Resumo em Inglês:

High-tech toilets for tackling the growing public health problem of human waste are gaining increasing attention. But, as Gary Humphreys reports, low-tech solutions may be more practical in poor countries.

Resumo em Inglês:

With political will and public health vision, Thailand is making essential health services available to all its citizens free of charge. Suwit Wibulpolprasert talks to Fiona Fleck.

Resumo em Francês:

Résumé Objectif Comparer l'efficacité du texting par téléphone portable et celle de la formation traditionnelle des professionnels de la santé en matière de communication des recommandations cliniques aux professionnels de la santé en Chine. Méthodes Un essai contrôlé randomisé par grappes (numéro d'enregistrement des essais cliniques chinois: ChiCTR-TRC-09000488) a été mené dans 100 centres de santé communaux dans le nord-ouest de la Chine entre le 17 octobre et le 25 décembre 2011. Les professionnels de la santé ont reçu soit 16 messages textuels contenant des recommandations sur la gestion des infections virales affectant les voies respiratoires supérieures et des otites moyennes (groupe d'intervention, n = 490), soit les mêmes recommandations, mais par le biais du programme de formation continue médicale existant – un atelier de formation d'une journée (groupe témoin, n = 487). Les connaissances des professionnels sur ces recommandations ont été évaluées avant et après la réception des messages textuels et la formation traditionnelle par le biais d'un questionnaire à choix multiples. La variation en pourcentage du score obtenu par le groupe témoin a été comparée à celle du groupe d'intervention. Les changements dans les pratiques de prescription ont également été comparés. Résultats Les connaissances des professionnels de la santé sur les recommandations ont augmenté significativement dans le groupe d'intervention, à la fois individuellement (0,17 point; intervalle de confiance de 95%, IC de 95%: 0,168–0,172) et au niveau de la grappe (0,16 point; IC de 95%: 0,157–0,163), mais pas dans le groupe témoin. Dans le groupe d'intervention, les prescriptions de stéroïdes ont diminué de 5 points de pourcentage, mais les prescriptions d'antibiotiques sont restées constantes. Dans le groupe témoin cependant, les prescriptions d'antibiotiques et de stéroïdes ont augmenté respectivement de 17 et 11 points de pourcentage. Conclusion Les messages textuels peuvent être efficaces pour transmettre des informations médicales et changer le comportement des professionnels de la santé, en particulier dans les endroits où les ressources sont limitées.

Resumo em Espanhol:

Resumen Objetivo Comparar la eficacia de los mensajes de texto por teléfono móvil y la de la formación tradicional del personal sanitario en la comunicación de las recomendaciones clínicas al personal sanitario en China. Métodos Se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio de grupos (registro chino de ensayos clínicos: ChiCTR-TRC-09000488) en 100 centros de salud de municipios situados en el noroeste de China entre el 17 de octubre y el 25 diciembre de 2011. Se determinó que el personal sanitario recibiría bien 16 mensajes de texto con recomendaciones sobre el tratamiento de las infecciones víricas que afectan a las vías respiratorias superiores y otitis media (grupo de intervención, n = 490) o bien las mismas recomendaciones a través del programa de educación médica continua existente - un taller de capacitación de un día de duración (grupo de control, n = 487). Los conocimientos del personal sanitario se evaluaron antes y después del envío de los mensajes de texto y de la formación tradicional por medio de un cuestionario de respuestas múltiples. Se comparó el porcentaje de cambio en la puntuación del grupo de control con el del grupo de intervención, así como los cambios en las prácticas de prescripción. Resultados El conocimiento del personal sanitario acerca de las recomendaciones aumentó significativamente en el grupo de intervención, tanto a nivel individual (0,17 puntos, IC del 95%: 0,168–0,172) como a nivel del grupo (0,16 puntos; intervalo de confianza del 95%: 0,157–0,163), pero no en el grupo de control. En el grupo de intervención, las prescripciones de esteroides disminuyeron en 5 puntos porcentuales, aunque las de antibióticos no presentaron cambios. En el grupo de control, sin embargo, aumentaron las prescripciones de esteroides y de antibióticos en, respectivamente, 17 y 11 puntos porcentuales. Conclusión Los mensajes de texto pueden ser eficaces para transmitir información médica y cambiar el comportamiento del personal sanitario, especialmente en entornos con recursos limitados.

