Resumo em Francês:

Les systèmes de santé présentent de grandes différences de performance et des pays ayant un niveau équivalent de revenu, d'éducation et de dépenses de santé peuvent faire preuve d'une capacité différente à atteindre leurs buts principaux en matière de santé. Cet article propose un cadre permettant de mieux connaître la performance des systèmes de santé. Ce cadre se compose de quatre grands éléments: préciser les limites des systèmes de santé; identifier les buts des systèmes de santé; définir le concept de performance; et comprendre les fonctions clés des systèmes de santé en tant que déterminants directs de la performance. Les limites du système de santé sont basées sur le concept d'action sanitaire, que l'on peut définir comme un ensemble d'activités dont l'intention première est d'améliorer ou de maintenir la santé. Ce critère conduit à une définition large du système de santé, qui inclut par exemple les efforts visant à améliorer la sécurité routière, y compris celle des véhicules, lorsque l'intention première est de réduire les accidents de la circulation; il inclut également les services de santé personnels, qu'ils contribuent ou non à la santé. L'un des principaux avantages de ce critère est qu'il fait intervenir dans l'évaluation de la performance du système de santé tous les acteurs et institutions dont le but premier est de contribuer à la santé. A l'intérieur de ces limites, le concept de performance s'articule autour de trois buts fondamentaux: améliorer la santé, augmenter la capacité à répondre aux attentes de la population, et assurer l'équité de la contribution financière. Le premier but, améliorer la santé, est le principe fondateur du système de santé. Il comporte deux aspects: améliorer l'état de santé moyen, et réduire les inégalités en matière de santé. Le deuxième but, augmenter la capacité à répondre aux attentes de la population, comporte deux éléments majeurs: le respect des personnes (dignité, confidentialité, droit des personnes et des familles à disposer de leur propre santé), et orientation client (attention immédiate, accès à des réseaux de soutien social pendant les soins, qualité des éléments de base du service et choix du prestateur de soins). Pour atteindre le troisième but, assurer l'équité, le financement du système de santé doit relever deux défis majeurs. D'abord, les ménages ne doivent pas tomber dans la pauvreté ni dépenser une part excessive de leur revenu pour accéder aux soins de santé dont ils ont besoin. En d'autres termes, l'équité de la contribution financière exige une importante mise en commun des risques financiers. Ensuite, les ménages pauvres devraient payer moins pour le système de santé que les ménages riches. On arrive ainsi à une proposition normative selon laquelle la participation de chaque ménage au coût du système de santé devrait être équitable. (Dans le cas des ménages très pauvres, le terme «participation équitable» pourrait signifier la gratuité des soins). Le paiement devrait être basé sur le revenu et non pas tenir compte de l'utilisation des services ni des risques financiers. Cela implique que chacun soit protégé contre les risques financiers associés aux soins de santé. En disposant d'un ensemble clairement défini de buts et de moyens de les mesurer, il est possible de comparer leur niveau de réalisation pour différents systèmes de santé. Le concept de performance va cependant au-delà du simple enregistrement du niveau de réalisation d'un but. Il s'agit de relier le niveau déjà atteint à celui qui pourrait être atteint. En d'autres termes, le concept de performance est un concept relatif. La mesure de la performance établit une relation entre le niveau atteint et les ressources du système de santé. Tout essai systématique d'évaluation de la performance d'un système de santé doit comprendre l'étude des facteurs qui peuvent y contribuer. La performance est fonction de la manière dont le système de santé organise quatre fonctions clés: l'administration générale (un concept plus large que celui de régulation), le financement (perception des recettes, mise en commun des fonds et achats), la fourniture de services (pour les services de santé personnels et non personnels) et la création de ressources (personnel, équipements et savoirs). En examinant ces quatre fonctions et la façon dont elles se combinent, il est possible non seulement de connaître les déterminants directs de la performance des systèmes de santé, mais également de pouvoir envisager des défis majeurs en matière de politiques de santé. Un tel cadre pour l'évaluation de la performance des systèmes de santé est déjà utilisé. L'une de ses principales applications sera de structurer les annexes statistiques du Rapport sur la santé dans le monde. Dès l'an 2000, le rapport présentera des informations sur la performance du système de santé de chaque pays. Ce type d'exercice aidera les pays, dans le monde entier, à mieux répondre aux besoins sanitaires complexes et changeants de leur population.

Resumo em Espanhol:

El desempeño de los sistemas de salud varía ampliamente, y países con niveles similares de ingresos y de gastos en educación y salud pueden diferir en su capacidad de alcanzar las principales metas sanitarias. En este artículo se propone un marco para profundizar en el conocimiento del desempeño de los sistemas de salud. Este marco se compone de cuatro elementos principales: especificación de los límites de los sistemas de salud; identificación de las metas de los sistemas de salud; definición del concepto de desempeño; e interpretación de las funciones clave de los sistemas de salud como determinantes inmediatos del desempeño. Los límites del sistema de salud están determinados por el concepto de acción sanitaria, que puede definirse como cualquier conjunto de actividades cuyo fin principal sea la mejora o el mantenimiento de la salud. Este criterio del fin principal conduce a una definición amplia del sistema de salud. Se incluyen en ella las actividades de mejora de la seguridad de las carreteras y los vehículos, cuya finalidad principal es reducir el número de accidentes de tráfico; se incluyen asimismo servicios de salud personal, contribuyan o no a la salud. Una importante ventaja del criterio del fin principal es que incluye en la evaluación del desempeño del sistema de salud a todos los actores e instituciones cuyo propósito principal es contribuir a la salud. Dentro de esos límites, el concepto de desempeño gira en torno a tres metas fundamentales: mejorar la salud, acrecentar la capacidad de respuesta a las expectativas de la población y asegurar la equidad de la contribución financiera. La primera, mejorar la salud, es la meta definitoria de un sistema de salud, y abarca dos aspectos: aumentar el nivel medio de salud y reducir las desigualdades en salud. La segunda meta, acrecentar la capacidad de respuesta, abarca dos componentes principales: el respeto a las personas (incluidas la dignidad, la confidencialidad y la autonomía de las personas y familias para tomar decisiones sobre su propia salud); y la orientación del usuario (inclusive la atención pronta, el acceso a redes de apoyo social durante la asistencia, la calidad de los servicios básicos y la posibilidad de elegir al dispensador de atención). Para lograr el tercer objetivo, la equidad, hay que hacer frente a dos desafíos principales en lo que concierne a la financiación del sistema de salud. En primer lugar, los hogares no deben verse obligados a empobrecerse o a pagar una parte excesiva de sus ingresos para recibir la atención sanitaria necesaria. En otras palabras, para garantizar la equidad en materia de contribución financiera se requiere un grado importante de mancomunación de los riesgos financieros. En segundo lugar, los hogares pobres deberían pagar al sistema de salud menos contribuciones que los ricos. Estas consideraciones se traducen en la propuesta normativa de que todos los hogares paguen una parte equitativa de los gastos sanitarios. (En el caso de los hogares muy pobres, «parte equitativa» significa que queden exentos de pago.) La suma pagada debería depender de los ingresos, y sólo mínimamente del uso de los servicios o del riesgo de enfermedad. Así todo el mundo queda protegido de los riesgos financieros que conlleva la necesidad de atención sanitaria. Contando con una serie de metas claramente definidas y con la manera de medirlas, podemos comparar el nivel de consecución de las metas en diferentes sistemas de salud. Sin embargo, el concepto de desempeño es más complejo que el simple registro del grado de logro de las metas. Para determinar el desempeño de un sistema de salud hay que relacionar los resultados logrados y los resultados que podrían haberse obtenido; en otras palabras, el desempeño es un concepto relativo. La medición del desempeño relaciona el grado de logro de las metas con los recursos de que dispone el sistema de salud. Cualquier intento sistemático de comprender el desempeño de los sistemas de salud deberá incluir el estudio de los factores potencialmente determinantes de esa variable. El desempeño dependerá de la manera en que el sistema de salud organice cuatro funciones clave: la rectoría (concepto más amplio que el de reglamentación), la financiación (incluidas la recaudación de ingresos, la combinación de fondos y las compras), la prestación de servicios (de salud personal y no personal) y la generación de recursos (personal, instalaciones y conocimientos). Estudiando esas cuatro funciones y la forma en que se combinan es posible no sólo comprender los determinantes inmediatos del desempeño del sistema de salud, sino también plantearse cambios de política radicales. Este marco para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud se seguirá perfeccionando. Una de sus aplicaciones más importantes será la estructuración de los anexos estadísticos del Informe sobre la salud en el mundo. A partir de este mismo año 2000, el informe facilitará información sobre el desempeño del sistema de salud de cada país. Esta labor analítica ayudará a los países de todo el mundo a articular una respuesta más eficaz a las complejas y cambiantes necesidades de salud de sus poblaciones.

Resumo em Inglês:

Health systems vary widely in performance, and countries with similar levels of income, education and health expenditure differ in their ability to attain key health goals. This paper proposes a framework to advance the understanding of health system performance. A first step is to define the boundaries of the health system, based on the concept of health action. Health action is defined as any set of activities whose primary intent is to improve or maintain health. Within these boundaries, the concept of performance is centred around three fundamental goals: improving health, enhancing responsiveness to the expectations of the population, and assuring fairness of financial contribution. Improving health means both increasing the average health status and reducing health inequalities. Responsiveness includes two major components: (a) respect for persons (including dignity, confidentiality and autonomy of individuals and families to decide about their own health); and (b) client orientation (including prompt attention, access to social support networks during care, quality of basic amenities and choice of provider). Fairness of financial contribution means that every household pays a fair share of the total health bill for a country (which may mean that very poor households pay nothing at all). This implies that everyone is protected from financial risks due to health care. The measurement of performance relates goal attainment to the resources available. Variation in performance is a function of the way in which the health system organizes four key functions: stewardship (a broader concept than regulation); financing (including revenue collection, fund pooling and purchasing); service provision (for personal and non-personal health services); and resource generation (including personnel, facilities and knowledge). By investigating these four functions and how they combine, it is possible not only to understand the proximate determinants of health system performance, but also to contemplate major policy challenges.

Resumo em Francês:

Au cours de la dernière décennie, une attention considérable a été portée au rôle de l'Etat dans le secteur de la santé. Presque tous les observateurs pensent qu'il faut réaligner la manière dont est configurée et appliquée l'autorité de l'Etat dans ce secteur de façon à atteindre les objectifs politiques souhaités. Le présent article analyse la proposition avancée dans le Rapport sur la santé dans le monde, 2000, selon laquelle l'administration générale offre une base appropriée à partir de laquelle s'atteler à ces questions. Les racines de la notion occidentale d'administration générale sont religieuses et on les retrouve dans l'Ancien et le Nouveau Testaments. Dans l'Islam, l'institution de l'Hisba organise les fonctions d'administration publique aussi bien sur le plan moral et normatif qu'administratif et technique. La notion de bonne gestion de l'environnement qui est apparue en Europe du Nord et en Amérique du Nord est directement issue de la tradition religieuse. Toutefois, dans cette version écologique, la notion de responsabilité devant Dieu a été largement remplacée par celle de responsabilité intergénérationnelle. Le terme d'«administration générale» (ou gestion avisée) appliqué à l'Etat est défini de diverses manières. L'approche la plus élémentaire le définit comme l'exercice désintéressé d'un devoir par les pouvoirs publics et/ou leurs agents au nom d'une instance supérieure. Les définitions plus fines sont axées sur la nature du rapport qui existe entre cette administration avisée et la théorie de la délégation, et sur les conséquences de ce rapport sur l'équilibre entre les formes que peuvent prendre la prise de décision et le comportement, selon qu'ils privilégient l'efficacité ou l'éthique. Kass présente cette administration générale comme étant directement subordonnée au rôle du fonctionnaire en tant qu'agent de cette administration. Chez Armstrong, la définition plus gestionnaire de cette notion est basée sur une interprétation constamment mise à jour de ce qu'est le fonctionnaire, directement liée à deux points essentiels de l'élaboration de l'approche de la gestion des opérations fondée sur les rapports humains: la compréhension de la «hiérarchie fondamentale des besoins humains» qui motive chaque individu et la notion d'approche de la gestion des employés selon la théorie des prémisses décisionnelles (théorie Y). Armstrong prétend que la gestion avisée peut consolider les réformes existantes axées sur le marché dans le cadre d'une élaboration des politiques dictée par des considérations d'ordre éthique. Les aspects positifs de la bonne gestion sont principalement liés à la possibilité qu'elle offre d'améliorer les résultats des politiques. L'affirmation centrale est que, si l'on peut créer un Etat performant en axant le processus politique sur les relations traditionnelles qui existent entre ses principaux agents, en mettant l'accent sur les aspirations normatives, soucieuses d'éthique d'une gestion avisée, il est possible de créer un Etat qui non seulement soit efficace mais qui aussi œuvre pour le bien. Cette administration avisée pourrait dans le meilleur des cas servir de principe d'organisation du pouvoir dans la société, en allant au-delà de la seule vision économique, pour se fonder sur l'intérêt commun. Elle offre aussi la perspective de réinsuffler un certain sens du devoir social chez les administrateurs du secteur public et d'aider à restaurer la confiance dans le rôle de l'Etat et la légitimité de ce dernier. La bonne administration vise à ressusciter sous une forme moderne l'idée de bien commun, c'est-à-dire d'une série de valeurs collectives. La capacité qu'a cette administration avisée de galvaniser les composantes socialement et économiquement responsables de l'Etat peut être particulièrement appropriée dans le secteur de la santé. Une approche basée sur le développement du bien collectif en matière de santé correspond bien au sentiment d'accomplir une mission qui a traditionnellement été la motivation centrale des dispensateurs de soins de santé. Etant donné son double fondement éthique et économique, une stratégie nationale de la santé basée sur cette gestion avisée permettrait de rassembler les données disponibles sur l'efficacité des interventions pour mettre en œuvre, dans la population, des mesures susceptibles d'améliorer l'état de santé général. Il faudra aplanir plusieurs difficultés d'ordre structurel et organisationnel avant que cette administration avisée puisse être perçue comme un modèle approprié aux décisions que doit prendre l'Etat dans le secteur sanitaire. Une question fondamentale a trait à la transition vers une administration soucieuse d'éthique chez les fonctionnaires des bureaux de l'Etat opérant conformément à la théorie de la délégation centrée sur l'économie. Les commentateurs adressent une mise en garde: il n'est pas possible de combiner l'administration avisée et la théorie classique de la délégation. Se pose également la question complexe du degré approprié d'intervention de l'Etat dans la prise de décision personnelle. Une question d'ordre historique et culturel plus vaste a trait à la capacité des différents types d'Etat à adopter un modèle d'administration avisée. Sont également présents les dilemmes plus généraux associés à l'aliénation progressive de la souveraineté de l'Etat. On en retrouve un aspect dans les conséquences de la régionalisation et de la mondialisation, qui s'accompagne d'une possible diminution de la capacité des Etats à concevoir et à mettre en œuvre les stratégies de réglementation voulues. En outre, on s'inquiète de ce que, dans certains pays en développement et dans les pays en transition de l'ex-Union soviétique, l'Etat n'est pas suffisamment fort pour imposer sa volonté une fois qu'il a adopté une stratégie. Ce problème peut s'avérer particulièrement aigu dans le secteur de la santé. A l'heure actuelle, aucun pays ne présente un exemple satisfaisant de mise en œuvre des principes qui gouvernent la notion d'administration avisée, même s'il en existe des éléments, par exemple dans les systèmes de protection sociale d'Europe du Nord.

