Resumo

Os resultados esperados das ações dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) não são explícitos, ainda que promissores para a ampliação do acesso à saúde, a integralidade e a interdisciplinaridade. A fim de identificá-los, realizou-se revisão de literatura, em abril de 2015, nas bases Lilacs e SciELO e em documentos ministeriais. Os achados foram sistematizados em objetivos específicos do NASF e, posteriormente, em resultados intermediários e finais esperados. Encontraram-se intenções de que o NASF impacte positivamente sobre as dimensões “equipes apoiadas”, “usuários”, “integração entre serviços” e “modelos de atenção”, fortalecendo a Atenção Básica e contribuindo para avanços nas políticas de saúde no Brasil. Concluiu-se que, em geral, os resultados esperados são amplos e dependentes de fatores não gerenciáveis pelo NASF, visto como potencial indutor de mudanças sobre aspectos complexos do Sistema de Saúde. É necessário, portanto, aprofundar a compreensão sobre resultados que efetivamente possam ser atribuídos aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, considerando os demais aspectos envolvidos para seu alcance.

Palavras-chave:
Atenção Primária em Saúde; Políticas Públicas de Saúde; Avaliação em Saúde

Abstract

The expected results of the actions from the Family Health Support Centers (NASF) are not explicit, although they are promising to the expansion of the access to health, comprehensive care and interdisciplinarity. In order to identify them, literature review was held, in April 2015, in Lilacs and SciELO bases and ministerial documents. The findings were summarized in NASF’s specific objectives and, subsequently, in intermediate and final expected results. Evidences were found that NASF impacts positively on the “supported teams”, “users”, “integration of services” and “models of care” dimensions, strengthening primary care and contributing to advances in health policies in Brazil. It was concluded that, in general, the expected results are broad and dependent on factors out of NASF’s control, seen as change-inducing potential on complex aspects of the Health System. It is therefore necessary to deepen the understanding of results that can actually be attributed to the Family Health Support Centers, considering the other aspects involved in its execution so that they can be achieved.

Keywords:
Primary Health Care; Public Health Policy; Health Evaluation

Introdução

Estudos realizados, desde a década de 1990, têm apontado importantes desafios para a consolidação de um modelo assistencial com base na Atenção Primária em Saúde (APS), tais como a “capacidade gestora dos municípios, o vínculo dos profissionais e, ante a incipiente implantação de redes regionalizadas de atenção à saúde, o desafio de ofertar cuidados contínuos e coordenados” (Heimann et al., 2011HEIMANN, L. S.et al. Atenção primária em saúde: um estudo multidimensional sobre os desafios e potencialidades na Região Metropolitana de São Paulo (SP, Brasil). Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 6, p. 2877-2887, 2011., p. 2878). A pouca efetivação da integralidade da atenção também tem limitado essa consolidação, com necessidade de mudanças nas práticas de saúde, avançando para um trabalho interdisciplinar e em equipe (Campos, 2003CAMPOS, C. E. A. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilância da saúde e da saúde da família. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 569-584, 2003.).

Diferentes estratégias têm sido experimentadas no intuito de incrementar a capacidade da APS em prover serviços, coordenar o cuidado e favorecer a integração entre níveis de atenção (Almeida et al., 2010ALMEIDA, P. F. et al. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, p. 286-298, 2010.). No Brasil, uma delas foi institucionalizada recentemente com a implantação, em 2008, dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), atualmente com as seguintes modalidades: NASF 1 - que apoia de 5 a 9 equipes de Saúde da Família (SF) e/ou equipes de Atenção Básica (AB) para populações específicas (equipes de SF/AB), NASF 2 - que apoia de 3 a 4 equipes vinculadas - e NASF 3 - com 1 ou 2 equipes apoiadas. As modalidades ainda se diferenciam quanto à jornada de trabalho semanal da equipe NASF e de cada uma das ocupações e dos profissionais que a compõem (Brasil, 2008BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 4 mar. 2008. Seção 1, p. 38-42.; ^2012aBRASIL. Portaria nº 3.124, de 28 de dezembro de 2012. Redefine os parâmetros de vinculação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) Modalidades 1 e 2 às Equipes Saúde da Família e/ou Equipes de Atenção Básica para populações específicas, cria a Modalidade NASF 3, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 31 dez. 2012a. Seção 1, p. 223.).

Conformados segundo as necessidades locais, os NASF estão inseridos na Atenção Básica, buscando integrar diferentes saberes e desenvolver práticas de saúde na perspectiva de uma atenção resolutiva (Brasil, 2008BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 4 mar. 2008. Seção 1, p. 38-42.). Seu trabalho é norteado pela interdisciplinaridade e integralidade da atenção e pelo referencial teórico-metodológico do apoio matricial (Brasil, 2012bBRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF, 2012b.). Os profissionais de apoio devem utilizar artifícios técnico-pedagógicos ou assistenciais que melhor respondam às necessidades das equipes e dos usuários ou territórios vinculados, a partir de pactuações realizadas conjuntamente com as equipes apoiadas (Campos; Domitti, 2007CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, 2007.).