Resumo em Inglês:

Objective To compare the effectiveness of mobile phone text messaging and that of traditional health worker training in communicating clinical recommendations to health workers in China. Methods A cluster-randomized controlled trial (Chinese Clinical Trial Register: ChiCTR-TRC-09000488) was conducted in 100 township health centres in north-western China between 17 October and 25 December 2011. Health workers were allocated either to receive 16 text messages with recommendations on the management of viral infections affecting the upper respiratory tract and otitis media (intervention group, n = 490) or to receive the same recommendations through the existing continuing medical education programme – a one-day training workshop (control group, n = 487). Health workers’ knowledge of the recommendations was assessed before and after messaging and traditional training through a multiple choice questionnaire. The percentage change in score in the control group was compared with that in the intervention group. Changes in prescribing practices were also compared. Findings Health workers’ knowledge of the recommendations increased significantly in the intervention group, both individually (0.17 points; 95% confidence interval, CI: 0.168–0.172) and at the cluster level (0.16 points; 95% CI: 0.157–0.163), but not in the control group. In the intervention group steroid prescriptions decreased by 5 percentage points but antibiotic prescriptions remained unchanged. In the control group, however, antibiotic and steroid prescriptions increased by 17 and 11 percentage points, respectively. Conclusion Text messages can be effective for transmitting medical information and changing health workers' behaviour, particularly in resource-limited settings.

Resumo em Francês:

Résumé Objectif Étudier l'équité dans la distribution géographique des pharmacies communautaires en Afrique du Sud et évaluer si les réformes de la réglementation ont promu cette équité. Méthodes Les données sur les pharmacies communautaires provenant du ministère national de la santé et de l'ordre des pharmaciens en Afrique du Sud ont été utilisées pour analyser les variations en matière de propriété et de densité (nombre pour 10 000 habitants) des pharmacies communautaires entre 1994 et 2012 dans l'ensemble des 9 provinces et dans 15 districts sélectionnés. En outre, la densité des cliniques publiques, seules et avec les pharmacies communautaires, a été calculée et comparée à une référence nationale d'une (1) clinique pour 10 000 habitants. Des entretiens ont été menés avec neuf experts nationaux du secteur pharmaceutique. Résultats Le nombre de pharmacies communautaires a augmenté de 13% entre 1994 et 2012 – inférieur à la croissance de la population de 25%. En 2012, la densité des pharmacies communautaires était supérieure dans les provinces urbaines et était 8 fois plus élevée dans les quartiers les moins défavorisés que dans les quartiers les plus défavorisés. La mauvaise distribution a persisté malgré la croissance des groupes de pharmacies communautaires. En 2012, seules 2 provinces ont atteint le taux de référence de 1 pour 10 000 habitants, bien que toutes les provinces aient réalisé cet objectif lorsque les pharmacies et les cliniques ont été combinées. Les experts craignent que l'absence d'incitations rurales, les critères inappropriés d'octroi de licence et une pénurie de personnel qualifié dans les pharmacies puissent nuire à l'accès à des services pharmaceutiques, en particulier dans les zones rurales. Conclusion Pour réduire les iniquités dans la distribution des services pharmaceutiques, de nouvelles politiques et législations sont nécessaires pour augmenter les effectifs et la présence des pharmacies

Resumo em Espanhol:

Resumen Objetivo Investigar la equidad en la distribución geográfica de las farmacias comunitarias en Sudáfrica y evaluar si los cambios legislativos han promovido dicha equidad. Métodos Se utilizaron datos sobre las farmacias comunitarias del departamento nacional de salud y del consejo farmacéutico de Sudáfrica para analizar el cambio en la propiedad y la densidad de las farmacias comunitarias (número por cada 10 000 habitantes) entre 1994 y 2012 en las nueve provincias y los 15 distritos seleccionados. Además, se calculó y comparó la densidad de las clínicas públicas, por separado y con farmacias comunitarias, con un punto de referencia nacional de una clínica por cada 10 000 habitantes, y se entrevistaron a nueve expertos nacionales del sector farmacéutico. Resultados El número de farmacias comunitarias aumentó en un 13 % entre 1994 y 2012 - un crecimiento inferior al de la población, que fue del 25 %. En 2012, la densidad de las farmacias comunitarias era más alta en las provincias urbanas, y era ocho veces mayor en los distritos menos desfavorecidos que en los más desfavorecidos. La mala distribución persistió a pesar del crecimiento de las farmacias comunitarias colectivas. En 2012, solo dos provincias cumplieron el punto de referencia de una farmacia por cada 10 000 habitantes a pesar de que todas las provincias lo lograron cuando se combinaron las farmacias comunitarias con las clínicas. Los expertos expresaron su preocupación ya que la falta de incentivos rurales, los criterios inadecuados para la concesión de licencias y la escasez de trabajadores farmacéuticos podrían debilitar el acceso a servicios farmacéuticos, especialmente en las zonas rurales. Conclusión Con objeto de reducir la desigualdad en la distribución de los servicios farmacéuticos, es necesario desarrollar una legislación y políticas nuevas para aumentar la dotación de personal y la presencia de las farmacias.

