RESUMO

OBJETIVO

Analisar a geoespacialização da coinfecção tuberculose-HIV no Brasil, de 2010 a 2021, e a correlação com indicadores socioeconômicos, habitacionais e sanitários.

MÉTODOS

Estudo ecológico dos municípios e estados brasileiros, com dados dos sistemas de informação do HIV e da tuberculose, previamente relacionados pelo Ministério da Saúde. Foram calculados os coeficientes brutos e suavizados pelo método bayesiano empírico local de incidência da coinfecção, por 100 mil habitantes, na população entre 18 e 59 anos. Empregaram-se os índices de Moran univariado (identificação de clusters) e bivariado (correlação com 20 indicadores).

RESULTADOS

Foram registrados 122.223 casos de coinfecção no Brasil, de 2010 a 2021, com coeficiente médio de 8,30/100 mil. As regiões Sul (11,44/100 mil) e Norte (9,93/100 mil) concentraram a maior carga das infecções. Houve queda dos coeficientes no Brasil, em todas as regiões, nos anos de covid-19 (2020 e 2021). Os maiores coeficientes foram visualizados nos municípios do Rio Grande do Sul, do Mato Grosso do Sul e do Amazonas, com aglomerados alto-alto nas capitais, em regiões de fronteira e no litoral do país. Os municípios pertencentes aos estados de Minas Gerais, da Bahia, do Paraná e do Piauí apresentaram clusters baixo-baixo. Houve correlação direta com os índices de desenvolvimento humano e as taxas de aids, bem como indireta com a proporção de pobres ou vulneráveis à pobreza e o índice de Gini.

CONCLUSÕES

A análise espacial da coinfecção tuberculose-HIV demonstrou heterogeneidade no território brasileiro e comportamento constante ao longo do período, revelando clusters com municípios de alta carga, principalmente nos grandes centros urbanos e nos estados com ocorrência elevada do HIV e/ou da tuberculose. Esses achados, além de trazerem um alerta para os efeitos da pandemia da covid-19, podem incorporar o planejamento estratégico para o controle da coinfecção, visando à eliminação dessas infecções como problemas de saúde pública até 2030.

HIV; Tuberculose; Coinfecção; Análise Espacial

INTRODUÇÃO

A tuberculose e a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus – HIV) persistem como desafios à saúde pública, principalmente para os sistemas e os serviços de saúde, dada a complexidade decorrente da possível sobreposição dessas condições, bem como a existência de aspectos estruturais, organizacionais, socioeconômicos, culturais e comportamentais que tangenciam sua ocorrência¹1. Rewari BB, Kumar A, Mandal PP, Puri AK. HIV TB coinfection - perspectives from India. Expert Rev. Respir. Med. 2021;15(7):911-30. https://doi.org/10.1080/17476348.2021.1921577
https://doi.org/10.1080/17476348.2021.19... .

Há uma forte relação entre a tuberculose e o HIV, em especial pela maior suscetibilidade das pessoas acometidas pelo vírus para o desenvolvimento da forma ativa e dos desfechos desfavoráveis da tuberculose¹1. Rewari BB, Kumar A, Mandal PP, Puri AK. HIV TB coinfection - perspectives from India. Expert Rev. Respir. Med. 2021;15(7):911-30. https://doi.org/10.1080/17476348.2021.1921577
https://doi.org/10.1080/17476348.2021.19... ,³3. Torpey K, Agyei-Nkansah A, Ogyiri L, Forson A, Lartey M, Ampofo W, et al. Management of TB/HIV co-infection: the state of the evidence. Ghana Med. J. 2020;54(3):186-96. https://doi.org/10.4314/gmj.v54i3.10
https://doi.org/10.4314/gmj.v54i3.10... ,⁴4. Shah GH, Ewetola R, Etheredge G, Maluantesa L, Waterfield K, Engetele E, et al. Risk factors for TB/HIV coinfection and consequences for patient outcomes: evidence from 241 clinics in the Democratic Republic of Congo. Int J Environ Res. Public Health. 2021;18(10):5165. https://doi.org/10.3390/ijerph18105165
https://doi.org/10.3390/ijerph18105165... , tornando-as um grupo prioritário às ações de prevenção, tratamento e controle. Em 2021, foram registrados 6,4 milhões de casos de tuberculose a nível mundial, sendo que 6,7% foram em pessoas vivendo com HIV e, desses, 187 mil tiveram como desfecho o óbito, reiterando a alta mortalidade dessas infecções²2. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis report 2022. Geneva (CH): WHO; 2022 [cited 2022 Nov 7]. Available from: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2022
https://www.who.int/teams/global-tubercu... .

Findar as epidemias de tuberculose e HIV, bem como a concomitância das infecções, figura entre os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), firmados pela Organização das Nações Unidas (ONU)¹1. Rewari BB, Kumar A, Mandal PP, Puri AK. HIV TB coinfection - perspectives from India. Expert Rev. Respir. Med. 2021;15(7):911-30. https://doi.org/10.1080/17476348.2021.1921577
https://doi.org/10.1080/17476348.2021.19... ,⁵5. Martino RJ, Chirenda J, Mujuru HA, Ye W, Yang Z. Characteristics indicative of tuberculosis/HIV coinfection in a high-burden setting: lessons from 13,802 incident tuberculosis cases in Harare, Zimbabwe. Am J Trop Med. 2020;103(1):214-20. https://doi.org/10.4269/ajtmh.19-0856
https://doi.org/10.4269/ajtmh.19-0856... . Esses objetivos são ainda mais importantes nos 30 países de alta carga de coinfecção listados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), entre os quais se destaca o Brasil, que teve proporção de 10,3% de HIV entre os casos de tuberculose em 2019¹1. Rewari BB, Kumar A, Mandal PP, Puri AK. HIV TB coinfection - perspectives from India. Expert Rev. Respir. Med. 2021;15(7):911-30. https://doi.org/10.1080/17476348.2021.1921577
https://doi.org/10.1080/17476348.2021.19... ,²2. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis report 2022. Geneva (CH): WHO; 2022 [cited 2022 Nov 7]. Available from: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2022
https://www.who.int/teams/global-tubercu... ,⁶6. Ministério da Saúde (BR). Boletim epidemiológico: panorama epidemiológico da coinfecção TB-HIV no Brasil, 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 July 13]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/panorama-epidemiologico-da-coinfeccao-tb-hiv-no-brasil-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/pa... .