Resumo em Espanhol:

En el último decenio se ha prestado mucha atención a la función del Estado en el sector de la salud. Casi todos los observadores entienden que la configuración y la aplicación de la autoridad del Estado en el sector de la salud deben reajustarse para conseguir los objetivos de política deseados. En el presente artículo se examina la idea presentada en el Informe sobre la salud en el mundo 2000 de que la rectoría ofrece la base apropiada para abordar estos asuntos y reconfigurar la función del Estado en el sector de la salud. Las raíces del concepto occidental de rectoría son religiosas y se encuentran tanto en el Antiguo como en el Nuevo Testamento. En el Islam, la Hisba organiza las funciones de administración pública en las dimensiones tanto moral/normativa como administrativa/técnica. El concepto de buena gestión ecológica que ha surgido en la Europa septentrional y en América del Norte procede directamente de la tradición religiosa. En esta versión ecológica, empero, la noción de responsabilidad ante Dios ha sido sustituida en gran medida por la de responsabilidad intergeneracional. El término «rectoría», referido al Estado, se ha definido de diversas maneras conexas. En su definición más general el término alude al cumplimiento desinteresado de un deber por parte de los poderes públicos y/o sus agentes en nombre de un superior. Otras definiciones más rigurosas se centran en la naturaleza de la relación entre la rectoría y la «teoría de la agencia», y en las consecuencias de esta relación en el equilibrio entre la eficiencia y la ética en materia de adopción de decisiones y comportamiento. Kass presenta la rectoría como directamente supeditada a la función del funcionario público como agente. La definición de Armstrong, de corte más gerencial, se basa en una interpretación constantemente actualizada del concepto de funcionario público, vinculada directamente a dos puntos fundamentales de la elaboración del criterio de gestión de las operaciones basada en las relaciones humanas: la comprensión de la «jerarquía básica de las necesidades humanas» que motiva a cada individuo, y la perspectiva de gestión de los empleados según la teoría de las premisas decisionales (teoría Y). Armstrong sostiene que la rectoría puede consolidar las reformas actuales orientadas al mercado en un marco normativo guiado por la ética. Las dimensiones positivas de la rectoría están predominantemente ligadas a su potencial para mejorar los resultados de política. La afirmación básica es que, si bien se puede crear un Estado eficiente centrando el proceso normativo en las relaciones tradicionales en que intervienen los agentes principales, haciendo hincapié en las expectativas normativas y orientadas por la ética de la rectoría es posible crear un Estado que no sólo sea eficiente, sino bueno. En el mejor de los casos la rectoría podría facilitar un principio de organización del poder en la sociedad que trascendiera lo económico y estuviera basado en el interés común. También ofrece la perspectiva de revigorizar el sentido de finalidad social entre los administradores del sector público, y de restablecer la confianza en la función del Estado y su legitimidad. La rectoría aspira a recuperar, modernizándola, la idea de bien común, de un conjunto de valores colectivos. La capacidad de la rectoría para galvanizar los componentes social y económicamente responsables del Estado puede resultar particularmente oportuna en el sector de la salud. Un criterio basado en el desarrollo del patrimonio de salud colectivo se compadece bien con la arraigada idea de misión que ha constituido tradicionalmente la motivación central de los prestadores de atención de salud. Dado su doble fundamento en criterios éticos y económicos, una estrategia nacional de salud basada en la rectoría puede reunir los datos disponibles acerca de lo que funciona bien para apoyar medidas basadas en la población que permitan mejorar la situación sanitaria general. Habrá que resolver diversas cuestiones estructurales y de organización para que la rectoría pueda ser percibida como un modelo apropiado para las decisiones del Estado en el sector de la salud. Una pregunta básica concierne a la transición hacia una administración atenta a la ética entre los funcionarios públicos en las oficinas estatales administradas de acuerdo con la teoría de la agencia orientada hacia la economía. Los analistas advierten de que no es posible mezclar la rectoría con la teoría de la agencia estándar. Por lo demás, no hay que olvidar la complejidad de cualquier intento de determinar la justa medida de intervención del Estado en la adopción de decisiones de carácter personal. Una pregunta más amplia de carácter histórico y cultural guarda relación con la capacidad de los diferentes tipos de Estado para adoptar un modelo de rectoría. Hay también problemas generales asociados con la reducción gradual de la soberanía del Estado. Un ejemplo de ello son las consecuencias de la regionalización y la mundialización, que entrañan una reducción potencial de la prerrogativa de los Estados de diseñar y aplicar las estrategias de reglamentación que deseen. Además, resulta preocupante que en algunos países en transición de la ex Unión Soviética y en algunos países en desarrollo el Estado no sea lo suficientemente fuerte para imponer su voluntad una vez que ha adoptado una estrategia, lo que puede resultar especialmente grave en el sector de la salud. Actualmente ningún país ilustra de forma operativa y satisfactoria los principios que fundamenta la rectoría, pero hay elementos de ella, por ejemplo, en los Estados de bienestar de la Europa septentrional.

Resumo em Inglês:

There is widespread agreement that both the configuration and the application of state authority in the health sector should be realigned in the interest of achieving agreed policy objectives. The desired outcome is frequently characterized as a search for good governance serving the public interest. The present paper examines the proposal in The World Health Report 2000 that the concept of stewardship offers the appropriate basis for reconfiguration. We trace the development of stewardship from its initial religious formulation to more recent ecological and sociological permutations. Consideration is given to the potential of stewardship for encouraging state decision-making that is both normatively based and economically efficient. Various dilemmas that could impede or preclude such a shift in state behaviour are examined. We conclude that the concept of stewardship holds substantial promise if adequately developed and effectively implemented.

Resumo em Francês:

Des équipes de collaborateurs de la Colombie, du Mexique, du Pakistan et de la Thaïlande ont adapté un outil initialement mis au point pour évaluer les réformes de l'assurance-maladie aux Etats-Unis d'Amérique afin d'en tirer des «points de référence de l'équité» permettant d'évaluer les réformes des systèmes de santé dans les pays en développement. L'équité est une notion présentant de nombreux aspects et qui envisage notamment les résultats sanitaires, l'exposition aux facteurs de risque, l'accès à toutes les formes de soins et le financement. Elle s'intéresse aussi à l'efficacité de la gestion et de la répartition des ressources, de façon à pouvoir répondre aux besoins lorsque celles-ci sont limitées, en garantissant la transparence et l'autonomie du malade et du dispensateur de soins. Pour la mise au point initiale des points de référence aux Etats-Unis, la justification éthique se fondait sur une théorie de la justice et des soins sociaux, l'idée de départ étant que la maladie et l'incapacité réduisent l'éventail des chances individuelles et qu'un principe régissant l'égalité des chances offre une base pour réglementer un système de soins de santé. Cette justification fondamentale n'a joué aucun rôle dans notre processus d'adaptation, qui a visé à dégager un consensus sur les composantes, les outils et les procédés assurant l'équité d'un système. Une caractéristique frappante de nos résultats est la convergence de ces points de référence malgré les importantes différences historiques, culturelles et politiques entre les sites concernés. On distingue neuf points de référence, dont chacun contient différents critères pour évaluer les aspects spécifiques de l'équité des propositions de réforme. Le point 1 envisage les questions de l'ensemble des secteurs de la santé publique qui affectent la santé avant la fourniture de soins médicaux. Les points 2 à 4 visent différents aspects de l'équité d'accès aux services médicaux, notamment les obstacles financiers et non financiers et les niveaux de prestations, ou les prestations inégales dont peuvent se prévaloir différents sous-groupes. Le point 5 concerne l'équité en matière de financement, en allant au-delà de la question des obstacles financiers visée par le point 2. Les points 6 et 7 envisagent comment optimiser les ressources dans les services cliniques et l'administration du système. Le point 8 couvre la question critique de la responsabilité des décideurs, des administrateurs et des dispensateurs dans le cadre du système, ainsi que les moyens d'action conférés aux communautés et le renforcement de la société civile. Enfin, le point 9 concerne la question du choix ou de l'autonomie des malades et des dispensateurs de soins. Les points de référence relient les aspects généraux de l'équité à différents critères spécifiques couvrant les composantes, les mécanismes et les procédés contribuant à l'équité. Les réformes sont e valuées par un score indiquant le degré d'amélioration apporté à la situation, par exemple sur une échelle de - 5 à +5 où zéro représente le statu quo. Une justification de départ est fournie pour que le score et l'évaluation aient une base objective. L'objet de l'approche des points de référence consiste à stimuler la réflexion sur l'équité en dépassant les divisions entre les disciplines qui empêchent les analystes et le grand public de comprendre comment les arbitrages entre ces éléments de la réforme du système affectent l'équité de la réforme dans son ensemble. Les scores obtenus dans les quatre sites montrent que les points de référence peuvent révéler le caractère trop vague et inadéquat des spécifications de détail concernant les propositions de réforme ou des problèmes au niveau des hypothèses de départ et de points empiriques, auxquels il faudra s'efforcer de remédier. Les points de référence peuvent être utilisés au niveau tant national que local, et nous décrivons des plans d'utilisation dans les sites participant à la collaboration. L'outil vient moins concurrencer que compléter les autres approches concernant la mesure des inégalités sanitaires et les résultats du système de santé.

Resumo em Espanhol:

Equipos de colaboradores procedentes de Colombia, México, el Pakistán y Tailandia han adaptado un instrumento originariamente elaborado para evaluar la reforma del seguro médico en los Estados Unidos al objeto de extraer de él «criterios de equidad» para evaluar la reforma del sistema de salud en países en desarrollo. En este contexto la equidad es un concepto complejo que abarca la equidad respecto de los resultados sanitarios, de la exposición a factores de riesgo, del acceso a toda forma de atención y de la financiación. Abarca asimismo la eficacia de la administración y de la asignación de recursos, que posibilita la satisfacción de las necesidades con unos recursos limitados, una gestión responsable y la autonomía del paciente y del dispensador del servicio. Estos criterios se elaboraron originariamente en los Estados Unidos, donde la justificación ética de este concepto de la equidad se basaba en una teoría de la justicia y la asistencia sanitaria. Según esta teoría la enfermedad y la discapacidad reducen las oportunidades de los individuos, mientras que el principio que rige la igualdad de oportunidades ofrece una base para regular el sistema de atención sanitaria. Pero en nuestro proceso de adaptación no recurrimos a este fundamento teórico, sino que nos concentramos en llegar a un consenso acerca de cuáles son los componentes, mecanismos y procesos de un sistema que hacen que éste sea equitativo. Una característica notable de nuestros resultados es la coincidencia acerca de estos criterios, pese a las grandes diferencias históricas, culturales y políticas existentes entre los sitios colaboradores. Hay nueve criterios, cada uno de los cuales abarca varios subcriterios que permiten evaluar aspectos específicos de la equidad de las propuestas de reforma. El criterio 1 se refiere a cuestiones relacionadas con diversos ámbitos de la salud pública que afectan a la salud antes de la prestación de servicios médicos. Los criterios 2 a 4 se refieren a diversos aspectos de la equidad de acceso a los servicios médicos, incluidos obstáculos financieros y no financieros y el grado de diferenciación, esto es, de desigualdad de los beneficios a que tienen acceso diferentes subpoblaciones. El criterio 5 se refiere a la equidad de la financiación más allá de los obstáculos financieros considerados al aplicar el criterio 2. Los criterios 6 y 7 se refieren al buen aprovechamiento de los servicios clínicos y a la administración del sistema. El criterio 8 abarca el problema crítico de la responsabilización de los decisores, administradores y proveedores de servicios del sistema, así como el empoderamiento de las comunidades y el fortalecimiento de la sociedad civil. Por último, el criterio 9 se refiere a la posibilidad de elección o la autonomía de los pacientes y los prestadores de los servicios. Los criterios enlazan aspectos generales de la equidad con varios subcriterios específicos que abarcan componentes, mecanismos y procesos que contribuyen a la equidad. Las reformas se evalúan asignando un puntaje según el grado en que mejoran la situación, por ejemplo en una escala de - 5 a 5 en la cual el cero representa el statu quo. Se expone la base objetiva racional de los puntajes y de la evaluación. El objetivo de estos criterios es fomentar la reflexión sobre la equidad trascendiendo todas las divisiones entre disciplinas que impiden a los analistas políticos y al público entender la manera en que las ventajas y desventajas de estas características del sistema de reforma afectan a la equidad general de la reforma. Los ejercicios de asignación de puntajes en los cuatro sitios mostraron que los criterios podían revelar las vaguedades y la falta de precisión de las propuestas de reforma, suposiciones cuestionables y problemas empíricos que era necesario abordar. Los criterios se pueden utilizar a nivel tanto nacional como local y describimos planes para su utilización en los sitios colaboradores. Este instrumento complementa otros métodos utilizados para determinar cuantitativamente la inequidad en materia de salud y el desempeño de los sistemas de salud, pero no compite con aquéllos.