Resumo em Inglês:

Objective To investigate equity in the geographical distribution of community pharmacies in South Africa and assess whether regulatory reforms have furthered such equity. Methods Data on community pharmacies from the national department of health and the South African pharmacy council were used to analyse the change in community pharmacy ownership and density (number per 10 000 residents) between 1994 and 2012 in all nine provinces and 15 selected districts. In addition, the density of public clinics, alone and with community pharmacies, was calculated and compared with a national benchmark of one clinic per 10 000 residents. Interviews were conducted with nine national experts from the pharmacy sector. Findings Community pharmacies increased in number by 13% between 1994 and 2012 – less than the 25% population growth. In 2012, community pharmacy density was higher in urban provinces and was eight times higher in the least deprived districts than in the most deprived ones. Maldistribution persisted despite the growth of corporate community pharmacies. In 2012, only two provinces met the 1 per 10 000 benchmark, although all provinces achieved it when community pharmacies and clinics were combined. Experts expressed concerns that a lack of rural incentives, inappropriate licensing criteria and a shortage of pharmacy workers could undermine access to pharmaceutical services, especially in rural areas. Conclusion To reduce inequity in the distribution of pharmaceutical services, new policies and legislation are needed to increase the staffing and presence of pharmacies.

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Résumé Objectif Évaluer l'effet de l'administration de médicament massive (AMM) répétée en Gambie sur le portage du Streptococcus pneumoniae dans le nasopharynx et sur l'émergence de souches résistantes aux antibiotiques. Méthodes Cette étude a impliqué des villages qui ont participé à un essai randomisé par grappes, comparant l'effet d'un cycle d'AMM d'azithromycine par rapport à 3 cycles d'AMM d'azithromycine sur la prévalence du trachome. Seuls les villages dans lesquels la plupart des enfants ont reçu le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent ont été inclus dans l'étude. Trois études transversales ont été menées dans 2 villages ayant reçu 3 cycles d'AMM: la première étude juste avant la troisième AMM, et les deuxième et troisième études 1 et 6 mois, respectivement, après la troisième AMM. La troisième étude a également couvert 6 villages qui avaient reçu une seule AMM 30 mois auparavant. Le portage pneumococcique a été évalué par le biais de prélèvements nasopharyngés, et la résistance à l'azithromycine a été détectée à l’aide de l'Etest. Résultats La prévalence du portage pneumococcique a diminué de 43,4% à 19,2% entre la première et la deuxième étude (P < 0,001), mais elle a rebondi à la troisième étude (45,8%; P = 0,591). Le fait d'être porteur lors de la première étude était un facteur de risque pour être porteur lors de la deuxième étude (rapport des cotes: 3,71; P < 0,001). Dans la troisième étude, la prévalence du portage était similaire après un et 3 cycles d'AMM (50,3% contre 45,8%, respectivement; P = 0,170). Il en est de même pour la prévalence de la résistance à l'azithromycine (0,3% contre 0,9%, respectivement; P = 0,340). Conclusion Trois cycles d’AMM n'augmentent pas la prévalence du portage de souches Streptococcus pneumoniae résistantes à l'azithromycine dans le nasopharynx, par rapport à un seul cycle.

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Resumen Objetivo Evaluar el efecto de una administración masiva repetida (MDA) de azitromicina en Gambia sobre el transporte nasofaríngeo del Streptococcus pneumoniae y sobre la aparición de cepas resistentes a los antibióticos. Métodos Este estudio involucró a pueblos que participaron en un ensayo aleatorio por grupos que comparó el efecto de una MDA de azitromicina de una sola ronda frente a una MDA de tres rondas sobre la prevalencia del tracoma. Solo se incluyeron aquellos pueblos en los que la mayoría de niños habían recibido la vacuna conjugada antineumocócica 7-valente. Se realizaron tres encuestas transversales en dos pueblos que recibieron tres rondas anuales de MDA: la primera inmediatamente antes de la tercera ronda de MDA y la segunda y la tercera, 1 y 6 meses, respectivamente, después de la tercera ronda de MDA. La tercera encuesta también incluyó seis pueblos que habían recibido una ronda de MDA 30 meses antes. Se evaluó el transporte neumocócico por medio de frotis nasofaríngeos y se detectó la resistencia a la azitromicina por medio del Etest. Resultados La prevalencia del transporte neumocócico disminuyó del 43,4 % al 19,2 % entre la primera y la segunda encuesta (P < 0,001), pero se recuperó en el momento de la tercera encuesta (45,8 %; P = 0,591). Ser portador en la primera encuesta fue un factor de riesgo para seguir siendo portador de la segunda (cociente de posibilidades: 3,71; P <  0,001). En la tercera encuesta, la prevalencia del transporte fue similar tras una y tres rondas de MDA (50,3 % frente a 45,8 %, respectivamente; P = 0,170), al igual que la prevalencia de la resistencia a la azitromicina (0,3 % frente a 0,9 %, respectivamente; P = 0,340). Conclusión Las tres rondas de MDA de azitromicina no aumentaron la prevalencia del transporte nasofaríngeo de cepas de S. pneumoniae resistentes a la azitromicina en comparación con una única ronda.