Dadas as dimensões continentais do país, existem discrepâncias no comportamento da coinfecção entre os territórios brasileiros, devido a fatores sociais e programáticos⁶6. Ministério da Saúde (BR). Boletim epidemiológico: panorama epidemiológico da coinfecção TB-HIV no Brasil, 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 July 13]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/panorama-epidemiologico-da-coinfeccao-tb-hiv-no-brasil-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/pa... . Reconhece-se que o agravo atinge, sobretudo, pessoas que vivenciam situações de vulnerabilidade, experienciando condições precárias de vida, dispondo de práticas de risco à saúde e/ou prescindindo de recursos para o acesso às estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento do HIV e da tuberculose⁷7. Cavalin RF, Pellini ACG, Lemos RRG, Sato APS. TB-HIV co-infection: spatial and temporal distribution in the largest Brazilian metropolis. Rev Saude Publica. 2020;54:e112. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054002108
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020... ,⁹9. Rossetto M, Maffacciolli R, Rocha CMF, Oliveira DLLC, Serrant L. Tuberculosis/HIV/AIDS coinfection in Porto Alegre, RS/Brazil: invisibility and silencing of the most affected groups. Rev Gaúcha Enferm. 2019;40:e20180033. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180033
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.2... .

Apesar da elevada morbimortalidade da coinfecção tuberculose-HIV, há certa dificuldade na realização de estudos acerca do cenário epidemiológico no Brasil⁷7. Cavalin RF, Pellini ACG, Lemos RRG, Sato APS. TB-HIV co-infection: spatial and temporal distribution in the largest Brazilian metropolis. Rev Saude Publica. 2020;54:e112. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054002108
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020... ,⁸8. Bastos SH, Taminato M, Tancredi MV, Luppi CG, Nichiata LYI, Hino P. Tuberculosis/HIV co-infection: sociodemographic and health profile of users of a specialized center. Acta Paul Enferm. 2020;33:1-7. http://dx.doi.org/10.37689/acta-ape/2020AO00515
http://dx.doi.org/10.37689/acta-ape/2020... ,¹⁰10. Rossetto M, Brand ÉM, Rodrigues RM, Serrant L, Teixeira LB. Factors associated with hospitalization and death among TB/HIV co-infected persons in Porto Alegre, Brazil. PLoS One. 2019;40(10):e0224230. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224230
https://doi.org/10.1371/journal.pone.022... ,¹¹11. Brand ÉM, Rossetto M, Hentges B, Winkler GB, Duarte ERM, Silva LC, et al. Survival and predictors of death in tuberculosis/HIV coinfection cases in Porto Alegre, Brazil: a historical cohort from 2009 to 2013. PLoS Glob Public Health. 2021;1(11):e0000051. https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0000051
https://doi.org/10.1371/journal.pgph.000... , possivelmente pela fragilidade do registro da dupla infecção, que requer o relacionamento entre as bases de dados de ambas para a qualificação da notificação⁶6. Ministério da Saúde (BR). Boletim epidemiológico: panorama epidemiológico da coinfecção TB-HIV no Brasil, 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 July 13]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/panorama-epidemiologico-da-coinfeccao-tb-hiv-no-brasil-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/pa... . Avulta-se, então, a necessidade de estudos acerca da influência do território geopolítico e social na ocorrência da coinfecção.

Nessa direção, os estudos espaciais têm sido essenciais à vigilância das medidas de incidência e morbimortalidade⁷7. Cavalin RF, Pellini ACG, Lemos RRG, Sato APS. TB-HIV co-infection: spatial and temporal distribution in the largest Brazilian metropolis. Rev Saude Publica. 2020;54:e112. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054002108
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020... ,¹²12. Drumond B, Ângelo J, Xavier DR, Catão R, Gurgel H, Barcellos C. Dengue spatiotemporal dynamics in the Federal District, Brazil: occurrence and permanence of epidemics. Cienc Saude Colet. 2020;25(5):1641-52. https://doi.org/10.1590/1413-81232020255.32952019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020255... , sobretudo na interface com as condições infectocontagiosas que, historicamente, se relacionam às disparidades do território brasileiro¹³13. Albuquerque MV, Ribeiro LHL. Inequality, geographic situation, and meanings of action in the COVID-19 pandemic in Brazil. Cad Saude Publica. 2020;36(12):e00208720. https://doi.org/10.1590/0102-311x00208720
https://doi.org/10.1590/0102-311x0020872... . Isso posto, este estudo teve como objetivo analisar a geoespacialização da incidência da coinfecção tuberculose-HIV no Brasil, de 2010 a 2021, e a correlação com indicadores socioeconômicos, habitacionais e sanitários.

MÉTODOS

Estudo ecológico geoespacial, cujas unidades analíticas foram as regiões geográficas, as unidades federativas (UF) e os municípios brasileiros. Em sua divisão político-administrativa, o Brasil contempla 5.568 municípios – mais o Distrito Federal e o Distrito Estadual de Fernando de Noronha –, que se organizam em 27 UF. Essas, por sua vez, estão dispostas em cinco regiões geográficas: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e estados: Brasil. Brasília, DF: IBGE, 2023 [cited 2023 Jan 26]. Available from: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados
https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estado... .

