estudos transversais e outra para estudos de coorte. Como os estudos revistos mensuraram a prevalência ou a duração do aleitamento materno exclusivo em diferentes faixas etárias, as tabelas sumárias desse desfecho trazem esta informação.

A etapa seguinte consistiu em analisar individualmente a associação encontrada entre os fatores investigados e o aleitamento materno exclusivo, destacando e quantificando os seguintes aspectos: em quantos estudos esses fatores foram investigados, em quantos foi identificada associação com o aleitamento materno exclusivo nos modelos estatísticos e qual a sua direção.

A última etapa do estudo foi a construção de um modelo teórico hierarquizado (utilizando os pressupostos estabelecidos por Víctora et al)⁴⁹49. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. DOI:10.1093/ije/26.1.224 organizando todos os fatores encontrados de acordo com a proximidade com o desfecho. A seleção dos níveis de alocação das variáveis obedeceu à lógica de classificação cronológica entre fatores presentes antes da gestação, durante a gestação, no pós-parto imediato e do momento da alta hospitalar até os seis meses de vida.

Foram propostos quatro níveis de variáveis, agrupadas em blocos hierarquizados: 1) características distais (contextuais, domiciliares, familiares e maternas); 2) intermediárias distais (da gestação e da atenção pré-natal); 3) intermediárias proximais (da atenção ao parto, características maternas durante a internação hospitalar e características do recém-nascido); 4) proximais (características das nutrizes e da família, dos bebês e dos serviços de saúde).

Para prover parcimônia ao sumário das variáveis identificadas e também para a construção do modelo teórico, a terminologia utilizada em cada artigo para cada variável foi padronizada.

RESULTADOS

Dos 67 artigos recuperados por busca eletrônica, 44 foram excluídos por não se enquadrarem nos critérios de seleção. Após busca manual, foram incluídos quatro artigos,²¹21. Leone CR, Sadeck LSR. Fatores de risco associados ao desmame em crianças até seis meses de idade no município de São Paulo. Rev Paul Pediatr. 2012;30(1):21-6. DOI:10.1590/S0103-05822012000100004,²⁹29. Neves ACM, Moura EC, Santos W, Carvalho KMB. Factors associated with exclusive breastfeeding in the Legal Amazon and Northeast regions, Brazil, 2010. Rev Nutr. 2014;27(1):81-95. DOI:10.1590/1415-52732014000100008,³⁸38. Rito RVVF, Oliveira MIC, Brito AS. Grau de cumprimento dos Dez Passos da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua associação com a prevalência de aleitamento materno exclusivo. J Pediatr (Rio J). 2013;89(5):477-84. DOI:10.1016/j.jped.2013.02.018,⁴⁴44. Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, Oliveira MBM, Venancio SI. Perfil do aleitamento materno em menores de um ano no Município de Londrina, Paraná. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5(2):155-62. DOI:10.1590/S1519-38292005000200003 totalizando 27 artigos selecionados para análise⁵5. Bueno MB, Souza JM, Souza SB, Paz SM, Gimeno SG, Siqueira AA. Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de vida. Cad Saude Publica. 2003;19(5):1453-60. DOI:10.1590/S0102-311X2003000500024

6. Caminha MF, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, Figueiroa JN, Lira PIC. Tendências temporais e fatores associados à duração do aleitamento materno em Pernambuco. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8. DOI:10.1590/S0034-89102010000200003-⁷7. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Costa MP. Fatores associados à situação do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses, em Botucatu - SP. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15(1):62-9. DOI:10.1590/S0104-11692007000100010,⁹9. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Fatores associados com a duração do aleitamento materno. J Pediatr (Rio J.). 2007;83(3):241-6. DOI:10.1590/S0021-75572007000400009

10. Damião JJ. Influência da escolaridade e do trabalho maternos no aleitamento materno exclusivo. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(3):442-52. DOI:10.1590/S1415-790X200800030001-¹¹11. Demétrio F, Pinto EJ, Assis AMO. Fatores associados à interrupção precoce do aleitamento materno: um estudo de coorte de nascimento em dois municípios do Recôncavo da Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(4):641-54. DOI:10.1590/S0102-311X2012000400004,¹⁵15. Fernandes TA, Werneck GL, Hasselmann MH. Prepregnancy weight, weight gain during pregnancy, and exclusive breastfeeding in the first month of Life in Rio de Janeiro, Brazil. J Hum Lact. 2012;28(1):55-61. DOI:10.1177/0890334411429113,¹⁶16. França GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM, Venancio SI. Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev Saude Publica. 2007;41(5):711-8. DOI:10.1590/S0034-89102007000500004,¹⁸18. Gusmão AM, Béria JU, Gigante LP, Leal AF, Schermann LB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo e fatores associados: estudo transversal com mães adolescentes de 14 a 16 anos em Porto Alegre, RS, Brasil. Cien Saude Colet. 2013;18(11):3357-68. DOI:10.1590/S1413-81232013001100025,²¹21. Leone CR, Sadeck LSR. Fatores de risco associados ao desmame em crianças até seis meses de idade no município de São Paulo. Rev Paul Pediatr. 2012;30(1):21-6. DOI:10.1590/S0103-05822012000100004,²³23. Martins CC, Vieira GO, Vieira TO, Mendes CM. Fatores de riscos maternos e de assistência ao parto para interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo: estudo de coorte. Rev Baiana Saude Publica. 2011;35(Supl 1):167-8.,²⁴24. Mascarenhas MLW, Albernaz EP, Silva MB, Silveira RB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo nos 3 primeiros meses de vida e seus determinantes no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J.). 2006;82(4):289-94. DOI:10.1590/S0021-75572006000500011,²⁸28. Nascimento MBR, Reis MAM, Franco SC, Issler H, Ferraro AA, Grisi SJFE. Exclusive breastfeeding in southern Brazil: prevalence and associated factors. Breastfeed Med. 2010;5(2):79-85. DOI:10.1089/bfm.2009.0008