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Objective To evaluate the effect of repeated mass drug administration (MDA) of azithromycin in the Gambia on the nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae and on the emergence of antibiotic-resistant strains. Methods This study involved villages that participated in a cluster randomized trial comparing the effect of one versus three azithromycin MDA rounds on the prevalence of trachoma. Only villages in which most children received 7-valent pneumococcal conjugate vaccine were included. Three cross-sectional surveys were performed in two villages that received three annual MDA rounds: the first immediately before the third MDA round and the second and third, 1 and 6 months, respectively, after the third MDA round. The third survey also covered six villages that had received one MDA round 30 months previously. Pneumococcal carriage was assessed using nasopharyngeal swabs and azithromycin resistance was detected using the Etest. Findings The prevalence of pneumococcal carriage decreased from 43.4% to 19.2% between the first and second surveys (P < 0.001) but rebounded by the third survey (45.8%; P = 0.591). Being a carrier at the first survey was a risk factor for being a carrier at the second (odds ratio: 3.71; P <  0.001). At the third survey, the prevalence of carriage was similar after one and three MDA rounds (50.3% versus 45.8%, respectively; P = 0.170), as was the prevalence of azithromycin resistance (0.3% versus 0.9%, respectively; P = 0.340). Conclusion Three azithromycin MDA rounds did not increase the prevalence of nasopharyngeal carriage of azithromycin-resistant S. pneumoniae strains compared with one round.

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Résumé Objectif Synthétiser les données disponibles - sur les coûts, l'efficacité et les économies d'échelle et d'envergure - pour les six programmes de base du Cadre d'investissement stratégique de l'ONUSIDA, afin d'informer les responsables de la planification de l'élargissement des services de lutte contre le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Méthodes Des pairs des pays à revenu faible et intermédiaire ont systématiquement examiné la documentation pertinente «grise» et révisée. La recherche et l'analyse ont appliqué les directives PRISMA (éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-analyses). Résultats Des 82 études de coûts et de rendement empiriques identifiées, neuf fournissaient des données sur les économies d'échelle. L'échelle expliquait en grande partie la variation des coûts de plusieurs services anti-VIH, en particulier ceux de la prévention ciblée du VIH dans les populations clés et ceux du dépistage et du traitement du VIH. Il existe certaines preuves d'économies d'envergure, résultant de l'intégration de services de conseil et de dépistage du VIH avec plusieurs autres services. La rentabilité peut également être améliorée en réduisant les prix des intrants, en déléguant des tâches et en améliorant l'adhésion des clients. Conclusion Les programmes anti-VIH doivent optimiser l'échelle de prestation des services pour être efficaces. Les interventions qui peuvent améliorer le potentiel des économies d'échelle comprennent l'intensification des activités de création de la demande, la réduction des coûts pour les utilisateurs des services, l'expansion des programmes existants plutôt que la création de nouvelles structures, et la réduction de l'attrition des utilisateurs des services existants. Les modèles de prestation des services intégrés, qui sont potentiellement plus efficaces que la mise en œuvre de services autonomes, doivent faire l'objet d'études approfondies. D'autres éléments de preuve expérimentaux sont requis pour trouver la meilleure façon d'obtenir des gains en termes d'efficacité dans les programmes anti-VIH, mais aussi pour évaluer le rapport coût-efficacité de chaque modèle de prestation de services.