O direcionamento ministerial é para sua operacionalização a partir do referencial do apoio matricial, porém outros modelos organizativos são encontrados. Um deles diz respeito à manutenção do modelo biomédico, focado apenas nas questões assistenciais e na reprodução do padrão ambulatorial de atenção. Outro modelo refere-se à função de apoio institucional, através de atividades gerenciais-administrativas para solução de problemas burocráticos em Unidades Básicas de Saúde e política-institucionais, servindo como reforço ao direcionamento da gestão na condução das ações de saúde (Sampaio et al., 2012SAMPAIO, J. et al. O NASF como dispositivo da gestão: limites e possibilidades. Revista Brasileira de Ciências de Saúde, João Pessoa, v. 16, n. 3, p. 317-24, 2012.).

Considerando a atuação do NASF a partir da organização de seu processo de trabalho com base no referencial do apoio matricial, os resultados alcançados ainda não estão explícitos nas bibliografias existentes sobre esse objeto. Poucos estudos relatam os resultados das ações sobre as equipes vinculadas e a população assistida. As pesquisas sobre o tema estão, em geral, relacionadas à sua implantação ou ao seu papel e às ações que podem ser desenvolvidas pelas diferentes categorias profissionais na AB, considerando-as promissoras propostas de ampliação do acesso da população aos cuidados em saúde, de interdisciplinaridade e, por fim, de integralidade da atenção (Barbosa; Ferreira; Furbino, 2010BARBOSA, E. G.; FERREIRA, D. L. S.; FURBINO, S. A. R. Experiência da fisioterapia no Núcleo de Apoio à Saúde da Família em Governador Valadares, MG. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 23, n. 2, p. 323-330, 2010.; Barros; Farias Junior, 2012BARROS, C. M. L.; FARIAS JUNIOR, G. Avaliação da atuação do nutricionista nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família do município de Picos, PI. Revista Saúde e Desenvolvimento, Curitiba, v. 1, n. 1, p. 140-154, 2012.; Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Scabar; Pelicioni; Pelicioni, 2012SCABAR, T. G.; PELICIONI, A. F.; PELICIONI, M. C. F. Atuação do profissional de Educação Física no Sistema Único de Saúde: uma análise a partir da Política Nacional de Promoção da Saúde e das Diretrizes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF. Journal of the Health Science Institute, São Paulo, v. 30, n. 4, p. 411-418, 2012.; Souza; Ayres; Marcondes, 2012SOUZA, C. C. B. X.; AYRES, S. P; MARCONDES, E. M. M. Metodologia de apoio matricial: interface entre a Terapia Ocupacional e a ferramenta de organização dos serviços de saúde. Cadernos de Terapia Ocupacional, São Carlos, v. 20, n. 3, p. 363-368, 2012.). Além disso, mecanismos de monitoramento e avaliação de ações e resultados alcançados pelo NASF demonstram, ainda, estarem em uma etapa incipiente de desenvolvimento (Magalhães, 2011MAGALHÃES, F. C. Avaliação do processo de implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família em Campina Grande - PB. 2011. Monografia (Graduação em Enfermagem) - Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, 2011.). Este estudo se propõe, portanto, a verificar os resultados esperados dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família na literatura sobre o tema.

Método

Foi realizada revisão de literatura, tendo-se como objeto a produção de conhecimentos sobre os resultados esperados a partir da implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família na Atenção Básica. Foram consultadas as bases de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências) e SciELO (ScientificElectronic Library Online) e documentos do Ministério da Saúde. A pesquisa ocorreu no mês de abril de 2015, utilizando-se os termos de busca “Núcleo de Apoio à Saúde da Família”, “NASF”, “apoio matricial” e “matriciamento” nos títulos das publicações, uma vez que termos equivalentes não estão disponíveis nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Adotaram-se como critérios de inclusão dos materiais ao estudo: existência de um ou mais termos de busca no título do documento; disponibilidade online do texto completo; idioma português; e, período de publicação entre 2010 e 2015 para artigos e entre 2004 a 2015 para documentos ministeriais. Tomou-se o cuidado de excluir artigos que tratavam sobre aspectos exclusivos de categorias profissionais que compõem o NASF e/ou experiências de apoio matricial não desenvolvidas por essas equipes, além de artigos que se repetiram entre as bases consultadas. Na apreciação dos documentos oficiais, não foram analisados aspectos específicos de categorias profissionais, primando-se pelos resultados esperados a partir da atuação da equipe NASF.