29. Neves ACM, Moura EC, Santos W, Carvalho KMB. Factors associated with exclusive breastfeeding in the Legal Amazon and Northeast regions, Brazil, 2010. Rev Nutr. 2014;27(1):81-95. DOI:10.1590/1415-52732014000100008

30. Parizoto GM, Parada CMGL, Venâncio SI, Carvalhaes MABL. Tendência e determinantes do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses. J Pediatr (Rio J.). 2009;85(3):201-8. DOI:10.1590/S0021-75572009000300004-³¹31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013,³⁴34. Queluz MC, Pereira MJB, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(3):537-43. DOI:10.1590/S0080-62342012000300002,³⁹39. Roth DE, Caulfield LE, Ezzat M, Black RE. Acute lower respiratory infections in childhood: opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions. Bull World Health Organ. 2008;86(5):356-64. DOI:10.2471/BLT.07.049114,⁴⁰40. Santo LC, Oliveira LD, Giugliani ER. Factors associated with low incidence of exclusive breastfeeding for the first 6 months. Birth. 2007;34(3):212-9. DOI:10.1111/j.1523-536X.2007.00173.x,⁴³43. Silva MB, Albernaz EP, Mascarenhas MLW, Silveira RB. Influência do apoio à amamentação sobre o aleitamento materno exclusivo dos bebês no primeiro mês de vida e nascidos na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8(3):275-84. DOI:10.1590/S1519-38292008000300006

44. Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, Oliveira MBM, Venancio SI. Perfil do aleitamento materno em menores de um ano no Município de Londrina, Paraná. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5(2):155-62. DOI:10.1590/S1519-38292005000200003

45. Venancio SI, Monteiro CA. A tendência da prática da amamentação no Brasil nas décadas de 70 e 80. Rev Bras Epidemiol. 1998;1(1):40-9. DOI:10.1590/S1415-790X1998000100005-⁴⁶46. Venancio SI, Escuder MML, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São Paulo. Rev Saude Pública. 2002;36(3):313-8. DOI:10.1590/S0034-89102002000300009,⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760,⁵¹51. Vieira GO, Martins CC, Vieira TO, Oliveira NF, Silva LR. Fatores preditivos da interrupção do aleitamento materno exclusivo no primeiro mês de lactação. J Pediatr (Rio J.). 2010;86(5):441-4. DOI:10.1590/S0021-75572010000500015,⁵²52. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration of exclusive breastfeeding in a Brazilian population: new determinants in a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):175. DOI:10.1186/1471-2393-14-175 (Figura 1), dos quais sete são estudos de coorte e 20, estudos seccionais. Destes 20, 12 utilizaram questionários baseados no Projeto Amamentação e Municípios (AMAMUNIC).⁴⁸48. Venancio SI, Saldiva SR, Mondini L, Levy RB, Escuder MM. Early interruption of exclusive breastfeeding and associated factors, state of São Paulo, Brazil. J Hum Lact. 2008;24(2):168-74. DOI:10.1177/0890334408316073 Considerando a classificação dos artigos selecionados de acordo com a escala adaptada da QATQS, dos estudos seccionais, 14 foram considerados moderados e seis, fracos (Tabela 1). Entre os estudos de coorte, seis foram considerados fortes e apenas um, fraco (Tabela 2).

A maior parte dos estudos foram conduzidos em cidades e abrangeram 77.866 crianças. Quanto às regiões brasileiras, 14 estudos foram realizados no Sudeste do Brasil, seis no Sul, cinco no Nordeste, um no Centro-Oeste e um na região Norte. A revisão sistemática abrangeu estudos conduzidos entre 1998 e 2010 (Tabelas 1 e 2).

A prevalência pontual do aleitamento materno exclusivo aos seis meses variou de 3,9% em Bauru³⁰30. Parizoto GM, Parada CMGL, Venâncio SI, Carvalhaes MABL. Tendência e determinantes do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses. J Pediatr (Rio J.). 2009;85(3):201-8. DOI:10.1590/S0021-75572009000300004 a 8,5% em Pernambuco, ambas em 2006.⁶6. Caminha MF, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, Figueiroa JN, Lira PIC. Tendências temporais e fatores associados à duração do aleitamento materno em Pernambuco. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8. DOI:10.1590/S0034-89102010000200003 Quanto ao indicador da OMS, a prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças menores de seis meses de vida, resultante de inquérito dessa população, variou de 0% em 10 cidades do estado de São Paulo em 1998⁴⁶46. Venancio SI, Escuder MML, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São Paulo. Rev Saude Pública. 2002;36(3):313-8. DOI:10.1590/S0034-89102002000300009a 58,1% na cidade do Rio de Janeiro em 2007³¹31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013 (Tabelas 1 e 2).

Os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo foram organizados em níveis hierarquizados (Tabela 3), sendo os mais frequentemente explorados (mais de um quinto dos 27 estudos): local de residência, cor da pele, idade e escolaridade maternas, paridade, situação conjugal, número de consultas pré-natais, nascimento em Hospital Amigo da Criança, tipo de parto, peso ao nascer, sexo do recém-nascido, trabalho materno, idade da criança, financiamento da unidade de atenção primária à saúde da criança e uso de chupeta.

Os fatores mais frequentemente associados ao aleitamento materno exclusivo (fatores investigados em pelo menos seis estudos e que apresentaram associação em pelo menos um terço dos estudos onde foram investigados) foram (segundo a categoria associada positivamente ao desfecho): local de residência (residência na capital, na região metropolitana ou no meio rural), idade materna intermediária, escolaridade materna crescente, ausência de trabalho materno, idade da criança (decrescente), não uso de chupeta e financiamento da atenção primária à saúde (privado) (Tabelas 1, 2 e 3).

Os estudos elencaram, ao total, 36 fatores que estiveram associados ao aleitamento materno exclusivo, 11 classificados como distais, quatro como intermediários distais, nove como intermediários proximais e 12 como proximais (Tabela 3).

Dos estudos selecionados, oito utilizaram modelo teórico hierarquizado para identificar os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo antes de iniciar a modelagem estatística, sendo que somente um levou em conta variáveis contextuais⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760 (Tabelas 1 e 2).

