Resumo

A Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) foi proposta enquanto política pública com a finalidade de articular e integrar os serviços assistenciais do Sistema Único de Saúde (SUS), ampliando e qualificando o acesso dos usuários em situação de urgência e emergência em saúde de forma ágil e oportuna. Este estudo tem como objetivo analisar a produção científica sobre a política da RUE no Brasil e elaborar sínteses demonstrando seus limites e desafios. Utilizou-se como método a revisão integrativa de literatura, a partir da busca de artigos nas bases de dados LILACS, SciELO e MEDLINE e de dissertações e teses na plataforma virtual da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). A pesquisa possibilitou a análise de 34 estudos do campo da saúde coletiva, com enfoque nos diferentes serviços de urgência e a integração entre eles, incluindo possíveis transformações no processo de cuidado em saúde e distintas estratégias de avaliação, por meio de diferentes abordagens, principalmente qualitativas. São observadas fragilidades na articulação em rede, com manutenção da centralidade do componente hospitalar e o poder de seu capital simbólico, ficando a Atenção Básica relegada ao campo discursivo.

Palavras-chave:
Atenção à Saúde; Serviços de Saúde; Emergência; Política de Saúde

Introdução

A organização do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil passou a ter como modelo, a partir de 2010, as Redes de Atenção à Saúde (RAS). Esta proposta foi preconizada pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), baseada no referencial das Redes Integradas de Serviços de Saúde (Riss), e vem sendo implantada como alternativa à fragmentação dos sistemas de saúde (Opas, 2010OPAS - ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Washington, DC, 2010.), principalmente nos países em processo de transição demográfica e epidemiológica onde predominam condições e agravos crônicos (Mendes, 2010MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 5, p. 2297-2305, 2010. DOI: 10.1590/S1413-81232010000500005
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000... ). Instituída como política pública no país, as RAS são definidas como um modelo poliárquico de sistema constituído por diferentes pontos de atenção à saúde e pelas ligações que os comunicam, com o objetivo de se obterem melhores resultados epidemiológicos e de integralidade do cuidado em saúde (Brasil, 2017BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF, 2017.).

Desta forma, a indução efetuada pelo Ministério da Saúde para implantação das RAS enquanto política pública representou uma nova fase para a estruturação do SUS. Os objetivos expressos na política incluíam a garantia da integralidade e a produção de mudanças no cuidado à saúde através de redes temáticas prioritárias: Rede Cegonha, Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE), Rede de Atenção Psicossocial, Rede de Atenção à Pessoa com Deficiência e Rede de Atenção às Doenças Crônicas (Brasil, 2014BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Implantação das Redes de Atenção à Saúde e outras estratégias da SAS. Brasília, DF, 2014.).

A RUE foi proposta com a finalidade de articular e integrar os equipamentos de saúde, objetivando ampliar e qualificar o acesso dos usuários em situação de urgência e emergência de saúde de forma ágil e oportuna. São definidos como seus componentes: Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde; Atenção Básica em Saúde; Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu 192) e suas Centrais de Regulação Médica das Urgências; Sala de Estabilização; Força Nacional de Saúde do SUS; Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas; Hospitalar; e Atenção Domiciliar (Brasil, 2011BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 jul. 2011. Seção 1, p. 69-70.). Nos últimos anos, avanços têm sido alcançados na implementação da RUE, com alguns resultados relevantes. Entretanto, há muito a ser aprimorado e uma série de dificuldades a serem superadas para se engendrarem novos arranjos de gestão e governança para as redes e novas práticas assistenciais que resultem em uma nova cultura institucional na saúde (Jorge et al., 2014JORGE, A. O. et al. Entendendo os desafios para a implementação da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Brasil: uma análise crítica. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 52, p. 125-145, 2014.).

Considerando a relevância da política da RUE, é significativa a contribuição de estudos que buscam organizar, sintetizar e divulgar as pesquisas na área visando a melhor entendimento do tema. Com isso, será possível subsidiar e motivar a realização de novas investigações, promover mais visibilidade à produção científica acerca da RUE e apoiar os processos de formulação, implementação e avaliação de políticas de saúde no SUS. Este estudo tem o objetivo de analisar a produção científica sobre a política de RUE no Brasil e elaborar sínteses sobre seus limites e desafios.

Metodologia

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura e parte de uma análise documental referente à produção do conhecimento sobre a política pública da RUE. A revisão integrativa de literatura é um método composto por seis fases, rigorosamente seguidas no desenvolvimento desta pesquisa: (1) estabelecimento do problema central da revisão e elaboração da questão norteadora; (2) seleção dos estudos; (3) categorização dos estudos e definição das informações a serem extraídas dos trabalhos revisados; (4) análise do material selecionado; (5) interpretação dos resultados; e (6) síntese do conhecimento evidenciado (Mendes; Silveira; Galvão, 2008MENDES, K. D. S.; SILVEIRA, R. C. de C. P.; GALVÃO, C. M. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto - Enfermagem , Florianópolis, v. 17, n. 4, p. 758-764, 2008. DOI: 10.1590/S0104-07072008000400018
https://doi.org/10.1590/S0104-0707200800... ).