Inicialmente, foram encontrados 129 artigos, sendo 72 indexados na base de dados Lilacs e 57 artigos na base SciELO, além de 9 documentos do Ministério da Saúde. Dentre o material recolhido, 18 artigos e 9 documentos ministeriais (3 portarias, 3 cartilhas, 2 Cadernos de Atenção Básica e 1 relatório) foram selecionados para análise por serem pertinentes ao objeto de estudo e se enquadrarem nos critérios de seleção previamente definidos. Ressalta-se que a delimitação da busca por estudos que tratassem de aspectos gerais da equipe NASF e a duplicação de artigos nas bases pesquisadas contribuíram para a exclusão de grande número de artigos. A seleção final pode ser observada na Figura 1.

Para a organização dos dados dos estudos selecionados, foram identificados autoria, ano de publicação, base de dados de indexação, periódico de publicação e objetivo do estudo (Quadro 1). Após leitura dos materiais, os dados foram sistematizados e o corpus obtido foi submetido à análise de conteúdo, verificando-se que os resultados esperados a partir da implantação do NASF não estão explícitos nos documentos encontrados sobre o tema.

Em consequência, as autoras procederam à sistematização de objetivos específicos do NASF e, posteriormente, resultados intermediários e finais esperados. Para isso, partiu-se da compreensão de que um objetivo é algo que se pretende realizar (que orienta as ações a serem realizadas pelo NASF) e de que um resultado é algo que se pretende alcançar (ou seja, o efeito das ações realizadas pelo NASF). A síntese e a sistematização permitiram, por fim, o agrupamento dos dados por similaridade em 4 categorias empíricas, apresentadas neste estudo.

Resultados e discussão

A sistematização dos materiais analisados resultou na identificação de intenções de que o NASF impacte positivamente sobre 4 dimensões:“equipes apoiadas”, “usuários”, “integração entre serviços” e “modelos de atenção à saúde vigentes no Sistema Único de Saúde (SUS)”.

Dimensão 1: Resultados sobre as equipes apoiadas

A implantação do NASF e o desenvolvimento de um trabalho integrado junto às equipes de SF/AB devem contribuir para o aumento da eficácia das equipes apoiadas e de sua resolubilidade na Atenção Básica (Nascimento; Oliveira, 2010NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Reflexões sobre as competências profissionais para o processo de trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O mundo da saúde, São Paulo, v. 34, n. 1, p. 92-96, 2010.; Cunha; Campos, 2011CUNHA, G. T.; CAMPOS, G. W. S. Apoio matricial e atenção primária em saúde. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 961-970, 2011.; Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.; Campos et al., 2014CAMPOS, G. W. S. et al. A aplicação da metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clínica ampliada. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 983-995, 2014. Suplemento 1.).

Para o cumprimento dos objetivos que norteiam as ações desenvolvidas pelo NASF nessa dimensão, há uma forte aposta na capacidade das atividades técnico-pedagógicas do apoio matricial como indutoras de mudanças que possibilitem os resultados esperados sobre as equipes apoiadas, incluindo o alcance da resolubilidade desejada (Nascimento; Oliveira, 2010NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Reflexões sobre as competências profissionais para o processo de trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O mundo da saúde, São Paulo, v. 34, n. 1, p. 92-96, 2010.; Cunha; Campos, 2011CUNHA, G. T.; CAMPOS, G. W. S. Apoio matricial e atenção primária em saúde. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 961-970, 2011.; Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.; Campos et al., 2014CAMPOS, G. W. S. et al. A aplicação da metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clínica ampliada. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 983-995, 2014. Suplemento 1.). Foi verificado, por exemplo, que as atividades de apoio matricial que mais contribuíram para melhor certificação das equipes no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) foram as ações de educação permanente, como atividades clínicas compartilhadas, discussões de processo de trabalho e intervenções no território (Sobrinho et al., 2014SOBRINHO, D. F. et al. Compreendendo o apoio matricial e o resultado da certificação de qualidade nas áreas de atenção à criança, mulher, diabetes/hipertensão e saúde mental. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, p. 83-93, 2014.Número especial.).

Espera-se, portanto, o fortalecimento das equipes apoiadas para a efetivação do cuidado por meio de ações que aumentem sua capacidade para análise e atuação sobre problemas e necessidades de saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários e de intervenção coletiva (Brasil, 2012bBRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF, 2012b.; Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.; Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Moura; Luzio, 2014MOURA, R. H.; LUZIO, C. A. O apoio institucional como uma das faces da função apoio no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): para além das diretrizes. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 957-970, 2014. Suplemento 1.). Além disso, é prevista a revisão dos encaminhamentos realizados pelas equipes de SF/AB, de forma que sejam qualificados e reduzidos, resultando na ampliação de sua capacidade de coordenação e continuidade do cuidado com utilização mais racional dos recursos terapêuticos nas Redes de Atenção à Saúde - RAS (Brasil, 2008BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 4 mar. 2008. Seção 1, p. 38-42.; Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.; Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.)