A vigilância do HIV e da tuberculose orienta-se por programas vinculados à Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente do Ministério da Saúde (SVSA/MS). A partir das recomendações nacionais, as UF e os municípios se organizam para a oferta de ações e serviços voltados ao manejo e ao controle da tuberculose e do HIV. As informações em saúde, por sua vez, são centralizadas nos sistemas de notificação e acompanhamento de base nacional.

Para delimitar os casos de coinfecção tuberculose-HIV, foram considerados os dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+ e Carga Viral do HIV (Siscel), do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom) e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), relacionados de forma probabilística no software Reclink®.

O banco de dados, conforme descrição metodológica no boletim epidemiológico da coinfecção tuberculose-HIV publicado em 2021⁶6. Ministério da Saúde (BR). Boletim epidemiológico: panorama epidemiológico da coinfecção TB-HIV no Brasil, 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 July 13]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/panorama-epidemiologico-da-coinfeccao-tb-hiv-no-brasil-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/pa... , foi solicitado ao Ministério da Saúde, via Sistema Eletrônico de Informações ao Cidadão (e-SIC), sob protocolo nº 25072.039887/2022-27. Foram realizados três relacionamentos probabilísticos: o primeiro entre as bases do HIV; o segundo entre as bases da tuberculose; e o terceiro entre os produtos das duas primeiras etapas⁶6. Ministério da Saúde (BR). Boletim epidemiológico: panorama epidemiológico da coinfecção TB-HIV no Brasil, 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 July 13]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/panorama-epidemiologico-da-coinfeccao-tb-hiv-no-brasil-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/pa... .

Os dados populacionais do estudo de estimativas foram acessados no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus)¹⁵15. Ministério da Saúde (BR). População residente: estudo de estimativas populacionais por município, idade e sexo 2000-2021 - Brasil. Brasília, DF: MS; 2023 [cited 2023 Sep 18]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popsvsbr.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... . Ademais, os indicadores socioeconômicos, habitacionais e sanitários, oriundos do Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento (SNIS), da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) e do Datasus, referentes a 2017, foram consultados no Atlas do Desenvolvimento Humano¹⁶16. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (Atlas Brasil). Consulta de indicadores em tabela. Brasília, DF: Atlas Brasil [cited 2023 Sep 18]. Available from: http://www.atlasbrasil.org.br/consulta
http://www.atlasbrasil.org.br/consulta... (Quadro).

Definiu-se como casos de coinfecção as pessoas cujo registro de tuberculose no Sinan (notificadas como “caso novo”), independentemente da forma clínica, apresentava a variável “HIV” assinalada como “positivo” ou a variável “agravo aids” assinalada como “sim”; ou aquelas notificadas por tuberculose no Sinan ou SIM sem o preenchimento dessas variáveis, mas que possuíam diagnóstico nas bases do HIV, que apresentavam algum resultado no Siscel ou que tinham dispensação no Siclom⁶6. Ministério da Saúde (BR). Boletim epidemiológico: panorama epidemiológico da coinfecção TB-HIV no Brasil, 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 July 13]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/panorama-epidemiologico-da-coinfeccao-tb-hiv-no-brasil-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/pa... .

Foram incluídas pessoas de 18 a 59 anos, uma vez que correspondem à maior parte dos casos de coinfecção registrados no país (± 91,88%)⁶6. Ministério da Saúde (BR). Boletim epidemiológico: panorama epidemiológico da coinfecção TB-HIV no Brasil, 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 July 13]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/panorama-epidemiologico-da-coinfeccao-tb-hiv-no-brasil-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/pa... . Considerou-se, ainda, a variável referente ao município de residência. Contudo, ressalta-se que 68 pessoas tiveram essa informação ignorada no momento da notificação. Assim, o georreferenciamento desses casos se deu pelo município de notificação, representando uma variável proxy da residência.

O recorte temporal de 2010 a 2021 contemplou os períodos: anterior à incorporação do teste rápido molecular para tuberculose (2010–2013); anterior à publicação do protocolo de vigilância da tuberculose infecção (2014–2017); anterior à pandemia da covid-19 (2018–2019); e concomitante à covid-19 (2020–2021). Essas intervenções podem ter influenciado na prevenção, detecção e/ou notificação da tuberculose em pessoas com HIV e, portanto, modificado o comportamento espacial.

Os dados foram tabulados de acordo com os quadriênios e biênios supracitados. Inicialmente, para a distribuição espacial dos casos de coinfecção tuberculose-HIV, foram calculados os coeficientes brutos de incidência para cada município, UF e região do país, a partir da razão dos casos novos pela população residente, no mesmo período, idade e localidade. O resultado foi multiplicado por 100 mil habitantes.

Dada a existência de municípios pouco populosos, a observação de casos poderia levar à baixa representatividade dos coeficientes, ocasionando distorção e alta variabilidade. Sendo assim, foi procedida a suavização pelo método bayesiano empírico local, visando à redução das instabilidades ao gerar coeficientes pela ponderação dos valores das fronteiras, definidas pela contiguidade do tipo queen de primeira ordem, a fim de restringir a flutuação aleatória¹⁷17. Carvalho AXY, Silva GDM, Almeida Júnior GR, Albuquerque PHM. Taxas bayesianas para o mapeamento de homicídios nos municípios brasileiros. Cad Saúde Pública. 2012;28(7):1249-62. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000700004
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... .