Resumo em Inglês:

Teams of collaborators from Colombia, Mexico, Pakistan, and Thailand have adapted a policy tool originally developed for evaluating health insurance reforms in the United States into "benchmarks of fairness" for assessing health system reform in developing countries. We describe briefly the history of the benchmark approach, the tool itself, and the uses to which it may be put. Fairness is a wide term that includes exposure to risk factors, access to all forms of care, and to financing. It also includes efficiency of management and resource allocation, accountability, and patient and provider autonomy. The benchmarks standardize the criteria for fairness. Reforms are then evaluated by scoring according to the degree to which they improve the situation, i.e. on a scale of -5 to 5, with zero representing the status quo. The object is to promote discussion about fairness across the disciplinary divisions that keep policy analysts and the public from understanding how trade-offs between different effects of reforms can affect the overall fairness of the reform. The benchmarks can be used at both national and provincial or district levels, and we describe plans for such uses in the collaborating sites. A striking feature of the adaptation process is that there was wide agreement on this ethical framework among the collaborating sites despite their large historical, political and cultural differences.

Resumo em Francês:

Les difficultés auxquelles se heurtent les systèmes de soins de santé des pays de l'OCDE sont moins graves que celles des autres pays. Les 29 Etats Membres de l'OCDE sont des pays industrialisés où le revenu par habitant est élevé ou moyen. Leurs populations ont un niveau général de santé relativement élevé, qui continue de s'améliorer. Leurs économies, pour la plupart d'entre elles, sont en mesure de supporter des dépenses de santé d'un niveau suffisant, voire plus que suffisant. La majorité des pays de l'OCDE ont en outre organisé le financement de leur système de soins de santé de telle sorte que les personnes en bonne santé subventionnent les malades, que les jeunes subventionnent les personnes âgées et que les riches subventionnent les pauvres. Il n'en subsiste pas moins de nombreuses difficultés. Du côté de la demande, les personnes âgées tendent à tomber malades après avoir atteint le stade de la vieillesse. Une proportion importante des dépenses de santé est consacrée aux malades dans les deux années précédant leur mort. La richesse peut en outre favoriser des habitudes malsaines et faire peser desmenaces sur la santé, notamment par ses effets secondaires indésirables sur l'environnement. Certains groupes, dans les pays de l'OCDE, comme les chômeurs et les pauvres, ne profitent pas de l'ensemble des progrès sanitaires dont bénéficie la majorité, ou du moins pas dans la même mesure. Entretemps, l'amélioration du niveau de vie, le déferlement des nouvelles technologies médicales et le développement de la société de consommation suscitent des attentes croissantes dans la majorité au plan de la protection de la santé et de l'allégement de la charge de morbidité restante. Du côté de l'offre, la croissance économique et les progrès technologiques tendent à accroître le coôt relatif de la protection de la santé publique et de l'accès aux soins médicaux individuels et aux dernières avancées médicales. Les gouvernements de la plupart des pays de l'OCDE, principalement par souci d'équité, sont désormais étroitement associés à la réglementation, au financement et parfois à la fourniture des soins médicaux. C'est donc surtout au secteur public qu'échoit la difficile tâche de concilier l'accroissement de la demande et la hausse des coûts. Il s'ensuit que dans la plupart, sinon dans la totalité, des pays de l'OCDE, c'est au gouvernement qu'incombe la lourde responsabilité d'assurer, ou de maintenir, la bonne performance du système de santé. De nombreuses réformes ont été motivées par cet objectif. Certaines d'entre elles, par exemple dans le domaine de l'endiguement des dépenses, ont réussi, mais d'autres ont eu des conséquences qui ont déçu leurs initiateurs. Certains observateurs ont prédit la faillite des systèmes de soins de santé publics sous l'effet des nouvelles dépenses auxquelles ne peut se soustraire l'Etat. Face aux nouvelles demandes, les gouvernements peuvent toutefois recourir à tout un éventail de politiques. C'est ainsi que les systèmes publics d'assurance-maladie qui passent des contrats avec des prestateurs privés, ou avec des prestateurs publics aux conditions du marché, peuvent obtenir de meilleurs résultats pour les malades que les systèmes publics d'assurance-maladie qui fournissent eux-mêmes les soins de santé. Constat rassurant pour les gouvernements, un grand nombre d'entre eux ont déjà fait face à plusieurs vagues successives de progrès technologiques dans le domaine des soins de santé, sans pour autant renier leur engagement fondamental de financer les systèmes de santé. De plus, si le niveau de vie continue de s'élever, les systèmes publics et privés d'assurance-maladie recueilleront d'autant plus facilement les recettes nécessaires au financement des soins de santé améliorés qu'attendent les usagers.

Resumo em Espanhol:

Las dificultades con que tropiezan los sistemas de atención sanitaria en los países de la OCDE son menos graves que en otras partes del mundo. Los 29 Estados Miembros de la OCDE son países industrializados con ingresos per cápita altos o medianos. Sus poblaciones gozan, como promedio, de un nivel de salud relativamente elevado y en aumento. La mayor parte de sus economías efectúan gastos de salud suficientes o más que suficientes. Por otra parte, la mayor parte de los países de la OCDE han organizado la financiación de sus respectivos sistemas de atención sanitaria de tal manera que los sanos financian a los enfermos, los jóvenes a los ancianos, y los ricos a los pobres. No obstante, aún quedan muchos problemas por resolver. Con respecto a la demanda, quienes sobreviven hasta una edad avanzada tienden a enfermarse con los años. Una elevada proporción de los gastos de salud totales se destina a pacientes a quienes les quedan menos de dos años de vida. Además, la abundancia puede alentar hábitos malsanos y crear amenazas para la salud, entre ellas efectos secundarios indeseables en el medio ambiente. Algunos grupos de población de los países de la OCDE, como los desempleados y los pobres, tienden a quedar excluidos de los progresos sanitarios generales de los que goza la mayoría, o bien a no beneficiarse en la misma medida. Entretanto, en lo que atañe a la mayoría, el aumento del nivel de vida, una sucesión creciente de nuevas tecnologías médicas y el consumismo en aumento elevan las expectativas acerca de lo que se puede y se debe hacer para mejorar la protección de la salud y aliviar la carga restante de morbilidad. En lo concerniente a la oferta, el crecimiento económico y los cambios tecnológicos tienden a aumentar los costos relativos de proteger la salud pública y ofrecer a la población una atención médica personal y los últimos adelantos de la medicina. Principalmente por razones de equidad, los gobiernos de la mayor parte de los países de la OCDE han pasado a participar intensamente en la reglamentación, la financiación y a veces la prestación de la atención médica. Por consiguiente, el problema de conciliar el aumento de la demanda con el de los costos afecta principalmente al sector público. De ello se desprende que la mayor parte, si no la totalidad, de los gobiernos de la OCDE tienen la gran responsabilidad de conseguir o seguir consiguiendo un buen desempeño de sus sistemas de salud. Se han introducido muchas reformas para alcanzar este objetivo. Algunas de ellas han dado buenos resultados, por ejemplo en cuanto a la reducción de los costos, pero otras han tenido efectos colaterales adversos y han desalentado a sus promotores. Algunos observadores han predicho el quebrantamiento de los sistemas de salud financiados con fondos públicos como resultado de las nuevas presiones en materia de gastos. Sin embargo, los gobiernos pueden aplicar una variedad de políticas para atender las nuevas demandas. Por ejemplo, las entidades públicas de seguro médico que contratan a prestadores de servicios independientes, o a prestadores públicos en condiciones de libre competencia, pueden obtener mejores resultados para los pacientes que las entidades públicas de seguro médico que prestan ellas mismas atención sanitaria. Los gobiernos pueden considerar reconfortante el hecho de que muchos de ellos han afrontado ya olas sucesivas de cambios tecnológicos en el ámbito de la asistencia sanitaria sin abandonar su compromiso central con la financiación pública de los sistemas de salud. Por otra parte, si sigue aumentando el nivel de vida, debería resultar más fácil para los aseguradores públicos y privados obtener los ingresos necesarios para pagar la mejor asistencia sanitaria que esperan los consumidores.

Resumo em Inglês:

For reasons of equity most OECD countries have chosen to base their funding of health care mainly on public sources. There is an almost universal problem of affordability in the health systems of these countries, arising from the tension between the willingness of populations to pay taxes and the eagerness of patients to use health services where these are free or heavily subsidized at the point of use. These tensions are likely to be exacerbated by a surge of new medical technologies adding to demands for health care. Some observers have predicted the breakdown of publicly funded systems of health care under new spending pressures. However, governments can deploy a range of policies for handling new demands. They can also take comfort from the fact that many of them have already coped with successive waves of technological change in health care without abandoning their core commitment to the public funding of health systems. Furthermore, if standards of living continue to rise, public and private insurers should find it easier to obtain the revenues needed to pay for the improved health care expected by consumers.

Resumo em Francês:

Les pays africains rencontrent énormément de difficultés pour mobiliser et gérer les ressources destinées à améliorer les résultats sanitaires. Dans la plus grande partie de l'Afrique, les informations qui seraient indispensables aux décideurs, aux responsables des systèmes de santé et au grand public ne sont pas disponibles. Cette étude vise à faire connaître les données relatives aux dépenses de santé, aux services de santé et aux résultats obtenus dans ce domaine au niveau national, de façon à pouvoir aider à la planification de la santé et à l'élaboration des politiques en Afrique. Dans cette étude, les données relatives aux pays ont été recueillies dans de nombreuses bases de données internationales et complétées par des enquêtes à domicile, ainsi que par l'examen des dépenses effectué par la Banque mondiale. Les résultats ont été soumis à une analyse préliminaire et présentés sous forme de tableaux simples. L'objectif était de fournir des valeurs de référence permettant de regrouper les pays africains par niveau de revenu et de résultats et d'effectuer des comparaisons entre pays. Le pays africain «médian» théorique a un produit national brut par habitant (PNB) inférieur à US $400 et, dans un tel pays, moins de la moitié des femmes adultes sont alphabétisées (47 %). Il est caractérisé par une bureaucratie lourde, un degré de corruption inacceptable, de faibles dépenses publiques pour la santé (US $6 par habitant), une couverture vaccinale médiocre (64% pour les trois doses de vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux (DTC3)), une prévalence de la contraception de seulement 15 %, 45% seulement des accouchements étant supervisés par un agent de santé qualifié. Entre 1990 et 1996, le pays africain «médian» a eu une mortalité néonatale de 92 pour 1000 naissances vivantes, alors que son taux de fécondité général était de 5,7 enfants/femme et que 26% de ses enfants avaient un poids inférieur à la normale. Les importants écarts interquartiles observés pour la plupart des variables et cas extrêmes indiquent une variation importante dans l'échelle des ressources consacrées à la santé publique dans les pays africains et dans l'utilisation qui en est faite, les pays les plus pauvres ayant tendance à moins bien faire que ceux qui s'en sortent mieux. Entre 1990 et 1996, les dépenses de santé annuelles de l'Etat par habitant ont été en moyenne de US $3 par habitant dans les pays à très faible revenu, contre US $72 par habitant dans les pays à revenu moyen. Les résultats des services de santé et la couverture augmentent avec la progression du revenu national, et la mortalité, la fécondité et la nutrition s'améliorent alors progressivement. Les lacunes importantes dans les données, en particulier concernant la fourniture de services et le financement du secteur privé, l'utilisation des services de santé, les mesures en faveur de l'équité et de l'efficacité, empêchent une gestion plus efficace de la santé. Un autre sujet de préoccupations est l'incapacité de la plupart des pays à indiquer l'utilisation qui est faite des deniers publics destinés à la santé, qu'il s'agisse du type ou du niveau du service médical (p. ex., hospitalier ou soins de santé primaires), ou de questions importantes telles que les salaires ou les médicaments. Le montant des dons effectués sans aucune indication sur la façon dont l'argent doit être dépensé est particulièrement important. Bien qu'elles soient limitées, les données existantes sont utiles, parce qu'elles servent de points de référence pour apprécier les résultats des pays et qu'elles permettent d'identifier les domaines où des problèmes peuvent se poser dans chaque pays. Le cas de quatre pays est présenté ici. Concernant l'Ethiopie, la comparaison des données nationales avec les données de référence africaines laisse à penser que l'augmentation continue des dépenses de santé est justifiée et laisse entrevoir certaines zones du programme où il est nécessaire de mettre tout particulièrement l'accent (accouchements supervisés, planification familiale, nutrition, plus d'uniformité dans les efforts de vaccination). En revanche, les dépenses de santé actuelles du Gabon, bien qu'élevé es par rapport à l'ensemble des pays africains (US $27 par habitant), sont faibles pour un pays à revenu moyen (en pourcentage du PNB, cela représente très peu), et surtout les fonds sont utilisés de façon relativement peu efficace. Cela laisse à penser qu'il serait peut-être plus important de modifier la façon dont l'argent est dépensé plutôt que d'accroître simplement le budget de la santé du secteur public, même si le Gabon a les moyens d'augmenter ses dépenses. Le type d'informations présenté dans cet article e tant essentiel pour faire des choix éclairés en matière d'allocation de ressources dans le domaine de la santé, les efforts visant à développer une comptabilité nationale de la santé détaillée et des systèmes d'information sanitaire dans les pays africains méritent un soutien renforcé.