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Resumen Objetivo Sintetizar los datos disponibles sobre los costes, la eficacia y las economías de escala y alcance de los seis programas básicos del Marco Estratégico de Inversión de ONUSIDA e informar a los responsables de la planificación de la ampliación de los servicios del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en países con ingresos bajos y medios. Métodos Se examinó sistemáticamente la literatura revisada por homólogos y «gris» relevante de países con ingresos bajos y medios. La búsqueda y el análisis se realizaron según las pautas de Ítems de Informe Preferidos para Evaluaciones Sistemáticas y Meta-Análisis. Resultados De los 82 estudios empíricos sobre costes y eficacia identificados, nueve de ellos proporcionaron datos sobre las economías de escala. La escala explicó gran parte de la variación de los costes en numerosos servicios de VIH, en particular en aquellos dirigidos a la prevención del VIH en poblaciones clave y las pruebas y el tratamiento del VIH. Hay alguna evidencia de economías de alcance que integran el asesoramiento sobre el VIH y los servicios de pruebas con muchos otros servicios. También sería posible aumentar la costo-eficacia mediante la reducción de los precios de los insumos, la delegación de funciones y la mejora de la fidelidad de los clientes. Conclusión Los programas de VIH deben optimizar la escala de prestación de servicios para conseguir ser eficaces. Las intervenciones pueden mejorar el potencial de las economías de escala, por ejemplo, al intensificar las actividades de promoción de demanda, reducir los costes para los usuarios, expandir los programas existentes en lugar de crear estructuras nuevas y reducir el abandono de los usuarios existentes de los servicios. Se deben investigar más los modelos de prestación de servicios integrados, que son posiblemente más eficaces que la implementación de servicios independientes. Es necesario obtener más evidencia experimental para comprender cómo es posible lograr mayor eficacia en los programas de VIH y evaluar la costo-eficacia de cada modelo de prestación de servicios.

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Objective To synthesize the data available – on costs, efficiency and economies of scale and scope – for the six basic programmes of the UNAIDS Strategic Investment Framework, to inform those planning the scale-up of human immunodeficiency virus (HIV) services in low- and middle-income countries. Methods The relevant peer-reviewed and “grey” literature from low- and middle-income countries was systematically reviewed. Search and analysis followed Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses guidelines. Findings Of the 82 empirical costing and efficiency studies identified, nine provided data on economies of scale. Scale explained much of the variation in the costs of several HIV services, particularly those of targeted HIV prevention for key populations and HIV testing and treatment. There is some evidence of economies of scope from integrating HIV counselling and testing services with several other services. Cost efficiency may also be improved by reducing input prices, task shifting and improving client adherence. Conclusion HIV programmes need to optimize the scale of service provision to achieve efficiency. Interventions that may enhance the potential for economies of scale include intensifying demand-creation activities, reducing the costs for service users, expanding existing programmes rather than creating new structures, and reducing attrition of existing service users. Models for integrated service delivery – which is, potentially, more efficient than the implementation of stand-alone services – should be investigated further. Further experimental evidence is required to understand how to best achieve efficiency gains in HIV programmes and assess the cost–effectiveness of each service-delivery model.

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Résumé L'Organisation mondiale de la Santé a approuvé l'utilisation de services de proximité pour promouvoir: le redéploiement efficace du personnel des soins de santé; la continuité des soins au niveau local; et le support professionnel au personnel de santé local et rural. L'Australie est le seul pays qui possède, depuis l'an 2000, une politique nationale soutenue de services de proximité afin de subventionner la présence de médecins spécialistes dans les zones rurales. Cet article décrit l'adoption, la mise en œuvre et la priorisation d'une politique nationale de proximité spécialisée en Australie. L'adoption de cette politique nationale a fait suite à une longue histoire de services de proximité dont la réussite est largement attribuable à l'intérêt professionnel et à l'engagement personnel des professionnels de santé. À l'origine, cette politique soutenait seulement les nouveaux services de proximité, mais les préoccupations concernant la durabilité des services existants ont abouti à l'extension de l'admissibilité au financement à tous les services spécialisés. Les coûts des déplacements, des temps de déplacement, d'hébergement, du soutien professionnel, de personnel de remplacement dans les cabinets primaires des médecins spécialistes et de la location d'équipement ont été subventionnés. Au fil du temps, l'engagement politique national pour le traitement équitable des populations autochtones a entraîné un soutien plus ciblé pour acheminer les services de médecine mobile dans les zones reculées. Les priorités actuelles sont: (i) l'établissement de services de proximité en équipe; (ii) l'amélioration des compétences des professionnels locaux; (iii) la réalisation de la coordination locale; et (iv) la conduite d'une évaluation cohérente des besoins à l'échelle nationale. L'absence de subventions pour le travail clinique des médecins spécialistes peut décourager les médecins spécialistes privés de venir soigner dans les zones éloignées où le rendement clinique est faible. Pour qu'elle réussisse, la politique de proximité doit s'harmoniser avec les intérêts des professionnels de santé et soutenir l'autonomie professionnelle. À l'échelle internationale, le développement de politiques de proximité doit tenir compte du salaire local et des conditions d'exercice des professionnels de la santé.