Todavia, para a efetivação do apoio matricial e o alcance dos resultados esperados sobre as equipes apoiadas, a simples presença do profissional do NASF não é suficiente. É necessária revisão das práticas em direção ao compartilhamento e à consolidação de uma nova forma de produção do cuidado, privilegiando o conhecimento e a atuação interdisciplinar, o que, em muitas situações, têm sido de difícil operacionalização na experiência das equipes envolvidas (Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.; Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Sobrinho et al., 2014SOBRINHO, D. F. et al. Compreendendo o apoio matricial e o resultado da certificação de qualidade nas áreas de atenção à criança, mulher, diabetes/hipertensão e saúde mental. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, p. 83-93, 2014.Número especial.).

Embora se preconize o trabalho compartilhado, aspectos relacionados às metas de produtividade para os profissionais das equipes de SF/AB em contraposição à lógica do compartilhamento do NASF interferem para o sucesso das ações, influenciando a qualidade das relações estabelecidas, o tempo disponível para a atenção compartilhada e o alcance dos resultados esperados com sua implantação (Lancman et al., 2013LANCMAN, S. et al.Estudo do trabalho e do trabalhar no Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 47, n. 5, p. 968-975, 2013.; Bonaldi; Ribeiro, 2014BONALDI, A. P.; RIBEIRO, M. D. Núcleo de apoio à saúde da família: as ações de promoção da saúde no cenário da Estratégia Saúde da Família. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n.2, p. 195-203, 2014.). É certo, portanto, que nem todas as equipes NASF encontram facilidade de integração e articulação com as equipes apoiadas, resultando frequentemente na manutenção do modelo biomédico de atenção em um contexto desfavorável para a promoção da saúde, ainda associada ao conceito de prevenção e focada em habilidades pessoais (Sampaio et al., 2012SAMPAIO, J. et al. O NASF como dispositivo da gestão: limites e possibilidades. Revista Brasileira de Ciências de Saúde, João Pessoa, v. 16, n. 3, p. 317-24, 2012.; Bonaldi; Ribeiro, 2014BONALDI, A. P.; RIBEIRO, M. D. Núcleo de apoio à saúde da família: as ações de promoção da saúde no cenário da Estratégia Saúde da Família. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n.2, p. 195-203, 2014.).

Destaca-se ainda que a oferta de apoio institucional pelo NASF é também apresentada como um objetivo para a efetivação de mudanças almejadas sobre o processo de trabalho das equipes apoiadas (Moura; Luzio, 2014MOURA, R. H.; LUZIO, C. A. O apoio institucional como uma das faces da função apoio no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): para além das diretrizes. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 957-970, 2014. Suplemento 1.). O apoio institucional é definido como o acompanhamento qualificado do trabalho em equipes; ação de consultoria para analisar e qualificar os métodos de trabalho, visando aproximar atividades de gestão e atenção (Mori; Oliveira, 2009MORI, M. E.; OLIVEIRA, O. V. M. Os coletivos da Política Nacional de Humanização (PNH): a cogestão em ato. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 13, p. 627-640, 2009.Suplemento 1.).

Apesar do potencial para ampliação da capacidade organizativa da AB, essa função não está descrita nos documentos oficiais como uma de suas atribuições. Reflete-se que seu desempenho pode acarretar em sobrecarga ao NASF, pois é possível que não consiga conciliar a função do apoio matricial ao institucional, indicando que seria equivocada a incorporação da dupla carga de apoio por esses profissionais (Moura; Luzio, 2014MOURA, R. H.; LUZIO, C. A. O apoio institucional como uma das faces da função apoio no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): para além das diretrizes. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 957-970, 2014. Suplemento 1.). Além disso, pode resultar em uma relação de poder institucional entre NASF e equipes apoiadas, o que contraria a lógica preconizada pelo apoio matricial.A oferta de apoio institucional, portanto, não foi considerada como um objetivo do NASF nesse estudo, uma vez que a proposta mais reconhecida é de que essa equipe centre seu processo de trabalho na função de apoio matricial.

Dimensão 2: Resultados sobre os usuários da Atenção Básica

Diante de necessidades concretas da população, que requerem acesso a ofertas amplas de ações e serviços de saúde, a implantação do NASF deve promover o aumento da resolução das problemáticas de saúde dos usuários na AB (Brasil, 2008BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 4 mar. 2008. Seção 1, p. 38-42., ^2010aBRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica, n. 27. Brasília, DF, 2010a., ^2012bBRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF, 2012b., ²⁰¹³BRASIL. Ministério da Saúde. Autoavaliação para melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília, DF, 2013., ²⁰¹⁴BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.; Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.; Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Bonaldi; Ribeiro, 2014BONALDI, A. P.; RIBEIRO, M. D. Núcleo de apoio à saúde da família: as ações de promoção da saúde no cenário da Estratégia Saúde da Família. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n.2, p. 195-203, 2014.; Lancman et al., 2013LANCMAN, S. et al.Estudo do trabalho e do trabalhar no Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 47, n. 5, p. 968-975, 2013.; Leite; Nascimento; Oliveira, 2014LEITE, D. F.; NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Qualidade de vida no trabalho de profissionais do NASF no município de São Paulo. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n.2, p.507-525, 2014.; Sobrinho et al., 2014SOBRINHO, D. F. et al. Compreendendo o apoio matricial e o resultado da certificação de qualidade nas áreas de atenção à criança, mulher, diabetes/hipertensão e saúde mental. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, p. 83-93, 2014.Número especial.).