Resumo em Espanhol:

Los países africanos tropiezan con enormes dificultades para movilizar y administrar recursos con miras a obtener mejores resultados de salud. No obstante, en gran parte de África, la información que sería crítica para los encargados de formular políticas, los coordinadores de los sistemas de salud y el público no está disponible. Este estudio tiene por objeto presentar información sobre los gastos sanitarios, la prestación de servicios de salud y los resultados de salud a nivel nacional de una manera que podría contribuir a la planificación y al desarrollo de políticas de salud en África. Los datos sobre los países se obtuvieron de numerosas bases de datos internacionales y se complementaron mediante encuestas domiciliarias nacionales y estudios del gasto público procedentes del Banco Mundial. Los resultados fueron sometidos a análisis visuales y métodos simples de tabulación. El objetivo era obtener valores de referencia para países africanos agrupados según el nivel de ingresos y el desempeño y para fines de comparación a nivel de país. El país africano «mediano» hipotético tenía un producto interno bruto (PIB) per cápita inferior a US$ 400 y menos de la mitad (el 47%) de las mujeres adultas estaban alfabetizadas. Se caracterizaba por tener una burocracia débil, niveles de corrupción inadmisiblemente elevados, escasos gastos del sector público en salud (US$ 6 per cápita), una cobertura de vacunación mediocre (del 64% con tres dosis de vacuna DTP3), una tasa de prevalencia de uso de anticonceptivos de sólo un 15%, y sólo un 45% de partos supervisados por un trabajador de salud capacitado. Durante el periodo 1990-1996 el país africano «mediano» tenía una mortalidad infantil de 92 por cada 1000 nacidos vivos, mientras que su tasa de fecundidad total era de 5,7 niños/mujer y el 26% de sus niños tenían insuficiencia ponderal. Los amplios intervalos intercuartiles registrados en la mayoría de las variables y los valores atípicos indican una amplia variación de la magnitud y la utilización de los recursos dedicados a la salud pública en los países de África, entre los cuales los más pobres tienden a responder peor que los más ricos. En 1990-1996, el gasto público anual per cápita en salud ascendió a un promedio de US$ 3 en los países de ingresos más bajos, en comparación con US$ 72 en los países de ingresos medianos. Está demostrado que los resultados y la cobertura de los servicios de salud aumentan con los ingresos nacionales, asociados a mejoras graduales en la mortalidad, la fecundidad y la nutrición. Las graves deficiencias de los datos, en particular de los referentes a la prestación de servicios y la financiación en el sector privado, la utilización de los servicios de salud, la equidad y las medidas de eficiencia, dificultan una gestión sanitaria más eficaz. Otro problema es la incapacidad de la mayoría de los países para informar sobre la utilización de los fondos públicos en la salud, según el tipo o el nivel del servicio médico (por ejemplo de hospital o de atención primaria), o sobre elementos clave como los salarios y los medicamentos. Una buena parte de los fondos de donantes se reciben sin ninguna especificación de cómo se deben gastar. A pesar de las limitaciones, los datos existentes son útiles para obtener valores de referencia sobre el desempeño nacional e identificar las áreas de problemas potenciales para cada país. Se presentan cuatro países. En el caso de Etiopía, la comparación de los datos nacionales con los valores de referencia africanos indica que el aumento continuo del gasto sanitario está justificado y muestra las áreas de programa que necesitan una atención especial (partos supervisados, planificación de la familia, nutrición, mayor coherencia de las actividades de inmunización). En el Gabón, en cambio, los gastos de salud actuales, aunque altos en términos reales en comparación con el conjunto de los países africanos (US$ 27 per cápita), son bajos para un país africano de ingresos medianos (como porcentaje del PIB son muy bajos en relación con el resto de África). Lo que es más importante, los gastos del Gabón son relativamente ineficientes. Ello significa que una distribución distinta de los gastos podría resultar más eficaz que un simple aumento de los gastos de salud del sector público, aun cuando el Gabón pueda permitirse ese aumento. Dado que la clase de información presentada en este documento es decisiva para tomar decisiones fundamentadas acerca de la asignación de los recursos destinados a la salud, los esfuerzos encaminados a establecer en los países africanos cuentas nacionales de salud desglosadas y sistemas de información sanitaria merecen mayor apoyo.

Resumo em Inglês:

There is limited information on national health expenditures, services, and outcomes in African countries during the 1990s. We intend to make statistical information available for national level comparisons. National level data were collected from numerous international databases, and supplemented by national household surveys and World Bank expenditure reviews. The results were tabulated and analysed in an exploratory fashion to provide benchmarks for groupings of African countries and individual country comparison. There is wide variation in scale and outcome of health care spending between African countries, with poorer countries tending to do worse than wealthier ones. From 1990-96, the median annual per capita government expenditure on health was nearly US$ 6, but averaged US$ 3 in the lowest-income countries, compared to US$ 72 in middle-income countries. Similar trends were found for health services and outcomes. Results from individual countries (particularly Ethiopia, Ghana, Côte d'Ivoire and Gabon) are used to indicate how the data can be used to identify areas of improvement in health system performance. Serious gaps in data, particularly concerning private sector delivery and financing, health service utilization, equity and efficiency measures, hinder more effective health management. Nonetheless, the data are useful for providing benchmarks for performance and for crudely identifying problem areas in health systems for individual countries.

Resumo em Francês:

Le coût de la prestation des soins de santé est souvent de plus en plus pesant pour la quasi-totalité des pays. Les décideurs dans le domaine des soins de santé sont de plus en plus fréquemment priés d'améliorer la performance en contenant les dépenses, tout en améliorant constamment l'accès et la qualité. Pour trouver les moyens de satisfaire à ces objectifs difficiles, les responsables de la fourniture et du financement des soins de santé procèdent couramment à des comparaisons des ressources consacrées aux soins de santé dans différents pays, en particulier dans les pays membres de l'OCDE. La plupart des études effectuées se sont appuyées sur les dépenses de santé nationales. Si ces comparaisons sont souvent utilisées pour démontrer que trop, ou au contraire, trop peu de ressources sont allouées aux soins de santé, les données relatives aux dépenses ne permettent pas réellement d'étayer ces affirmations. Il est vrai que les chiffres des dépenses ne rendent pas bien compte des avantages que nous procurent les services de soins de santé, les comparaisons entre pays étant en outre compliquées par les questions monétaires. De plus, et c'est peut-être là le plus important, les dépenses ne reflètent pas le véritable coût économique des dépenses de santé, c'est-à-dire la valeur des biens et des services que le personnel et les équipements auraient produits autrement, au mieux de leurs capacités, s'ils n'avaient pas produit des soins de santé. Compte tenu de cela, nous avons encouragé l'utilisation d'autres mesures pour comparer les systèmes de soins de santé. En attendant la mise au point d'instruments améliorés pour mesurer l'activité et la performance des soins de santé, il nous semble préférable de comparer les ressources réelles allouées aux systèmes de soins de santé. Nous présentons à cet effet un cadre simple pour les données qui soustendent les comparaisons, fondé en gros sur la dichotomie entre la réserve de ressources réelles et le flux des dépenses monétaires. Les mesures des ressources réelles varient en outre selon que les prix sont fixés dans le cadre d'un marché national, par exemple, la rémunération des médecins, ou qu'ils résultent de négociations internationales, par exemple les médicaments brevetés. Nous proposons ensuite de fonder les comparaisons sur un large éventail de mesures des ressources réelles et des dépenses monétaires, en utilisant des schémas concentriques regroupant une quantité formidable de données mais néanmoins facilement compréhensibles. A titre d'illustration, nous présentons une application simple qui utilise des données recueillies par l'OCDE pour l'Allemagne, le Danemark, les Etats-Unis d'Amérique, la France, le Royaume-Uni et la Suède. Outre la comparaison inter-pays, nous avons également examiné les tendances qui se sont fait jour dans les pays à partir des données de 1986, 1991 et 1996. Les schémas concentriques présentent plus spécialement des données pour les variables suivantes: part des soins de santé dans le PIB, dépenses de soins de santé par habitant, dépenses pharmaceutiques totales par habitant, unités d'imagerie par résonance magnétique par habitant, appareils de tomographie par ordinateur par habitant, lits d'hôpitaux par habitant, emploi total dans le domaine des soins de santé par habitant, médecins par habitant, infirmières par habitant, et pourcentage de la main-d'œuvre employé dans le secteur des soins de santé. Pour simplifier l'interprétation, nous avons classé les variables par rapport à la valeur maximale enregistrée dans le groupe de pays. Selon les mesures, les comparaisons ont fait apparaître des écarts sensibles. Par exemple, tandis que les Etats-Unis d'Amérique avaient systématiquement les dépenses les plus élevées et les réserves technologiques les plus importantes, la Suède avait systématiquement les ressources en main-d'œuvre les plus nombreuses. Pour chacune des mesures, le Royaume-Uni était, de tous les pays, celui qui allouait systématiquement le moins de ressources. En fait, au Royaume-Uni les ressources allouées représentaient au plus environ 50% du maximum du groupe pour chacune des 10 ressources mesurées pendant chacune des années examinées. Fait intéressant, contrairement à la stabilité relative des schémas observés au fil des années au Royaume-Uni et aux Etats-Unis d'Amérique, des changements relatifs sensibles apparaissent en Allemagne et en France. Les comparaisons fondées sur des mesures des ressources réelles et des dépenses peuvent être plus utiles que les comparaisons classiques limitées aux dépenses et elles peuvent fournir des renseignements importants pour la gestion future des systèmes de santé. La démarche préconisée ici, qui s'appuie sur les profils de pays pour résumer un large éventail de mesures des ressources réelles, est simple et nous espérons qu'elle pourra être améliorée et affinée.

Resumo em Espanhol:

El costo de la asistencia sanitaria impone una carga grande y a menudo creciente en casi todos los países. Se pide cada vez más a los responsables de adoptar decisiones en el sector de la asistencia sanitaria que mejoren la eficiencia reduciendo los gastos y mejorando continuamente el acceso y la calidad. Las comparaciones entre los recursos destinados a la atención sanitaria en diferentes países, en particular miembros de la OCDE, han pasado a ser corrientes a medida que los proveedores de atención sanitaria y quienes la financian buscan maneras de alcanzar esos difíciles objetivos. La mayor parte de estos estudios se han basado en los gastos de atención sanitaria a nivel de país. Aunque este tipo de comparaciones se utilizan a menudo para llegar a la conclusión de que los recursos destinados a la atención sanitaria son muy insuficientes o bien excesivos, los datos relativos a los gastos no son realmente idóneos para fundamentar esas conclusiones. En efecto, esas cifras no pueden reflejar los beneficios que recibimos de los servicios de atención sanitaria, y las cuestiones monetarias complican las comparaciones transfronterizas. Por otra parte, y tal vez sea lo más importante, los gastos no representan fielmente el verdadero valor económico de los gastos de atención sanitaria, es decir el valor de los bienes y servicios que hubieran producido el personal y el equipo en las mejores actividades alternativas si no se hubieran destinado a la atención sanitaria. Teniendo esto presente, hemos comenzado a fomentar la utilización de mediciones alternativas para comparar los sistemas de salud. Mientras no se disponga de mejores mediciones de la actividad y del desempeño sanitarios, creemos que se debería hacer más hincapié en comparar los recursos reales asignados a los sistemas de salud. Con miras a promover este enfoque, presentamos un marco simple para los datos en que se basan las comparaciones, inspirado de forma flexible en la dicotomía existente entre las reservas de recursos reales y el flujo de gastos monetarios. Además, las mediciones de los recursos reales están subdivididas entre aquellos cuyos precios se fijan en un mercado nacional, por ejemplo la remuneración de los médicos, y aquellos cuyos precios se negocian a nivel internacional, por ejemplo los de los medicamentos patentados. Luego proponemos basar las comparaciones en una amplia variedad de mediciones, tanto de recursos reales como de gastos monetarios, utilizando diagramas de telaraña para combinar una cantidad considerable de información en gráficos fáciles de entender. Para ilustrar este enfoque efectuamos una aplicación sencilla utilizando datos recogidos por la OCDE sobre Dinamarca, Francia, Alemania, Suecia, el Reino Unido y los Estados Unidos. Además de hacer comparaciones entre los países, también examinamos las tendencias a lo largo del tiempo en el interior de los países utilizando datos de 1986, 1991 y 1996. Específicamente, los diagramas de telaraña muestran datos relativos a las siguientes variables: participación de la atención sanitaria en el PIB, gastos en atención sanitaria per cápita, gastos farmacéuticos totales per cápita, unidades de imaginología de resonancia magnética per cápita, escáneres para tomografía computadorizada per cápita, camas de hospital per cápita, empleo sanitario total per cápita, médicos per cápita, enfermeras per cápita y porcentaje de la fuerza de trabajo empleada en el sector sanitario. Para simplificar la interpretación, adaptamos la escala de las variables según el valor máximo registrado en el grupo de países. Encontramos diferencias sustanciales en las comparaciones basadas en las diferentes mediciones. Por ejemplo, mientras que los Estados Unidos presentaban siempre los mayores gastos y las mayores reservas de tecnología, Suecia tenía siempre el mayor número de recursos humanos. El Reino Unido asignaba menos recursos que los demás países en todas las mediciones. En efecto, la asignación de recursos en el Reino Unido no superaba el 50% de la del grupo máximo en cada una de las 10 mediciones de recursos en cada uno de los años examinados. Es de señalar que, mientras que en el Reino Unido y los Estados Unidos de América las pautas se han mantenido relativamente estacionarias a lo largo del tiempo, en Francia y Alemania se observan cambios relativos sustanciales. Las comparaciones basadas en mediciones de los recursos reales y de los gastos pueden ser más útiles que las comparaciones convencionales de gastos solamente, y pueden dar lugar a avances importantes para la gestión futura de los sistemas de salud. El enfoque aquí propuesto, que utiliza perfiles de países para resumir una amplia variedad de mediciones de los recursos reales, es sencillo, y confiamos en que en el futuro se podrá elaborar y perfeccionar más.