Para elaboração desta revisão de literatura, inicialmente definiu-se a questão central da pesquisa: quais os resultados das pesquisas sobre a RUE a partir de sua implementação?

Para identificação dos estudos que compuseram a revisão, realizou-se a busca online de artigos nas bases de dados LILACS, SciELO e MEDLINE. Pesquisaram-se também dissertações e teses disponíveis na plataforma virtual da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) do Ministério da Educação. Foram empregados os Descritores de Ciências da Saúde (DeCS) “Redes de Urgência e Emergência” e “Redes + Serviços de Urgência”.

O universo do estudo foi constituído por 16 artigos científicos, 18 dissertações e seis teses referentes à temática investigada; destes, 34 constituíram a amostra. O processo de seleção dos estudos (Figura 1) foi realizado em três etapas: (1) eliminação de duplicidades; (2) leitura de títulos e resumos; e (3) leitura dos textos na íntegra. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: publicações disponíveis na íntegra, publicados ou produzidos no período de 2011 a 2020 nas modalidades artigo científico, dissertação ou tese. Já os critérios de exclusão foram: duplicidade e estudos que não abordam diretamente a temática da RUE.

A partir da leitura dos estudos, realizou-se a categorização pelos diferentes componentes da RUE para análise dos resultados e discussão. A fim de sistematizar a coleta de dados, foi elaborada uma matriz e os resultados foram organizados em tabelas e quadros para melhor visualização do material incluído na pesquisa.

Resultados e discussão

A pesquisa possibilitou a análise de 34 estudos do campo da saúde coletiva sobre a temática da RUE. Observa-se que nove estudos abordaram aspectos gerais da RUE. Dentre os componentes abordados, a maior parte dos estudos foi sobre hospitais (11 estudos), UPA 24h (8) e Samu 192 (5). Para Atenção Básica e Atenção Domiciliar, foi identificada apenas uma pesquisa para cada. Não foram encontrados estudos sobre Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde, Sala de Estabilização e Força Nacional de Saúde do SUS. Quanto à modalidade dos estudos, observa-se maior frequência do tema em dissertações de mestrado (17), tendo sido identificadas ainda seis teses de doutorado e 11 artigos publicados em revistas científicas. Quanto ao tipo de estudo, foram identificadas nove pesquisas de caráter avaliativo, seis estudos de caso e 13 investigações com abordagens qualitativas diversas, incluindo análise documental, cartografia, pesquisa-ação e projeto de intervenção, entre outros. Também foram identificados quatro estudos com abordagem mista (quali-quantitativos) e duas pesquisas desenvolvidas através de métodos quantitativos.

Os enfoques dos estudos a respeito das RUE são apresentados a seguir e discutidos por componente, de acordo com a categorização definida.

A política de Rede de Atenção às Urgências e Emergências

Foram identificados nove estudos, incluindo artigos, teses e dissertações, com abordagem geral sobre a RUE, conforme descrito no Quadro 1.

Jorge et al. (2014JORGE, A. O. et al. Entendendo os desafios para a implementação da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Brasil: uma análise crítica. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 52, p. 125-145, 2014.), em artigo publicado pela equipe responsável pela formulação da RUE no Ministério da Saúde, realizaram a avaliação de sua implementação em nível nacional sob o enfoque da gestão e governança. Para os autores, os nós críticos a serem enfrentados são: o baixo protagonismo das secretarias estaduais de saúde na coordenação do processo de planejamento e implementação da RUE; a fragilidade do componente regulação; a baixa capacidade de gestão dos recursos financeiros pelos entes federativos; processos insuficientes de monitoramento e avaliação; a inadequação dos sistemas de informação; e a ausência de planos de educação permanente para implantação dos dispositivos de qualificação clínica e de gestão nos Planos de Ação Regionais.

Outros estudos analisam o planejamento e a implementação da RUE mediante diferentes enfoques, em regiões de saúde dos estados do Ceará, Minas Gerais, Paraná, Rio de Janeiro, Santa Catarina e São Paulo, considerando as diferentes características regionais.

Para Teixeira (2014TEIXEIRA, J. M. C. Análise do processo de implantação da Rede de Atenção às Urgências e Emergências na Região Metropolitana de Fortaleza Ampliada. 2014. 109 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2014.), apesar do investimento político e financeiro para a implantação da RUE, essa estratégia não logrou contornar os graves problemas de integração entre as unidades de saúde na Região Metropolitana de Fortaleza (CE). Além disso, ficaram evidentes a baixa capacidade da Atenção Básica em Saúde como ordenadora do cuidado, o nó crítico do financiamento e a fragilidade na articulação entre as instâncias gestoras do sistema e as gerências dos serviços.