Baseado nos fatores elencados nas análises dos 27 estudos selecionados, foi construído modelo teórico hierarquizado dos fatores associados ao aleitamento materno exclusivo. Alguns foram constituídos do agrupamento de fatores semelhantes, como em "dificuldades em amamentar", que agrupou as variáveis: fissura mamilar, horários pré-estabelecidos para amamentar e dificuldades de pega ou posição. Da mesma forma, foram agrupados como "indicadores emocionais" as variáveis: autovalorização e sofrimento psíquico maternos (Figura 2).

DISCUSSÃO

A revisão sistemática de estudos epidemiológicos brasileiros mostrou produção relevante de estudos a partir do final da década de 1990 tendo o aleitamento materno exclusivo como desfecho, os quais foram conduzidos principalmente na região Sudeste do Brasil. A maior parte dos estudos selecionados para esta revisão apresentou qualidade moderada, e apenas um quarto dos artigos teve desenho longitudinal. Portanto, a evidência dos fatores associados ao aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses no Brasil encontrada na presente revisão pode ser considerada como moderada.

Foi elevado o número de variáveis elencadas nos estudos epidemiológicos utilizadas para explicar a duração do aleitamento materno exclusivo, sendo que a discussão dos achados desta revisão sistemática foi pautada pela organização das variáveis em níveis hierarquizados. Devido à diversidade de cenários e fatores investigados, o uso de medidas sumárias de associação derivadas de técnicas de meta-análise não foi considerado procedente.

Entre os fatores distais, o local de residência foi a variável contextual mais investigada, e os resultados foram discordantes, ora o meio urbano,⁶6. Caminha MF, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, Figueiroa JN, Lira PIC. Tendências temporais e fatores associados à duração do aleitamento materno em Pernambuco. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8. DOI:10.1590/S0034-89102010000200003,²⁹29. Neves ACM, Moura EC, Santos W, Carvalho KMB. Factors associated with exclusive breastfeeding in the Legal Amazon and Northeast regions, Brazil, 2010. Rev Nutr. 2014;27(1):81-95. DOI:10.1590/1415-52732014000100008 ora o meio rural¹¹11. Demétrio F, Pinto EJ, Assis AMO. Fatores associados à interrupção precoce do aleitamento materno: um estudo de coorte de nascimento em dois municípios do Recôncavo da Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(4):641-54. DOI:10.1590/S0102-311X2012000400004 tendo se associado ao aleitamento materno exclusivo. A maioria dos fatores distais parece representar fatores socioeconômicos maternos. A escolaridade materna foi o fator mais amplamente investigado, quase a metade dos estudos tendo observado associação entre escolaridade materna e aleitamento materno exclusivo, e os achados foram unânimes: a baixa escolaridade associou-se à interrupção do aleitamento materno exclusivo. Nos estudos epidemiológicos, o gradiente socioeconômico em geral se reproduz em um gradiente de saúde.²²22. Marmot MG, Kogenivas M, Elston MA. Social/economic status and disease. Ann Rev Public Health. 1987;8(1):111-35. DOI:10.1146/annurev.pu.08.050187.000551 As pesquisas nacionais sobre aleitamento materno também reproduzem essas diferenças, em que mães com maior escolaridade amamentam exclusivamente por mais tempo.^dd Ministério da Saúde. PNDS 2006: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Brasília (DF). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos; 2008. 326p.

A variável "cor da pele ou raça", por sua vez, pode representar costumes, normas e tradições sociais,²⁷27. Muniz JO. Sobre o uso da variável raça-cor em estudos quantitativos. Rev Sociol Polit. 2010;18(36):277-91. DOI:10.1590/S0104-44782010000200017 além de renda⁸8. Cavalieri C, Fernandes R. Diferenciais de salários por gênero e cor: uma comparação entre as regiões metropolitanas brasileiras. Rev Econ Polit. 1998;18(1):158-75. e relações sociais.^ee Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Características étnico-raciais da população: um estudo das categorias de classificação de cor ou raça: 2008. Rio de Janeiro (RJ): Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2011. Considerando as pesquisas nacionais, mães brancas amamentaram exclusivamente por mais tempo,^bb Ministério da Saúde. PNDS 2006: pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. porém apenas um estudo encontrou associação entre a cor da pele branca e maiores prevalências de aleitamento materno exclusivo.³¹31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013