Com isso, foram construídos mapas para a distribuição espacial, organizados a partir das quebras naturais em uma escala de tons cinzas com cores claras e escuras, representando os coeficientes mínimos e máximos, respectivamente. Essa classificação garantiu a homogeneidade e a heterogeneidade dos dados, ao realizar a “quebra” dos intervalos, minimizando sua variação em um mesmo grupo e maximizando a variação dos valores entre os grupos¹⁸18. Mello JAVB. Policentralidade e mobilidade na Região Metropolitana do Rio de Janeiro. Bitácora Urbano Territorial. 2019;29(3):11-20. https://doi.org/10.15446/bitacora.v29n3.62420
https://doi.org/10.15446/bitacora.v29n3.... .

Empregou-se a estatística de Moran nos coeficientes suavizados, subdividida em índice de Moran global (I_MG) e local (I_ML). Foi calculado o I_MG univariado com o respectivo teste de pseudossignificância, com 999 permutações (p < 0,05). O I_MG testa a hipótese de dependência espacial, fornecendo uma medida que varia de -1,00 a +1,00. Valores próximos a zero indicam aleatoriedade e valores próximos a um indicam autocorrelação espacial direta (+) ou inversa (-)¹⁹19. Luzardo AJ, Castañeda Filho RF, Rubim IB. Análise espacial exploratória com o emprego do índice de Moran. GEOgraphia. 2017;19(40):161. https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.v19i40.a13807
https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.... .

Uma vez comprovada a significância do I_MG, foi calculado o I_ML univariado, um tipo de indicador local de associação espacial para identificar agrupamentos que influenciam no I_MG, sendo eles: alto-alto (AA), áreas e vizinhos com altos coeficientes; baixo-baixo (BB), áreas e vizinhos com baixos coeficientes; baixo-alto (BA), áreas com baixos e vizinhos com altos coeficientes; alto-baixo (AB), áreas com altos e vizinhos com baixos coeficientes; e não significante (NS), áreas sem tendência espacial²⁰20. Berra TZ, Ramos ACV, Alves YM, Tavares RBV, Tartaro AF, Nascimento MC, et al. Impact of COVID-19 on tuberculosis indicators in Brazil: a time series and spatial analysis study. Trop Med Infect Dis. 2022;7(9):247. https://doi.org/10.3390/tropicalmed7090247
https://doi.org/10.3390/tropicalmed70902... .

Para a associação dos coeficientes de incidência da coinfecção tuberculose-HIV com os indicadores dispostos no Quadro, utilizaram-se dados agregados a nível estadual, dada a indisponibilidade de indicadores recentes para os municípios do Brasil na data de realização deste estudo. Dessa forma, as médias aritméticas dos coeficientes brutos de incidência de cada UF foram consideradas como a variável dependente e os indicadores como as variáveis independentes.

Esses coeficientes médios foram logaritmizados para aproximá-los de uma distribuição normal. Então, construiu-se uma matriz de correlação de Spearman para a análise bivariada, na qual as variáveis foram incapazes de apresentar associação significativa (p > 0,50), impossibilitando a construção de um modelo de regressão. Por conta disso, empregou-se a análise bivariada de Moran, que busca verificar a associação entre duas variáveis com base nos valores nas regiões vizinhas²⁰20. Berra TZ, Ramos ACV, Alves YM, Tavares RBV, Tartaro AF, Nascimento MC, et al. Impact of COVID-19 on tuberculosis indicators in Brazil: a time series and spatial analysis study. Trop Med Infect Dis. 2022;7(9):247. https://doi.org/10.3390/tropicalmed7090247
https://doi.org/10.3390/tropicalmed70902... .

Na análise bivariada de Moran, os aglomerados foram classificados em: AA, áreas com altos coeficientes e indicadores; BB, áreas com baixos coeficientes e indicadores; BA, áreas com baixos coeficientes e altos indicadores; AB, áreas com altos coeficientes e baixos indicadores; e NS, áreas sem associação²⁰20. Berra TZ, Ramos ACV, Alves YM, Tavares RBV, Tartaro AF, Nascimento MC, et al. Impact of COVID-19 on tuberculosis indicators in Brazil: a time series and spatial analysis study. Trop Med Infect Dis. 2022;7(9):247. https://doi.org/10.3390/tropicalmed7090247
https://doi.org/10.3390/tropicalmed70902... . As análises foram realizadas em planilha do Microsoft Excel® 2016 e nos softwares GeoDa® (versão 1.20.0) e QGIS® (versão 2.36.3).

Com intuito de ampliar o aprofundamento do estudo, recorreu-se ao referencial da vulnerabilidade, que dispõe de três planos indissociáveis e interdependentes, representados por aspectos individuais, sociais e programáticos, que influenciam no processo saúde-doença. Desse modo, expande-se o conceito de risco, assumindo que o adoecimento leva em consideração situações associadas aos contextos socioeconômico, institucional e geopolítico²¹21. Ayres JRCM, França Junior I, Calazans G, Salletti H. Vulnerabilidade e prevenção em tempos de AIDS. In: Barbosa R, Parker R. Sexualidade pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro: Relume Dumará; 1999. p. 49-72..

De acordo com as diretrizes éticas, preconizadas pela Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá, sob parecer nº 5.721.740/2022 e certificado de apresentação para apreciação ética nº 63981922.6.0000.0104. Solicitou-se a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido pelo uso de dados secundários.

RESULTADOS

Foram notificados 122.223 casos de coinfecção tuberculose-HIV no Brasil, entre pessoas de 18 a 59 anos, de 2010 a 2021, com coeficiente médio de 8,30/100 mil. As regiões Sul e Norte concentraram o maior quantitativo de casos. No Norte, houve aumento entre 2014 e 2017, ao passo que o Sul e o Sudeste mostraram redução ao longo dos anos. Foi evidenciada queda da incidência da coinfecção no país e suas macrorregiões entre 2020 e 2021 (Figura 1).