Nos artigos e documentos analisados, foram identificados dois objetivos para o alcance desse resultado. No primeiro deles, espera-se a oferta de cuidado para cada situação singular e de assistência às demandas e necessidades não alcançadas pelas equipes de SF/AB (Sampaio et al., 2012SAMPAIO, J. et al. O NASF como dispositivo da gestão: limites e possibilidades. Revista Brasileira de Ciências de Saúde, João Pessoa, v. 16, n. 3, p. 317-24, 2012.; Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.; Campos et al., 2014CAMPOS, G. W. S. et al. A aplicação da metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clínica ampliada. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 983-995, 2014. Suplemento 1.). Para isso, contribuem a atuação do NASF na análise de problemas e na elaboração de propostas de intervenção e a disponibilidade de ações assistenciais que aumentem o escopo de ações e promovam acessibilidade facilitada à atenção em saúde equânime, integral e de qualidade na AB (Brasil, 2008BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 4 mar. 2008. Seção 1, p. 38-42., ^2010aBRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica, n. 27. Brasília, DF, 2010a., ^2012bBRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF, 2012b., ²⁰¹⁴BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.; Nascimento; Oliveira, 2010NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Reflexões sobre as competências profissionais para o processo de trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O mundo da saúde, São Paulo, v. 34, n. 1, p. 92-96, 2010.; Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.; Sampaio et al., 2012SAMPAIO, J. et al. O NASF como dispositivo da gestão: limites e possibilidades. Revista Brasileira de Ciências de Saúde, João Pessoa, v. 16, n. 3, p. 317-24, 2012.; Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Souza; Ayres; Marcondes, 2012SOUZA, C. C. B. X.; AYRES, S. P; MARCONDES, E. M. M. Metodologia de apoio matricial: interface entre a Terapia Ocupacional e a ferramenta de organização dos serviços de saúde. Cadernos de Terapia Ocupacional, São Carlos, v. 20, n. 3, p. 363-368, 2012.; Bonaldi; Ribeiro, 2014BONALDI, A. P.; RIBEIRO, M. D. Núcleo de apoio à saúde da família: as ações de promoção da saúde no cenário da Estratégia Saúde da Família. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n.2, p. 195-203, 2014.; Campos et al., 2014CAMPOS, G. W. S. et al. A aplicação da metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clínica ampliada. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 983-995, 2014. Suplemento 1.; Fragelli; Shimizu, 2014FRAGELLI, T. B. O.; SHIMIZU, H. E. Competências profissionais para o trabalho do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 334-344, 2014.; Lancman et al., 2013LANCMAN, S. et al.Estudo do trabalho e do trabalhar no Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 47, n. 5, p. 968-975, 2013.; Leite; Nascimento; Oliveira, 2014LEITE, D. F.; NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Qualidade de vida no trabalho de profissionais do NASF no município de São Paulo. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n.2, p.507-525, 2014.; Moura; Luzio, 2014MOURA, R. H.; LUZIO, C. A. O apoio institucional como uma das faces da função apoio no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): para além das diretrizes. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 957-970, 2014. Suplemento 1.; Sobrinho et al., 2014SOBRINHO, D. F. et al. Compreendendo o apoio matricial e o resultado da certificação de qualidade nas áreas de atenção à criança, mulher, diabetes/hipertensão e saúde mental. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, p. 83-93, 2014.Número especial.).