Alguns estudos tiveram como objeto a governança regional para planejamento e implementação da RUE. Padilha et al. (2018PADILHA, A. R. S. et al. Fragilidade na governança regional durante implementação da Rede de Urgência e Emergência em Região Metropolitana. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 42, n. 118, p. 579-593, 2018. DOI: 10.1590/0103-1104201811803
https://doi.org/10.1590/0103-11042018118... ) revelaram a insuficiência dos instrumentos políticos e de arranjos de coordenação desenvolvidos pela implementação da RUE na Região Metropolitana de São Paulo. Para Costa (2015COSTA, M. G. L. da. Análise da governança na saúde: Rede de Atenção às Urgências e Emergências da região do Médio Paraíba-RJ. 2015. 111 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2015.), os espaços intergestores do Grupo Condutor Estadual da RUE e da Comissão Intergestores Regional (CIR) na região do Médio Paraíba estão muito aquém do que se propõem, necessitando avançar na cultura de elaboração de projetos regionais que realmente considerem as especificidades locais.

Na Região de Saúde Oeste do Paraná, para Griep (2018GRIEP, R. A construção e governança da Rede de Atenção às Urgências na Região Oeste do Paraná: um estudo de caso. 2018. 183 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2018.), a despeito dos avanços observados, a atuação da CIR se deu na fase de implantação e implementação da RUE, predominando o planejamento normativo com forte indução central, desencadeado a partir da edição de normas jurídicas que promovem reações em ondas junto à Comissão Intergestores Bipartites (CIB) e CIR. Pereira (2017PEREIRA, A. P. F. Rede de Urgência e Emergência: um estudo de caso na Região Coração do estado de São Paulo. 2017. 105 f. Dissertação (Mestrado em Gestão do Trabalho) - Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, 2017.), ao realizar estudo de caso em Região de Saúde no interior do estado de São Paulo, destaca, dentre os elementos que movem a RUE, a importância de encontros sistemáticos entre os representantes dos equipamentos constituintes e a gestão dos municípios da região, a criação do fórum de regulação, além de ferramentas de gestão que contribuem na organização do cuidado nas portas de entrada hospitalares.

Na Região de Saúde Fortaleza, Morais (2018MORAIS, J. B. de. Análise da implantação da Rede de Atenção às Urgências e Emergências na Região de Saúde Fortaleza. 2018. 194 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, 2018.) observou que a implantação do conjunto dos componentes da RUE não se fez acompanhada, na mesma medida, do processo de modificação do modelo assistencial em direção a uma atenção integral, resolutiva, qualificada e centrada no usuário, sobretudo pela ênfase na estruturação a partir de recursos físicos em detrimento de aspectos condicionantes ao funcionamento em rede. Panzera (2014)PANZERA, C. S. T. Rede de Urgência e Emergência na Grande Oeste de Santa Catarina e a Educação. 2017. 113 f. Dissertação (Mestrado em Ensino na Saúde) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2014., ao realizar entrevistas com trabalhadores, gestores e usuários da RUE na Região Grande Oeste de Santa Catarina, identificou a descontinuidade, fragmentação e fragilidade na coordenação do cuidado aos usuários e propôs ações de educação permanente em saúde que fortaleçam a rede.

Ao estudar a representação social da RUE para gestores e trabalhadores de um município de Minas Gerais, Resende (2018RESENDE, M. A. Representações sociais de gestores e trabalhadores sobre a Rede de Atenção às Urgências. 2018. 107 f. Dissertação (Mestrado em Política, Gestão e Avaliação do Sistema Único de Saúde) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2018.) evidenciou a percepção de que a RUE garante uma otimização da assistência, e, neste sentido, quando feita de forma participativa, emerge o sentimento de satisfação nos profissionais integrantes do processo ao se reconhecerem como membros participantes das decisões.

Assim, os investimentos nos processos de integração, governança regional e qualificação do cuidado em saúde apresentam-se como necessidades para sua efetiva implementação na RUE e a garantia de seus objetivos.

A Atenção Básica e Domiciliar na Rede de Atenção às Urgências e Emergências

O componente Atenção Básica na RUE tem por objetivo a ampliação do acesso, fortalecimento do vínculo e o primeiro cuidado às urgências e emergências até a transferência/encaminhamento a outros pontos de atenção, quando necessário (Brasil, 2011BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 jul. 2011. Seção 1, p. 69-70.). Já o componente Atenção Domiciliar é compreendido como o conjunto de ações integradas e articuladas de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação que ocorrem no domicílio, constituindo-se nova modalidade de atenção à saúde que reorganiza o processo de trabalho das equipes na Atenção Básica, ambulatorial e hospitalar (Brasil, 2011BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 jul. 2011. Seção 1, p. 69-70.).

A pesquisa constatou baixa produção científica sobre esses componentes da RUE, tendo sido identificado apenas um estudo para cada um deles, conforme apresentado no Quadro 2.