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Resumen La Organización Mundial de la Salud ha aprobado el uso de la difusión con el objetivo de promover la reasignación eficiente del personal sanitario, la continuidad de la atención a nivel local y el apoyo profesional para el personal sanitario a nivel local y rural. Australia es el único país que ha mantenido, desde el año 2000, una política nacional continuada en materia de subvención de la difusión de especialistas médicos en las zonas rurales. Este artículo describe la adopción, implementación y prioridad de la política de difusión de especialistas en dicho país. La adopción de la política nacional obedeció a un largo historial de difusión con buenos resultados, impulsado en gran parte por el interés profesional y el compromiso personal de los trabajadores. En un principio, la política apoyaba únicamente los servicios de difusión nuevos, pero la preocupación acerca de la sostenibilidad de los servicios existentes auspició una ampliación de la financiación a la totalidad de los servicios especializados. Se subvencionaron los costes y el tiempo de viaje, el alojamiento, el apoyo profesional, la asistencia al personal en los consultorios principales de los especialistas y el alquiler de equipos. Con el tiempo, el compromiso político nacional respecto al trato equitativo de los pueblos indígenas se tradujo en un apoyo más específico para la difusión en las áreas más alejadas. Las prioridades actuales son: (i) establecer servicios periféricos por equipos, (ii) mejorar las capacidades del personal local, (iii) lograr la coordinación local y (iv) llevar a cabo una evaluación cohesiva de las necesidades a nivel nacional. La ausencia de subsidios para el trabajo clínico de los especialistas puede disuadir a los especialistas privados de prestar servicios en zonas remotas, en las que el rendimiento clínico es bajo. Para resultar satisfactoria, la política de difusión debe armonizar los intereses del personal y apoyar la autonomía profesional. A nivel internacional, el desarrollo de una política de divulgación debe tener en cuenta los salarios y las condiciones locales de los miembros del personal sanitario.

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The World Health Organization has endorsed the use of outreach to promote: efficient redeployment of the health-care workforce; continuity of care at the local level; and professional support for local, rural, health-care workers. Australia is the only country that has had, since 2000, a sustained national policy on outreach for subsidizing medical specialist outreach to rural areas. This paper describes the adoption, implementation and prioritization of a national specialist outreach policy in Australia. Adoption of the national policy followed a long history of successful outreach, largely driven by the professional interest and personal commitment of the workforce. Initially the policy supported only new outreach services but concerns about the sustainability of existing services resulted in eligibility for funding being extended to all specialist services. The costs of travel, travel time, accommodation, professional support, staff relief at specialists’ primary practices and equipment hire were subsidized. Over time, a national political commitment to the equitable treatment of indigenous people resulted in more targeted support for outreach in remote areas. Current priorities are: (i) establishing team-based outreach services; (ii) improving local staff’s skills; (iii) achieving local coordination; and (iv) conducting a nationally consistent needs assessment. The absence of subsidies for specialists’ clinical work can discourage private specialists from providing services in remote areas where clinical throughput is low. To be successful, outreach policy must harmonize with the interests of the workforce and support professional autonomy. Internationally, the development of outreach policy must take account of the local pay and practice conditions of health workers.

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Résumé Les plaintes en matière d'investissement très médiatisées, qui ont été déposées par Philip Morris contre les mesures australiennes et uruguayennes restreignant la publicité et les logos sur les emballages des produits à base de tabac, ont sensibilisé la communauté de la santé publique à l'existence et à l'impact potentiellement négatif des accords internationaux d'investissement (AII). Plus récemment, Eli Lilly a contesté l'invalidation par le Canada d'un brevet pharmaceutique en vertu d'un AII. Tous ces cas soutiennent que les droits de propriété intellectuelle de l'investisseur ont été bafoués. En raison de ces cas, de nombreux commentateurs et activistes considèrent ces AII comme des menaces pour la santé publique et ont fait pression pour qu'ils ne soient pas inclus dans les négociations commerciales en cours. Cet article ne plaide pas contre les AII. Il cherche plutôt à démontrer de quelle manière la rédaction de traités plus sophistiqués peut neutraliser la menace sur la santé publique. À cet égard, l'article vise à amener les membres de la communauté de la santé publique à faire campagne non pas contre les AII, mais en tant qu'avocats d'une meilleure rédaction des traités, afin de s’assurer que ces AII n'empiètent pas sur le droit d'une nation à prendre des mesures non discriminatoires pour la promotion et la protection de la santé de ses populations.