A idade materna e a paridade podem representar a experiência com o aleitamento materno.³¹31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013,⁵¹51. Vieira GO, Martins CC, Vieira TO, Oliveira NF, Silva LR. Fatores preditivos da interrupção do aleitamento materno exclusivo no primeiro mês de lactação. J Pediatr (Rio J.). 2010;86(5):441-4. DOI:10.1590/S0021-75572010000500015 Todos os estudos que as investigaram, observaram associação entre maior paridade e aleitamento materno exclusivo.¹⁶16. França GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM, Venancio SI. Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev Saude Publica. 2007;41(5):711-8. DOI:10.1590/S0034-89102007000500004,¹⁸18. Gusmão AM, Béria JU, Gigante LP, Leal AF, Schermann LB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo e fatores associados: estudo transversal com mães adolescentes de 14 a 16 anos em Porto Alegre, RS, Brasil. Cien Saude Colet. 2013;18(11):3357-68. DOI:10.1590/S1413-81232013001100025,²³23. Martins CC, Vieira GO, Vieira TO, Mendes CM. Fatores de riscos maternos e de assistência ao parto para interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo: estudo de coorte. Rev Baiana Saude Publica. 2011;35(Supl 1):167-8.,⁴⁴44. Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, Oliveira MBM, Venancio SI. Perfil do aleitamento materno em menores de um ano no Município de Londrina, Paraná. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5(2):155-62. DOI:10.1590/S1519-38292005000200003,⁴⁶46. Venancio SI, Escuder MML, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São Paulo. Rev Saude Pública. 2002;36(3):313-8. DOI:10.1590/S0034-89102002000300009,⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760 Quanto à idade materna, as idades intermediárias parecem ser protetoras para o aleitamento materno exclusivo, pois tanto mães adolescentes o interrompem mais precocemente⁵5. Bueno MB, Souza JM, Souza SB, Paz SM, Gimeno SG, Siqueira AA. Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de vida. Cad Saude Publica. 2003;19(5):1453-60. DOI:10.1590/S0102-311X2003000500024,²⁹29. Neves ACM, Moura EC, Santos W, Carvalho KMB. Factors associated with exclusive breastfeeding in the Legal Amazon and Northeast regions, Brazil, 2010. Rev Nutr. 2014;27(1):81-95. DOI:10.1590/1415-52732014000100008,⁴⁰40. Santo LC, Oliveira LD, Giugliani ER. Factors associated with low incidence of exclusive breastfeeding for the first 6 months. Birth. 2007;34(3):212-9. DOI:10.1111/j.1523-536X.2007.00173.x,⁴⁶46. Venancio SI, Escuder MML, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São Paulo. Rev Saude Pública. 2002;36(3):313-8. DOI:10.1590/S0034-89102002000300009,⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760 quanto aquelas com 35 anos ou mais.⁶6. Caminha MF, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, Figueiroa JN, Lira PIC. Tendências temporais e fatores associados à duração do aleitamento materno em Pernambuco. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8. DOI:10.1590/S0034-89102010000200003,¹⁰10. Damião JJ. Influência da escolaridade e do trabalho maternos no aleitamento materno exclusivo. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(3):442-52. DOI:10.1590/S1415-790X200800030001,¹⁶16. França GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM, Venancio SI. Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev Saude Publica. 2007;41(5):711-8. DOI:10.1590/S0034-89102007000500004

Considerando os fatores intermediários distais, relativos à gestação, o número de consultas pré-natais foi a variável mais frequentemente investigada. Os três estudos que encontraram associação entre esta variável e o desfecho indicaram o baixo número de consultas pré-natais como fator de risco para o aleitamento materno exclusivo. Santo et al⁴⁰40. Santo LC, Oliveira LD, Giugliani ER. Factors associated with low incidence of exclusive breastfeeding for the first 6 months. Birth. 2007;34(3):212-9. DOI:10.1111/j.1523-536X.2007.00173.x e Vieira et al⁵²52. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration of exclusive breastfeeding in a Brazilian population: new determinants in a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):175. DOI:10.1186/1471-2393-14-175 consideram que a baixa adesão ao pré-natal pode representar mulheres que tenham menos cuidado com sua saúde; já Demétrio et al¹¹11. Demétrio F, Pinto EJ, Assis AMO. Fatores associados à interrupção precoce do aleitamento materno: um estudo de coorte de nascimento em dois municípios do Recôncavo da Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(4):641-54. DOI:10.1590/S0102-311X2012000400004 consideram que essa baixa adesão pode refletir baixo acesso a fontes de informação sobre aleitamento materno.

O atendimento público ou privado perpassa todos os níveis hierarquizados avaliados: pré-natal (nível intermediário distal), parto (intermediário proximal) e puericultura (proximal). A assistência primária privada se associou ao desfecho em três de 10 estudos.⁴⁴44. Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, Oliveira MBM, Venancio SI. Perfil do aleitamento materno em menores de um ano no Município de Londrina, Paraná. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5(2):155-62. DOI:10.1590/S1519-38292005000200003,⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760,⁵²52. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration of exclusive breastfeeding in a Brazilian population: new determinants in a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):175. DOI:10.1186/1471-2393-14-175 Essa variável pode representar tanto o acesso aos serviços de saúde, quanto a situação socioeconômica materna, pois o acesso aos serviços de saúde pode ser determinado por variáveis mais distais, como cor da pele, gênero, escolaridade e renda.³⁶36. Ribeiro MCSA, Barata RB, Almeida MF, Silva ZP. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização de serviços de saúde para usuários e não-usuários do SUS - PNAD 2003. Cien Saude Colet. 2006;11(4):1011-22. DOI:10.1590/S1413-81232006000400022

Entre os fatores intermediários proximais, o peso ao nascer foi o fator mais amplamente utilizado, sendo encontrada associação positiva entre crianças com peso ao nascer adequado e aleitamento materno exclusivo em três dos 21 estudos que o investigaram.⁹9. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Fatores associados com a duração do aleitamento materno. J Pediatr (Rio J.). 2007;83(3):241-6. DOI:10.1590/S0021-75572007000400009,⁴⁴44. Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, Oliveira MBM, Venancio SI. Perfil do aleitamento materno em menores de um ano no Município de Londrina, Paraná. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5(2):155-62. DOI:10.1590/S1519-38292005000200003,⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760 Isso pode ser explicado pelo fato de crianças com baixo peso ao nascer estarem mais propensas a ficar mais tempo internadas em unidade neonatal, passando, assim, mais tempo separadas de suas mães.⁴¹41. Serra SO, Scochi CG. Dificuldades maternas no processo de aleitamento materno de prematuros em uma UTI neonatal. Rev Lat Am Enfermagem. 2004;12(4):597-605. DOI:10.1590/S0104-11692004000400004 Além disso, essas crianças podem ter mais dificuldades em iniciar ou manter o aleitamento materno, pois tanto a frequência, quanto a pressão da sucção aumentam conforme aumenta a idade gestacional e peso do recém-nascido.²⁵25. Medoff-Cooper B, Verklan T, Carlson S. The development of sucking patterns and physiologic correlates in very-low-birth-weight infants. Nurs Res 1993;42(2):100-5. DOI:10.1097/00006199-199303000-00007

A idade gestacional, por sua vez, foi um indicador pouco utilizado nos estudos, pois podem ocorrer diferenças ou vieses nas classificações dessa variável.⁴²42. Silva AAM, Ribeiro VS, Borba Júnior AF, Coimbra LC, Silva RA. Avaliação da qualidade dos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos em 1997-1998. Rev Saude Publica. 2001;35(6):508-14. DOI:10.1590/S0034-89102001000600003 Apesar de nenhum estudo ter encontrado associação entre essa variável e o desfecho, sugere-se que esta seja mantida nos estudos.