No Sul, os casos de coinfecção tuberculose-HIV predominaram no litoral, no entorno das capitais e, sobretudo, no Rio Grande do Sul. No Sudeste, São Paulo e Rio de Janeiro tiveram os municípios com os coeficientes mais elevados. No Nordeste, viu-se maior ocorrência no litoral de Sergipe, do Alagoas, de Pernambuco e da Paraíba. No Centro-Oeste, destacaram-se o Mato Grosso do Sul e o Mato Grosso. Já no Norte, os maiores coeficientes foram em Roraima, no Pará e no Amazonas (Figura 2).

A análise univariada pela estatística global de Moran comprovou a existência de dependência espacial (I_MG: +0,164 e p = 0,001 para 2010–2013; I_MG: +0,220 e p = 0,001 para 2014–2017; I_MG: +0,094 e p = 0,002 para 2018–2019; e I_MG: +0,266 e p = 0,001 para 2020–2021). Dessa forma, procedeu-se à análise local, que evidenciou aglomerados do tipo AA e BB, bem como grupos de transição do tipo BA e AB, conforme apresentado na Figura 3.

Ao longo dos anos, percebeu-se pouca variação da dependência espacial da coinfecção tuberculose-HIV nos municípios brasileiros. Foram evidenciados clusters de áreas e vizinhos com altos coeficientes nas regiões próximas às capitais do Amazonas, de Roraima, do Tocantins, de Rondônia e do Pará. Na região Nordeste, visualizaram-se esses agrupamentos nas cidades-sede do Ceará e do Maranhão, bem como nos estados litorâneos (Figura 3).

No Centro-Oeste, destacaram-se o Mato Grosso e o Mato Grosso do Sul, com clusters do tipo AA nas capitais e na região de fronteira entre os estados. No Sul e no Sudeste, foram notados agrupamentos de municípios e vizinhos com altos coeficientes, especialmente no litoral. Perceberam-se, ainda, clusters na fronteira de São Paulo com Mato Grosso do Sul e, do mesmo modo, no limite do Rio Grande do Sul com outros países sul-americanos (Figura 3).

Em contrapartida, foram evidenciados agrupamentos do tipo BB no Acre e sua divisa com o Amazonas e, igualmente, em Rondônia e sua fronteira com o Mato Grosso. Os estados de Goiás, do Tocantins, do Piauí, da Bahia, do Paraná e de Santa Catarina também apresentaram bolsões significativos, formados por municípios e vizinhos com baixos coeficientes de incidência da coinfecção no decorrer do período analisado (Figura 3).

A análise bivariada de Moran comprovou a existência de correlação para seis variáveis, sendo elas: V1 (I_MG: +0,190 e p = 0,034); V4 (I_MG: +0,201 e p = 0,034); V5 (I_MG: -0,211 e p = 0,021); V6 (I_MG: -0,195 e p = 0,026); V7 (I_MG: -0,293 e p = 0,002); e V20 (I_MG: +0,272 e p = 0,014). Visualizou-se maior ocorrência da coinfecção tuberculose-HIV em estados com menores coeficientes de Gini, altas taxas de aids, baixa proporção de pobres ou vulneráveis à pobreza e maiores índices de desenvolvimento (Figura 4).

DISCUSSÃO

A geoespacialização da coinfecção tuberculose-HIV revelou heterogeneidade entre as UF. Foram evidenciados maiores coeficientes em municípios das regiões Sul, Centro-Oeste e Norte, com importantes aglomerados de alto risco nas capitais, em fronteiras e no litoral. Observou-se redução nos coeficientes de incidência no Brasil e suas regiões em 2020 e 2021. Houve, ainda, associação direta da coinfecção com os índices de desenvolvimento e a taxa de aids e indireta com a porcentagem de pobreza.

Para compreender a interação entre tuberculose e HIV, pode-se recorrer à teoria sindêmica. Entende-se como sindemia a sobreposição de determinados agravos ou doenças que acometem a população e que podem ser agravados por fatores sociais, biológicos e ambientais²²22. Singer M, Bulled N, Ostrach B, Mendenhall E. Syndemics and the biosocial conception of health. Lancet. 2017;389(10.072):941-50. https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (17)30003-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (17)3... ,²³23. Wouters E, Rensburg AJ, Engelbrecht M, Buffel V, Campbell L, Sommerland N, et al. How the 'HIV/TB co-epidemic-HIV stigma-TB stigma' syndemic impacts on the use of occupational health services for TB in South African hospitals: a structural equation modelling analysis of the baseline data from the HaTSaH Study (cluster RCT). BMJ Open. 2022;12(4). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-045477
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-045... . Esse entrecruzamento eleva a carga de consequências da coexistência dessas condições, levando a repercussões em diferentes esferas na vida da pessoa acometida²²22. Singer M, Bulled N, Ostrach B, Mendenhall E. Syndemics and the biosocial conception of health. Lancet. 2017;389(10.072):941-50. https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (17)30003-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (17)3... .

A tuberculose é uma das infecções mais comuns entre as pessoas vivendo com HIV, tendo as chances de morte aumentadas progressivamente em relação ao crescimento da imunossupressão¹1. Rewari BB, Kumar A, Mandal PP, Puri AK. HIV TB coinfection - perspectives from India. Expert Rev. Respir. Med. 2021;15(7):911-30. https://doi.org/10.1080/17476348.2021.1921577
https://doi.org/10.1080/17476348.2021.19... ,²⁴24. Mhango DV, Mzinza DT, Jambo KC, Mwandumba HC. New management approaches to tuberculosis in people living with HIV. Curr Opin Infect Dis. 2021;34(1):25-33. https://doi.org/10.1097/qco.0000000000000704
https://doi.org/10.1097/qco.000000000000... . Assim, existe uma relação entre a coinfecção e a utilização da terapia antirretroviral (TARV), podendo-se presumir que o seu uso inadequado, seja por fatores referentes à ausência de oferta ou de acesso em tempo oportuno e/ou à falta de adesão, pode estar associado à incidência de tuberculose-HIV²⁵25. Fite RO, Chichiabellu TY, Demissie BW, Hanfore LK. Tuberculosis and HIV co-infection and associated factors among HIV reactive patients in Ethiopia. JNMS. 2019;6(1):15-20. https://doi.org/10.1097/10.4103/JNMS.JNMS_50_18
https://doi.org/10.1097/10.4103/JNMS.JNM... .

