Resumo

Introdução: Diante da intensa medicalização do parto, evidencia-se a necessidade de profissionais orientadas pela normalidade desse evento, como parteiras diplomadas, sejam elas enfermeiras obstetras ou obstetrizes. Apesar da reconhecida importância, certas especificidades da atuação dessas profissionais ainda permanecem pouco elucidadas. Objetivo: Buscou-se identificar as ferramentas presentes na valise de parteiras diplomadas formadas pelo curso de Obstetrícia da Universidade de São Paulo. Metodologia: Trata-se de estudo descrito-exploratório, com abordagem qualitativa. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com cinco obstetrizes entre agosto de 2020 e maio de 2021, em ambiente virtual. O material foi analisado por meio de mapas dialógicos. Resultados: Na valise das entrevistadas, identificou-se tecnologias leves, leve-duras e duras. Entre as tecnologias leves encontram-se o afeto, a comunicação (saber falar, saber ouvir) e o vínculo. As tecnologias leve-duras incluem disciplinas básicas, evidências científicas, experiência e intuição. Por fim, as tecnologias duras contemplam instrumentos produzidos pela atividade humana, além do uso da materialidade do corpo. Conclusões: Verificou-se que as obstetrizes recorrem a tecnologias duras à medida que não conseguem atingir o fim desejado com tecnologias leves, embora utilizem os recursos relacionais de maneira transversal a todo o processo. Para empregar tais recursos tecnológicos, as profissionais utilizam saberes muito distintos, sem necessariamente hierarquizá-los.

Palavras-chave:
Obstetrizes; Parto humanizado; Parto domiciliar; Tecnologias de Baixo Custo

Introdução

Desde a década de 1950, a Organização Mundial de Saúde (OMS, ¹⁹⁵⁵OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Expert Committee on Midwifery Training: first report. OMS: Genebra, 1955. Technical Reports Series. n. 93. ) reconhece a importância de treinar profissionais responsáveis pela atenção ao parto que sejam compassivos e, apesar de suas competências técnicas universais, sensíveis às especificidades sócio-históricas e culturais para utilizar os recursos que têm a sua disposição de maneira adequada e efetiva. A história da obstetrícia moderna, contudo, encarregou-se de dar condições à hegemonia de um modelo altamente centrado em tecnologias duras, possíveis de serem empunhadas apenas por autoridades médicas em locais bem distantes dos domicílios e comunidades às quais pertencem as parturientes: o hospital (Davis-Floyd, ²⁰⁰¹DAVIS-FLOYD, R. The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth. International Journal of Gynecology & Obstetrics, London, v. 75, n. 5, p. 5-23, 2001. DOI: 10.1016/S0020-7292(01)00510-0
https://doi.org/10.1016/S0020-7292(01)00... ; Spink, ²⁰¹³SPINK, M. J. P. As origens históricas da obstetrícia moderna. In: SPINK, M. J. P. Psicologia social e saúde: práticas, saberes e sentidos. 9. ed. Petrópolis: Vozes, 2013. p. 169-193. ; Mott, ²⁰⁰²MOTT, M. L. Assistência ao parto: do domicílio ao hospital (1830-1960). Projeto História, São Paulo, v. 25, p. 197-219, 2002. ).

Nesse contexto, reduzem-se os obstáculos para que as mulheres sejam submetidas a toda sorte de intervenções para a conveniência dos médicos e da instituição hospitalar. Como bem destaca Diniz ( ²⁰⁰¹DINIZ, C. S. G. Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades e limites das propostas de humanização do parto. 2001. Tese (Doutorado em Medicina Preventiva) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2001. ), já na segunda metade do século XX, houve rápida expansão no uso de tecnologias com o objetivo de controlar o trabalho de parto e que, até hoje, cumprem as funções de monitorar, desencadear, regular ou acelerar o processo de parturição. Além de recursos como a ocitocina sintética, as cesarianas são abundantes no contexto brasileiro, no ano de 2021, cerca de 58% do total de partos aconteceu por via cirúrgica (Brasil, ²⁰²³BRASIL. Datasus: Departamento de informática do SUS. Informações de saúde: nascidos vivos. Brasília, DF: Ministério da Sáude, 2023. ), enquanto taxas maiores que 10% a 15% não se justificam (OMS, ¹⁹⁸⁵OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Appropriate technology for birth. Lancet, London, v. 326, n. 8452, p. 436-437, 1985. DOI: 10.1016/S0140-6736(85)92750-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(85)92... ).

Segundo Davis-Floyd ( ²⁰⁰¹DAVIS-FLOYD, R. The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth. International Journal of Gynecology & Obstetrics, London, v. 75, n. 5, p. 5-23, 2001. DOI: 10.1016/S0020-7292(01)00510-0
https://doi.org/10.1016/S0020-7292(01)00... ), diante da hegemonia do modelo tecnocrático e dos excessos da tecnomedicina, surge uma perspectiva humanista que, sem renunciar ao uso de tecnologias, busca humanizar a medicina e a obstetrícia, tornando-as relacionais, orientadas a parcerias e compassivas. No contexto assistencial, destaca-se o papel de parteiras diplomadas – sejam elas enfermeiras obstetras ou obstetrizes – na implementação de um modelo de atenção ao parto já preconizado pela OMS há mais de 70 anos. Esse modelo é definido pelo oferecimento de uma assistência segura, com o mínimo possível de intervenções e uso apropriado das tecnologias disponíveis. Conforme destaca o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA, ²⁰⁰⁶ UNFPA – UNITED NATIONS POPULATION FUND. Towards MDG 5: Scaling up the capacity of midwives to reduce maternal mortality and morbidity. New York: UNFPA, 2006. ), quando treinadas adequadamente e em conformidade com as recomendações baseadas em evidências, enfermeiras obstetras e obstetrizes são fundamentais para diminuir os indicadores de mortalidade materna e infantil, para garantir direitos sexuais e reprodutivos e, também, para reduzir a excessiva medicalização da gestação e do parto.

No Brasil, a formação majoritária de parteiras diplomadas acontece por meio da especialização em Obstetrícia após a graduação em Enfermagem. Contudo, desde 2005, reabriu-se a possibilidade de um outro itinerário formativo. Vinculado à Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo, o curso de Obstetrícia forma profissionais habilitadas na arte e no ofício de partejar por meio da entrada direta na universidade, resgatando o mesmo modelo de formação da Escola de Parteiras de São Paulo, que funcionou anexa à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo até 1971 (Riesco; Tsunechiro; Leister, ²⁰⁰²RIESCO, M. L. G; TSUNECHIRO, M. A. Formação profissional de obstetrizes e enfermeiras obstétricas: velhos problemas ou novas possibilidades? Revista Estudos Feministas, v. 10, n. 2, p. 449-459, 2002. DOI: 10.1590/S0104-026X2002000200014
https://doi.org/10.1590/S0104-026X200200... ). Nesse contexto, desde a extinção da Escola de Parteiras até a reabertura do curso de obstetrícia, o único caminho possível para a formação de parteiras no Brasil era a graduação em enfermagem, o que contrasta com a tradição de formação de parteiras em cursos de entrada direta, comum na Europa (Riesco; Tsunechiro, ²⁰⁰²RIESCO, M. L. G; TSUNECHIRO, M. A. Formação profissional de obstetrizes e enfermeiras obstétricas: velhos problemas ou novas possibilidades? Revista Estudos Feministas, v. 10, n. 2, p. 449-459, 2002. DOI: 10.1590/S0104-026X2002000200014
https://doi.org/10.1590/S0104-026X200200... ).

De acordo com seu Projeto Político Pedagógico (EACH, ²⁰¹⁷ EACH – ESCOLA DE ARTES, CIÊNCIAS E HUMANIDADES DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Projeto político pedagógico curso de graduação em obstetrícia. São Paulo, 2017. Disponível em: http://www5.each.usp.br/wp-content/uploads/2015/11/PPP-Obstetr%C3%ADcia-2017.pdf . Acesso em: 3 out. 2023.
http://www5.each.usp.br/wp-content/uploa... ), o curso de Obstetrícia se encontra estruturado em conformidade com as recomendações da OMS e da International Confederation of Midwives (ICM). Isso implica a formação de profissionais capazes de trabalhar no âmbito da educação e da promoção da saúde sexual e reprodutiva, com foco especial na atenção ao período gravídico puerperal. Atuando na atenção ao parto, as obstetrizes devem ser capazes de utilizar tecnologias de maneira apropriada.

Com base na questão norteadora “quais são as tecnologias das quais as obstetrizes dispõem para agir conforme as finalidades que almejam durante o manejo do trabalho de parto?” buscou-se identificar as ferramentas presentes na valise de parteiras diplomadas formadas pelo curso de Obstetrícia da Universidade de São Paulo (USP). Partiu-se da noção de valises tecnológicas como referencial teórico (MERHY, 200), levando-se em consideração que as tecnologias podem ser de três ordens distintas: leves, leve-duras e duras. As primeiras dizem respeito ao espaço relacional entre quem cuida e a pessoa que é cuidada. As tecnologias leve-duras, por sua vez, se resumem aos saberes estruturados que fundamentam o processo de tomada de decisão e ação. Finalmente, as últimas contemplam os equipamentos e outros instrumentos dotados de materialidades, sendo intimamente vinculadas à mão desses e dessas profissionais.

Metodologia

A pesquisa da qual resulta este artigo é de caráter qualitativo, descritivo e exploratório. As entrevistadas foram selecionadas a partir de uma lista de dez parteiras urbanas fornecida por uma informante-chave, nossa primeira entrevistada. Adotou-se como critérios de inclusão a formação em Obstetrícia e a atuação em partos domiciliares planejados na capital de São Paulo. Foram excluídas aquelas que não tiveram disponibilidade para participar da pesquisa no período de tempo estipulado para a coleta das informações a serem posteriormente analisadas. Também em função desse cronograma, contatos adicionais não foram feitos com outras profissionais e, portanto, interrompeu-se a captação de novas participantes. A aproximação inicial foi feito por meio de aplicativo de mensagens (WhatsApp) e as entrevistas foram conduzidas durante os meses de maio a agosto de 2021, após a devida aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, obtida em de maio de 2020 (CAAE: 30829520.5.0000.5482, parecer nº 4.031.049).

Utilizou-se como base um roteiro semiestruturado. Realizá-las dessa maneira permitiu que pudéssemos garantir certa liberdade ao perguntar e responder, o que proporcionou momentos de “construção, negociação e transformação de sentidos”, conforme defendem Aragaki et al. ( ²⁰¹⁴ARAGAKI, S. S. et al. Entrevistas: negociando sentidos e coproduzindo versões de realidade. In: A produção de informação na pesquisa social: compartilhando ferramentas. SPINK, Mary Jane; BRIGAGÃO, Jacqueline; NASCIMENTO, Vanda; CORDEIRO, Mariana. (Org.). Rio de Janeiro: Centro Edelstein de Pesquisas Sociais, 2014. , p. 62). Além da solicitação de uma caracterização inicial da formação recebida e do campo de trabalho em que se inseriam, o roteiro utilizado contemplou questões sobre as intervenções que essas profissionais costumam realizar para atingir os fins necessários durante o trabalho de parto, os instrumentos dos quais dispõem para intervir no processo e os saberes que fundamentam a tomada de decisão e ação, contempladas nas seguintes perguntas: (1) quais são os princípios que orientam sua prática?; (2) como você decide que é o momento de intervir no parto?; (3) quais tecnologias costumam ser utilizadas?; (4) quais são os saberes ou as fontes de conhecimento que você utiliza para avaliar qual é a situação que requer intervenções? O que embasa o processo de tomada de decisão e ação?; (5) em relação às mulheres parturientes, como costuma ser o processo de negociação quando você identifica a necessidade de intervenção?

Tendo em vista o período pandêmico e a diretriz de distanciamento físico, os encontros ocorreram em ambiente virtual (via plataforma Google Meet). As entrevistas foram feitas exclusivamente pela primeira autora deste artigo. Ao início de cada encontro, apresentou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e, conforme determinações da Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), obteve-se o consentimento verbalmente. Os encontros on-line foram gravados para posterior transcrição do material. Cada um deles teve duração média de uma hora e contou apenas com a participação da pesquisadora responsável pela condução das entrevistas, além da profissional entrevistada.

Após a transcrição do conteúdo, utilizamos mapas dialógicos, ferramenta proveniente do campo da psicologia social (Spink; Medrado, ²⁰¹³SPINK, M. J. P.; MEDRADO, B. Produção de sentido no cotidiano: uma abordagem teórico-metodológica para análise das práticas discursivas. In: SPINK, M. J. P. (Org.). Práticas discursivas e produção de sentidos no cotidiano: aproximações teóricas e metodológicas. São Paulo: Cortez, 2013. p. 22-41. ), para agregar os enunciados sobre os recursos tecnológicos utilizados no âmbito da assistência ao parto domiciliar planejado (PDP) em categorias pré-definidas à luz do aporte teórico sobre tecnologias no trabalho em saúde (Mehry, ²⁰⁰⁰MERHY, E. E. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor Saúde. Interface, Botucatu, v. 4, n. 6, p.109-116, 2000. DOI: 10.1590/S1414-32832000000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200000... ), sendo elas: tecnologias leves, tecnologias leve-duras e tecnologias duras.

Resultados e discussão

Antes de seguirmos para a apresentação da análise discursiva, vale destacar algumas características das participantes da pesquisa. Tendo em vista nossos critérios de inclusão, todas possuíam ensino superior em Obstetrícia, sendo que duas delas tinham também o título de mestre. Todas as entrevistadas eram mulheres e residiam na capital paulista, o que demonstra uma perpetuação ao longo do tempo do perfil prevalente entre as pessoas egressas do curso de Obstetrícia descrito por Trintinália ( ²⁰¹¹ TRINTINÁLIA, M. M. J. Caracterização e inserção profissional de egressos do curso de graduação em obstetrícia da Universidade de São Paulo. 2011. 164 f. Dissertação (Mestrado) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2011. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7141/tde-17082011-103213/. Acesso em: 24 abr. 2024.
http://www.teses.usp.br/teses/disponivei... ). A maioria das entrevistadas era branca (60%). Além disso, todas reconhecem sua condição de agentes de um movimento de humanização do parto. Com objetivo de preservar a relação profissional-enunciado e, ainda, o sigilo, utilizamos apenas as iniciais das obstetrizes entrevistadas. Os enunciados, agrupados conforme as categorias definidas, são apresentados a seguir.

Tecnologias leves: acolher, saber falar e saber ouvir

Para as obstetrizes entrevistadas, a comunicação foi uma das primeiras respostas a respeito das tecnologias que costumam ser utilizadas no trabalho de parto. De caráter relacional (Mehry, ²⁰⁰⁰MERHY, E. E. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor Saúde. Interface, Botucatu, v. 4, n. 6, p.109-116, 2000. DOI: 10.1590/S1414-32832000000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200000... ), tal ferramenta cumpre função fundamental na identificação das demandas e necessidades das mulheres e parturientes.

Nesse sentido, o ato de se comunicar com a mulher e pessoa parturiente deve ser entendido como um processo de troca por meio do qual obstetrizes interferem no processo. As profissionais entendem que tal dinâmica é o principal instrumento do qual dispõem para acolher as demandas, identificar necessidades e informar de maneira clara o que está acontecendo.

Destaca-se que a comunicação pode mudar os termos por meio dos quais as mulheres parturientes podem dar sentido à própria experiência de parto, interferindo no modo como as mulheres vivenciam esse momento, tornando a experiência mais positiva ou não.

O gesto da comunicação é, por vezes, nomeado como diálogo. O uso desse termo pode ser compreendido como uma tentativa de dar sentido à comunicação como um processo inter-relacional de troca entre sujeitos com potencial transformador, operando um distanciamento dessas profissionais de concepções que reduzem a comunicação à transmissão de informações. Reconhece-se, portanto, que o diálogo é a primeira forma de intervenção efetiva, já que o parto pode ser entendido como um processo constante de convencimento.

À propósito do diálogo, argumenta-se, ainda, que é por meio dele que se estabelece uma relação de confiança entre mulher/parturiente, facilitando, inclusive, o processo de negociação nos casos de intervenções que, à princípio, não eram desejadas e se fizeram necessárias. Nesse sentido, a franca comunicação sobre a eventual necessidade de intervenções durante todo o período gestacional é fundamental para o trabalho intraparto da obstetriz e para que as mulheres tenham uma experiência positiva, mesmo nos casos em que intervenções mais invasivas se façam necessárias, principalmente no manejo de urgências e emergências.

Em última instância, a comunicação adequada de um conhecimento acumulado acerca do que acontece ao corpo parturiente é apontada como condição sine qua non para que mulheres e outras pessoas vivenciando esse processo sejam sujeitas à assistência oferecida. Isso resulta em um deslocamento do eixo de poder na assistência oferecida, inclusive no que diz respeito à tomada de decisão e controle do processo. Contudo, é preciso destacar que, para as obstetrizes, o empoderamento e a autodeterminação são possíveis apenas no contexto em que toda escolha seja fundamentada em informações transmitidas com qualidade pelas profissionais.

Reconhecendo-se no interior do movimento de humanização, a postura dessas profissionais reflete a concepção de que humanizar o parto passa tanto pelo tratamento acolhedor e respeitoso quanto pelo respeito aos direitos à informação e à autodeterminação, evidenciando o caráter polissêmico do movimento de humanização apontado por Diniz (2005).

Tecnologias duras: o corpo como instrumento e o instrumento no corpo

Quando apenas as tecnologias leves não atingem o objetivo de garantir o andamento fisiológico do trabalho de parto, as profissionais se encaminham em direção ao uso de tecnologias mais duras para intervir no trabalho de parto, aquelas que, segundo a definição de Merhy ( ²⁰⁰⁰MERHY, E. E. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor Saúde. Interface, Botucatu, v. 4, n. 6, p.109-116, 2000. DOI: 10.1590/S1414-32832000000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200000... ), são dotadas de materialidade.

Aqui, a materialidade relatada como ferramenta para condução do trabalho de parto não se encaixa completamente na definição de Merhy ( ²⁰⁰⁰MERHY, E. E. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor Saúde. Interface, Botucatu, v. 4, n. 6, p.109-116, 2000. DOI: 10.1590/S1414-32832000000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200000... ) de tecnologias duras como instrumentos que envolvem aquilo que chamou de “trabalho morto” em seu processo produtivo. A ferramenta a que se referem diz respeito ao uso da materialidade do corpo da mulher ou pessoa parturiente por meio de exercícios e posições específicas, utilizando a anatomia a favor do processo de parturição.

Basicamente, usar o corpo da mãe a favor do nascimento. Então, posições que a mãe faz ao longo da gestação e do trabalho de parto, pra que esse nascimento seja mais fluido, né . (J.)

No que diz respeito ao uso da materialidade do corpo parturiente durante o trabalho de parto, as profissionais se referem ao método denominado Spinning Babies , criado pela parteira estadunidense Gail Tully. A proposta da abordagem é oferecer uma terceira perspectiva para a dicotomia entre tecnologia e natureza no parto, uma vez que, de acordo com a idealizadora do método, ambas não precisam excluir-se mutuamente ²2 Disponível em: https://www.spinningbabies.com/about/what-is-spinning-babies/ . Acesso em: 2 jul. 2024. . Trata-se, portanto, de utilizar a materialidade da própria natureza como instrumento de intervenção no parto, trabalhando com o corpo de maneiras novas. Para nossas entrevistadas, o objetivo é utilizar o corpo do bebê e da mulher/pessoa em processo de parturição, antes de recorrer a outras tecnologias duras.

Entretanto, não é apenas a materialidade do corpo parturiente que entra na valise dessas profissionais como instrumentos de intervenção, mas também a materialidade de seus próprios corpos. Com suas mãos, a obstetriz pode intervir no parto dos mais diversos modos. As profissionais mencionam que o toque é uma das intervenções mais utilizadas no trabalho de parto, trazendo uma afetividade que dá recursos para que as mulheres lidem com a dor ritmada prolongada.

Nessa conjuntura, o toque é o contato físico entre obstetriz e parturiente utilizado como estratégia para fornecer à mulher apoio físico e emocional. Entretanto, as obstetrizes também utilizam suas mãos para realizar outros tipos de procedimentos. Um deles é a redução manual de colo, cujo uso é bem controverso no campo da humanização. A esse propósito, G. pontua que as mãos são um dos instrumentos mais versáteis e importantes de sua atuação:

Além disso, a mão da parteira será o primeiro recurso utilizado para realizar manobras em casos de distócias de ombro e de hemorragias pós-parto decorrentes de hipotonia uterina. Em contextos nos quais há liberdade para parir em posições não supinas, o algoritmo A SAIDA ³3 O mnemônico A SAIDA consiste em: A = chamar ajuda, avisar parturiente, aumentar agachamento; S = pressão suprapúbica; A = alterar posição para quatro apoios (manobra de Gaskin); I = manobras internas (Rubin II, Wood, parafuso invertido); D = desprender ombro posterior; A = avaliar manobras de resgate. Com as três primeiras manobras, os autores têm observado sucesso em mais de 90% dos casos (Amorim et al., 2013 ) recomenda que o corpo parturiente seja utilizado para facilitar o desprendimento, recorrendo, se necessário, a manobras manuais (Amorim, et al., ²⁰¹³AMORIM, M. M. R. et al. Distócia de ombro: proposta de um novo algoritmo para conduta em partos em posições não supinas. Revista Femina, Rio de Janeiro, v. 41, n. 3, p.115-124, 2013. ). Para o controle de hemorragias, os primeiros instrumentos utilizados pelas obstetrizes são suas mãos, para realizar massagem uterina e compressão bimanual do útero.

Caso essas estratégias não funcionem, a materialidade do corpo se associa a outras tecnologias duras. No controle de hemorragias decorrentes de hipotonia uterina, por exemplo, administra-se ocitócitos e outros medicamentos. Nesse sentido, faz-se uso de outras tecnologias duras, como o uso de substâncias uterotônicas no terceiro período, a fim de evitar hemorragias.

Ainda assim, o uso de tecnologias duras não está restrito ao manejo de urgências e emergências. As obstetrizes entrevistadas afirmam que as utilizam igualmente para conduzir o trabalho de parto, caso as tentativas com tecnologias mais leves não tenham cumprido seu objetivo. Nesse sentido, as profissionais argumentam que, caso avaliem a necessidade, podem recorrer à ruptura artificial das membranas do saco amniótico, também conhecida como amniotomia, procedimento feito com um instrumento específico e estéril, denominado amniótomo. Embora haja a recomendação de que a amniotomia não seja utilizada como recurso isolado na condução do trabalho de parto, apenas associada a ocitócitos (OMS, ²⁰¹⁸ OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Genebra: WHO, 2018. ), o contexto domiciliar acaba propiciando que alguns procedimentos sejam realizados antes do uso de fármacos como a ocitocina sintética, tendo em vista que, nesse caso, a parturiente deveria ser encaminhada para o plano B: seu hospital de referência.

Logo, além da materialidade do corpo, são muitos os instrumentos da parteira que se encaixam na tradicional definição de tecnologias duras, feita por Merhy ( ²⁰⁰⁰MERHY, E. E. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor Saúde. Interface, Botucatu, v. 4, n. 6, p.109-116, 2000. DOI: 10.1590/S1414-32832000000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200000... ). Essas profissionais também carregam para o parto suas caixas de ferramentas, no sentido literal.

Em algumas das intervenções citadas pelas obstetrizes há o uso de tecnologias duras que exigem a transferência para o hospital, caso o parto esteja acontecendo no domicílio, cuja prescrição não é prerrogativa de obstetrizes e enfermeiras obstetras. Tais intervenções podem se fazer necessárias tanto para o manejo de urgências e emergências, como uma hemorragia de difícil controle, quanto para a condução do trabalho de parto. Um desses casos é o uso da ocitocina. As obstetrizes afirmam que essa é, de fato, uma das possibilidades, sempre argumentando que recursos como esse são utilizados em casos de real necessidade.

Entre as tecnologias citadas cujo uso não é prerrogativa de parteiras diplomadas estão o vácuo-extrator, o fórceps, a analgesia e a cesárea. Desde que utilizadas quando houver necessidade, elas entendem que não estão interditadas no parto humanizado. Nesse sentido, as obstetrizes revelam utilizar recursos menos invasivos antes de partir para essas intervenções, mas que elas não estão descartadas. A questão é que elas pressupõem um trabalho em equipe que não pode se dar no parto domiciliar.

Por fim, as entrevistadas têm a compreensão de que as tecnologias duras não substituem as tecnologias leves: ou seja, instrumentos e procedimentos são utilizados de maneira complementar aos recursos relacionais de que dispõem para proporcionar o bom andamento do trabalho de parto. Nesse sentido, o caso relatado a seguir ilustra como o uso de tecnologias leves pode garantir o resultado esperado no emprego de tecnologias duras após transferência para o hospital:

A situação descrita acima se insere em um contexto em que a parturiente precisava utilizar sua força corporal para viabilizar o sucesso do parto instrumental, mas se encontrava tomada de terror durante o período expulsivo. Tendo em vista a necessidade de trabalho conjunto entre parturiente e profissional habilitado para realizar a vácuo-extração, o emprego de tecnologias leves foi fundamental para a efetividade da tecnologia dura.

Tecnologias leve-duras: entre saberes estruturados e outras formas legítimas de produção de conhecimento

Se olharmos apenas para tecnologias leves e duras, algumas questões permanecem sem respostas. Por exemplo, como as obstetrizes sabem que tipo de exercício utilizar ou em qual momento? Como são detectadas situações em que a cesariana se faz necessária, como a desproporção céfalo-pélvica? Quanto a isso, Merhy ( ²⁰⁰⁰MERHY, E. E. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor Saúde. Interface, Botucatu, v. 4, n. 6, p.109-116, 2000. DOI: 10.1590/S1414-32832000000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200000... ) argumenta que há um conjunto de tecnologias leve-duras que atravessa de maneira transversal o uso de tecnologias leves e duras: os saberes estruturados. É preciso, no mínimo, dominar repertórios de anatomia, conhecer os mecanismos do trabalho de parto e a fisiologia desse evento para, então, implementar práticas que utilizam o corpo a favor do parto, como vimos que essas profissionais fazem.

Eu sei . Que saber é esse? No quinto período ideal, a estrutura curricular do curso prevê que, desde que tenham cumprido os pré-requisitos, as/os alunas/os cursem Fisiologia da Gestação, Parto e Pós-parto, abrangendo as adaptações gravídicas em sistemas estudados anteriormente. Além disso, essa disciplina introduz conteúdos que serão mobilizados diretamente na prática clínica pelas/os obstetrizes, como fisiologia e determinismo do parto, bem como seus períodos clínicos.

De acordo com o projeto político pedagógico do curso (EACH, ²⁰¹⁷ EACH – ESCOLA DE ARTES, CIÊNCIAS E HUMANIDADES DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Projeto político pedagógico curso de graduação em obstetrícia. São Paulo, 2017. Disponível em: http://www5.each.usp.br/wp-content/uploads/2015/11/PPP-Obstetr%C3%ADcia-2017.pdf . Acesso em: 3 out. 2023.
http://www5.each.usp.br/wp-content/uploa... ), tais disciplinas sedimentam as bases para os conhecimentos específicos sobre a gestação, o parto e pós-parto, despertando o raciocínio científico e crítico por meio da proposta de um processo de aprendizagem ativo e cooperativo. Seguindo as recomendações e diretrizes da ICM sobre o modelo de cuidado que deve ser oferecido pelas obstetrizes, é imperativo que a promoção do raciocínio crítico e científico esteja presente nas disciplinas básicas, estendendo-se àquelas que preparam as profissionais para a prática clínica. De acordo com a ICM, o cuidado ético e competente promovido por obstetrizes deve ser sempre guiado pela educação formal e contínua, por pesquisas científicas e aplicação prática da evidência (ICM, ²⁰¹⁴ ICM – International Confederation of Midwives. Philosophy and modelo of Midwifery care, 2014. Disponível em: https://www.internationalmidwives.org/assets/files/general-files/2020/07/cd0005_v201406_en_philosophy-and-model-of-midwifery-care.pdf. Acesso em: 13 set. 2023.
https://www.internationalmidwives.org/as... ).

Espelhando o projeto político pedagógico (PPP) do curso de Obstetrícia, nossas entrevistadas situam as evidências científicas como um dos grandes pontos de sustentação e legitimação de suas práticas cotidianas de atenção ao parto. A proposta de uma assistência baseada em evidências científicas é colocada como o princípio que norteia a prática dessa categoria profissional.

Embora as evidências científicas norteiem a atuação dessas profissionais, as obstetrizes dão a entender que a atenção ao parto domiciliar tem suas especificidades. Por exemplo, não é a duração média do processo calculada com base em uma grande amostra que determinará quanto tempo um trabalho de parto pode durar sem precisar de intervenções mais resolutivas. Em casa, apoia-se na monitoração cuidadosa para avaliação da necessidade do emprego de alguma conduta ou, ao contrário, para avaliar se a situação pode ser ‘levada’ por mais algum tempo:

Nesse sentido, as obstetrizes são sensíveis àquilo que Canguilhem ( ²⁰⁰⁹CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. 6. ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2009. ) chamou de relatividade individual do normal, princípio segundo o qual o normal não pode ser aprisionado na média, nem reduzido ao que é mais comum a uma população. Em outras palavras, o parto normal não é necessariamente o parto médio. Logo, apesar de sua importância inegável, as produções científicas de cunho quantitativo não são o único tipo de conhecimento legítimo a guiar todo o processo de tomada de decisão e ação no cotidiano das obstetrizes.

Para lidar de maneira adequada com os corpos que, ao parir, colocam em questão essa normatividade estatística, faz-se necessário que o conhecimento sensível deixe de ser compreendido como fonte de engano para ser considerado válido na produção de conhecimento. Quem exerce a arte de partejar deve não apenas observar, mas também tatear e ouvir quem encontra diante de si, voltando-se para o corpo parturiente, em busca da singularidade – apreensível por meio dos detalhes facilmente ignorados – que possa orientar o cuidado e ação diante de possíveis intercorrências e mesmo o uso consciente das evidências científicas.

Nesse sentido, o monitoramento dos sinais vitais é grande aliado das profissionais na detecção do risco real e, consequentemente, do emprego de intervenções para o manejo desse risco e evitar desfechos negativos. Para detectá-los, no entanto, é preciso dedicação e sentidos aguçados (Mortelaro; Cirelli, ²⁰²¹MORTELARO, P. K.; CIRELLI, J. F. Corpos em relação: contribuição das epistemologias feministas para uma prática obstétrica situada. Saúde em debate, n. 45, v. esp. 1, p. 168-180, 2021. DOI: 10.1590/0103-11042021E113
https://doi.org/10.1590/0103-11042021E11... ).

Outro aspecto fundamental é o modo como o trabalho das obstetrizes é fundamentado pela experiência. Nesse sentido, aponta-se que muitos elementos atravessam a decisão de empregar condutas no trabalho de parto ou de intervir de determinada maneira, mas, quando se trata dos saberes que participam do processo, a experiência de atuação está no mesmo patamar de importância que as evidências científicas.

A experiência é constantemente situada como um dos aspectos centrais da formação como parteira. Além da experiência adquirida ao longo da própria atuação profissional, o conhecimento adquirido pelas obstetrizes também se encontra intimamente atrelado à experiência de outras parteiras diplomadas.

Por fim, há ainda um aspecto fundamental da prática dessas profissionais que escapa às formas lineares de raciocínio indutivo e dedutivo, aos quais é concedido o monopólio da legitimidade em relação à produção de conhecimento nas sociedades ocidentais (Davis, ¹⁹⁸⁹DAVIS, E. Women’s intuition. Berkeley: Celestial Arts, 1989. ). Ele consiste na intuição como fonte de conhecimento embasando o processo de tomada de decisão e ação das obstetrizes.

Nesse sentido, argumenta-se que, além de todo saber fornecido pela tradição médica e que se encontra na base de sua formação, as obstetrizes dependem de sua intuição para agir de maneira adequada, ou, em suas palavras, do que chamam de feeling de parteira.

Esse feeling diz respeito a um modo de raciocínio muito específico e que mais se aproxima a um fluxo de impressões, uma variedade de elementos que as profissionais vão conectando de maneira quase automática, de modo que consigam agir de maneira intuitiva no trabalho de parto.

A intuição se apresenta como forma de se colocar em relação aos saberes que essas profissionais aprenderam, de maneira fragmentada, a respeito do trabalho de parto, um evento que, a despeito de nossos esforços de simplificá-lo, mantém-se complexo. Embora a formação de nossas entrevistadas ainda esteja situada no âmbito de um modelo biomédico – em que pesem os constantes esforços de reformá-lo, deslocando-o do paradigma tecnocrático para o paradigma humanizado –, elas desenvolveram a capacidade de reatar ligações desfeitas, unindo evidências científicas, saberes produzidos sobre a fisiologia e anatomia do corpo feminino e parturiente, sinais clínicos e outros elementos singulares que dizem respeito a cada experiência de parturição.

Considerações finais

À primeira vista, o trabalho das profissionais se encontra alinhado às recomendações da Organização Mundial de Saúde, implementando uma assistência cujo objetivo seria manter parturiente e bebê saudáveis e seguros, utilizando o mínimo possível de intervenções, sempre em compatibilidade com a segurança. Para tanto, elas utilizam as tecnologias que se encontram em suas valises, conforme a regulamentação profissional, sejam elas leves ou duras, empregando-as mediante a observação criteriosa do processo e interpretação dos achados.

Na valise dessas profissionais podemos encontrar desde tecnologias leves, de ordem relacional, até tecnologias duras, dotadas de materialidade. Estas últimas incluem tanto os instrumentos produzidos pela atividade humana – banqueta, amniótomo, agulha e linha para sutura –, quanto o próprio corpo das obstetrizes e das mulheres parturientes. Pudemos identificar que as profissionais recorrem a tecnologias duras à medida que não conseguem atingir o fim desejado com as tecnologias relacionais, embora não deixem de utilizá-las em todo o processo.

Para empregar tais recursos tecnológicos, as profissionais se valem de saberes muito distintos, sem necessariamente hierarquizá-los. Entre eles, estão presentes as disciplinas que estruturam a formação universitária, as evidências científicas e o conhecimento sensível, os quais se conjugam para formar um tripé que sustenta a tomada de decisão. Para conjugar fontes de conhecimento tão distintas – e, às vezes, contraditórias – a intuição parece cumprir um papel fundamental, possibilitando que os saberes que carregam em suas valises sejam efetivamente colocados em relação na assistência a cada experiência concreta de parturição. Por fim, a experiência que adquirirem com os anos de prática e com outras obstetrizes ou parteiras mais experientes permite que as profissionais criem a habilidade para manejar e empregar tudo aquilo que têm à disposição de maneira cada vez mais adequada e assertiva.

Em suma, os aspectos da atenção ao PDP aqui discutidos e analisados consistem em uma aproximação inicial com o tema. Embora o número reduzido de participantes tenha permitido que aspectos importantes do emprego de tecnologias fossem abordados em profundidade, a seleção das participantes por indicação e a restrição geográfica se apresentam como limitações deste estudo. Ademais, a restrição às obstetrizes como sujeitos de pesquisa pode contribuir para que se passe ao largo de práticas de atenção ao PDP empregadas por parteiras urbanas com outros caminhos formativos, como enfermeiras obstetras, e que atuem em outras regiões do Brasil, caso tais especificidades existam. Por esse motivo, faz-se necessário que pesquisas posteriores ampliem a produção de conhecimento em relação a valises tecnológicas de parteiras urbanas e os critérios adotados para mobilização e emprego de tais ferramentas.

Referências

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