Observa-se que, em ambas as pesquisas, o enfoque foi o cuidado em saúde, havendo em seus resultados e conclusões indicações para a necessidade de mais articulações em rede. No caso da Atenção Básica, a autora avaliou o conhecimento teórico dos profissionais atuantes na Estratégia Saúde da Família de um município sobre condutas em urgência e emergência, evidenciando diferenças entre categorias profissionais e linhas de cuidado, indicando que processos de formação podem minimizar a morbimortalidade e colaborar para a diminuição da demanda excessiva nas portas de entrada de outros níveis de atenção, tornando a RUE mais efetiva e a Atenção Básica mais resolutiva (Crispim, 2016CRISPIM, S. F. Conhecimento teórico de profissionais atuantes na Estratégia de Saúde da Família sobre condutas em urgência e emergência. 2016. 107 f. Dissertação (Mestrado) -Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, 2016.).

Já Pozzoli (2017POZZOLI, S. M. L. Cartografia do processo de cuidado num Serviço de Atenção Domiciliar. 2017. 178 f. Tese (Doutorado em Ciências) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2017.), ao estudar o processo de cuidado em um serviço de Atenção Domiciliar, observou que se trata de um modelo de atenção inovador se assumido pelo sistema de saúde com suficientes recursos humanos, materiais, equipamentos, transporte e sistema de informação ágil e flexível, sugerindo que a assistência seja integrada entre os profissionais com os outros pontos da rede.

A atenção pré-hospitalar: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Unidade de Pronto Atendimento

A atenção pré-hospitalar na RUE é constituída por dois componentes: Samu 192 e UPA 24h. Nesta pesquisa, foram identificados 12 estudos sobre a atenção pré-hospitalar na RUE, sendo quatro estudos sobre o Samu 192, sete sobre a UPA 24h e um que abordou ambos os componentes, conforme detalhado no Quadro 3.

O Samu 192 tem como objetivo chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, sendo necessário garantir atendimento e/ou transporte adequado para um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao SUS (Brasil, 2011BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 jul. 2011. Seção 1, p. 69-70.).

Em estudo realizado no Samu 192 do município do Rio de Janeiro, Dias (2012DIAS, R. L. Regulação médica de urgências na região do Médio Paraíba: uma proposta para avaliação da implantação do serviço. 2012. 99 f. Dissertação (Mestrado em Administração em Saúde) - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.) avalia a atuação da Central de Regulação como importante estratégia para mitigar demandas desnecessárias nas portas hospitalares e, também, como ferramenta de defesa dos cidadãos, garantindo acesso ao meio adequado a suas necessidades. Já Assis (2018ASSIS, A. C. P. Governança do componente pré-hospitalar móvel da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) em uma Região de Saúde no estado do Paraná. 2018. 136 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2018.) observa que, apesar de a Central de Regulação do Samu 192 de uma Região de Saúde do estado do Paraná atender à normatização, sua operacionalização nem sempre ocorre conforme o estabelecido, apresentando fragilidades e potencialidades em seu sistema de governança, como a inefetividade dos comitês gestores locais e regionais; ausência de sistema informatizado para localização de leitos disponíveis, veículos de transporte e grades de pactuações de referências hospitalares; ordenação interinstitucional inexistente com a Polícia Militar e o Corpo de Bombeiros; e déficit de profissionais médicos. Como potencialidades, aponta o vínculo empregatício da equipe por meio de regime jurídico único com baixa rotatividade dos profissionais e a designação de autoridade sanitária ao médico regulador.

Enquanto propostas de intervenção identificadas, ambas no município de Curitiba (PR), Nagai (2017NAGAI, D. K. Diretriz de integração do Samu com os componentes APS e UPA na Rede de Urgência e Emergência: pesquisa-ação. 2017. 109 f. Dissertação (Mestrado em Gerenciamento dos Serviços de Saúde e de Enfermagem) - Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2017.) constrói diretrizes para integração do Samu 192 com a Atenção Básica e UPA 24h através de uma pesquisa-ação, e Luz (2017LUZ, M. A. Certificação em ACLS na Rede de Atenção Pré-Hospitalar de Urgência e Emergência - Proposta de Intervenção no Samu e UPA CIC em Curitiba. 2017. 73 f. Dissertação (Mestrado em Gestão de Tecnologia e Inovação em Saúde) - Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, São Paulo, 2017.) propõe a certificação em Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (Advanced Cardiovascular Life Support - ACLS) para os profissionais que atuam no Samu 192 e UPA 24h como projeto de intervenção. Para Nagai (2017)NAGAI, D. K. Diretriz de integração do Samu com os componentes APS e UPA na Rede de Urgência e Emergência: pesquisa-ação. 2017. 109 f. Dissertação (Mestrado em Gerenciamento dos Serviços de Saúde e de Enfermagem) - Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2017., uma das expectativas sobre o Samu 192 é a integração que esse serviço pode proporcionar à RUE, garantindo acesso a todos os níveis de complexidade no momento mais oportuno para o atendimento do usuário. Já para Luz (2017)LUZ, M. A. Certificação em ACLS na Rede de Atenção Pré-Hospitalar de Urgência e Emergência - Proposta de Intervenção no Samu e UPA CIC em Curitiba. 2017. 73 f. Dissertação (Mestrado em Gestão de Tecnologia e Inovação em Saúde) - Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, São Paulo, 2017., por meio da certificação em ACLS das equipes espera-se aprimorar os processos de trabalho nas urgências onde são necessários esses conhecimentos.