Outro fator amplamente utilizado nos estudos foi o tipo de parto, porém, apenas dois estudos encontraram associação entre o parto normal e maior prevalência de aleitamento materno exclusivo.¹1. Alves ALN, Oliveira MIC, Moraes JR. Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua relação com o aleitamento materno exclusivo. Rev Saude Publica. 2013;47(6):1130-40. DOI:10.1590/S0034-89102013000901130,²2. Audi CAF, Corrêa AMS, Latorre MRDO. Alimentos complementares e fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento materno exclusivo em lactentes até 12 m de vida em Itapira, SP, 1999. Rev Bras Saude Mater Infant. 2003;3(1):85-93. DOI:10.1590/S1519-38292003000100011 O parto normal contribui para o início oportuno do aleitamento materno,³3. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Leal MC, Carvalho MS. Fatores que interferem no tempo entre o nascimento e a primeira mamada. Cad Saude Publica. 2008;24(11):2681-94. DOI:10.1590/S0102-311X2008001100023 sendo possível supor que também possa propiciar a sua manutenção na modalidade exclusiva. Outra hipótese seria a possível relação entre características socioeconômicas e acesso aos serviços públicos de saúde,¹⁷17. Freitas PF, Drachler ML, Leite JC, Grassi PR. Desigualdade social nas taxas de cesariana em primíparas no Rio Grande do Sul. Rev Saude Publica. 2005;39(5):761-7. DOI:10.1590/S0034-89102005000500010 já que tanto o parto normal,¹³13. Domingues RM, Dias MA, Nakamura-Pereira M, Torres JA, d'Orsi E, Pereira AP et al. rocesso de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto final. Cad Saude Publica. 2014;30(Supl 1):S101-16. DOI:10.1590/0102-311X00105113 quanto o início precoce da amamentação são mais praticados nesses serviços.³3. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Leal MC, Carvalho MS. Fatores que interferem no tempo entre o nascimento e a primeira mamada. Cad Saude Publica. 2008;24(11):2681-94. DOI:10.1590/S0102-311X2008001100023

Entre os fatores intermediários proximais estudados, os que aferem as orientações recebidas no hospital²³23. Martins CC, Vieira GO, Vieira TO, Mendes CM. Fatores de riscos maternos e de assistência ao parto para interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo: estudo de coorte. Rev Baiana Saude Publica. 2011;35(Supl 1):167-8.,⁵²52. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration of exclusive breastfeeding in a Brazilian population: new determinants in a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):175. DOI:10.1186/1471-2393-14-175 (associação positiva com o desfecho), as dificuldades para amamentar durante a internação hospitalar⁷7. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Costa MP. Fatores associados à situação do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses, em Botucatu - SP. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15(1):62-9. DOI:10.1590/S0104-11692007000100010 (associação negativa) e o aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar³¹31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013 (associação positiva) podem ser os mais adequados para avaliar aspectos relacionados ao peri-parto que venham a determinar a duração do aleitamento materno exclusivo.

A variável sexo do bebê foi utilizada em 14 estudos, sendo que dois⁶6. Caminha MF, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, Figueiroa JN, Lira PIC. Tendências temporais e fatores associados à duração do aleitamento materno em Pernambuco. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8. DOI:10.1590/S0034-89102010000200003,⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760 encontraram associação positiva entre sexo feminino, e um entre sexo masculino⁵5. Bueno MB, Souza JM, Souza SB, Paz SM, Gimeno SG, Siqueira AA. Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de vida. Cad Saude Publica. 2003;19(5):1453-60. DOI:10.1590/S0102-311X2003000500024 e aleitamento materno exclusivo. Maior prevalência do aleitamento materno entre as meninas foi observada nas capitais de todo o Brasil;^bb Ministério da Saúde. PNDS 2006: pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. contudo, não está claro se essa maior prevalência deveu-se a algum aspecto cultural, como a crença de que meninos precisam de maior aporte nutricional por meio de outros alimentos além do leite materno.³²32. Pérez-Escamilla R, Lutter C, Segall AM, Rivera A, Treviño-Siller S, Sanghvi T. Exclusive breast-feeding duration is associated with attitudinal, socioeconomic and biocultural determinants in three Latin American countries. J Nutr. 1995;125(12):2972-84.,⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760