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Resumen Las demandas por inversiones de alto perfil presentadas por Philip Morris frente a las medidas uruguayas y australianas que restringen la publicidad y logotipos en el empaquetado de tabaco abrieron los ojos al sector de salud pública acerca de la existencia y el posible impacto negativo de los acuerdos internacionales de inversión (AII). Más recientemente, Eli Lilly desafió la invalidación de Canadá de una patente farmacéutica con arreglo a un AII. Todos estos casos demandan la violación de los derechos de propiedad intelectual de los inversores. Es por ello que muchos comentaristas y activistas consideran los AII una amenaza para la sanidad pública y han presionado en contra para evitar que sean incluidos en las negociaciones comerciales en curso. El presente artículo no argumenta en contra de los AII, sino que busca demostrar cómo es posible neutralizar la amenaza para la salud pública a través de una redacción de tratados más compleja. En este sentido, el artículo pretende involucrar a los miembros del sector sanitario público como activistas, no en contra de los AII, sino como defensores de una redacción de tratados mejorada que garantice que los AII no infringen el derecho de una nación a tomar medidas no discriminatorias para la promoción y protección de la salud de sus poblaciones.

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The high profile investment claims filed by Philip Morris challenging Uruguayan and Australian measures that restrict advertising and logos on tobacco packaging awakened the public health community to the existence and potential detrimental impact of international investment agreements (IIAs). More recently, Eli Lilly challenged Canada’s invalidation of a pharmaceutical patent under an IIA. All of the cases claim that the intellectual property rights of the investor were infringed. As a result of these cases, many commentators and activists view IIAs as a threat to public health and have lobbied against their inclusion in ongoing trade negotiations. This article does not argue against IIAs. Instead, it seeks to demonstrate how more sophisticated treaty drafting can neutralize the threat to public health. In this regard, the article seeks to engage members of the public health community as campaigners not against IIAs but as advocates of better treaty drafting to ensure that IIAs do not infringe upon the right of a nation to take non-discriminatory measures for the promotion and protection of the health of their populations.

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Résumé L'envenimation par morsure de serpent est un problème de santé publique fréquent, mais négligé, en particulier dans les régions rurales pauvres de l'Afrique subsaharienne, de l'Asie et de l'Amérique latine. Le seul traitement validé pour soigner cet état est l'immunothérapie passive avec des sérums antivenimeux d'origine animale sûrs et efficaces. Cependant, une crise durable limite actuellement la disponibilité de ces médicaments vitaux, surtout en Afrique subsaharienne et dans certaines parties de l'Asie. Nous préconisons ici une stratégie à composants multiples pour améliorer considérablement la disponibilité des sérums antivenimeux sûrs et efficaces à l'échelle mondiale. Cette stratégie repose sur: (i) la préparation de collections validées de groupes représentatifs de venins prélevés sur les serpents les plus dangereux sur le plan médical dans les régions à haut risque du monde; (ii) le renforcement de la capacité de production nationale des sérums antivenimeux, des laboratoires de contrôle qualité et de leurs organismes de réglementation, et la création de nouvelles installations dans les pays en développement par transfert de technologies, en tant que partie intégrante de la stratégie de développement de leur industrie de produits biologiques; (iii) la production par les laboratoires déjà établis de sérums antivenimeux pour les différentes régions du monde; et (iv) la reconnaissance officielle par les gouvernements et les organisations compétentes de l'envenimation par morsure de serpent dans le cadre des politiques de santé publique nationales et internationales. Ces façons de rendre disponibles les sérums antivenimeux devraient être complétées par des actions visant à améliorer les systèmes d'informations sanitaires, l'accessibilité des sérums antivenimeux, la formation du personnel médical et infirmier et les programmes communautaires d'éducation. Une telle stratégie à composants multiples impliquant des acteurs à différents niveaux pourrait contribuer à consolider les améliorations durables en matière de disponibilité des sérums antivenimeux dans le monde entier.