A ocorrência da coinfecção resulta da relação entre três dimensões abarcadas pela vulnerabilidade: individual, que engloba a disposição de informações e a adoção de práticas de prevenção e cuidado; social, que inclui situações referentes às vivências no ciclo de vida, como relações interpessoais, questões socioeconômicas e nível educacional; e programática, que perpassa a oferta e o acesso aos serviços e às ações de saúde, assistência social, educação e cultura²¹21. Ayres JRCM, França Junior I, Calazans G, Salletti H. Vulnerabilidade e prevenção em tempos de AIDS. In: Barbosa R, Parker R. Sexualidade pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro: Relume Dumará; 1999. p. 49-72.,²⁶26. Bertolozzi MR, Nichiata LYI, Takahashi RF, Ciosak SI, Hino P, Val LF, et al. Os conceitos de vulnerabilidade e adesão na saúde coletiva. Rev Esc Enferm USP. 2009;43(spe2):1336-30. https://doi.org/10.1590/S0080-62342009000600031
https://doi.org/10.1590/S0080-6234200900... ,²⁷27. Reis AA, Alecrim TFA, Zerbetto SR, Palha PF, Ruggiero CM, Protti-Zanatta ST. Live/cope with tuberculosis/HIV and the meanings represented by the illness process: a discourse analysis. Cienc Cuid Saude. 2021;20:e57184. https://doi.org/10.4025/ciencuidsaude.v20i0.57184
https://doi.org/10.4025/ciencuidsaude.v2... .

Reconhece-se que há um estado de vulnerabilização no qual as pessoas vivendo com HIV, que comumente vivenciam estigma e preconceito, tornam-se mais suscetíveis à tuberculose, estando relacionada às condições socioeconômicas, o que se acentua em territórios desiguais²⁸28. Magnabosco GT, Andrade RLP, Arakawa T, Monroe AA, Villa TCS. Tuberculosis cases outcome in people with HIV: intervention subsidies. Acta Paul Enferm. 2019;32(5):554-63. https://doi.org/10.1590/1982-0194201900077
https://doi.org/10.1590/1982-01942019000... ,²⁹29. Lopes LM, Andrade RLP, Arakawa T, Magnabosco GT, Nemes MIB, Ruffino Netto A, et al. Vulnerability factors associated with HIV/AIDS hospitalizations: a case-control study. Rev Bras Enferm. 2020;73(3):e20180979. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0979
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0... . Essas disparidades refletiram na heterogeneidade espacial da coinfecção no Brasil, assim como observado na Etiópia, no Quênia e na Uganda, países também de alta carga de tuberculose-HIV³⁰30. Alene KA, Viney K, Moore HC, Wagaw M, Clements ACA. Spatial patterns of tuberculosis and HIV co-infection in Ethiopia. PLoS One. 2019;14(12):e0226127. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226127
https://doi.org/10.1371/journal.pone.022... .

Esse comportamento pode ser atribuído a dois aspectos. O primeiro diz respeito à infraestrutura, visto que locais com desenvolvimento insuficiente tendem a apresentar maior ocorrência da coinfecção, como nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste³²32. Otiende V, Achia T, Mwambi H. Bayesian modeling of spatiotemporal patterns of TB-HIV co-infection risk in Kenya. BMC Infect. Dis. 2019;19(1). https://doi.org/10.1186/s12879-019-4540-z
https://doi.org/10.1186/s12879-019-4540-... . O segundo decorre da epidemiologia das infecções, pois aglomerados de tuberculose-HIV podem ocorrer em áreas de elevada prevalência do HIV e/ou incidência da tuberculose, como nas regiões Sul e Sudeste³³33. Gomechu LL, Debusho LK. Spatial co-clustering of tuberculosis and HIV in Ethiopia. Diseases. 2022;10(4):106. https://doi.org/10.3390/diseases10040106
https://doi.org/10.3390/diseases10040106... .

Especificamente no Mato Grosso, no Mato Grosso do Sul e no Rio Grande do Sul, onde foram evidenciados clusters de alto risco, estudo apontou para maior incidência do HIV³⁴34. Sousa AIA, Pinto Júnior VL. Spatial and temporal analysis of AIDS cases in Brazil, 1996-2011: increased risk areas over time. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(3):467-76. https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000300003
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201600... . Sabe-se que a sobrevida das pessoas vivendo com HIV aumentou substancialmente com a disponibilidade e a adesão à TARV, contribuindo para o aumento da prevalência da condição³⁶36. Mosha NR, Todd J, Mukerebe C, Marston M, Colombe S, Clark B, et al. The prevalence and incidence of HIV in the ART era (2006-2016) in North West Tanzania. Int J STD AIDS. 2022;33(4):337-49. https://doi.org/10.1177%2F09564624211065232
https://doi.org/10.1177%2F09564624211065... . Não obstante, a ocorrência da coinfecção persistiu nesses estados, figurando um alerta às autoridades.

Por meio da cascata de cuidado contínuo, pode-se reduzir o comprometimento imunológico das pessoas com HIV e, dessa forma, prevenir o surgimento de infecções oportunistas³⁷37. Oliveira LS, Caixeta LM, Martins JLR, Segati KD, Moura RS, Daher MC. Adherence to antiretroviral therapy and correlation with adverse effects and coinfections in people living with HIV/AIDS in the municipality of Goiás State. Rev Soc Bras Med Trop. 2018;51(4):436-44. https://doi.org/10.1590/0037-8682-0467-2017
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0467-2... . Posto isso, os resultados sugerem falhas no acesso e/ou na adesão à TARV, além da possibilidade de diagnóstico tardio, momento em que a pessoa já pode se encontrar com a aids. No Brasil, o diagnóstico com a primeira contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 céls/ml figura acima de 26% desde 2019³⁸38. Ministério da Saúde (BR). Indicadores e dados básicos de monitoramento clínico de HIV. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2023 [cited 2023 Jan 26]. Available fom: http://indicadoresclinicos.aids.gov.br/
http://indicadoresclinicos.aids.gov.br/... .

O diagnóstico tardio atrela-se a questões individuais, como falta de recursos para transporte, status social ou distância entre o domicílio e o estabelecimento; e/ou a questões coletivas, a exemplo do estigma acerca do HIV, medo da revelação do diagnóstico, ausência de rede de apoio, falha na articulação da rede e obstáculos políticos e legais que fragilizam o acesso ao cuidado³⁹39. Mohammaadi Y, Mirzaei M, Shirmohammadi-Khorram N, Farhadian M. Identifying risk factors for late HIV diagnosis and survival analysis of people living with HIV/AIDS in Iran (1987-2016). BMC Infect. Dis. 2021;21(1). https://doi.org/10.1186/s12879-021-06100-z
https://doi.org/10.1186/s12879-021-06100... ,⁴⁰40. Antonini M, Gerin L, Melo ES, Pontes PS, Arantes LMN, Ferreira GRON, et al. Prevalence and factors associated with late diagnosis of the HIV infection in a municipality of São Paulo. Texto contexto - Enferm. 2022;31: e20200579. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2020-0579
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20... . Isso demonstra a necessidade de políticas e ações capazes de alcançar todas essas singularidades.

Ademais, foram evidenciados bolsões de risco para a coinfecção tuberculose-HIV nas capitais e nas fronteiras. As cidades-sede costumam ter altos índices de tuberculose, uma vez que a maior densidade populacional e o fluxo migratório atuam como importantes fatores para a transmissão comunitária³³33. Gomechu LL, Debusho LK. Spatial co-clustering of tuberculosis and HIV in Ethiopia. Diseases. 2022;10(4):106. https://doi.org/10.3390/diseases10040106
https://doi.org/10.3390/diseases10040106... . As regiões de fronteira intra e interpaíses, por sua vez, representam preditores para a ocorrência elevada das infecções, sobretudo pela maior presença de iniquidades socioeconômicas⁴¹41. Campos RB, Silva-Sobrinho RA, Brunello MEF, Zilly A, Palha PF, Villa TCS. Control of tuberculosis in a border city: analysis of the institutional capacity of health services. Cogitare Enferm. 2018;23(2):e53251. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v23i2.53251
http://dx.doi.org/10.5380/ce.v23i2.53251... ,⁴²42. Gelaw YA, Magalhães RJS, Assefa Y, Williams G. Spatial clustering and socio-demographic determinants of HIV infection in Ethiopia, 2015-2017. Int J Infect Dis. 2019;82:33-9. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.02.046
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.02.0... .

Especialmente no Amazonas e no Acre, onde foram visualizados clusters de alta carga, deve-se considerar as barreiras geográficas para a população, o que pode culminar no acesso tardio ao diagnóstico de HIV ou na dificuldade do seguimento das pessoas vivendo com o vírus⁴³43. Pavinati G, Lima LV, Monteiro LRS, Silva IGP, Magnabosco GT. Análise da internação e mortalidade por HIV no Brasil, 2016-2020. Rev Urug Enferm. 2023;18(1):a8. https://doi.org/10.33517/rue2023v18n1a8
https://doi.org/10.33517/rue2023v18n1a8... . Estudo realizado na região Norte, a maior em termos territoriais, demonstrou que a cobertura dos serviços de atenção primária à saúde predomina nas cidades-sede dos estados⁴⁴44. Garnelo L, Lima JG, Rocha ESC, Herkrath FJ. Access and coverage of Primary Health Care for rural and urban populations in the northern region of Brazil. Saude Debate. 2018;42(suppl 1):81-99. https://doi.org/10.1590/0103-11042018s106
https://doi.org/10.1590/0103-11042018s10... .

Diante disso, pode-se entender as correlações em relação à ocorrência da coinfecção tuberculose-HIV nos estados com melhores indicadores. Esses achados são contraditórios à tuberculose, que, geralmente, se associa a fatores insuficientes de renda, emprego e moradia⁴⁵45. Sousa GJB, Monte GLA, Sousa DG, Maranhão TA, Pereira MLD. Spatiotemporal pattern of the incidence of tuberculosis and associated factors. Rev Bras Epidemiol. 2022;25:e220006. https://doi.org/10.1590/1980-549720220006
https://doi.org/10.1590/1980-54972022000... . Por outro lado, o comportamento da coinfecção assemelha-se ao do HIV, uma vez que altas taxas são encontradas em locais com melhores condições de vida e infraestrutura, a exemplo das capitais⁴⁶46. Paiva SS, Pedrosa NL, Galvão MTG. Spatial analysis of AIDS and the social determinants of health. Rev Bras Epidemiol. 2019;22:e190032. https://doi.org/10.1590/1980-549720190032
https://doi.org/10.1590/1980-54972019003... .

Nesse sentido, reconhece-se a importância de apreender a coinfecção para além do indivíduo, levando-se em consideração questões relativas ao social e programático. Assim, embora haja progresso global no controle da tuberculose-HIV, persistem lacunas para mitigar essa sindemia, sobretudo pela necessidade de integração intersetorial para combater os obstáculos que prejudicam o acesso aos serviços e a continuidade do cuidado das pessoas vivendo com HIV.

Ainda, assinala-se a queda da incidência da coinfecção tuberculose-HIV em 2020 e 2021, possivelmente pelo efeito que a covid-19 teve na rede de atenção à saúde. A nível mundial, a realocação de recursos em resposta à pandemia prejudicou a prestação de cuidado, pois os sistemas se centraram na resposta a essa emergência. Soma-se, também, o acesso limitado aos serviços por medo do vírus, medidas de distanciamento e redução do tempo de atividade dos estabelecimentos⁴⁷47. Stop TB Partnership (Stop-TB). Civil Society-Led TB/COVID-19 Working Group. The impact of COVID-19 on the TB epidemic: a community perspective. Geneva: Stop-TB; 2020 [cited 2023 May 4]. Available from: https://www.aidsdatahub.org/sites/default/files/resource/impact-COVID-19-tb-2020.pdf
https://www.aidsdatahub.org/sites/defaul... .

Na pandemia, a busca ativa de casos e de contatos de tuberculose foi descontinuada⁴⁸48. Ntoumi F, Nachega JB, Aklillu E, Chakaya J, Felker I, Amanullah F, et al. World Tuberculosis Day 2022: aligning COVID-19 and tuberculosis innovations to save lives and to end tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2022;22:442-4. https://doi.org/10.1016/s1473-3099 (22)00142-6
https://doi.org/10.1016/s1473-3099 (22)0... , ao passo que houve restrições nos serviços de HIV⁴⁹49. Gatechompol S, Avihingsanon A, Putcharoen O, Ruxrungtham K, Kurizkes DR. COVID-19 and HIV infection co-pandemics and their impact: a review of the literature. AIDS Res Ther. 2021;18(1):28. https://doi.org/10.1186/s12981-021-00335-1
https://doi.org/10.1186/s12981-021-00335... . Esses fatores trouxeram obstáculos para o início e a continuidade do seguimento das pessoas com tuberculose e/ou HIV. Como reflexo, observou-se aumento do subdiagnóstico e/ou da subnotificação dessas infecções²⁰20. Berra TZ, Ramos ACV, Alves YM, Tavares RBV, Tartaro AF, Nascimento MC, et al. Impact of COVID-19 on tuberculosis indicators in Brazil: a time series and spatial analysis study. Trop Med Infect Dis. 2022;7(9):247. https://doi.org/10.3390/tropicalmed7090247
https://doi.org/10.3390/tropicalmed70902... ,⁵⁰50. Moreno R, Ravasi G, Avedillo P, Lopez R. Tuberculosis and HIV coinfection and related collaborative activities in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e43. https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.43
https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.43... e, de forma semelhante, da coinfecção, que, neste estudo, teve redução de 24% na incidência em comparação ao biênio anterior.

Dessa forma, urge fortalecer a articulação entre os programas de tuberculose e HIV, com intuito de promover estratégias de enfrentamento às iniquidades e, assim, reduzir a carga de coinfecção no país⁵⁰50. Moreno R, Ravasi G, Avedillo P, Lopez R. Tuberculosis and HIV coinfection and related collaborative activities in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e43. https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.43
https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.43... . Além disso, é fundamental a ampliação da cobertura assistencial das estratégias de diagnóstico e prevenção da tuberculose doença, bem como de rastreamento e tratamento da tuberculose infecção, tanto em pessoas vivendo com HIV quanto na população geral.

Assim, ancora-se o potencial de contribuição deste estudo, ao evidenciar áreas de alta incidência da coinfecção tuberculose-HIV e sua relação com indicadores sanitários e socioeconômicos. Tais achados podem auxiliar a elaboração, a implementação e/ou o fortalecimento de políticas intersetoriais que busquem transformar a realidade para o alcance das metas de 2030, a partir da construção de indicadores sensíveis e da criação de estratégias singulares aos territórios brasileiros.

Vale pontuar que os resultados devem ser interpretados à luz de limitações. A indisponibilidade de indicadores contextuais atualizados para os municípios restringiu a análise e a interpretação dos dados. Isso porque, ao se trabalhar com dados agregados no nível estadual, não é possível identificar diferenças que podem existir entre os municípios, incluindo variações na distribuição da população, acesso aos serviços de saúde e outros determinantes do processo saúde-doença.

A despeito disso e dos problemas associados ao uso de dados secundários, como erros de preenchimento, incompletudes e/ou subnotificações diferenciais, a análise a nível estadual desempenha um papel importante na tomada de decisão, pois permite uma compreensão abrangente e contextual das disparidades em uma determinada região. Essa abordagem é fundamental para a definição de prioridades, pois gera uma visão ampla sobre as desigualdades territoriais.

Em suma, evidenciou-se o padrão heterogêneo da distribuição da coinfecção tuberculose-HIV no Brasil, com disparidades entre os municípios e pouca modificação do comportamento espacial ao longo do período. Foram observados coeficientes elevados no Rio Grande do Sul, no Mato Grosso do Sul e no Amazonas, além de importantes clusters de alto risco em áreas nas proximidades das capitais, em regiões de fronteira intra e interpaíses e nas cidades litorâneas.

Notou-se, ainda, a maior ocorrência da coinfecção em estados com altas taxas de aids, baixa proporção de pobres ou vulneráveis à pobreza e maiores índices de desenvolvimento. Entretanto, as associações não são generalizáveis, devendo ser interpretadas cautelosamente, visto que estados com baixa infraestrutura também tiveram coeficientes altos de tuberculose-HIV, possivelmente por aspectos pessoais, territoriais e/ou sociossanitários atrelados às infecções.

Referências bibliográficas

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