Em relação aos fatores proximais considerados, o uso de chupeta foi o fator mais fortemente associado à interrupção do aleitamento materno exclusivo.²2. Audi CAF, Corrêa AMS, Latorre MRDO. Alimentos complementares e fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento materno exclusivo em lactentes até 12 m de vida em Itapira, SP, 1999. Rev Bras Saude Mater Infant. 2003;3(1):85-93. DOI:10.1590/S1519-38292003000100011,⁷7. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Costa MP. Fatores associados à situação do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses, em Botucatu - SP. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15(1):62-9. DOI:10.1590/S0104-11692007000100010,⁹9. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Fatores associados com a duração do aleitamento materno. J Pediatr (Rio J.). 2007;83(3):241-6. DOI:10.1590/S0021-75572007000400009,¹⁶16. França GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM, Venancio SI. Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev Saude Publica. 2007;41(5):711-8. DOI:10.1590/S0034-89102007000500004,²¹21. Leone CR, Sadeck LSR. Fatores de risco associados ao desmame em crianças até seis meses de idade no município de São Paulo. Rev Paul Pediatr. 2012;30(1):21-6. DOI:10.1590/S0103-05822012000100004,²⁴24. Mascarenhas MLW, Albernaz EP, Silva MB, Silveira RB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo nos 3 primeiros meses de vida e seus determinantes no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J.). 2006;82(4):289-94. DOI:10.1590/S0021-75572006000500011,²⁸28. Nascimento MBR, Reis MAM, Franco SC, Issler H, Ferraro AA, Grisi SJFE. Exclusive breastfeeding in southern Brazil: prevalence and associated factors. Breastfeed Med. 2010;5(2):79-85. DOI:10.1089/bfm.2009.0008,³⁰30. Parizoto GM, Parada CMGL, Venâncio SI, Carvalhaes MABL. Tendência e determinantes do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses. J Pediatr (Rio J.). 2009;85(3):201-8. DOI:10.1590/S0021-75572009000300004,⁴³43. Silva MB, Albernaz EP, Mascarenhas MLW, Silveira RB. Influência do apoio à amamentação sobre o aleitamento materno exclusivo dos bebês no primeiro mês de vida e nascidos na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8(3):275-84. DOI:10.1590/S1519-38292008000300006,⁴⁴44. Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, Oliveira MBM, Venancio SI. Perfil do aleitamento materno em menores de um ano no Município de Londrina, Paraná. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5(2):155-62. DOI:10.1590/S1519-38292005000200003,⁵¹51. Vieira GO, Martins CC, Vieira TO, Oliveira NF, Silva LR. Fatores preditivos da interrupção do aleitamento materno exclusivo no primeiro mês de lactação. J Pediatr (Rio J.). 2010;86(5):441-4. DOI:10.1590/S0021-75572010000500015,⁵²52. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration of exclusive breastfeeding in a Brazilian population: new determinants in a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):175. DOI:10.1186/1471-2393-14-175 O uso de chupeta pode levar à redução da frequência de amamentação, interferindo na demanda ao seio, e, possivelmente, alterando a dinâmica oral do bebê.⁵⁰50. Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier use and short breastfeeding duration: cause, consequence, or coincidence? Pediatrics. 1997;99(3):445-53. DOI:10.1542/peds.99.3.445 Um estudo brasileiro concluiu que, além de a relação causal entre uso de chupeta e interrupção do aleitamento não estar clara (não se sabe se o uso de chupeta é um marcador da interrupção do aleitamento materno, ou se é uma causa do mesmo), o processo do uso de chupetas é dinâmico, com crianças iniciando ou interrompendo o uso de chupeta ao longo do período.⁵⁰50. Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier use and short breastfeeding duration: cause, consequence, or coincidence? Pediatrics. 1997;99(3):445-53. DOI:10.1542/peds.99.3.445 Em estudo randomizado no Canadá,¹⁹19. Kramer MS, Barr RG, Dagenais S, Yang H, Jones P, Ciofani L et al. Pacifier use, early weaning, and cry/fuss behavior: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286(3):322-6. DOI:10.1001/jama.286.3.322 os autores observaram que o uso de chupeta pode ser marcador da interrupção do aleitamento materno ou de baixa motivação para amamentar, ao invés de ser causa da interrupção do aleitamento materno.

O trabalho materno foi uma variável amplamente utilizada nos estudos,¹1. Alves ALN, Oliveira MIC, Moraes JR. Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua relação com o aleitamento materno exclusivo. Rev Saude Publica. 2013;47(6):1130-40. DOI:10.1590/S0034-89102013000901130,²2. Audi CAF, Corrêa AMS, Latorre MRDO. Alimentos complementares e fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento materno exclusivo em lactentes até 12 m de vida em Itapira, SP, 1999. Rev Bras Saude Mater Infant. 2003;3(1):85-93. DOI:10.1590/S1519-38292003000100011,⁶6. Caminha MF, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, Figueiroa JN, Lira PIC. Tendências temporais e fatores associados à duração do aleitamento materno em Pernambuco. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8. DOI:10.1590/S0034-89102010000200003,⁷7. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Costa MP. Fatores associados à situação do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses, em Botucatu - SP. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15(1):62-9. DOI:10.1590/S0104-11692007000100010,⁹9. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Fatores associados com a duração do aleitamento materno. J Pediatr (Rio J.). 2007;83(3):241-6. DOI:10.1590/S0021-75572007000400009

10. Damião JJ. Influência da escolaridade e do trabalho maternos no aleitamento materno exclusivo. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(3):442-52. DOI:10.1590/S1415-790X200800030001-¹¹11. Demétrio F, Pinto EJ, Assis AMO. Fatores associados à interrupção precoce do aleitamento materno: um estudo de coorte de nascimento em dois municípios do Recôncavo da Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(4):641-54. DOI:10.1590/S0102-311X2012000400004,¹⁶16. França GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM, Venancio SI. Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev Saude Publica. 2007;41(5):711-8. DOI:10.1590/S0034-89102007000500004,²¹21. Leone CR, Sadeck LSR. Fatores de risco associados ao desmame em crianças até seis meses de idade no município de São Paulo. Rev Paul Pediatr. 2012;30(1):21-6. DOI:10.1590/S0103-05822012000100004,²⁴24. Mascarenhas MLW, Albernaz EP, Silva MB, Silveira RB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo nos 3 primeiros meses de vida e seus determinantes no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J.). 2006;82(4):289-94. DOI:10.1590/S0021-75572006000500011,²⁸28. Nascimento MBR, Reis MAM, Franco SC, Issler H, Ferraro AA, Grisi SJFE. Exclusive breastfeeding in southern Brazil: prevalence and associated factors. Breastfeed Med. 2010;5(2):79-85. DOI:10.1089/bfm.2009.0008,³⁰30. Parizoto GM, Parada CMGL, Venâncio SI, Carvalhaes MABL. Tendência e determinantes do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses. J Pediatr (Rio J.). 2009;85(3):201-8. DOI:10.1590/S0021-75572009000300004,³¹31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013,³⁴34. Queluz MC, Pereira MJB, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(3):537-43. DOI:10.1590/S0080-62342012000300002,³⁸38. Rito RVVF, Oliveira MIC, Brito AS. Grau de cumprimento dos Dez Passos da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua associação com a prevalência de aleitamento materno exclusivo. J Pediatr (Rio J). 2013;89(5):477-84. DOI:10.1016/j.jped.2013.02.018,⁴³43. Silva MB, Albernaz EP, Mascarenhas MLW, Silveira RB. Influência do apoio à amamentação sobre o aleitamento materno exclusivo dos bebês no primeiro mês de vida e nascidos na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8(3):275-84. DOI:10.1590/S1519-38292008000300006

44. Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, Oliveira MBM, Venancio SI. Perfil do aleitamento materno em menores de um ano no Município de Londrina, Paraná. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5(2):155-62. DOI:10.1590/S1519-38292005000200003

45. Venancio SI, Monteiro CA. A tendência da prática da amamentação no Brasil nas décadas de 70 e 80. Rev Bras Epidemiol. 1998;1(1):40-9. DOI:10.1590/S1415-790X1998000100005

46. Venancio SI, Escuder MML, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São Paulo. Rev Saude Pública. 2002;36(3):313-8. DOI:10.1590/S0034-89102002000300009-⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760,⁵²52. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration of exclusive breastfeeding in a Brazilian population: new determinants in a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):175. DOI:10.1186/1471-2393-14-175 e nos seis estudos que encontraram associação estatisticamente significativa, a mesma se mostrou negativamente associada ao desfecho. Porém, esta variável deve ser investigada levando em conta se a mãe está ou não em licença maternidade.⁵¹51. Vieira GO, Martins CC, Vieira TO, Oliveira NF, Silva LR. Fatores preditivos da interrupção do aleitamento materno exclusivo no primeiro mês de lactação. J Pediatr (Rio J.). 2010;86(5):441-4. DOI:10.1590/S0021-75572010000500015 Mães que trabalham fora com licença maternidade teriam melhores condições para manter o aleitamento materno exclusivo durante o período da licença.

A maior parte dos estudos baseados em inquéritos não levaram em consideração a idade da criança, mas a probabilidade de ser amamentada exclusivamente diminui à medida que aumenta a idade da criança. Todos os estudos que utilizaram essa variável encontraram associação entre idade decrescente (ou menor idade) da criança e aleitamento materno exclusivo.¹1. Alves ALN, Oliveira MIC, Moraes JR. Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua relação com o aleitamento materno exclusivo. Rev Saude Publica. 2013;47(6):1130-40. DOI:10.1590/S0034-89102013000901130,¹⁰10. Damião JJ. Influência da escolaridade e do trabalho maternos no aleitamento materno exclusivo. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(3):442-52. DOI:10.1590/S1415-790X200800030001,¹⁸18. Gusmão AM, Béria JU, Gigante LP, Leal AF, Schermann LB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo e fatores associados: estudo transversal com mães adolescentes de 14 a 16 anos em Porto Alegre, RS, Brasil. Cien Saude Colet. 2013;18(11):3357-68. DOI:10.1590/S1413-81232013001100025,²¹21. Leone CR, Sadeck LSR. Fatores de risco associados ao desmame em crianças até seis meses de idade no município de São Paulo. Rev Paul Pediatr. 2012;30(1):21-6. DOI:10.1590/S0103-05822012000100004,²⁸28. Nascimento MBR, Reis MAM, Franco SC, Issler H, Ferraro AA, Grisi SJFE. Exclusive breastfeeding in southern Brazil: prevalence and associated factors. Breastfeed Med. 2010;5(2):79-85. DOI:10.1089/bfm.2009.0008,²⁹29. Neves ACM, Moura EC, Santos W, Carvalho KMB. Factors associated with exclusive breastfeeding in the Legal Amazon and Northeast regions, Brazil, 2010. Rev Nutr. 2014;27(1):81-95. DOI:10.1590/1415-52732014000100008,³¹31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013,⁴⁴44. Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, Oliveira MBM, Venancio SI. Perfil do aleitamento materno em menores de um ano no Município de Londrina, Paraná. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5(2):155-62. DOI:10.1590/S1519-38292005000200003

Entre todas as variáveis consideradas proximais, as que avaliam o acesso à informação ou orientação sobre aleitamento materno que as mulheres recebem nos serviços de atenção primária em saúde, poderiam ser aquelas mais diretamente associadas ao aleitamento materno exclusivo. Contudo, apenas Pereira et al³¹31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013 utilizaram essa variável, observando que orientações em grupo e sobre posição e pega do bebê no peito se associaram a maior prevalência do aleitamento materno exclusivo.

Avaliando as estratégias de modelagem estatística, pouco menos de um quarto dos estudos compreendidos nesta revisão adotaram modelo teórico prévio às análises, organizando as variáveis em níveis hierarquizados.¹1. Alves ALN, Oliveira MIC, Moraes JR. Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua relação com o aleitamento materno exclusivo. Rev Saude Publica. 2013;47(6):1130-40. DOI:10.1590/S0034-89102013000901130,⁶6. Caminha MF, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, Figueiroa JN, Lira PIC. Tendências temporais e fatores associados à duração do aleitamento materno em Pernambuco. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8. DOI:10.1590/S0034-89102010000200003,⁷7. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Costa MP. Fatores associados à situação do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses, em Botucatu - SP. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15(1):62-9. DOI:10.1590/S0104-11692007000100010,¹⁸18. Gusmão AM, Béria JU, Gigante LP, Leal AF, Schermann LB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo e fatores associados: estudo transversal com mães adolescentes de 14 a 16 anos em Porto Alegre, RS, Brasil. Cien Saude Colet. 2013;18(11):3357-68. DOI:10.1590/S1413-81232013001100025,²⁴24. Mascarenhas MLW, Albernaz EP, Silva MB, Silveira RB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo nos 3 primeiros meses de vida e seus determinantes no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J.). 2006;82(4):289-94. DOI:10.1590/S0021-75572006000500011,³¹31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013,⁴³43. Silva MB, Albernaz EP, Mascarenhas MLW, Silveira RB. Influência do apoio à amamentação sobre o aleitamento materno exclusivo dos bebês no primeiro mês de vida e nascidos na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8(3):275-84. DOI:10.1590/S1519-38292008000300006,⁵²52. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration of exclusive breastfeeding in a Brazilian population: new determinants in a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):175. DOI:10.1186/1471-2393-14-175 Apesar de dispensável, construir esse modelo conceitual é importante, pois requer conhecimento prévio sobre os fatores sociais e biológicos associados ao desfecho, auxiliando a estabelecer uma ordem de entrada lógica das variáveis no modelo baseado na hierarquia de fatores e não considerando apenas critérios puramente estatísticos.⁴⁹49. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. DOI:10.1093/ije/26.1.224 Nesse intuito, foi proposto modelo teórico hierarquizado, compreendendo os fatores identificados nos estudos desta revisão sistemática, que pode auxiliar no planejamento da coleta de dados e na estratégia de modelagem estatística dos estudos epidemiológicos relacionados ao aleitamento materno exclusivo.