Embora a incorporação dos profissionais do NASF possa ampliar os recursos humanos disponíveis na AB, o escopo e a abrangência de ações com maior proximidade das ofertas no território em que vive a população, a manutenção de um trabalho fragmentado e desarticulado das equipes apoiadas não garante resultados mais extensivos, nem a qualificação da própria organização das ofertas de ações em saúde, pois podem estar desconectadas da realidade (Brasil, 2004BRASIL. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: equipe de referência e apoio matricial. Brasília, DF, 2004., ²⁰⁰⁸BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 4 mar. 2008. Seção 1, p. 38-42., ^2010aBRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica, n. 27. Brasília, DF, 2010a., ^2010bBRASIL, Ministério da Saúde. Oficina de qualificação do NASF. Brasília, DF, 2010b., ^2012bBRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF, 2012b., ²⁰¹⁴BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.; Nascimento; Oliveira, 2010NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Reflexões sobre as competências profissionais para o processo de trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O mundo da saúde, São Paulo, v. 34, n. 1, p. 92-96, 2010.; Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Lancman et al., 2013LANCMAN, S. et al.Estudo do trabalho e do trabalhar no Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 47, n. 5, p. 968-975, 2013.; Leite; Nascimento; Oliveira, 2014LEITE, D. F.; NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Qualidade de vida no trabalho de profissionais do NASF no município de São Paulo. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n.2, p.507-525, 2014.; Ribeiro et al., 2014RIBEIRO, M. D. A. et al. Avaliação da atuação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista Brasileira de Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 27, n. 2, p. 224-231, 2014.). É preciso, portanto, observar que a pactuação de fluxos e atividades com as equipes apoiadas se faz necessária, uma vez que a agregação de ações e ofertas pontuais ou isoladas decorrentes dos núcleos profissionais do NASF pode resultar em menos acesso e na perda de oportunidade de fortalecimento das equipes de SF/AB para a produção do cuidado (Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.).

Busca-se, assim, a redução da fragmentação da atenção e a produção de ações mais abrangentes que aquelas segmentadas e isoladas. Para isso, a organização do processo de trabalho do NASF deve permitir a criação de espaços de discussão voltados à cogestão do cuidado, definindo projetos terapêuticos compartilhados e evitando medicalização, danos e iatrogenias provocadas por intervenções desnecessárias (Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Campos et al., 2014CAMPOS, G. W. S. et al. A aplicação da metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clínica ampliada. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 983-995, 2014. Suplemento 1.; Lancman et al., 2013LANCMAN, S. et al.Estudo do trabalho e do trabalhar no Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 47, n. 5, p. 968-975, 2013.; Ribeiro et al., 2014RIBEIRO, M. D. A. et al. Avaliação da atuação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista Brasileira de Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 27, n. 2, p. 224-231, 2014.). A pactuação entre as equipes deve, também, evitar que o NASF assuma o papel de outros pontos de atenção, uma vez que a escassez de serviços especializados pode induzir sua utilização equivocada como substitutivo nas RAS (Cunha; Campos, 2011CUNHA, G. T.; CAMPOS, G. W. S. Apoio matricial e atenção primária em saúde. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 961-970, 2011.; Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.).

Dimensão 3: Resultados sobre a articulação entre serviços

A importância da articulação da Atenção Básica com outros serviços é evidenciada pela diversidade de demandas e necessidades de saúde apresentadas na situação sanitária brasileira, além de ser imperativo minimizar custos crescentes e evitáveis no tratamento das doenças, comumente evidenciados em sistemas fragmentados de atenção à saúde (Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.).

O NASF deve, portanto, contribuir com essa articulaçãoauxiliando na integração das linhas de cuidado e na implementação de projetos terapêuticos (Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.). A mobilidade e a visão de situações relativas a diversas equipes favorecem sua interlocução com outros setores e pontos de atenção, formando conexões que incrementam projetos terapêuticos elaborados conjuntamente com potencialidade para otimizar redes e fluxos assistenciais no território das equipes (Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.). Essa atuação deve potencializar a AB como porta de entrada preferencial das RAS, reforçando estratégias de cooperação e trabalho horizontal entre os diferentes setores e pontos de atenção (Brasil, 2008BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 4 mar. 2008. Seção 1, p. 38-42., ²⁰¹⁴BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.).

Ainda, na medida em que está inserido na Atenção Básica e tem como foco a prática da clínica ampliada, pode promover a redução da medicalização e a racionalização do acesso aos serviços especializados de saúde a partir de ações como a reorganização da demanda e da rede de atenção secundária e terciária, a melhoria da relação entre os diferentes pontos de atenção e setores envolvidos com o cuidado e a otimização de fluxos de referência e contrarreferência instituídos (Cunha; Campos, 2011CUNHA, G. T.; CAMPOS, G. W. S. Apoio matricial e atenção primária em saúde. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 961-970, 2011.; Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.; Sobrinho et al., 2014SOBRINHO, D. F. et al. Compreendendo o apoio matricial e o resultado da certificação de qualidade nas áreas de atenção à criança, mulher, diabetes/hipertensão e saúde mental. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, p. 83-93, 2014.Número especial.). Tais contribuições são relevantes para a reestruturação da atenção e para a melhoria da acessibilidade dos usuários aos serviços de saúde, aspectos importantes frente às limitações e à frequente insuficiência da rede de serviços nos diversos pontos de atenção (Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Sampaio et al., 2012SAMPAIO, J. et al. O NASF como dispositivo da gestão: limites e possibilidades. Revista Brasileira de Ciências de Saúde, João Pessoa, v. 16, n. 3, p. 317-24, 2012.; Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.; Lancman et al., 2013LANCMAN, S. et al.Estudo do trabalho e do trabalhar no Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 47, n. 5, p. 968-975, 2013.; Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.; Sobrinho et al., 2014SOBRINHO, D. F. et al. Compreendendo o apoio matricial e o resultado da certificação de qualidade nas áreas de atenção à criança, mulher, diabetes/hipertensão e saúde mental. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, p. 83-93, 2014.Número especial.).