Resumo em Inglês:

The most frequently used bases for comparing international health care resources are health care expenditures, measured either as a fraction of gross domestic product (GDP) or per capita. There are several possible reasons for this, including the widespread availability of historic expenditure figures; the attractiveness of collapsing resource data into a common unit of measurement; and the present focus among OECD member countries and other governments on containing health care costs. Despite important criticisms of this method, relatively few alternatives have been used in practice. A simple framework for comparing data underlying health care systems is presented in this article. It distinguishes measures of real resources, for example human resources, medicines and medical equipment, from measures of financial resources such as expenditures. Measures of real resources are further subdivided according to whether their factor prices are determined primarily in national or global markets. The approach is illustrated using a simple analysis of health care resource profiles for Denmark, France, Germany, Sweden, the United Kingdom, and the USA. Comparisons based on measures of both real resources and expenditures can be more useful than conventional comparisons of expenditures alone and can lead to important insights for the future management of health care systems.

Resumo em Francês:

Les systèmes de santé ont quatre fonctions centrales: générer des apports (connaissances, ressources humaines, produits pharmaceutiques, matériel et produits médicaux); assurer un financement (mobilisation des ressources, mise en commun des risques et services d'achat); fournir des services (santé publique, soins ambulatoires et soins hospitaliers); et s'occuper de l'administration générale (élaboration des politiques, supervision, coordination, réglementation, surveillance et évaluation). Les systèmes de santé de bon nombre de pays à revenu faible ou moyen ne fonctionnent pas bien, parfois à cause du développement inégal de ces fonctions et parfois à cause de déséquilibres entre le rôle joué par l'Etat et celui joué par le marché. Le présent article propose un cadre conceptuel visant à aider les gouvernements à parvenir à des décisions plus rationnelles en matière de sous-traitance pour ce qui est de la production de produits et de services de santé. Par exemple, concernant les travaux non qualifiés et la vente au détail de médicaments, de fournitures et de produits médicaux, les rendements sont faciles à mesurer et les fournisseurs sont en général nombreux. Dans la plupart des pays, ces activités sont laissées au secteur privé et l'engagement de l'Etat y est minimal. Une participation plus importante de l'Etat est souvent nécessaire sous la forme de réglementations et de sous-traitance stratégique visant à assurer des résultats optimaux pour ce qui est de la fabrication de matériel et de fournitures et de la vente en gros des médicaments, des fournitures et du matériel médicaux. La production de substances pharmaceutiques et de matériel médical complexe est associée à un investissement initial important et à une concentration du marché, qui limitent la concurrence. Cependant, même dans ce cas, la réglementation en matière de qualité, les mesures antitrust et les achats en situation de monopole sont préférables à une production publique qui, en général, se solde par la fabrication de produits de mauvaise qualité, une absence d'innovation, une technologie dépassée et des modalités de production inefficaces. Tandis que la réduction de la concurrence imputable à la concentration du marché est l'un des principaux problèmes rencontrés dans la production d'apports dans ce domaine, le problème essentiel auquel se heurte l'offre des services de santé publique et des services curatifs n'est pas sans rapport avec les difficultés qui se posent pour préciser et observer les produits et les résultats obtenus. Dans beaucoup de pays, les soins ambulatoires sont déjà assurés par le secteur privé (à but lucratif ou non) par le biais d'un financement public (sous-traitance) ou par paiement direct dans le secteur informel. Les soins hospitaliers et les services de santé publique exigent des mécanismes de sous-traitance plus élaborés et un environnement réglementaire plus solide avant que les pouvoirs publics puissent les confier au secteur privé. Toutefois, même en pareilles circonstances, des activités auxiliaires telles que les services de gestion et de soutien non clinique peuvent souvent être dissociées et externalisées. L'assurance-maladie présente un tableau différent. Si beaucoup de fournisseurs et de produits observables (couverture de l'assurance) plaident en faveur de solutions obéissant aux lois du marché, l'assurance médicale privée est, dans la pratique, associée à une grave carence du marché et à une perte de protection financière générale de la population contre le coût de la maladie. Pour des raisons stratégiques, la plupart des pays choisissent de conserver cette fonction dans le secteur public. Tout milite en faveur d'une plus grande participation du secteur privé aux apports et à la fourniture des services de santé parallèlement à l'engagement plus important des pouvoirs publics en faveur des objectifs d'équité, d'efficacité et de qualité, lié au mandat d'administration générale et de financement qui est le leur. Malheureusement, bon nombre de pays à revenu faible et moyen consacrent une grande partie des fonds publics à la production, laissant peu de ressources pour l'achat stratégique de services auprès d'organisations non gouvernementales et de dispensateurs privés.

Resumo em Espanhol:

Los sistemas de salud tienen cuatro funciones básicas: generación de insumos (conocimientos, recursos humanos, productos farmacéuticos, equipo médico y material fungible); financiación (movilización de recursos, mancomunación de riesgos y compra de servicios); prestación de servicios (salud pública, atención ambulatoria y atención hospitalaria); y rectoría (elaboración de políticas, supervisión, coordinación, reglamentación, vigilancia y evaluación). Los sistemas de salud de muchos países de ingresos bajos y medios no funcionan adecuadamente, a veces a causa del desarrollo desparejo de esas funciones y a veces de los desequilibrios entre la función del Estado y la del mercado. En el presente artículo se propone un marco conceptual para ayudar a los gobiernos a adoptar decisiones más racionales por lo que respecta a la subcontrata durante la producción de bienes y servicios de atención de salud. Por ejemplo, en lo concerniente a la producción de personal no calificado y la venta al por menor de medicamentos, suministros médicos y otros bienes fungibles, los resultados son fáciles de medir y por lo general hay muchos proveedores. En muchos países, estas actividades se dejan en manos del sector privado y la participación del Estado es mínima. A menudo, es necesaria una mayor participación del Estado en forma de reglamentaciones y contratos estratégicos para lograr resultados óptimos en la fabricación de equipo y suministros y en la venta al por mayor de medicamentos, suministros y equipo médicos. La producción de preparaciones farmacéuticas y equipo médico complejo requiere una inversión inicial y una concentración del mercado considerables, y esos dos factores limitan la competencia. Incluso en este caso, sin embargo, la reglamentación de la calidad, las medidas antimonopolio y la compra en régimen de monopsonio son preferibles a la producción pública, que por lo general implica productos de baja calidad, falta de innovación, tecnología obsoleta y modos de producción ineficaces. Mientras que la reducción de la competencia atribuible a la concentración del mercado es uno de los problemas principales con que se tropieza en la producción de insumos, el problema fundamental en la producción de servicios de salud pública y servicios curativos tiene que ver con las dificultades que plantean la especificación y la observación de los productos y los resultados. En muchos países, la atención ambulatoria ya la presta el sector privado (con o sin fines de lucro) mediante financiación pública sobre una base contractual o mediante financiación directa en el sector informal. La atención hospitalaria y los servicios de salud pública requieren mecanismos más cualificados de contratación y un entorno normativo más estricto para que los gobiernos puedan adquirir esos servicios al sector privado. Aun en estas circunstancias, las actividades subsidiarias, como la gestión y los servicios de apoyo no clínicos, a menudo se pueden disociar y confiar a terceros. Ahora bien, el panorama es diferente en lo tocante al seguro de enfermedad. Aunque son numerosos los proveedores y los resultados observables (cobertura mediante seguro) que hacen preferibles las soluciones basadas en el mercado, el seguro de enfermedad privado, en la práctica, está asociado a fallos graves del mercado y a una pérdida de la protección financiera general de la población contra los gastos de enfermedad. Por razones estratégicas, la mayoría de los países prefieren mantener esta función dentro del sector público. Hay sólidos argumentos en favor de una mayor participación del sector privado en la generación de insumos y la prestación de servicios de salud, que se acompañe paralelamente de un mayor empeño del gobierno en conseguir los objetivos de equidad, eficiencia y calidad mediante la función de rectoría y la financiación. Lamentablemente, muchos países de ingresos bajos y medios dedican una gran parte de los fondos públicos a la producción, dejando pocos recursos para la compra estratégica de servicios a organizaciones no gubernamentales y proveedores privados.

Resumo em Inglês:

A central theme of recent health care reforms has been a redefinition of the roles of the state and private providers. With a view to helping governments to arrive at more rational "make or buy" decisions on health care goods and services, we propose a conceptual framework in which a combination of institutional economics and organizational theory is used to examine the core production activities in the health sector. Empirical evidence from actual production modalities is also taken into consideration. We conclude that most inputs for the health sector, with the exception of human resources and knowledge, can be efficiently produced by and bought from the private sector. In the health services of low-income countries most dispersed production forms, e.g. ambulatory care, are already provided by the private sector (non-profit and for-profit). These valuable resources are often ignored by the public sector. The problems of measurability and contestability associated with expensive, complex and concentrated production forms such as hospital care require a stronger regulatory environment and skilled contracting mechanisms before governments can rely on obtaining these services from the private sector. Subsidiary activities within the production process can often be unbundled and outsourced.

Resumo em Francês:

Réussir à assurer des services de santé personnels en ambulatoire, c'est-à-dire offrir aux patients ambulatoires un traitement pour une maladie aiguë ou des soins de santé préventifs, est l'élément le plus important de la performance du système de santé dans la plupart des pays en développement. La performance du système de santé peut être définie par plusieurs variables complémentaires: l'état de santé de la population, la protection financière de la population contre les coûts de la maladie et des soins, et la satisfaction de la population quant aux procédés et aux résultats. Pour évaluer la performance du système, il faut tenir compte à la fois de la valeur et de la distribution de chacune de ces variables. Les soins de santé personnels en ambulatoire sont capables d'apporter les gains immédiats les plus importants au niveau de l'état de santé dans les pays à faible revenu, notamment dans les populations pauvres. Actuellement, ces soins de santé représentent la majeure partie des dépenses totales de santé dans la plupart des pays à faible revenu. Dans les ménages, ils représentent souvent la plus grande part de la charge financière correspondant aux dépenses de santé, classiquement distribuée de façon régressive. Comme ces soins sont à l'origine de nombreux bénéfices et coûts importants et sont l'occasion la plus fréquente d'interaction avec le système de santé, ils constituent un élément majeur de la satisfaction de la population. L'organisation des services de soins de santé personnels en ambulatoire, un déterminant critique de la performance du système de santé, est à l'heure actuelle mal connue et insuffisamment étudiée par les politiques et programmes de réforme des systèmes de santé. L'article s'ouvre sur une brève analyse du rôle des soins ambulatoires dans la performance globale des systèmes de santé, et se poursuit par un résumé des données mondiales, insuffisantes, sur l'organisation des soins ambulatoires. Il définit ensuite le concept de «macro-organisation des soins de santé» au niveau du système. Ce terme désigne l'association de différents types d'acteurs des soins de santé (personnes et établissements) au sein d'un système. Il comprend aussi la structure du marché des soins de santé qui détermine les interactions entre prestateurs et les liens avec d'autres marchés, comme celui du financement des soins de santé ou celui des investissements en matière de soins de santé. La macro-organisation des soins de santé influe sur la performance à la fois du côté de la demande et du côté de l'offre. Différents types de prestateurs sont davantage susceptibles de toucher des groupes d'âge, de sexe et de niveau socio-économique différents et donc d'influer sur la couverture et l'équité de l'utilisation des soins de santé. Les différents types de prestateurs offrent également un niveau différent de qualité technique et de coût/prix, ce qui influe sur les résultats au niveau de la santé et sur les coûts et dépenses du système. Malgré l'idéologie de service public qui prévaut dans un grand nombre de pays, le marché libéral est pratiquement la règle pour les soins de santé personnels en ambulatoire dans les pays à faible revenu. Les services publics sont en concurrence avec des prestateurs à but lucratif ou non lucratif et avec des prestateurs non qualifiés, en général sur des marchés peu régulés ou ne disposant pas d'un financement organisé pour exercer un contrôle sur la qualité et sur les coûts. La façon dont cette macro-organisation affecte la performance peut être illustrée par de nombreux exemples. L'article cite le cas des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques en Inde. La plupart des cas de diarrhée sont vus par des prestateurs privés, dont nombre n'ont pas les qualifications requises, et qui offrent des services souvent perçus par les patients comme de qualité suffisante malgré une valeur clinique parfois médiocre et un coût parfois élevé pour les familles. La politique actuelle qui tend à renforcer le service public est mal adaptée à la macro-organisation qui régit ce type de marchés. Cette situation est typique de la plupart des pays à faible revenu et des problèmes de santé publique prioritaires. En conclusion, cet article propose de demander aux gouvernements d'utiliser diverses approches, audelà de la fourniture directe de services, en vue d'améliorer la performance des systèmes de santé. Il sera pour cela nécessaire de disposer d'une bien meilleure information sur l'organisation des soins de santé primaires et d'une plus vaste expérience des diverses approches susceptibles d'améliorer la performance. Un tel programme est d'autant plus urgent que l'on doit s'intéresser, sur le plan mondial, à des problèmes cliniques de plus en plus complexes tels que la santé génésique, la prise en charge intégrée de l'enfant malade et le traitement du VIH/SIDA.