As políticas públicas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno adotadas no Brasil desde a década de 1980 têm contribuído para o aumento da duração mediana do aleitamento materno e de sua modalidade exclusiva em todo o País.³⁵35. Rea MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de duração. Cad Saude Publica. 2003;19(Supl 1):S37-45. DOI:10.1590/S0102-311X2003000700005 Essas políticas, contudo, não podem ser consideradas como atributo do indivíduo: ter um parto em Hospital Amigo da Criança ou em maternidade com Banco de Leite Humano pode depender do contexto em que a mulher vive, bem como de seu acesso a esses serviços.

Além disso, os contextos locais dentro de cada cidade (distritos, bairros, vizinhanças) podem variar: na cidade do Rio de Janeiro, e.g., há grande variação na adoção dos 10 passos para o sucesso da amamentação (preconizadas pela Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação) entre as unidades da rede primária de saúde.³⁷37. Rito RVVF, Castro IRR, Trajano AJB, Gomes MASM, Bernal RTI. Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative: degree of implementation in a Brazilian metropolis. Rev Nutr. 2013;26(4):385-95. DOI:10.1590/S1415-52732013000400001 Devem ser levadas em conta, também, as disparidades entre as unidades de saúde públicas e privadas, como as observadas na adoção da amamentação na primeira hora de vida nos hospitais (preconizada pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança).³3. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Leal MC, Carvalho MS. Fatores que interferem no tempo entre o nascimento e a primeira mamada. Cad Saude Publica. 2008;24(11):2681-94. DOI:10.1590/S0102-311X2008001100023

Tendo em vista esse possível efeito de contexto, é plausível que nutrizes que residam nas mesmas regiões ou municípios (incluindo distritos, bairros ou unidades censitárias) compartilhem fatores sociais e econômicos (fatores contextuais) que influenciem na duração do aleitamento materno exclusivo, e.g., normas e atitudes em relação ao aleitamento materno; a organização e acesso aos serviços de atenção primária de saúde de seu bairro; e o nível de adoção das ações e políticas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. De fato, variáveis como os índices socioeconômicos compostos e o número de ações pró-aleitamento materno existentes em determinada região já foram utilizadas para a avaliação dos fatores associados ao aleitamento materno exclusivo.⁴⁷47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast-feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760

Foram identificados e descritos grande número de fatores utilizados em estudos epidemiológicos analíticos e sua direcionalidade na associação com o aleitamento materno exclusivo, observando-se a frequência com que são utilizados e a heterogeneidade de categorias e pontos de corte. Ao invés de definir o efeito de cada um dos fatores identificados na revisão sistemática por meio de meta-análise, optou-se por discutir os mesmos segundo um modelo hierarquizado teórico.

Algumas recomendações referentes aos achados deste estudo incluem a realização de mais estudos nas regiões Norte e Centro-Oeste do País, bem como o incentivo à produção acadêmica sobre fatores pouco explorados na associação com o aleitamento materno exclusivo.

O uso de modelo teórico conceitual prévio às análises estatísticas, dando preferência à organização das variáveis de forma hierarquizada em relação à proximidade com o desfecho, pode auxiliar a escolha das variáveis que serão incluídas nos estudos e avaliar a intermediação dos blocos de variáveis mais proximais em relação às mais distais.

Sugere-se que futuros estudos considerem variáveis de contexto para investigar a associação com o aleitamento materno exclusivo, uma vez que a inclusão de variáveis contextuais concomitante aos modelos multinível é uma estratégia útil para a adequação desses modelos.¹²12. Diez-Roux AV. Multilevel analysis in public health research. Annu Rev Public Health. 2000;21(1):171-92. DOI:10.1146/annurev.publhealth.21.1.171 A realização de estudos que contemplem a triangulação de métodos qualitativos e quantitativos²⁶26. Minayo MC, Assis SGD, Souza ERD, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. para a compreensão da relação de alguns fatores com o aleitamento materno exclusivo poderia contribuir também para uma melhor compreensão da temática.

A principal limitação dessa revisão sistemática foi o viés de seleção, pois não foram incluídos resumos publicados em anais de congressos, a chamada "literatura cinzenta".³³33. Población DA, Noronha DP. Produção das literaturas "branca" e "cinzenta" pelos docentes/doutores dos programas de pós-graduação em ciência da informação no Brasil. Cienc Inform. 2002;31(2):98-106. DOI:10.1590/S0100-19652002000200011 Outra limitação é a possibilidade de estudos relevantes não terem sido encontrados pela estratégia de busca utilizada. A possível subjetividade dos autores na avaliação e seleção dos artigos foi minimizada pela busca independente da literatura, pelo preenchimento de formulário padronizado e pela avaliação da qualidade dos artigos selecionados para a revisão.

Concluindo, o estudo dos determinantes do aleitamento materno exclusivo é de vital importância para a saúde pública, e os estudos epidemiológicos vêm cumprindo papel importante para a compreensão desse tema no Brasil. No entanto, o surgimento de novas e mais sofisticadas ferramentas estatísticas, bem como a crescente complexidade dos modelos explicativos e os efeitos de contexto dos fatores associados ao aleitamento materno exclusivo, trazem um novo desafio aos estudiosos do tema: o uso criterioso desses recursos e a divulgação dos resultados de forma clara e propositiva, direcionada à elaboração e aperfeiçoamento de políticas públicas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno que repercutam na saúde e bem-estar da população.

Referências bibliográficas

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