Essa reorganização deve favorecer o acesso contínuo a cuidados em saúde oportunos e de qualidade. Porém, é preciso considerar que tais resultados dependem também de outros fatores, como o vínculo construído, a própria RAS implantada e sua capacidade de atuação e articulação entre os pontos de atenção (Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.; Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.). Dessa forma, para garantir a integralidade e a universalidade da atenção, é necessário lembrar-se de outros fatores necessários para atingir os resultados esperados (Nascimento; Oliveira, 2010NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Reflexões sobre as competências profissionais para o processo de trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O mundo da saúde, São Paulo, v. 34, n. 1, p. 92-96, 2010.; Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Silva et al., 2012SILVA, A. T. C.et al. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: desafios e potencialidades na visão dos profissionais da Atenção Primária do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2076-2084, 2012.; Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.; Sobrinho et al., 2014SOBRINHO, D. F. et al. Compreendendo o apoio matricial e o resultado da certificação de qualidade nas áreas de atenção à criança, mulher, diabetes/hipertensão e saúde mental. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, p. 83-93, 2014.Número especial.).

Dimensão 4: Resultados sobre os Modelos de Atenção à Saúde

A implantação do NASF se deu em um contexto de disputa teórico-política do modelo de saúde no Brasil, o que - em conjunto com a margem de interpretação e frente às dificuldades de operacionalização do apoio matricial pelos gestores e pelas equipes - possibilitou a existência de distintos modelos de atuação (Sampaio et al., 2012SAMPAIO, J. et al. O NASF como dispositivo da gestão: limites e possibilidades. Revista Brasileira de Ciências de Saúde, João Pessoa, v. 16, n. 3, p. 317-24, 2012.). O NASF deve operar um modelo em defesa da vida centrado no compartilhamento de saberes e práticas que fortaleça a cogestão dos processos de trabalho. Todavia, o espaço de embate entre concepções de modelos e práticas de saúde estabelece a disputa pela implantação de diferentes modelos de atenção à saúde no SUS (Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012OLIVEIRA, I. C.; ROCHA, R. M.; CUTOLO, L. R. A. Algumas palavras sobre o NASF: relatando uma experiência acadêmica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 574-580, 2012.; Sampaio et al., 2012SAMPAIO, J. et al. O NASF como dispositivo da gestão: limites e possibilidades. Revista Brasileira de Ciências de Saúde, João Pessoa, v. 16, n. 3, p. 317-24, 2012.; Bonaldi; Ribeiro, 2014BONALDI, A. P.; RIBEIRO, M. D. Núcleo de apoio à saúde da família: as ações de promoção da saúde no cenário da Estratégia Saúde da Família. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n.2, p. 195-203, 2014.).

Identificou-se que a implantação do NASF tem o objetivo de superar a lógica verticalizada, fragmentada, especializada e medicalizadora do cuidado e da gestão em saúde, avançando para a atenção integral em conjunto com as equipes apoiadas (Brasil, 2008BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 4 mar. 2008. Seção 1, p. 38-42.; Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Campos et al., 2014CAMPOS, G. W. S. et al. A aplicação da metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clínica ampliada. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 983-995, 2014. Suplemento 1.; Moura; Luzio, 2014MOURA, R. H.; LUZIO, C. A. O apoio institucional como uma das faces da função apoio no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): para além das diretrizes. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 957-970, 2014. Suplemento 1.). Em consequência, as ações desenvolvidas devem resultar na reorientação do modelo de gestão e de atenção em saúde, em uma lógica contrária aos modelos convencionais de cuidados centrados na assistência cura¬tiva e individual que possibilite a consolidação de modelos focados na atenção integral (Brasil, 2008BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 4 mar. 2008. Seção 1, p. 38-42., ^2010aBRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica, n. 27. Brasília, DF, 2010a., ²⁰¹⁴BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília, DF, 2014.; Nascimento; Oliveira, 2010NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Reflexões sobre as competências profissionais para o processo de trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O mundo da saúde, São Paulo, v. 34, n. 1, p. 92-96, 2010.; Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Bonaldi; Ribeiro, 2014BONALDI, A. P.; RIBEIRO, M. D. Núcleo de apoio à saúde da família: as ações de promoção da saúde no cenário da Estratégia Saúde da Família. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n.2, p. 195-203, 2014.; Campos et al., 2014CAMPOS, G. W. S. et al. A aplicação da metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clínica ampliada. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 983-995, 2014. Suplemento 1.; Moura; Luzio, 2014MOURA, R. H.; LUZIO, C. A. O apoio institucional como uma das faces da função apoio no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): para além das diretrizes. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, p. 957-970, 2014. Suplemento 1.).