Resumo em Espanhol:

El éxito de los servicios ambulatorios de salud personal, es decir, del tratamiento de enfermos agudos y la atención de salud preventiva ambulatorios, es el factor que más contribuye al desempeño de los sistema de atención de salud en la mayoría de los países en desarrollo. Ese desempeño puede definirse conforme a ciertas variables complementarias: el estado de salud de la población, la protección financiera facilitada a las poblaciones para hacer frente a los gastos por enfermedad y tratamiento, y la satisfacción de la población con los procesos y resultados. Para valorar el desempeño del sistema, deben considerarse tanto el nivel como la distribución de cada una de estas variables. La atención de salud personal ambulatoria puede ser la que más contribuya a una mejora inmediata del estado de salud en los países de bajos ingresos, especialmente entre los pobres. Actualmente, ese componente de la atención sanitaria representa la mayor parte del gasto total en salud en la mayoría de los países de bajos ingresos. A menudo supone la mayor parte de la carga financiera familiar asociada con el consumo de atención de salud, cuya distribución suele ser regresiva. Por ser una fuente de muchos beneficios y costos importantes, así como el punto de interacción más frecuente entre la población y el sistema asistencial, la atención de salud ambulatoria es un factor que contribuye enormemente a la satisfacción de la población. La «organización» de los servicios ambulatorios de salud personal es un determinante decisivo del desempeño del sistema de salud, pese a lo cual ha sido poco estudiado e insuficientemente considerado en los programas y políticas encaminados a reformar los sistemas de atención de salud. El artículo comienza con un breve análisis de la importancia de la atención ambulatoria en el desempeño general del sistema de salud, al que sigue un resumen de los datos globales, insuficientes, sobre la organización de la atención ambulatoria. A continuación se define el concepto de «macroorganización de la atención de salud» a nivel de sistema, que hace referencia al conjunto de diferentes tipos de proveedores de atención de salud (tanto personas como servicios) en un sistema sanitario concreto. También se incluye la estructura de los mercados de atención de salud que determina los efectos de interacción entre los proveedores y los vínculos con otros mercados, tales como los relacionados con la financiación o los insumos de la atención de salud. La macroorganización de los servicios de atención de salud afecta al desempeño, tanto en el lado de la oferta como en el de la demanda. Si hay diferentes tipos de proveedores, es más probable que se atienda a los diferentes grupos de la población por edad, sexo y nivel socioeconómico, lo que afecta a la cobertura sanitaria y la equidad de la atención de salud. Los diferentes tipos de proveedores también desempeñan su actividad a distintos niveles de calidad técnica y de relación costo/precio, lo que afecta a los resultados sanitarios, así como a los costos y gastos del sistema. A pesar de que en muchos países prevalece la ideología de la prestación pública de servicios, los mercados competitivos son prácticamente universales en lo concerniente a la atención personal ambulatoria en los países de ingresos más bajos. Los proveedores públicos compiten con proveedores con fines lucrativos o sin ellos, así como con proveedores no preparados, generalmente en mercados sin apenas reglamentación o sistemas de financiación organizados, que permitan controlar tanto la calidad como los costos. Pueden citarse numerosos ejemplos de cómo esa macroorganización afecta al desempeño. En este artículo se hace referencia a los programas de control de las enfermedades diarreicas en la India. Allí la mayoría de los casos de diarrea son atendidos por proveedores privados; éstos muchas veces no están plenamente preparados, y los servicios que prestan, si bien considerados a menudo de suficiente calidad por sus pacientes, tienen también con frecuencia escaso valor clínico y representan un gasto considerable para sus familias. La actual política encaminada a fomentar la prestación pública de servicios no tiene en cuenta como debería la macroorganización de estos mercados. Esta situación es característica de la mayoría de los países de ingresos más bajos y de los problemas prioritarios de salud pública. En conclusión, en este artículo se sostiene que, a fin de mejorar el desempeño, los gobiernos deberán aplicar otras alternativas aparte de la prestación pública directa de servicios. Para actuar sensatamente se necesita una mejor información sobre la organización de la atención primaria, y más experiencia en la aplicación de las distintas alternativas orientadas a mejorar el desempeño. La necesidad de aplicar este programa es aún más apremiante si consideramos la creciente atención prestada en todo el mundo a problemas clínicos más complejos, como la salud reproductiva, la atención integrada a los niños enfermos y el tratamiento del VIH/SIDA.

Resumo em Inglês:

Success in the provision of ambulatory personal health services, i.e. providing individuals with treatment for acute illness and preventive health care on an ambulatory basis, is the most significant contributor to the health care system's performance in most developing countries. Ambulatory personal health care has the potential to contribute the largest immediate gains in health status in populations, especially for the poor. At present, such health care accounts for the largest share of the total health expenditure in most lower income countries. It frequently comprises the largest share of the financial burden on households associated with health care consumption, which is typically regressively distributed. The "organization" of ambulatory personal health services is a critical determinant of the health system's performance which, at present, is poorly understood and insufficiently considered in policies and programmes for reforming health care systems. This article begins with a brief analysis of the importance of ambulatory care in the overall health system performance and this is followed by a summary of the inadequate global data on ambulatory care organization. It then defines the concept of "macro organization of health care" at a system level. Outlined also is a framework for analysing the organization of health care services and the major pathways through which the organization of ambulatory personal health care services can affect system performance. Examples of recent policy interventions to influence primary care organization - both government and nongovernmental providers and market structure - are reviewed. It is argued that the characteristics of health care markets in developing countries and of most primary care goods result in relatively diverse and competitive environments for ambulatory care services, compared with other types of health care. Therefore, governments will be required to use a variety of approaches beyond direct public provision of services to improve performance. To do this wisely, much better information on ambulatory care organization is needed, as well as more experience with diverse approaches to improve performance.

Resumo em Francês:

Les hôpitaux posent de nombreux problèmes à ceux qui entreprennent de réformer les systèmes de soins de santé. Cet article examine l'évolution de la fonction de l'hôpital dans le système des soins de santé des pays industrialisés et analyse les éléments sur lesquels les décideurs pourraient baser leurs décisions. Il commence par retracer l'évolution historique de l'hôpital qui, de lieu dans lequel les gens malades pouvaient se faire soigner, est devenu un établissement hautement technique de diagnostic et de traitement. Il analyse la façon dont les hôpitaux ont continuellement évolué en réponse à des facteurs externes, dont les plus importants ont été l'émergence et le déclin de différentes maladies et des techniques dont on disposait pour y faire face. Toutefois, l'hôpital n'est pas seulement une structure dans laquelle appliquer des techniques de plus en plus sophistiquées en réponse à la maladie. C'est également un établissement de soins et de formation, et il appartient aux décideurs de trouver les moyens pour qu'il assume ces différents rôles qui entrent parfois en compétition. L'article se poursuit par un examen des arguments avancés concernant la configuration optimale des hôpitaux. La taille et la répartition des hôpitaux sont des questions qui font l'objet d'un débat permanent. Si, dans beaucoup de pays, la tendance a été de fermer les petits hôpitaux et de concentrer les installations sur certains sites, les arguments cités en faveur de cette politique sont moins solides qu'on ne le pense souvent, que ce soit pour renforcer l'efficacité ou la rentabilité. Toutefois, les fermetures et les fusions peuvent être justifiées lorsqu'elles sont destinées à réduire un excès de moyens ou à réaliser des économies de gamme (c'est-à-dire lorsqu'on peut gagner en efficacité en rassemblant différentes fonctions en un seul endroit). Prenant acte de ce que les soins fournis dans les hôpitaux sont souvent moins que satisfaisants, les auteurs récapitulent les éléments sous-jacents à trois stratégies de réforme: interventions de type comportemental, par exemple programmes d'assurance de la qualité; changement de la culture organisationnelle; et recours à des mesures d'incitation financière. Les interventions comportementales, si elles sont isolées, ont un impact limité, mais elles sont plus efficaces lorsqu'elles sont associées à un ensemble de mesures cohérentes. Les mesures d'incitation financière sont des instruments dangereux qu'il faut surveiller à cause du risque d'effets pervers. La culture organisationnelle, qui n'a que peu retenu l'attention jusqu'ici, semble être un déterminant important de la qualité des soins, mais elle est menacée par les politiques mal inspirées visant à «réorganiser» les services hospitaliers. Concernant l'avenir, les hôpitaux sont continuellement confrontés à des changements, tant sur le plan des maladies qu'ils traitent que sur celui du personnel qu'ils emploient ou des techniques dont ils disposent. Ces changements auront des conséquences nombreuses et variées, souvent contradictoires, dont certaines sont prévisibles mais dont beaucoup ne le sont pas. Concernant les maladies, le changement porte sur l'évolution des tendances existantes, mais aussi sur l'émergence possible de nouvelles infections hautement contagieuses. Les modifications opérées dans la dotation en personnel des hôpitaux sont les conséquences de l'évolution économique et démographique, d'attentes différentes et de l'apparition de fonctions et groupements professionnels nouveaux. Sur le plan technique, les changements s'opèrent en fonction des nouvelles possibilités de traiter les patients en ambulatoire, mais aussi de celles que l'on aura de traiter à l'hôpital des malades actuellement incurables. En ne mettant l'accent que sur les progrès technologiques, on risque de considérer que l'hôpital va devenir une notion dépassée, les progrès scientifiques rendant inutile le fait que l'hôpital rassemble du matériel coûteux et la télémédecine rendant inutile l'obligation d'avoir un personnel qualifié en un endroit donné. Toutefois, un tel modèle ignore les autres fonctions de l'hôpital, en particulier les soins qu'on y prodigue, et son rôle dans la formation et dans la formation professionnelle continue. Le message peut-être le plus important pour l'avenir est de bien souligner l'importance de concevoir les hôpitaux comme devant être souples et devant conserver une certaine capacité d'adaptation au changement.

Resumo em Espanhol:

Los hospitales plantean muchos desafíos para quienes emprenden reformas de los sistemas de atención de salud. En este artículo se describe la evolución del papel desempeñado por los hospitales en el sistema asistencial de los países industrializados y se examinan las pruebas científicas sobre las que los formuladores de políticas podrían basar sus decisiones. Al principio se analiza la transformación que han sufrido los hospitales, que de ser un lugar donde se atendía a los enfermos han pasado a ser un entorno altamente técnico de diagnóstico y tratamiento. Se muestra cómo los hospitales han evolucionado continuamente en respuesta a factores externos, los más importantes de los cuales son el aumento o disminución de distintas enfermedades y las oportunidades técnicas disponibles para responder a ellas. Sin embargo, el hospital no es sólo una estructura en la que pueden emplearse tecnologías cada vez más sofisticadas contra las enfermedades, es también un entorno de prestación de cuidados y de capacitación, e incumbe a los formuladores de políticas hallar la manera de combinar esas funciones a veces reñidas. A continuación se analizan los argumentos esgrimidos respecto a la configuración óptima de los hospitales. Se sigue discutiendo cuál debe ser su tamaño y distribución. Aunque en muchos países ha habido iniciativas para cerrar los hospitales más pequeños y centrar los servicios en un solo sitio, los datos citados a favor de esta política, en lo que atañe a mejorar tanto la eficacia como la eficiencia, son menos sólidos de lo que a menudo se supone. No obstante, los cierres y fusiones pueden estar justificados cuando se trata de reducir un exceso de capacidad o de lograr economías de alcance (esto es, cuando se puede conseguir una mayor eficiencia concentrando diferentes funciones en un solo lugar). Tras señalar que la atención proporcionada en los hospitales dista con frecuencia de ser satisfactoria, el artículo resume las pruebas científicas que fundamentan tres estrategias de reforma; a saber, las intervenciones comportamentales, como los programas de garantía de la calidad; la transformación del clima institucional; y el uso de incentivos financieros. Las intervenciones comportamentales aisladas tienen una repercusión limitada, pero son más eficaces cuando se combinan en un paquete coherente de medidas. Los incentivos financieros son instrumentos burdos que deben ser objeto de vigilancia pues pueden tener efectos perversos. El clima institucional, relativamente ignorado hasta ahora, parece ser un importante determinante de la calidad de la asistencia, pero se ve amenazado por políticas poco meditadas encaminadas a reestructurar radicalmente los servicios hospitalarios. Mirando hacia el futuro, los hospitales han de hacer frente a la continua transformación de las enfermedades que tratan, del personal que trabaja en ellos y de la tecnología a su disposición. Todos esos factores tendrán muchas implicaciones diferentes, y a menudo incompatibles, predecibles algunas, pero no así muchas otras. Los cambios que experimenten las enfermedades serán en parte el resultado de tendencias actuales, pero hay que prever también la posible emergencia de nuevas infecciones altamente contagiosas. Los cambios que afectarán al personal hospitalario se deberán a factores económicos y demográficos, a las diferentes expectativas creadas y a la aparición de nuevas funciones y asociaciones profesionales y laborales. Entre los cambios tecnológicos figurará la posibilidad de tratar a los pacientes fuera del hospital, pero también la de tratar en el hospital casos actualmente intratables. Una perspectiva basada exclusivamente en los avances tecnológicos podría llevar a pensar que el concepto de hospital perderá vigencia, pues los avances científicos evitarán la necesidad de concentrar equipo oneroso en hospitales, y la telemedicina hará innecesaria la concentración del personal especializado en un solo lugar. Sin embargo, ese enfoque ignora las otras funciones del hospital, en particular su papel asistencial, así como su contribución a la capacitación y al desarrollo profesional permanente. El mensaje más importante para el futuro es tal vez la necesidad de asegurar que los hospitales se diseñen de manera que sean flexibles y conserven la capacidad de adaptarse a las transformaciones del entorno.

Resumo em Inglês:

Hospitals pose many challenges to those undertaking reform of health care systems. This paper examines the evolving role of the hospital within the health care system in industrialized countries and explores the evidence on which policy-makers might base their decisions. It begins by tracing the evolving concept of the hospital, concluding that hospitals must continue to evolve in response to factors such as changing health care needs and emerging technologies. The size and distribution of hospitals are matters for ongoing debate. This paper concludes that evidence in favour of concentrating hospital facilities, whether as a means of enhancing effectiveness or efficiency, is less robust than is often assumed. Noting that care provided in hospitals is often less than satisfactory, this paper summarizes the evidence underlying three reform strategies: (i) behavioural interventions such as quality assurance programmes; (ii) changing organizational culture; and (iii) the use of financial incentives. Isolated behavioural interventions have a limited impact, but are more effective when combined. Financial incentives are blunt instruments that must be monitored. Organizational culture, which has previously received relatively little attention, appears to be an important determinant of quality of care and is threatened by ill-considered policies intended to 're-engineer' hospital services. Overall, evidence on the effectiveness of policies relating to hospitals is limited and this paper indicates where such evidence can be found.

Resumo em Francês:

Il est rare de pouvoir généraliser à d'autres pays, au moyen de comparaisons internationales, les enseignements tirés de la réforme du secteur sanitaire d'un pays donné: la spécificité est si grande qu'on ne pourra retenir au mieux ces enseignements que dans un contexte précis. Le plus souvent, cet exercice devra se limiter aux pays semblables et dépendra de l'existence de modèles sous-jacents des processus de réforme et de la compréhension de leur impact sur les objectifs politiques. Toutefois, une généralisation limitée et, plus largement, une comparaison internationale des réformes de la santé, nécessite un cadre empirique pour déterminer si les pays sont «plus semblables» ou «moins semblables». Le procédé que nous proposons dans cet article établit ce cadre à partir d'une série d'actions politiques individuelles, de leurs résultats dans diverses situations et des causes et effets probables qui entrent en jeu. Prises individuellement, les politiques ont des dimensions sanitaires qui se recoupent largement. Nous avons supposé qu'il s'agissait là de facteurs de similarité, bien que ce dernier point ne puisse être confirmé qu'à la fin du processus que nous abordons dans cet article. Nous étudions les faits en rapport avec la «complémentarité entre le secteur public et le secteur privé» pour les soins de santé et proposons un cadre préliminaire permettant aux pays de classer leur système de santé. Nous pensons que plusieurs facteurs, liés au développement du pays, influent sur l'existence des prestateurs privés: niveau des revenus, importance de la classe moyenne, prestations sanitaires du secteur public, capacité de celui-ci à mener à bien des activités de réglementation et de surveillance et à négocier avec le secteur privé, niveau de développement du secteur privé (en dehors de la santé), niveau de formation. Il y a également d'autres facteurs, indépendants du niveau de développement, comme le nombre de médecins et les structures institutionnelles du secteur public résultant des «facteurs interdépendants». L'examen des résultats des prestateurs privés fait apparaître une conclusion: si le secteur privé peut compléter les prestations assurées par le secteur public, il ne peut optimiser la contribution de ce dernier à l'état de santé général de la population. Cela signifie qu'il convient d'accorder une plus grande confiance aux modèles de réformes qui renforcent l'autorité publique dans ce secteur. L'instauration d'un cadre contractuel autour de cette autorité a constitué un modèle puissant à l'origine de changements dans de nombreux pays. Quelques-uns dont la Colombie, le Royaume-Uni et la Zambie ont adopté ce principe pour l'ensemble de leur système de santé mais, en règle générale, les pays l'ont appliqué au coup par coup, passant des contrats pour certains services lorsque cela semblait avantageux. L'examen des travaux de recherche a fait apparaître des paramètres pouvant influer sur la mise en œuvre du modèle dans différents pays: variables déterminant la mesure dans laquelle la loi de la concurrence se fait ressentir; tendances du financement du secteur public pendant la période de mise en place de la réforme; investissements dans le secteur public; souplesse des systèmes bureaucratiques; pouvoir des syndicats dans le secteur public; caractéristiques culturelles des relations avec le marché. Il est possible de regrouper les paramètres susceptibles d'influer sur l'engagement privé dans le secteur public de la santé en «facteurs liés à la demande», «facteurs liés à l'offre» et «force du secteur public» (voir Tableau 1). Selon nous, ces éléments peuvent servir à établir un cadre de comparaison internationale des systèmes de santé et à améliorer ainsi les informations mises à la disposition des pays envisageant de réformer leur secteur de la santé.

Resumo em Espanhol:

Las lecciones que pueden extraerse de las comparaciones internacionales de los sistemas de salud y de las reformas de los mismos rara vez pueden generalizarse de un país a otro o, en el mejor de los casos, son tan específicas que sólo pueden aplicarse en un determinado contexto. En la mayoría de los casos las conclusiones se pueden generalizar de forma limitada a países similares. Esas generalizaciones limitadas son posibles cuando existen modelos de los procesos de reforma y se comprenden las repercusiones en los objetivos de política. Sin embargo, toda generalización limitada, y en general toda comparación de reformas sanitarias a nivel internacional, requiere un marco empírico que permita determinar el grado de similitud de los países. En este artículo proponemos un procedimiento para crear un marco de esa naturaleza a partir de una serie de políticas concretas, de su desempeño en diferentes contextos, y de las causas y los efectos probablemente implicados. Probablemente se darán coincidencias entre los distintos marcos a medida que se evalúen nuevas políticas, pero eso sólo podrá confirmarse al final del proceso iniciado con este artículo. Hemos analizado las pruebas científicas disponibles sobre la atención sanitaria «mixta pública-privada», y proponemos un marco preliminar mediante el que los países podrían clasificar sus sistemas de salud. Sugerimos que el desarrollo de los proveedores privados se ve influido por varios factores asociados al nivel de desarrollo de un país. Entre esos factores cabe citar los siguientes: nivel de ingresos; tamaño de la clase media; prestaciones de atención sanitaria por el sector público; capacidad del sector público para llevar a cabo actividades de reglamentación y vigilancia y para negociar con el sector privado; nivel de desarrollo del sector privado (no sanitario); y nivel de educación. Otros factores no tienen por qué estar correlacionados con el nivel de desarrollo, entre ellos el suministro de médicos y las estructuras institucionales del sector de la salud resultantes de la «dependencia diacrónica». Una conclusión se desprende del análisis de los datos sobre el desempeño de los proveedores privados, y es que, si bien puede complementar la prestación pública de salud, el sector privado no puede maximizar su contribución a la salud de la población. Eso hace pensar que habría que tener más confianza en los modelos de reforma que refuerzan el liderazgo público del sector. Un modelo poderoso que ha influido en los cambios en muchos países sitúa el liderazgo público en el interior de un marco contractual. Algunos países, como Colombia, el Reino Unido y Zambia, han aplicado ese principio en todo el sistema de salud, pero la mayoría lo han aplicado de manera poco sistemática, subcontratando servicios cuando ello parecía ventajoso. Analizando las actividades de investigación se identificaron también diversas variables que pueden influir en la aplicación del modelo en diferentes países. Entre ellas cabe citar las siguientes: variables que influyen en el grado de manifestación de las fuerzas competitivas; tendencias de las finanzas del sector público durante el periodo de implantación de las reformas; inversión en el sector público; flexibilidad de los sistemas burocráticos; poder de las organizaciones de trabajadores en el sector público; y aspectos culturales de las relaciones de mercado. Las variables con influencia potencial en la implicación del sector privado en el sector público de la salud pueden clasificarse en «factores de demanda», «factores de oferta» y «poder del sector público» (véase la tabla 1). Creemos que es posible emplear esos componentes en un marco de comparación de los sistemas de salud internacionales, y que dicho marco podría mejorar la información disponible en los países que prevén reformar sus sectores sanitarios.

Resumo em Inglês:

Most commonly, lessons derived from comparisons of international health sector reform can only be generalized in a limited way to similar countries. However, there is little guidance as to what constitutes "similarity" in this respect. We propose that a framework for assessing similarity could be derived from the performance of individual policies in different contexts, and from the cause and effect processes related to the policies. We demonstrate this process by considering research evidence in the "public-private mix", and propose variables for an initial framework that we believe determine private involvement in the public health sector. The most influential model of public leadership places the private role in a contracting framework. Research in countries that have adopted this model suggests an additional list of variables to add to the framework. The variables can be grouped under the headings "demand factors", "supply factors", and "strength of the public sector". These illustrate the nature of a framework that could emerge, and which would help countries aiming to learn from international experience.

Resumo em Francês:

La sous-traitance de certains services au secteur privé fait souvent partie des modalités de réforme que privilégient les organismes bilatéraux et multilatéraux pour les pays à revenu faible ou moyen. Cependant, si la sous-traitance augmente, on sait peu de chose de la nature de bon nombre des rapports contractuels qui s'établissent ainsi, surtout dans ces pays. Dans cet article, on examine certains aspects de la nouvelle économie institutionnelle et les indications disponibles concernant la nature des contrats passés au Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord pour les soins de santé primaires. La théorie comme la pratique soulignent les problèmes qui peuvent se poser lorsqu'on essaie d'introduire une politique d'appel d'offres dans des pays à revenu faible ou moyen. En particulier, elles mettent l'accent sur le fait que ce type de politique peut montrer une tendance à évoluer rapidement vers des rapports de dépendance mutuelle durables. On y évoque la classification des contrats (classiques, néoclassiques et relationnels) et les concepts de sous-traitance relationnelle et incomplète, ainsi que l'impact des coûts de transaction sur la forme que peuvent prendre ces contrats. On y montre que les rapports à long terme entre les parties contractantes en sont une conséquence probable dans certaines circonstances. Des enquêtes récentes sur la sous-traitance dans le National Health System (NHS), où la plupart des contrats sont assez ciblés, sont rédigés de façon informelle et adoptent une approche pragmatique de la surveillance, vont dans ce sens. Ces contrats renferment moins de dispositions sur la façon d'appréhender un échec que sur celle de modifier les clauses du contrat et ils ont tendance à reposer sur des mécanismes informels pour gérer les conflits. Il est courant dans les contrats relatifs aux soins de santé primaires que les clauses concernant les risques et les responsabilités soient vagues, que les sanctions prévues en cas d'échec soient ignorées et qu'il y ait une imprécision quant aux délais. On y discute également de l'environnement dans lequel les contrats vont être accordés, rédigés et surveillés dans les pays à revenu faible ou moyen, en attirant l'attention sur les aspects liés à la concurrence et aux moyens d'action. La nature des soins de santé primaires en tant que service devant faire l'objet d'un contrat est également évoquée, avec les problèmes de surveillance que cela pose. On y montre que, quel que soit le secteur, la rédaction et la gestion d'un contrat sont complexes. En matière de santé, la rareté de la concurrence et les problèmes d'information viennent encore compliquer les appels d'offres. Les études examinées soulignent les nombreuses formes que peuvent prendre les contrats, même dans le contexte du NHS du Royaume-Uni, où les ressources sont comparativement bonnes. Dans les pays à revenu faible ou moyen, les contrats de santé passés avec le secteur privé doivent tenir compte d'une faiblesse bien plus importante des marchés et des institutions. En procédant de la sorte, il y a des chances qu'ils s'écartent encore davantage des modèles qu'épouse la théorie de la nouvelle gestion publique. A l'évidence, il est nécessaire de procéder à des recherches approfondies sur la nature des rapports contractuels passés en matière de santé dans les pays à revenu faible ou moyen et sur les facteurs qui les déterminent. Il est peu probable qu'on puisse entièrement transposer l'approche de la sous-traitance des marchés de la santé telle qu'elle s'opère dans les pays développés, et qui dé jà ne fonctionne pas entièrement comme on le pensait, aux différents environnements d'un certain nombre de pays à revenu faible ou moyen. Il est souhaitable d'être plus clair sur le type de politique suivie lorsque l'on propose une telle sous-traitance. Dans certains cas, il sera peut-être préférable de ne pas viser des transactions censément concurrentielles, mais de se concentrer sur la promotion de partenariats. Quant aux contrats, ils peuvent être rédigés très différemment, par exemple en insistant sur la confiance plutôt que sur la surveillance, mais ils doivent également prévoir davantage de mesures d'incitation, qui ne seront pas forcément financières, à l'intention des deux parties contractantes. Il faut également tenir compte d'autres facteurs qui influent sur la passation de contrats: par exemple, le degré de confiance entre les parties contractantes, leur propension à se fier au contrat (que ce soit par choix ou du fait d'une dépendance) et les motivations du dispensateur de soins. Si l'on peut s'attaquer à des concepts apparemment si intangibles, il devrait être possible d'analyser avec plus d'efficacité la dynamique de la sous-traitance en matière de santé dans les pays à revenu faible ou moyen et les avantages et inconvénients qu'elle présente.

Resumo em Espanhol:

La subcontratación selectiva de servicios con el sector privado es un componente frecuente de los paquetes de reformas promovidos por los organismos bilaterales y multilaterales para los países de ingresos bajos y de ingresos medios (PIBM). Sin embargo, aunque cada vez se recurre más a las subcontratas, apenas se tiene información sobre la naturaleza de muchas de esas relaciones contractuales, sobre todo en los PIBM. En este artículo se analizan algunos aspectos de la nueva economía institucional y las pruebas científicas sobre la naturaleza de las contrataciones de servicios de atención primaria en el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte. Tanto la teoría como la práctica ponen de relieve los obstáculos que cabe prever en cualquier iniciativa de introducción de una política de licitaciones en el contexto de los PIBM, y subrayan en particular que ese tipo de contratación tiende a veces a materializarse rápidamente en relaciones duraderas de mutua dependencia. Se pasa revista a la clasificación de los contratos en clásicos, neoclásicos y relacionales y a los conceptos de contratación relacional e incompleta, así como a la repercusión de los costos de transacción en las modalidades de contrato. Se muestra que las relaciones prolongadas entre las partes contratantes son un resultado probable en determinadas circunstancias. Esta predicción se ve respaldada por algunos estudios recientes de las contrataciones realizadas por el Sistema Nacional de Salud (NHS), que revelan que la mayoría de los contratos tenían carácter general, estaban redactados de manera informal y aplicaban métodos pragmáticos de vigilancia. En ellos las disposiciones relativas a la manera de reaccionar en caso de incumplimiento de las obligaciones eran menos frecuentes que las dedicadas a especificar la manera de modificar las cláusulas del contrato, y para resolver las controversias se solían prever mecanismos informales. Las más de las veces los contratos para la prestación de servicios de atención primaria aludían sólo de forma vaga a los riesgos y responsabilidades, obviaban cualquier referencia a las sanciones disponibles en caso de incumplimiento, y no especificaban los plazos con precisión. Se analiza el entorno en que se concedieron, redactaron y controlaron los contratos en los PIBM, subrayándose los aspectos relacionados con la competencia y la capacidad. Se habla también de la naturaleza de la atención primaria como servicio que debe especificarse en los contratos, así como de diversos aspectos de la vigilancia. Se muestra que la redacción, la administración y el manejo de los contratos, en cualquier sector, son tareas complejas. Una competencia escasa y la falta de información son factores que complican aún más la contratación competitiva de servicios de salud. Los estudios examinados resaltan las muchas formas que pueden adoptar los contratos, incluso en el entorno comparativamente bien dotado del NHS del Reino Unido. En los PIBM, los responsables de la contratación de servicios de salud con el sector privado han de asumir que en ese contexto tanto los mercados como las instituciones son más débiles. Reconociendo ese hecho, tenderán a apartarse aún más de los modelos propugnados por la teoría de la nueva gestión pública. Queda clara, por tanto, la necesidad de llevar a cabo nuevas investigaciones sobre la naturaleza de las relaciones contractuales en el campo de la salud en los PIBM y sobre los factores que las determinan. Es difícil que una fórmula cualquiera de contratación pueda exportarse íntegramente de los mercados de salud de los países desarrollados, que a su vez no funcionan del todo según lo previsto, a los diferentes entornos de los PIBM. Es deseable una mayor claridad respecto a la política seguida al proponer los contratos, y en algunos casos es preferible no intentar establecer relaciones transaccionales supuestamente competitivas, y centrarse en cambio en promover alianzas. Los contratos pueden estar redactados en términos muy distintos, privilegiando por ejemplo la confianza más que la vigilancia, pero prestando también más atención al establecimiento de unos incentivos apropiados, no siempre financieros, tanto para el comprador como para el proveedor. Hay que tener también en cuenta otros factores que influyen en el funcionamiento de los contratos, como por ejemplo el nivel de confianza entre las partes contratantes, su voluntad de atenerse a los términos del contrato (ya sea voluntariamente o mediante subordinación) y las motivaciones y los incentivos por parte del proveedor. Si pudieran abordarse esos conceptos aparentemente intangibles, habría que poder analizar más eficazmente la dinámica de la subcontratación de servicios de salud en los PIBM, así como sus ventajas e inconvenientes.

Resumo em Inglês:

Contracts for the delivery of public services are promoted as a means of harnessing the resources of the private sector and making publicly funded services more accountable, transparent and efficient. This is also argued for health reforms in many low- and middle-income countries, where reform packages often promote the use of contracts despite the comparatively weaker capacity of markets and governments to manage them. This review highlights theories and evidence relating to contracts for primary health care services and examines their implications for contractual relationships in low- and middle-income countries.

Resumo em Francês:

Les principes qui sous-tendent la gestion d'un système de soins visent à fournir à une population des soins de santé de qualité, ayant un bon rapport coût/efficacité. Cet article donne un aperçu de la gestion des soins de santé aux Etats-Unis d'Amérique - de ce qui a été réalisé et de ce qui n'a pu l'être - et précise les enseignements que peuvent en tirer les décideurs de ce pays et d'autres parties du monde. Cependant, dans la pratique, la gestion des soins englobe un large éventail de dispositions qui font qu'il est difficile d'en tirer des conclusions sur le plan de l'efficacité. Il est important de faire la distinction entre les outils de gestion des soins et les systèmes de gestion des soins, dans lesquels ce sont des organismes privés qui se font concurrence pour attirer des adhérents. Les outils ont toutes les chances d'être utilisés aussi bien dans les systèmes publics que privés partout dans le monde. Nous examinons ici les principales critiques formulées et les faits dont on dispose pour mieux comprendre ce que l'on peut emprunter à l'expérience américaine. Si les faits montrent que la gestion des soins a permis demettre fin à l'escalade des dépenses de santé aux Etats-Unis d'Amérique, il y a peu de chance qu'on puisse parvenir à endiguer les coûts de façon durable sans procéder à des modifications structurelles du financement et de la fourniture des soins de santé, pour lesquelles il va falloir faire face à la question difficile des aspirations des consommateurs comme à celles des dispensateurs. Les organismes de gestion de soins ont limité les moyens d'action par le biais d'un système d'agrément préalable et d'une analyse de la consommation des soins et ils ont réussi à réduire la consommation des soins hospitaliers, mais les fermetures d'établissements de santé ont été rares. Rien ne permet de penser que les systèmes de remboursement actuels soient insuffisants pour la fourniture des soins. Toutefois, l'évaluation des risques à laquelle procède un dispensateur de soins de santé par le biais de la capitation - c'est-à-dire du système dans lequel on paie une somme donnée par adhérent, en général de façon mensuelle, au dispensateur afin de couvrir le coût de tous les services de santé fournis à la personne couverte par le contrat - exige des compétences gestionnaires sophistiquées auxquelles les médecins et les hôpitaux sont mal préparés. Tout porte à croire que la qualité des soins de santé offerts par les organismes de gestion de soins est aussi bonne que celle offerte dans les institutions traditionnelles de rémunération à l'acte. Dans la plupart des régions, ce sont les mêmes médecins qui traitent les patients soumis au paiement à l'acte et ceux adhérant à un système de soins gérés. Malgré les tempêtes de protestations des consommateurs, avec les soins gérés, la satisfaction des clients a tendance à être élevée. Chez les médecins, les préoccupations relatives à la qualité des soins sont peut-être le reflet de la manière dont ils ressentent leur perte d'autonomie professionnelle, due aux procédures rigoureuses d'agrément préalable appliquées par des non-médecins, et à l'élaboration de directives relatives à la pratique médicale qu'on leur impose sans avoir recueilli de consensus chez les médecins traitants. De nombreuses innovations et enseignements de l'expérience américaine de la gestion des soins sont applicables à d'autres pays. En dehors des outils qui peuvent être appliqués aussi bien dans le système public que dans le système privé, il y a des enseignements précieux à tirer des protocoles de traitement les plus efficaces, de la façon de faire participer les patients et les familles aux soins des maladies chroniques, et de la façon de promouvoir l'observance de la prise des médicaments et des schémas thérapeutiques. Les principaux programmes de prise en charge thérapeutique sont les suivants: asthme pédiatrique, diabète, lésions de la moelle épinière, lombalgies basses, maladie rénale chronique et santé mentale. Plusieurs techniques, par exemple directives basées sur les meilleures pratiques cliniques, cartes d'information qualitative fournissant des renseignements sur les résultats obtenus par le dispensateur et la planification sanitaire, et médecine factuelle incorporant les dernières percées cliniques et données ayant un bon rapport coût/efficacité, sont autant de progrès pour améliorer la qualité des services de soins de santé. La gestion des soins a généré beaucoup d'expérimentations quant à la façon de rémunérer au mieux les dispensateurs et de structurer les mesures d'incitation en faveur d'un bon rapport coût/efficacité, de la productivité et de la qualité. Toutefois, beaucoup des pratiques utilisées dans la gestion des soins seront davantage acceptables dans des systèmes financés par des fonds publics et dans des situations où les consommateurs ont accepté la réalité du rationnement des soins. Au Royaume-Uni et dans d'autres pays de l'OCDE, dans la plupart des plans de soins gérés, les délais d'attente pour consulter les spécialistes et pour les admissions non urgentes soutiennent très bien la comparaison avec ceux des systèmes publics.

Resumo em Espanhol:

Los principios en que se basa la atención de salud gestionada están orientados a prestar a la población una asistencia sanitaria eficiente y de calidad. Este artículo ofrece una visión general de la atención sanitaria gestionada en los Estados Unidos - lo que se ha logrado y lo que no -, así como algunas lecciones válidas para instancias normativas de los Estados Unidos y de otros lugares del mundo. Sin embargo, la atención sanitaria gestionada abarca en la práctica una gran variedad de arreglos, por lo que es difícil extraer conclusiones sobre su eficacia. Es importante diferenciar los instrumentos de atención gestionada y los sistemas de atención gestionada en que intervienen organizaciones privadas competidoras. Los instrumentos son potencialmente más útiles para los sectores público y privado en todo el mundo. En el presente informe se estudian los principales motivos de queja y los datos disponibles para poder discernir qué parte de la experiencia de los Estados Unidos puede aprovecharse. Si bien hay indicios de que la atención gestionada contribuyó a contener el continuo crecimiento de los gastos de atención sanitaria en los Estados Unidos, difícilmente se conseguirá frenar de forma sostenible esos gastos si no se introducen cambios estructurales en la financiación y la prestación de asistencia, para lo cual hay que afrontar los complejos problemas planteados por las expectativas de los consumidores y los proveedores. Las organizaciones de atención gestionada han impuesto límites a la capacidad mediante la preautorización y los estudios de la utilización, y han logrado reducir el uso de los hospitales, pero el cierre de centros sanitarios ha sido excepcional. Apenas hay pruebas de que los reembolsos actuales sean insuficientes para prestar atención sanitaria. Sin embargo, la aceptación de los riesgos por parte de un proveedor de atención sanitaria mediante la capitación (procedimiento por el que se paga al proveedor una suma per cápita, por lo general mensualmente, para cubrir los costos de prestación de todos los servicios sanitarios que recibe el beneficiario conforme a las condiciones estipuladas en el contrato del proveedor) requiere aptitudes comerciales complejas, de las que suelen carecer los médicos y hospitales. Cada vez hay más pruebas de que las organizaciones de atención sanitaria gestionada prestan una atención sanitaria de calidad comparable a la proporcionada en las instituciones tradicionales que cobran honorarios por servicios prestados. En la mayoría de los sectores, los mismos médicos que tratan a pacientes que se acogen a este último sistema tratan también a pacientes del sistema de atención gestionada. A pesar de las protestas de los consumidores, los clientes suelen estar bastante satisfechos de los servicios de atención gestionada. La preocupación de los médicos por la calidad de la asistencia puede obedecer a la sensación de pérdida de autonomía profesional que se deriva de los estrictos procedimientos de preautorización aplicados por personal no médico, así como a la elaboración e imposición de directrices de práctica médica no consensuadas con los médicos tratantes. Muchas de las innovaciones y las lecciones que cabe extraer de la experiencia de los Estados Unidos en el ámbito de la atención de salud gestionada revisten importancia para otros países. Además de los instrumentos que pueden aplicarse en sistemas tanto públicos como privados, pueden extraerse lecciones valiosas sobre los protocolos terapéuticos más eficaces, sobre la manera de implicar a los pacientes y las familias en la atención prestada a los enfermos crónicos, y sobre cómo fomentar la observancia de la medicación y los tratamientos prescritos. Entre los principales programas de manejo de enfermedades cabe citar los dedicados al asma infantil, la diabetes, los traumatismos de la columna vertebral, la lumbalgia, la nefropatía crónica y los trastornos mentales. Técnicas que representan un avance en la mejora de la calidad de los servicios asistenciales son por ejemplo las directrices basadas en las prácticas clínicas óptimas, las fichas de seguimiento de la calidad, que proporcionan información sobre el desempeño de los proveedores y del plan de salud, y la medicina basada en pruebas científicas que incorpora los últimos datos aportados por las investigaciones clínicas y los análisis de costo-eficacia. La atención gestionada ha propiciado numerosos experimentos encaminados a hallar la fórmula idónea para pagar a los proveedores y estructurar los incentivos que potencien la eficacia en relación con los costos, la productividad y la calidad. Sin embargo, muchas de las prácticas utilizadas en el ámbito de la atención gestionada serán más aceptables en los sistemas financiados con fondos públicos cuando los consumidores hayan aceptado la necesidad de racionar la atención sanitaria. En la mayoría de los planes de atención gestionada, los tiempos de espera para las visitas a especialistas o los ingresos hospitalarios son mucho menores que en los sistemas de salud pública del Reino Unido y de otros países de la OCDE.

Resumo em Inglês:

This article provides an overview of managed health care in the USA - what has been achieved and what has not - and some lessons for policy-makers in other parts of the world. Although the backlash by consumers and providers makes the future of managed care in the USA uncertain, the evidence shows that it has had a positive effect on stemming the rate of growth of health care spending, without a negative effect on quality. More importantly, it has spawned innovative technologies that are not dependent on the US market environment, but can be applied in public and private systems globally. Active purchasing tools that incorporate disease management programmes, performance measurement report cards, and alignment of incentives between purchasers and providers respond to key issues facing health care reform in many countries. Selective adoption of these tools may be even more relevant in single payer systems than in the fragmented, voluntary US insurance market where they can be applied more systematically with lower transaction costs and where their effects can be measured more precisely.