Em estudo realizado com o objetivo de analisar o processo de implantação da urgência pré-hospitalar móvel no Brasil, O’Dwyer et al. (2017)O’DWYER, G. et al. O processo de implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: estratégias de ação e dimensões estruturais. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 33, n. 7, 2017. DOI: 10.1590/0102-311X00043716
https://doi.org/10.1590/0102-311X0004371... , utilizando a Teoria da Estruturação de Giddens, evidenciaram uma implantação desigual do Samu 192 entre estados e regiões, além de problemas estruturais como a dificuldade na fixação de médicos, centrais de regulação mal equipadas e escassez de ambulâncias, sendo as regiões Norte e Nordeste as mais afetadas.

As UPA 24h são estabelecimentos de saúde de complexidade intermediária entre os serviços de Atenção Básica e a rede hospitalar, compondo com estes uma rede organizada de atenção às urgências que deve prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clínica e cirúrgica, estabilizando os pacientes e realizando a investigação diagnóstica inicial, definindo, em todos os casos, a necessidade ou não de encaminhamentos a serviços hospitalares de maior complexidade (Brasil, 2011BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 jul. 2011. Seção 1, p. 69-70.).

Silva et al. (2012SILVA, G. S. da et al. Redes de atenção às urgências e emergências: pré-avaliação das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) em uma região metropolitana do Brasil. Revista Brasileira De Saúde Materno Infantil, Recife, v. 12, n. 4, p. 445-458, 2012. DOI: 10.1590/S1519-38292012000400011
https://doi.org/10.1590/S1519-3829201200... ), ao proporem um instrumento para avaliação das UPA 24h da Região Metropolitana do Recife através do modelo lógico e mediante a formulação de consenso, estruturam uma matriz de critérios e indicadores composta por três níveis de análise: assistência à saúde (atendimento de urgência e procedimentos diagnósticos), integração interinstitucional (atuação complementar à Atenção Básica, Samu 192, unidades de apoio diagnóstico-terapêutico e unidades hospitalares) e gestão (administrativa, financeira e de qualidade).

Na dimensão da assistência à saúde, Araújo (2016ARAÚJO, L. R. P. Unidade de Pronto Atendimento: o cuidado ao usuário. 2016. 87 f. Dissertação (Mestrado em Gestão da Clínica) - Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, 2016.), ao entrevistar usuários de UPA 24h na região de Araraquara (SP), observou que os participantes se mostraram satisfeitos com os cuidados recebidos, mas destaca que o acesso é desorganizado nos serviços de saúde e não existe coordenação do cuidado, o que compromete a longitudinalidade e a integralidade da atenção. Notou, também, que os participantes fizeram os caminhos ou os itinerários terapêuticos que conseguiram ou que lhes convinha, tendo, muitas vezes, uma barreira no acolhimento, perpetuando um modelo hegemônico médico-centrado de serviço de saúde pautado em queixa-conduta.

Barreto et al. (2017BARRETO, M. da S. et al. Cuidado centrado na família em unidades emergenciais: percepção de enfermeiros e médicos brasileiros. Escola Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, e20170042, 2017.), ao estudarem a percepção de profissionais que atuam em duas unidades emergenciais na região Sul do Brasil sobre o Cuidado Centrado na Família (CCF), identificaram que, para médicos e enfermeiros brasileiros atuantes em UPA 24h, o CCF ainda é pouco conhecido de maneira formal, o que acarretou percepções dedutivas e superficiais acerca do tema. De modo geral, os entrevistados acreditavam que o CCF se relacionava a envolver a presença da família no espaço de cuidado ao paciente. Foi possível verificar que os profissionais consideram difícil a implementação do CCF nas UPA 24h, entretanto, alguns relatos denotam a importância da manutenção do contato entre paciente e familiares nesses contextos, apresentando sugestões relativas à expansão dos horários e oportunidades de visita.

Quanto à dimensão da integração com outros pontos de atenção, Konder (2013KONDER, M. T. Atenção às urgências: a integração das Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPA 24h) com a rede assistencial no município do Rio de Janeiro. 2013. 108 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2013.), ao estudar as UPA 24h do município do Rio de Janeiro (RJ), observou pouca integração entre elas e os demais componentes da RUE, apesar do forte investimento político e financeiro para implantação e expansão dessas unidades. A estratégia não logrou contornar os graves problemas de integração na rede assistencial, podendo, ao contrário, gerar mais fragmentação.

Em estudo documental de abrangência nacional sobre a implantação das UPA 24h, Konder e O’Dwyer (2015KONDER, M. T.; O’DWYER, G. As Unidades de Pronto-Atendimento na Política Nacional de Atenção às Urgências. Physis: revista de saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 525-545, 2015. DOI: 10.1590/S0103-73312015000200011
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... ) observam que a significativa adesão das unidades da federação explica sua ampla legitimação enquanto modalidade de estruturação, alcançada por essa política, permitindo rápida expansão e enorme aporte de recursos. O padrão de implantação das UPA 24h foi de expansão acelerada, sem efetiva organização em rede, projetando suspeita de uma reprodução do modelo tradicional de pronto-socorros. Já em um estudo sobre os atendimentos em UPA 24h da região do município de São Paulo (SP) a usuários acometidos por condições sensíveis à atenção primária, Lima (2017LIMA, A. C. M. G. de. Atendimentos por condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde em uma Unidade de Pronto-Atendimento: proposta de comunicação para coordenação do cuidado. 2017. 92 f. Dissertação (Mestrado em Cuidado em Atenção Primária em Saúde) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.) identifica a estratégia de referenciamento de usuários com doenças crônicas para continuidade do cuidado na Atenção Básica como importante estratégia de integração assistencial.

Em relação às práticas gerenciais nas UPA 24h, Von Randown et al. (2014)VON RANDOWN, R. M. et al. Práticas gerenciais em Unidades de Pronto-Atendimento no contexto das Redes de Atenção à Saúde. Revista de Administração em Saúde, São Paulo, v. 16, n. 64, p. 79-88, 2014. identificaram singularidades no município de Belo Horizonte (MG) que contribuem para efetivação do modelo assistencial estruturado a partir das RAS. Como ações dos gerentes das UPA 24h, destaca a articulação com as redes de atenção à saúde nos contextos micro e macro-organizacionais, a gestão de pessoas, conflitos, fluxo de indivíduos atendidos, além do planejamento, avaliação e gestão dos serviços de saúde, constituindo uma atividade densa e complexa.

A estruturação da atenção pré-hospitalar na RUE tem como apostas a possibilidade de redução da superlotação das portas hospitalares e a integração da rede assistencial. Tanto a UPA 24h quanto o Samu 192 podem contribuir para estes resultados a depender dos arranjos e dispositivos de regulação e coordenação do cuidado implantados nos territórios e serviços, pois apenas construir um novo serviço pode manter a fragmentação da rede e o modelo assistencial centrado na queixa-conduta, sem impacto importante na qualidade e integralidade do cuidado.

O componente hospitalar na Rede de Atenção às Urgências e Emergências

O componente hospitalar na RUE é constituído pelas portas hospitalares de urgência, pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados intensivos, pelos serviços de diagnóstico por imagem e laboratório e pelas linhas de cuidados prioritárias (Brasil, 2011BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 jul. 2011. Seção 1, p. 69-70.). Nesta pesquisa, foram identificados 11 estudos sobre o componente hospitalar, conforme descrito no Quadro 4.

Ao analisar a implantação do componente hospitalar da RUE no país, Oliveira (2017OLIVEIRA, D. C. Análise de implantação do componente hospitalar da Rede de Urgências e Emergências (RUE). 2017. 41 f. Dissertação (Mestrado em Gestão) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2017.) observou que o eixo das portas de entrada atingiu nível satisfatório (entre 70,8 e 83,8%) e os eixos de enfermaria clínica de retaguarda e de leitos de terapia intensiva atingiram grau pleno de implantação (>90%). Destaca que a classificação de risco não foi implantada satisfatoriamente e que alguns conceitos e atribuições precisam ser melhor apresentados e fomentados, tais como o Núcleo Interno de Regulação, o Núcleo de Acesso a Qualidade Hospitalar e o Kanban. Dentre os fatores que limitam a implantação da RUE, estão as dificuldades de regulação assistencial e a insuficiência de leitos de retaguarda e longa permanência. Destaca como principais avanços a implantação do cuidado multiprofissional e a comunicação inter-hospitalar por meio do Núcleo Interno de Regulação, os quais, ainda que com limitações, contribuíram na integração em rede e na integralidade da assistência.

Marcolino (2017MARCOLINO, F. B. U. Modelo de Avaliabilidade do Componente Hospitalar da Rede de Urgência e Emergência. 2017. 75 f. Dissertação (Mestrado) - Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, 2017.), ao construir uma matriz avaliativa com base nas diretrizes presentes nas normativas para os hospitais da RUE, propõe sua avaliação em duas dimensões: gestão - gerenciamento de serviços/governança das redes - e hospitalar - a assistência prestada. Quanto aos resultados, Caluza et al. (2012CALUZA, A. C. V. et al. Rede de infarto com supradesnivelamento de ST: sistematização em 205 casos diminui eventos clínicos na rede pública. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 99, n. 5, p. 1040-1048, 2012. DOI: 10.1590/S0066-782X2012005000100
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201200... ), em estudo onde avaliaram a linha de cuidados do Infarto Agudo do Miocárdio em um hospital de referência no município de São Paulo (SP), observaram que a organização de estabelecimentos públicos em uma rede de tratamento resultou em melhoria imediata dos resultados com redução da mortalidade.

Em relação ao acesso hospitalar na RUE, Dubeux (2012DUBEUX, L. S. A regionalização da assistência às urgências e emergências em hospitais de referência regional de Pernambuco: uma avaliação sobre a vertente do acesso aos serviços de saúde. 2012. 110 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2012.), ao estudar os hospitais de referência regional em Pernambuco, observou a inadequação da oferta e implantação frente ao modelo de regionalização estadual e às normas relativas aos cuidados necessários aos casos de urgência e emergência. Apesar das fragilidades observadas, a maioria dos usuários utiliza o hospital como principal serviço de saúde, demonstrando confiança no atendimento recebido.

Soares, Scherer e O’Dwyer (2015SOARES, E. P.; SCHERER, M. D. dos A.; O’DWYER, G. Inserção de um hospital de grande porte na Rede de Urgências e Emergências da região Centro-Oeste. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 616-626, 2015. DOI: 10.1590/0103-110420151060003004
https://doi.org/10.1590/0103-11042015106... ), ao estudarem um hospital de ensino, referência regional e de grande porte na região Centro-Oeste do país, observaram que sua inserção na RUE acontece de forma lenta, dependente da articulação dos vários níveis de gestão do SUS, e que a definição de pactos e fluxos assistenciais é ainda incipiente: há problemas no funcionamento dos demais serviços de saúde, que, em geral, não promovem a seleção de casos clinicamente menos graves; a regulação do acesso é incipiente; a Atenção Básica à Saúde da região é pouco resolutiva; os gestores são ativos no processo de implantação da rede; os trabalhadores apresentam baixo protagonismo na implementação da RUE; e há pouco investimento na educação permanente em saúde.

Os hospitais de pequeno porte, segundo Souza (2019SOUZA, F. E. A. Hospitais em municípios de pequeno porte: sua inserção no SUS. 2019. 145 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2019.), apresentam desempenho abaixo do preconizado na assistência à saúde para a população à qual se destinam, bem como inserção incipiente na RUE. Mesmo assim, os capitais simbólico e político investidos na ideia do hospital ajudam a compreender porque, mesmo com baixa produtividade e custos elevados, os agentes políticos não “abrem mão” de custeá-los, ampliá-los e mantê-los com os meios de que dispõem.

Já quanto às estratégias e arranjos de gestão hospitalar preconizados pela política, Konder (2018KONDER, M. T. Regulação assistencial e atenção hospitalar na Rede de Atenção às Urgências e Emergências. 2018. 224 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2018.) destaca o papel fundamental desempenhado pelas centrais de regulação, núcleos internos de regulação e profissionais médicos para consolidação e qualidade do processo regulatório no estado do Rio de Janeiro. Observa como fenômeno uma institucionalização da regulação, capaz de promover maior integração da rede, principalmente na esfera municipal. No entanto, o difícil acesso a uma retaguarda hospitalar insuficiente e pouco qualificada, que culmina no fenômeno da “internação” nas UPA 24h, e a dinâmica conflituosa das relações entre as esferas governamentais, que mantém uma governança segmentada da rede, persistem como obstáculos à organização mais eficiente da RUE.

Petry (2016PETRY, D. Análise de implantação do Kanban em hospitais do programa SOS Emergências. 2016. 151 f. Dissertação (Mestrado em Gestão de Sistemas de Saúde) - Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2016.), ao analisar a implantação do dispositivo Kanban em sete hospitais participantes do programa SOS Emergências, observou como fatores contextuais que contribuíram para sua implantação as atuações do Núcleo Interno de Regulação, do Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar, da Equipe Horizontal e da direção hospitalar, assim como a atuação dos apoiadores do programa. Como principais fatores que prejudicaram sua implantação, destacam-se o baixo interesse da direção hospitalar, o déficit de pessoal nas equipes de condução do Kanban, as equipes flutuantes e/ou pouco capacitadas, os sistemas de controle manuais, a falta de compreensão da ferramenta, além da resistência de médicos e outros profissionais.

Sobre a participação dos trabalhadores no processo de implementação da RUE, Lima, Leite e Caldeira (2015LIMA, D. P.; LEITE, M. T. de S.; CALDEIRA, A. P. Redes de Atenção à Saúde: a percepção dos médicos trabalhando em serviços de urgência. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. 104, p. 65-75, 2015. DOI: 10.1590/0103-110420151040348
https://doi.org/10.1590/0103-11042015104... ), ao estudarem a percepção dos médicos trabalhando em três hospitais de urgência, identificaram um perfil profissional e de formação insuficiente para o cuidado em rede e que aponta para a necessidade de uma agenda de pesquisa no campo de recursos humanos na área para delinear o perfil geral de médicos atuantes nos serviços, subsidiando mudanças na graduação e pós-graduação que atendam às necessidades do trabalho em urgências.

Quanto à relação dos usuários com os hospitais na RUE, Sacoman (2019SACOMAN, T. M. Hiperutilizadores de baixo risco clínico em Pronto Socorro de um Hospital Universitário: usuários produzidos ou produtores de cuidado? 2019. 55 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2019.), ao estudar o perfil de usuários frequentes em pronto-socorro de hospital universitário do município de São Paulo (SP), identificou que 3% podem ser considerados hiperutilizadores de baixo risco clínico, com seus atendimentos correspondendo a 10% da produção assistencial do serviço. Em entrevistas com gestores e trabalhadores do serviço, o autor percebeu que os motivos para hiperutilização são: fidelização do usuário em função da vinculação institucional aos ambulatórios especializados; acesso ineficaz à rede de serviços; regulação profissional efetuada pelos próprios trabalhadores do hospital; e baixa capacidade da Atenção Básica em produzir acolhimento e vínculo.

Em estudo realizado em pronto-socorro pediátrico de hospital de ensino, Buboltz, Silveira e Neves (2015BUBOLTZ, F. L.; SILVEIRA, A. da; NEVES, E. T. Estratégias de famílias de crianças atendidas em Pronto-Socorro pediátrico: a busca pela construção da integralidade. Texto & Contexto - Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 4, p. 1027-1034, 2015. DOI: 10.1590/0104-0707201500002040014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ) identificaram que os familiares buscam a unidade de urgência como primeira escolha de atendimento, tecendo redes alternativas como estratégia para garantir o atendimento de qualidade a seus filhos, apontando para questões sobre a baixa resolutividade da Atenção Básica.

Assim, pode-se observar a centralidade que os hospitais ainda mantêm na RUE, quando se avalia a suficiência, a integração em rede, o acesso e a implantação de ferramentas gerenciais, bem como as particularidades quanto ao porte e às relações regionais. As percepções dos usuários e trabalhadores também reforçam o capital simbólico do hospital enquanto “principal ponto de atenção”, apesar do discurso frequente de necessidade de integração e articulação em rede, assim como da importância e limites da Atenção Básica. A implantação de arranjos e dispositivos, como Núcleos Internos de Regulação, Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar, Classificação de Risco nas portas de urgência e Kanban, apresenta potencial de transformação no processo de cuidado em rede, mas é dependente de ações da gestão local e de processos que envolvam as equipes multiprofissionais.

Considerações finais

Ao se observarem as pesquisas desenvolvidas na última década sobre a RUE, percebe-se uma produção de dissertações, teses e artigos focados nos diferentes componentes e na integração entre eles, assim como percepções e possíveis transformações no processo de cuidado em saúde, trabalhando-se com distintas estratégias de avaliação e diferentes abordagens, principalmente qualitativas. Este estudo evidenciou uma produção consistente sobre a temática, embora apresente como limitação o uso restrito de descritores nas estratégias de busca, cuja ampliação poderia resultar na seleção de outras publicações.

A RUE, enquanto rede temática no contexto das RAS, surge como proposta para superar a fragmentação assistencial, promover a articulação em rede e transformar o modelo assistencial, mas também se apresenta como aposta para reduzir a superlotação das portas hospitalares. Entretanto, observam-se fragilidades nessa articulação em rede, mantendo-se a centralidade do componente hospitalar e o poder de seu capital simbólico.

Dentre os componentes da RUE, a maior parte dos estudos foi sobre hospitais, UPA 24h e Samu 192. O principal objeto dos estudos relacionados aos componentes pré-hospitalares foi a regulação como forma de redução da demanda hospitalar. Tanto as UPA 24h quanto o Samu 192 podem contribuir para estes resultados, a depender dos arranjos e dispositivos implantados na regulação e coordenação do cuidado nos serviços e territórios. Entretanto, tende-se a manter a fragmentação e o modelo assistencial centrado na queixa-conduta se outras estratégias de coordenação de cuidado e de rede não estiverem implementadas. Também nos hospitais, a implantação de arranjos e dispositivos de qualificação da assistência e da gestão apresenta potencial de transformação no processo do cuidado, mas depende da gestão local e de processos que envolvam a equipe multiprofissional; além disso, tais arranjos e dispositivos poderiam ser reforçados se fossem implementados na perspectiva das redes.

Apesar do discurso recorrente nos textos e falas de gestores, trabalhadores e usuários do sistema sobre a relevância da Atenção Básica na RUE, esta importância não se traduz na realidade. Observou-se baixa produção acadêmica sobre os componentes Atenção Básica e Atenção Domiciliar, voltada principalmente ao processo de cuidado no próprio ponto de atenção, ainda que se indique a necessidade de articulações em rede. Esta percepção sobre a Atenção Básica na RUE é muitas vezes contraditória nos discursos: apesar do reconhecimento de sua relevância, necessidade de investimentos e até mesmo de sua centralidade para as redes, há o reconhecimento de seus limites e insuficiências que acabam por reforçar o modelo hospitalocêntrico.

Para além da estruturação, o investimento em processos vivos e descentralizados de integração, gestão, governança regional e cuidado em saúde apresenta-se como necessidade para a efetiva implementação da RUE e garantia de seus objetivos. Surge, portanto, a percepção de que apenas introduzir novos serviços e dispositivos formais na rede não é suficiente para sua qualificação e ampliação da integralidade, sendo central a implantação de processos de articulação dos pontos de atenção e qualificação do cuidado na urgência, mediante estímulo e apoio ao protagonismo dos trabalhadores e gestores locais.

Referências

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