A reorientação para um modelo de atenção ampliado exige competências diferenciadas dos profissionais envolvidos, como a capacidade de trabalhar de modo colaborativo (Fragelli; Shimizu, 2014FRAGELLI, T. B. O.; SHIMIZU, H. E. Competências profissionais para o trabalho do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 334-344, 2014.). Aponta-se, entretanto, que os profissionais das equipes envolvidas muitas vezes não possuem clareza sobre o trabalho integrado entre NASF e equipes vinculadas, o que ressalta a fragilidade do trabalho interdisciplinar em sua prática (Anjos et al., 2013ANJOS, K. F. et al. Perspectivas e desafios do núcleo de apoio à saúde da família quanto às práticas em saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 672-680, 2013.; Ribeiro et al., 2014RIBEIRO, M. D. A. et al. Avaliação da atuação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Revista Brasileira de Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 27, n. 2, p. 224-231, 2014.). Esse fato aliado a problemas estruturais - como a escassez de serviços especializados - favorece o desenvolvimento de ações fragmentadas e especializadas, que dificilmente contem¬plam a integralidade, fortalecendo, dessa maneira, modelos de atenção baseados no curativismo.

A despeito dessas e de outras questões complexas e amplas que interferem na definição e na adoção de modelos de atenção à saúde, para a transformação proposta é preciso fortalecer as gestões municipais e as equipes envolvidas para o trabalho colaborativo entre NASF e equipes apoiadas. A efetivação de espaços de apoio institucional e o incentivo ao compartilhamento horizontalizado de experiências positivas de articulação integral e interdisciplinar entre essas equipes devem ser incentivados, potencializando sua capacidade em transformar os modelos de cuidado em saúde.

Considerações finais

Apartir da análise e da categorização realizadas neste estudo, identificamos que os resultados esperados - ainda que não estejam explícitos na literatura pesquisada - demonstram a intenção de que o NASF impacte positivamente sobre as equipes apoiadas, os usuários assistidos, a integração entre serviços e sobre os próprios modelos de atenção à saúde vigentes no SUS, contribuindo para o fortalecimento da Atenção Básica e para avanços na política de APS no Brasil.

O aumento da eficácia das equipes apoiadas e de sua resolubilidade, a ampliação da resolução das problemáticas de saúde dos usuários na AB, a oferta de acesso contínuo a cuidados em saúde oportunos e de qualidade nas RAS e em articulação com outros setores e a consolidação de modelos de cuidado em saúde focados na atenção integral foram os resultados finais esperados identificados na literatura analisada.

Alguns desses resultados se demonstraram amplos e dependentes de outros fatores não gerenciáveis pelo NASF, como aqueles relacionados aos modelos de atenção existentes, ao próprio modo de operar o cuidado em saúde e à constituição das RAS. Considerando-se o curto período de implantação dessa equipe no Brasil e a complexidade que envolve a prática pautada pelo referencial teórico-metodológico do apoio matricial, há uma visão quase utópica do NASF como potencial indutor de mudanças sobre aspectos complexos do SUS.

É possível, também, apreendermos que há falta de clareza sobre o que se espera alcançar a partir da atuação compartilhada e integrada entre NASF e equipes apoiadas. As diferentes literaturas analisadas se complementam, mas muitas vezes trazem novos elementos em relação ao que se espera a partir da implantação do NASF. A identificação dos objetivos específicos e dos resultados intermediários e finais esperados dessa equipe, em consequência, é um exercício importante para a reflexão e a posterior proposição de indicadores coerentes com as diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica que contribuam para a consolidação e o avanço do NASF no país.

É importante considerar, ainda, que os diferentes modelos de conformação e atuação do NASF apresentam-se como um aspecto importante a ser considerado para a definição dos resultados possivelmente alcançados. Essa diversidade é decorrente de fatores contextuais referentes à própria complexidade da Atenção Básica, à falta de compreensão sobre a lógica de atuação do NASF pelas equipes e gestores envolvidos e aos diferentes interesses em jogo relacionados aos distintos modelos de atenção em saúde vigentes.

Em consequência, é necessário aprofundar a compreensão sobre resultados que efetivamente possam ser atribuídos ao NASF a partir de sua implantação na Atenção Básica, considerando os demais aspectos envolvidos para que possam ser alcançados. Ressalta-se que tais resultados e os indicadores relacionados para sua avaliação devem considerar o processo de trabalho preconizado para essas equipes, com foco na reorientação de relações e modelos de atenção coerentes com os princípios e as diretrizes do SUS, especialmente a integralidade e a interdisciplinaridade, e visando à efetivação de uma clínica ampliada que incremente a qualidade e a resolubilidade do Sistema Único de Saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico