Resumos

Introdução

Com a implantação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (BRASIL, 2006ABRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.), a saúde da família assumiu o lugar de estratégia prioritária para organização da Atenção Básica. Em 2012, a Estratégia Saúde da Família (ESF) estava presente em 94,4% dos municípios brasileiros (32.498 equipes, com cobertura populacional de 53,7%). No estado de Pernambuco, esse percentual contemplava 100% dos municípios, com cobertura média de 68,7%¹1Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php. Tem-se, sem dúvida, uma ampliação do acesso da Atenção Básica por meio da ESF. No entanto, mesmo reconhecendo que tal expansão se tornou fundamental à garantia do acesso a partir da Atenção Básica, a ampliação de cobertura é apenas uma das dimensões do acesso.

O conceito de acesso é complexo e, muitas vezes, empregado de forma imprecisa na sua relação com o uso de serviços de saúde. Seu significado varia entre autores e conjunturas, encontrando-se na literatura tanto autores que utilizam o termo acesso e acessibilidade e seus sinônimos como outros que fazem distinção de significados (TRAVASSOS; MARTINS, 2004TRAVASSOS, C.; MARTINS, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, p. 190-198, 2004.).

Starfield (2002)STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco: Ministério da Saúde, 2002. e Penchansky e Thomas (1981)PENCHANSKY, D. B. A.; THOMAS, J. W. The concept of access - definition and relationship to consumer satisfaction. Med Care, Hagerstown, v. 19, p. 127-140, 1981. fazem parte do grupo de autores que destacam diferenças entre acesso e acessibilidade, apesar de considerarem que são complementares. Para Starfield (2002)STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco: Ministério da Saúde, 2002.acessibilidade refere-se a características da oferta, sendo o acesso a forma como as pessoas percebem a acessibilidade. Penchansky e Thomas (1981)PENCHANSKY, D. B. A.; THOMAS, J. W. The concept of access - definition and relationship to consumer satisfaction. Med Care, Hagerstown, v. 19, p. 127-140, 1981. discutem acesso como o grau de ajuste entre os clientes e o sistema de saúde, definindo vários atributos para o conceito: 'disponibilidade' (volume e tipo) de serviços em relação às necessidades; 'acessibilidade', - 'dimensão de acesso' caracterizada pela adequação entre a distribuição geográfica dos serviços e dos pacientes; 'acolhimento' (accomodation) - forma como os serviços organizam-se para receber os usuários e o grau de adaptação dos usuários; 'capacidade de compra' - formas de financiamento e a possibilidade dos usuários de pagarem pelos serviços; e 'aceitabilidade' - reação dos usuários e profissionais de saúde diante das características e práticas de cada um desses sujeitos.

Para Donabedian (2003)DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University, 2003., acesso e acessibilidade a ações e serviços de saúde têm significados semelhantes. Dizem respeito à capacidade de obtenção de cuidados de saúde, quando necessário, de modo fácil e conveniente. Acessibilidade ou acesso aparecem como um dos aspectos da oferta de serviços relativos à capacidade de produzir serviços e de responder às necessidades de saúde de uma determinada população.

O autor destaca a acessibilidade em duas dimensões: geográfica e sócio-organizacional. A primeira refere-se à distância e ao tempo de locomoção dos usuários para chegar aos serviços, incluindo os custos da viagem, dentre outros. A segunda diz respeito a todas as características da oferta que podem facilitar ou dificultar a capacidade das pessoas no uso dos serviços.

Na dimensão sócio-organizacional de acessibilidade, Donabedian (2003)DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University, 2003. evidencia a importância da adequação dos profissionais de saúde e dos recursos tecnológicos utilizados frente às necessidades dos usuários. Assim, não basta a existência dos serviços, mas o seu uso tanto no início como na continuidade do cuidado. Ou seja, os serviços precisam ser oportunos, contínuos, atender à demanda real e ser capazes de assegurar o acesso a outros níveis de atenção.

Este estudo adotou o conceito de acessibilidade proposto por Donabedian (2003)DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University, 2003., i.e., em suas dimensões geográfica e sócio-organizacional. Na direção organizacional, dois mecanismos previstos pela PNAB (BRASIL, 2006ABRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.) tornam-se relevantes na discussão de acesso: o acolhimento e a coordenação do cuidado.

O acolhimento, como dispositivo para garantir acessibilidade universal; com potencial para reorganizar o processo de trabalho para que este desloque seu eixo central do médico para uma equipe multiprofissional - equipe de acolhimento -, que se encarrega da escuta do usuário, comprometendo-se a resolver seu problema de saúde; para qualificar a relação entre trabalhador e usuário, que deve se dar por parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. Acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim/MG. Cad Saude Publica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 345-353, 1999.). E a coordenação do cuidado como articulação entre os diversos serviços e ações de saúde relacionados a determinada intervenção, de forma que, independentemente do local onde sejam prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum (NÚÑEZ; LORENZO; NAVERRETE, 2006NÚÑEZ, R. T.; LORENZO. I. V.; NAVERRETE, M. L. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit, Barcelona, v. 20, n. 6, p. 485-495, 2006.). Neste estudo, não foi possível avaliar a coordenação dos cuidados em si, somente descrever e analisar aspectos que contribuem para sua consecução a partir da Atenção Básica.

Dessa forma, esta pesquisa analisou a acessibilidade da população aos serviços de saúde de Atenção Básica no estado de Pernambuco e os fatores que possam favorecer ou dificultar a entrada e a permanência do usuário no sistema de saúde.

Método

Trata-se de estudo descritivo de corte transversal que teve por base os dados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) em Pernambuco, realizado entre os meses de maio e setembro de 2012, em 99,5% dos municípios. Pernambuco, Estado do Nordeste brasileiro, tem cerca de nove milhões de habitantes e está dividido em cinco mesorregiões: Agreste; Metropolitana do Recife; São Francisco; Sertão e Zona da Mata, num total de 185 municípios, com forte concentração em área urbana (80%).

O PMAQ-AB, criado mediante a Portaria GM/MS 1.654 de 19 de julho de 2011 (BRASIL, 2011______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, 2011. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html>. Acesso em: 04 abr. 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ), tem por principal objetivo induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da Atenção Básica com garantia de padrão de qualidade nacional, regional e localmente comparável, de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde.

O PMAQ-AB está organizado em quatro fases, que conformam um ciclo contínuo de melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica (BRASIL, 2011______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, 2011. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html>. Acesso em: 04 abr. 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ): Fase 1 - Adesão e contratualização; Fase 2 - Desenvolvimento; Fase 3 - Avaliação externa; e Fase 4 - Recontratualização.

Os dados aqui trabalhados referem-se à Avaliação Externa, etapa que inclui um conjunto de ações direcionadas à certificação das condições de acesso e de qualidade da atenção prestadas pelas equipes participantes do PMAQ-AB. Essa etapa tem por finalidade valorizar os esforços e resultados das equipes de Atenção Básica e dos gestores municipais de saúde na qualificação da Atenção Básica. Para sua realização, o Ministério da Saúde contou com a participação de um conjunto de grupos de pesquisa de Instituições de Ensino Superior (IES) brasileiras.

O instrumento utilizado para a realização da Avaliação Externa está organizado em três módulos:

• Módulo I - Observação na Unidade Básica de Saúde (UBS), cujas questões estão direcionadas para a realização do censo de infraestrutura da unidade de saúde, durante o qual 100% das UBS foram analisadas.

• Modulo II - Entrevista com o profissional sobre processo de trabalho da equipe de Atenção Básica e verificação de documentos na UBS, direcionados para a realização da Avaliação Externa das equipes de Atenção Básica.

• Módulo III - Entrevista com o usuário na Unidade Básica de Saúde sobre satisfação e condições de acesso e utilização de serviços de saúde. A entrevista foi realizada na unidade de saúde, com até quatro usuários de cada equipe de Atenção Básica que aderiu ao PMAQ-AB. Foram incluídos no estudo os usuários vinculados à equipe de Atenção Básica maiores de 18 anos e com consulta realizada na UBS no último ano. Foram excluídos da pesquisa os usuários menores de 18 anos ou que estavam pela primeira vez na unidade básica de saúde ou que há mais de um ano não realizavam consultam na UBS ou que sofriam de problemas mentais.

A partir das informações coletadas nos três módulos da pesquisa, foram gerados três bancos de dados. O banco de dados do Módulo I refere-se ao censo das UBS e possui informações sobre todas as unidades do Estado. As informações derivadas do módulo II são representativas apenas para as equipes de Atenção Básica que aderiram voluntariamente ao programa, não retratando o total das equipes de Atenção Básica existentes no Estado de Pernambuco. O banco de dados do módulo III refere-se às informações derivadas da aplicação dos questionários respondidos pelos usuários atendidos pelas equipes entrevistadas no módulo II.

As análises foram geradas a partir do banco de dados e realizadas através do software IBM SPSS versão 21. Os dados foram analisados agregadamente em função de seu total e percentuais. A partir dos dados do censo das Unidades Básicas de Saúde e da Avaliação Externa das equipes que aderiram ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, analisou-se a localização do estabelecimento e o horário de funcionamento das UBS; a infraestrutura para o atendimento aos idosos e portadores de necessidades especiais; aspectos da resolubilidade; o acolhimento da demanda espontânea com avaliação de risco e vulnerabilidades e alguns dos mecanismos de coordenação do cuidado. Destaca-se, nestes últimos, a criação de centrais de regulação, os dispositivos de ordenamentos e definição de fluxos assistenciais e os mecanismos de comunicação entre os profissionais da Atenção Básica e especializada.

As categorias ou aspectos analisados, variáveis e fontes de dados estão elencados no quadro 1.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Sérgio Arouca (parecer nº 32012, de 06 de junho de 2012).

Resultados e discussão

A apresentação dos resultados está estruturada em duas partes. A primeira contém uma breve caracterização do universo do estudo e perfil dos sujeitos entrevistados (tipologia das unidades de saúde, número e profissionais entrevistados, caracterização dos usuários que participaram da pesquisa). A segunda apresenta análise sobre aspectos da acessibilidade na dimensão geográfica e sócio-organizacional, destacando-se: horário de funcionamento, adequação da infraestrutura das UBS para atendimento a pessoas com deficiência e aos idosos; implantação do acolhimento como mecanismo de facilitação de acesso; dispositivos organizacionais que contribuem para que as equipes da Atenção Básica exerçam a coordenação do cuidado, além de aspectos da resolubilidade das equipes.

Em Pernambuco, realizou-se o censo de infraestrutura em 2019 unidades de saúde. A Avaliação Externa ocorreu em 1009 equipes que aderiram ao PMAQ-AB em 2012. Assim, entrevistaram-se 1.009 profissionais (92,6% enfermeiros, 5,6% médicos e 1,5% dentistas) e 3.617 usuários.

Dentre as unidades analisadas pelo censo, 22,2% eram Posto de Saúde, 73,1% Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde, 0,8% Posto Avançado e 3,9% Outros¹1Posto de saúde, Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde, Posto avançado (ver em Manual do avaliador da qualidade/Módulo I – PMAQ AB. Disponível em: dab.saude.gov.br. Do total, 72,8% eram equipes de Saúde da Família (EqSF) com saúde bucal. Considerando o número de profissionais de nível superior (médico, enfermeiro e dentista), o estudo revelou que a maioria das UBS contava com apenas um profissional de cada categoria. Sendo que 83,9% das UBS possuem um médico, 88,2% um enfermeiro e 71,3% um dentista (tabela 1). Esse quantitativo corresponde ao preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2006ABRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.).

No entanto, concorda-se com Pierantoni . (2011)PIERANTONI, C. R. et al. Indicadores de carga de trabalho para profissionais da Estratégia de Saúde da Família. In: PIERANTONI, C. R.; DAL POZ, M. R.; FRANÇA, T (Org.). O trabalho em Saúde: abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro, CEPESC: IMS/UERJ: ObservaRH, 2011. p. 55-68. que esse parâmetro adotado não atende às características epidemiológicas locais nem tampouco às exigências de um modelo que preconiza a vigilância à saúde e que demanda várias ações, além do atendimento clínico culturalmente instituído nos serviços de saúde. Salienta-se que os dados do censo/PMAQ-AB não permitem avaliar a carga horária de trabalho real dos profissionais nas UBS, variável que possibilitaria analisar as possíveis variações em relação à efetividade e dinâmica do trabalho.

Em relação à saúde bucal, houve uma evolução quantitativa das Equipes em Pernambuco, de 237 em 2002 para 1400 equipes implantadas em 2012. Por outro lado, chama atenção, na tabela 1, que 25,2 % das UBS não possuem dentista. Assim, apesar do avanço, uma questão que precisa nortear a reorganização dos modelos assistenciais refere-se à relação ideal de uma equipe de Saúde Bucal para uma equipe de Saúde da Família, uma vez que proporções de duas ou três EqSF para uma EqSB refletem desempenho ruim, visto que há enorme demanda para atendimento odontológico e ausência de vínculo da equipe com a comunidade.

Dentre os usuários entrevistados nas UBS, 45% eram adultos jovens, predominantemente do sexo feminino (86%), da cor parda e ou mestiça (60%) e 52% tinham renda familiar de até dois salários mínimos (tabela 2). Os resultados chamam atenção, de um lado para as precárias condições de vida da população atendida nas UBS, de outro, para a preponderância de mulheres atendidas, o que destaca seu papel no cuidado com a família e o maior acesso às UBS em função do horário de funcionamento. São resultados semelhantes aos encontrados no estudo de Santiago . (2013)SANTIAGO, R. F. et al. Qualidade do atendimento nas Unidades de Saúde da Família no município de Recife: a percepção dos usuários. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 35-44, 2013. sobre o Recife.

No âmbito da acessibilidade geográfica, dos 3.617 entrevistados, 2.647 (73,2%) usuários consideraram que as Unidades Básicas de Saúde se localizam perto do seu domicílio e apenas 388 (10,7%), distante. O acesso nessa dimensão foi bem avaliado pelos usuários. As unidades de saúde estão localizadas no território onde as famílias a elas cadastradas residem. Sabe-se que as barreiras relacionadas à distância estão associadas ao nível de complexidade dos serviços: quanto menos especializados, mais próximos estão da população.

Nesse sentido, as UBS correspondem ao conceito de acessibilidade geográfica de Donabedian (2003)DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University, 2003., embora não tenham sido mensurados o tempo e os gastos com locomoção. Por outro lado, é importante ressaltar que a existência de serviço em determinado local, apesar de constituir aspecto fundamental, não garante sua efetiva utilização.

Quanto ao horário de funcionamento das unidades, observaram-se congruências nas respostas dos dados censitários e das entrevistas com os usuários. Das 2.019 unidades recenseadas, 1.838 (91%) funcionam em dois turnos. Dos 3.617 usuários, mais de 90% informaram que as unidades também funcionam nos dois turnos. É relevante a afirmação que 3.114 (86,1%) dos usuários consideraram os horários de atendimento satisfatórios. Todavia, conforme relatos recorrentes nos registros de diário de campo dos supervisores e entrevistadores durante o processo de coleta dos dados, em praticamente 80% dos municípios houve mudança de agenda de visitação por não haver funcionamento das unidades no horário da tarde.

Constatou-se, ainda, que, em algumas unidades de saúde, o universo de usuários presentes, sobretudo no horário da tarde, coincidia com o número requerido por equipe para a Avaliação Externa (quatro usuários). Situação que tanto pode revelar o não funcionamento das unidades nos dois expedientes como a convocação do usuário apenas para a entrevista, o que tornou vulnerável a proposta de amostra aleatória baseada na sala de espera (ALBUQUERQUE ., 2014ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Reflexões sobre o processo de realização da PMAQ-AB no contexto da regionalização no Estado de Pernambuco. In: FAUSTO, M. C. R.; FONSECA, H. M. S (Org.). Rotas da Atenção Básica no Brasil:experiências do trabalho de campo PMAQ-AB. Rio de Janeiro: Saberes, 2014. p. 88-113.).

No que se refere à infraestrutura adequada ao atendimento de idosos e pessoas com deficiência, em 97% das UBS visitadas no censo foi observada a inexistência de banheiros adaptados, assim como a ausência de barras de apoio. Em 98% das UBS não há corrimão e em apenas 69% há condições para acomodar uma cadeira de rodas na sala de espera.

Vale salientar que esse cenário contraria a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, Portaria GM nº 2.528, de 19 de outubro de 2006 (BRASIL, 2006B______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 2.528 de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da Únião, Brasília, 2006b. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-2528.htm>. Acesso em: 04 abr. 2014.
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIA... ), que define que a atenção à saúde dessa população terá como porta de entrada a Atenção Básica/Saúde da Família e como referência, a rede de serviços especializada de média e alta complexidade.

Os dados do PMAQ-AB de Pernanbuco destacaram, ainda, a inexistência de garantia de acessibilidade, com autonomia, de pessoas com deficiência visual, auditiva, ou da população analfabeta. Em apenas uma unidade, das 2.019 analisadas, foi relatada a existência de caracteres em relevo, ou Braille, assim como recursos auditivos, e a quase totalidade não utilizava símbolos internacionais para pessoas com deficiências (físicas, visuais, auditivas). Constatou-se também a inexistência de sinalização por meio de desenhos, cores ou figuras indicativas para os usuários analfabetos.

Castro (2011)CASTRO, S. S. et al. Acessibilidade aos serviços de saúde por pessoas com deficiência. Rev Saúde Pública, São Paulo, v. 45, n.1, p. 99-105, 2011. encontraram nas UBS analisadas as mesmas inadequações identificadas na pesquisa do PMAQ-AB de Pernambuco, como, por exemplo, a falta de corrimões, rampas, banheiros adaptados, cadeiras de rodas. Assim, observou-se que em Pernambuco praticamente inexistem unidades básicas com equipamentos adaptados a idosos, deficientes e pessoas que não sabem ler e nem escrever.

Entendendo o acolhimento como mecanismo de facilitação de acesso, os achados da Avaliação Externa indicam que, das 1.009 Equipes de Atenção Básica em Pernambuco, 630 (62,4%) implantaram acolhimento à demanda espontânea, das quais 85,1% realizaram acolhimento durante os cinco dias da semana, envolvendo 91,1% dos profissionais. Dos 3.617 usuários, 65,7% foram atendidos no acolhimento e 91,1% esperam em média 30 minutos.

E mesmo não tendo sido implantado em 100% das equipes que aderiram ao PMAQ-AB, pode-se dizer que o acolhimento é um mecanismo de inclusão dos usuários já que pressupõe que não somente determinados grupos populacionais, tais como portadores de agravos mais prevalentes, grupos segundo ciclo de vida, são objeto privilegiado do trabalho das equipes como também as pessoas que apresentam necessidades de saúde não estão contempladas nesses critérios. Ademais, os usuários inseridos nas ações programáticas por tais critérios apresentam necessidades que demandam atenção em momentos que podem extrapolar o acompanhamento agendado.

Das 630 equipes que realizavam acolhimento, havia a participação de vários profissionais de saúde. O maior envolvimento foi dos enfermeiros (93,3%), seguido dos agentes comunitários de saúde (73,2%), médicos (69,8%), dentista (58,6). Tem-se, ainda, a participação dos técnicos de enfermagem (44,3%), auxiliares de enfermagem (11,6%), técnico em saúde bucal (10,9%), auxiliar em saúde bucal (24,8%) e outros (20,4%). O fato de o acolhimento à demanda espontânea ter sido feito por vários profissionais, não ficando restrito ao médico, pode indicar a possibilidade de se querer agregar diferentes abordagens e explicações sobre os adoecimentos, demandas e necessidades.

No entanto, ao se indagar sobre a realização de estudo de demanda espontânea nos últimos doze meses que antecederam a entrevista, 67,6% dos profissionais responderam não ter realizado nenhum estudo ou avaliação. Isso tem implicações no acolhimento implantado, uma vez que dificulta a revisão do conjunto das ações ofertadas pelos serviços segundo as demandas ou necessidades apresentadas pelos usuários.

A esse respeito, Solla (2005)SOLLA, J. J. S. P. Acolhimento no sistema municipal de saúde. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 5, n. 4, p. 493-503, 2005. considera que o acolhimento deve procurar romper a lógica hegemônica das agendas fechadas e pré-definidas e buscar redirecionar a demanda espontânea para atividades organizadas pelo serviço, influindo na oferta programada, ou seja, planejando-a sempre que necessário. E como afirmam Tesser, Neto e Campos (2010)TESSER, C. D.; NETO, P. P.; CAMPOS, G. W. S. Acolhimento e (des)medicalização social: um desafio para as equipes de saúde da família. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, suppl. 3, p. 3615-3624, 2010., o acolhimento impõe avaliação de riscos e vulnerabilidades, eleição de prioridades, percepção de necessidades clínico-biológicas, epidemiológicas e psicossociais que precisam ser consideradas. Isso permite, em tese, hierarquizar necessidades quanto ao tempo do cuidado (diferenciar necessidades mais prementes das menos prementes); distinguir entre necessidades desiguais e tratá-las conforme suas características.

Em relação à estratificação de risco e vulnerabilidade no acolhimento aos usuários, pôde-se constatar que 87,9% dos 1.009 profissionais entrevistados afirmaram realizar essa atividade, embora apenas 42,7% se autoavaliaram capacitados para tal ação. Tal dado expressa limitação do potencial do acolhimento como mecanismo de acesso com equidade, pois indica que parcela significativa das equipes da Atenção Básica apresenta reduzida capacidade de identificação das diferentes gradações de risco e das situações de maior urgência apresentadas pelos usuários.

No âmbito dos dispositivos organizacionais que contribuem para que as equipes da Atenção Básica exerçam a coordenação do cuidado, 859 (85%) dos profissionais entrevistados informaram que existem centrais de regulação disponíveis para o encaminhamento dos usuários para os demais pontos da rede. Dentre esses, 99,4% afirmam ter disponíveis centrais de consultas especializadas, 95%, centrais de regulação de exames e 28,9%, centrais de leitos.

A implantação desses mecanismos representa o esforço dos sistemas locais para promover, por meio da regulação assistencial, maior acessibilidade sócio-organizacional e operacionalizar um dos sentidos da integralidade, que é a articulação entre níveis de complexidade (MATTOS, 2001MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS. R. A. (Org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ: Abrasco, 2001. p. 39-64.). No entanto, apenas 48,5% dos 3.617 usuários entrevistados afirmaram que os profissionais da Atenção Básica sempre conseguem agendamento. Além disso, não foi possível mensurar o tempo de espera entre o agendamento e a realização da consulta.

Em geral, essas centrais limitam-se à oferta assistencial do município ao qual pertencem e não gerenciam a oferta assistencial da Programação Pactuada e Integrada (PPI) sob coordenação estadual. Como advertem Albuquerque (2013)ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde e Sociedade,São Paulo, v. 22, n.1, p. 223-236, 2013., em Pernambuco há concentração de recursos assistenciais na esfera estadual sem efetiva regionalização assistencial e sem regulação compartilhada com os municípios.

Certamente essa não é uma particularidade do estado de Pernambuco, à exemplo dos resultados do estudo Almeida (2010)ALMEIDA, P. F. et al. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, p. 286-298, 2010., que consideram que, mesmo com a expansão da ESF as medidas para alcançar melhor coordenação do cuidado, ainda são incipientes na maior parte dos municípios. Assiste-se à ausência de integração da rede assistencial, que, associada à oferta insuficiente, repercute negativamente no acesso aos serviços especializados, considerados o grande gargalo do SUS.

Quanto às formas de encaminhamento dos usuários à consulta especializada, observa-se que, sob o ponto de vista dos 1009 profissionais entrevistados, não há homogeneidade: a) 14,4% responderam que os usuários saem da UBS com consulta agendada. Isso ocorre, provavelmente, nos municípios que dispõem de centrais de regulação e de unidades de saúde informatizadas. No módulo sobre estrutura das UBS, pôde-se observar que, do total de 2.019 unidades distribuídas no estado de Pernambuco, apenas 26,2% das unidades estão informatizadas e 18,3% têm acesso à internet; b) 56,1% dos profissionais destacaram que o agendamento é feito por profissionais da UBS e posteriormente informado ao usuário; c) 30,7% responderam que os usuários saem com ficha de encaminhamento e orientação para procurar um serviço ou profissional. Este último achado indica que parte dos usuários sai das UBS sem acesso garantido à consulta especializada, com fluxos e referências pactuadas pela gestão municipal.

Ao se analisar a existência de fluxo institucional de comunicação entre as equipes de Atenção Básica e especializada (discussão de caso, reuniões técnicas com especialistas, ficha de referência e contrarreferência, telessaúde, dentre outros), apenas 440 (43,6 %) dos 1.009 profissionais afirmaram ter aplicado esse fluxo. E, quando indagados sobre este fluxo, observa-se uma baixa frequência na comunicação e discussão dos encaminhamentos entre as equipes de Atenção Básica e especializada, conforme se pode observar na tabela 3. A análise dos resultados demonstra que é preciso ampliar os espaços de diálogo entre as equipes da Atenção Básica e especializada e consolidar um processo sistemático de discussão, endereçando-os às relações entre os envolvidos no trabalho em saúde.

A esse respeito concorda-se com Escorel (2007)ESCOREL, S. et al. O Programa de Saúde da Família e a construção de um novo modelo para a Atenção Básica no Brasil. Rev Panam Salud Publica, Washington, DC, v. 21, n. 2, p. 164-176, 2007. que o mecanismo de comunicação com troca de informações entre os profissionais dos diversos serviços é condição fundamental para que as equipes da Atenção Básica exerçam seu papel de coordenação e contribuam para a continuidade do cuidado com resolubilidade. Em seu estudo, Almeida (2013)ALMEIDA, P. F. et al. Estratégias de integração entre atenção primária à saúde e atenção especializada: paralelos entre Brasil e Espanha. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 98, p. 400-415, 2013. consideram que a promoção de maior contato pessoal e de relações diretas entre profissionais, com vistas à criação de uma cultura de colaboração, são mecanismos exitosos para a integração entre atenção primária e especializada.

Em relação à resolubilidade da Atenção Básica, sabe-se que está associada a diversos fatores, tais como: estrutura física das unidades, processo e gestão do trabalho, capacitação dos profissionais e, em grande medida, acesso a exames e serviços especializados (ESCOREL, 2007ESCOREL, S. et al. O Programa de Saúde da Família e a construção de um novo modelo para a Atenção Básica no Brasil. Rev Panam Salud Publica, Washington, DC, v. 21, n. 2, p. 164-176, 2007.). No caso de Pernambuco, os achados indicam fragilidades no que tange à coordenação do cuidado, à estrutura física, ao acolhimento com estratificação de risco, que têm rebatimentos negativos na resolubilidade da rede de Atenção Básica de Pernambuco; situação corroborada pela análise dos dados referentes à coleta de exames nas unidades e à realização de pequenos procedimentos e de testes rápidos.

No que diz respeito à coleta de exames, apenas 466 (46%) das 1.009 equipes que aderiram ao PMAQ-AB informaram realizar exames. Dessas, 72,8% coletam exames uma ou duas vezes por semana. Vale salientar que os dados disponíveis não permitiram avaliar, com clareza, o tempo médio de espera pelos resultados dos exames, variável que permitiria mais informações para avaliar as dificuldades de acesso.

Em apenas 683 equipes, dentre as 1.009 (67,7%), observou-se a realização de pequenos procedimentos/cirurgias. Como se pode observar na tabela 4, os procedimentos que preponderam, dentre as equipes que realizam ao menos um pequeno procedimento/cirurgia, são os de mais fácil execução, tais como: retirada de pontos (96,9%), realização de nebulização/inalação (91,1%), realização de curativos (99,3%) e aplicação de medicação intramuscular (93,8%). Por outro lado, drenagem de abscesso, sutura de ferimentos, lavagem de ouvidos ou extração de unha são realizadas em número pouco expressivo de equipes.

No que tange à realização de testes rápidos (tabela 4), verificou-se que em 99,6% de todas as 2.019 UBS recenseadas não há disponibilidade de testagem para sífilis, em 97,4% não há teste rápido de gravidez e 98,9% das UBS do censo também não dispõem de testes para HIV. Os dados são preocupantes, pois evidenciam problemas graves de acesso ao diagnóstico rápido de eventos ou agravos, foco de políticas estratégicas, à exemplo da Política de Saúde da Mulher. Ademais, é importante considerar que os testes rápidos podem possibilitar o diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento, ampliando, assim, as chances de cura.

Conclusões

Pode-se concluir que as UBS não apresentaram barreiras de acesso relacionadas à distância e ao horário de funcionamento, embora no caso deste último tenham se observado evidências, nos diários de campo, quanto ao não funcionamento de parcela das UBS no período da tarde.

Em relação à acessibilidade a pessoas idosas, com deficiência ou com dificuldades de ler ou escrever, considera-se que os dados do censo das UBS de Pernambuco lançam luz sobre o problema que necessita ser enfrentado, através da requalificação das unidades de saúde, de eliminação de barreiras arquitetônicas e organizacionais para promoção do acesso com equidade.

Outro mecanismo de acesso observado foi a implantação do acolhimento à demanda espontânea em parcela significativa das equipes que aderiram ao PMAQ-AB, com envolvimento dos diversos profissionais de saúde. Todavia, ainda não tem repercutido na organização do conjunto das ações ofertadas pelos serviços e na qualificação dos profissionais no que se refere à identificação das diferentes gradações de risco e das situações de maior urgência apresentadas pelos usuários.

Dentre os dispositivos organizacionais que também poderiam contribuir para que as equipes da Atenção Básica exerçam o papel de coordenação do cuidado, têm-se as centrais de regulação. Entretanto, a existência de tais centrais por si só não garante acesso, quando estas se limitam à oferta municipal. Os dados demonstraram que, mesmo com a existência de protocolo para acesso à atenção especializada, menos da metade dos usuários consegue agendamento para consulta. Ademais, observa-se que há concentração de recursos assistenciais na esfera estadual sem efetiva regionalização assistencial e sem regulação compartilhada com os municípios.

Além disso, a partir dos resultados do estudo, considera-se que foram incipientes os mecanismos de troca de informações entre os profissionais dos diversos serviços de Atenção Básica e especializada. Esta, sem dúvida alguma, poderia ser uma ferramenta organizacional potente para qualificação da atenção e para que a Atenção Básica exerça seu papel de coordenação, contribuindo com a continuidade do cuidado com resolubilidade. Para tanto, sabe-se que não é suficiente implantar centrais, definir protocolos, fluxos de acesso e fichas de encaminhamentos. É necessário consolidar formas de diálogo entre as equipes dos diversos níveis de complexidade.

A pesquisa evidencia ainda a incipiente resolutividade das equipes da Atenção Básica no que se refere ao acesso à coleta de exames nas UBS, ao atendimento a pequenos procedimentos e cirurgias e à realização de testes rápidos.

Dessa forma, conclui-se que no Estado de Pernambuco está ocorrendo uma expansão da Atenção Básica com acessibilidade geográfica, mas que na dimensão sócio-organizacional ainda são muitos os fatores que dificultam a entrada e a permanência do usuário no sistema de saúde.

Referências

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