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Resumen El envenenamiento por mordedura de serpiente es un problema de salud pública común pero desatendido, especialmente en las regiones rurales más pobres de África subsahariana, Asia y América Latina. El único tratamiento reconocido contra estas mordeduras es la inmunoterapia pasiva con sueros antiofídicos de origen animal seguros y eficaces. Sin embargo, la disponibilidad de estos medicamentos esenciales para salvar vidas lleva mucho tiempo en crisis, en particular en África subsahariana y en algunas zonas de Asia. En el presente documento, abogamos por una estrategia multicomponente para mejorar de forma sustancial la disponibilidad de sueros antiofídicos seguros y eficaces en todo el mundo. La estrategia se basa en: (i) preparar colecciones reconocidas de sueros antiofídicos representativos de las serpientes más peligrosas en zonas de alto riesgo del mundo; (ii) reforzar la capacidad nacional de producción de sueros antiofídicos y la calidad de los laboratorios de control y sus autoridades normativas, así como crear instalaciones nuevas en los países en desarrollo por medio de la transferencia de tecnología como parte integral de los esfuerzos por desarrollar su industria de productos biológicos; (iii) conseguir que los laboratorios consolidados fabriquen sueros antiofídicos para varias regiones del mundo; y (iv) conseguir que los gobiernos y las organizaciones pertinentes otorguen al envenenamiento por mordedura de serpiente el reconocimiento debido dentro del marco de las políticas nacionales e internacionales de salud pública. Estas tareas dirigidas a facilitar el suero antiofídico deben complementarse con acciones para mejorar los sistemas de información sobre la salud, la accesibilidad de los antiofídicos, la formación del personal médico y de enfermería, y la educación comunitaria. Una estrategia multicomponente de ese tipo, que incluye a los interesados a varios niveles, podría ayudar a consolidar mejoras sostenibles en la disponibilidad de antiofídicos en todo el mundo.

Resumo em Inglês:

Snakebite envenoming is a common but neglected public health problem, particularly in impoverished rural regions of sub-Saharan Africa, Asia and Latin America. The only validated treatment for this condition is passive immunotherapy with safe and effective animal-derived antivenoms. However, there is a long-lasting crisis in the availability of these life-saving medications, particularly in sub-Saharan Africa and parts of Asia. We herein advocate a multicomponent strategy to substantially improve the availability of safe and effective antivenoms at the global level. This strategy is based on: (i) preparing validated collections of representative venom pools from the most medically dangerous snakes in high-risk regions of the world; (ii) strengthening the capacity of national antivenom manufacturing and quality control laboratories and their regulatory authorities and establishing new facilities in developing countries through technology transfer, as an integral part of efforts to develop their biological products industry; (iii) getting established laboratories to generate antivenoms for various regions of the world; and (iv) getting governments and relevant organizations to give snakebite envenoming due recognition within national and international public health policy frameworks. These ways of making antivenom available should be complemented by actions to improve health information systems, the accessibility of antivenoms, the training of medical and nursing staff, and community-based education. Such a multicomponent strategy involving stakeholders on many levels could help consolidate sustainable improvements in antivenom availability worldwide.

Resumo em Francês:

Résumé La réduction de la mortalité maternelle et infantile est une priorité des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) et le restera probablement après l'échéance de 2015. Il existe des données sur les investissements, les interventions et les politiques habilitantes nécessaires. On comprend mal pourquoi certains pays ont réalisé des progrès plus rapidement que d'autres pays comparables. Les Facteurs de réussite des études sur la santé des femmes et des enfants ont cherché à combler ce manque de connaissances en utilisant les analyses statistiques et économétriques des données provenant de 144 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire et recueillies depuis 20 ans: une analyse comparative qualitative booléenne; une étude bibliographique et des études spécifiques à chaque pays pour les 10 pays à progression rapide pour les points 4 et 5a des OMD. Il n'existe pas de formule standard – les pays à progression rapide ont déployé des stratégies personnalisées et se sont adaptés rapidement aux changements. Cependant, ces pays ont en commun des approches efficaces visant 3 grands axes afin de réduire la mortalité maternelle et infantile. Premièrement, ils impliquent de nombreux secteurs pour traiter les facteurs déterminants et cruciaux pour la santé. Près de la moitié de la réduction de la mortalité infantile dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire depuis 1990 résulte des investissements dans le secteur de la santé, l'autre moitié étant attribuée aux investissements réalisés dans les secteurs extérieurs à la santé. Deuxièmement, ces pays utilisent des stratégies pour mobiliser les partenaires dans la société, en utilisant des données solides et opportunes pour la prise de décisions et la responsabilisation, ainsi qu'une approche de planification triple pour prendre en considération les besoins immédiats, la vision à long terme et l'adaptation aux changements. Troisièmement, ces pays établissent des principes directeurs qui orientent les progrès, harmonisent les actions des parties prenantes et génèrent des résultats dans le temps. Cette synthèse de données contribue à l’ensemble des connaissances requises pour accélérer les améliorations sur la santé des femmes et des enfants en vue de l'échéance de 2015 et au-delà.

Resumo em Espanhol:

Resumen La reducción de la mortalidad materna e infantil es una prioridad en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y probablemente lo seguirá siendo después de 2015. Existen evidencias sobre las inversiones, las intervenciones y las políticas necesarias, pero se sabe menos acerca de por qué algunos países logran un progreso más rápido que otros países comparables. Los estudios relativos a los Factores de Éxito en la Salud de las Mujeres y los Niños han tratado de abordar esta brecha de conocimiento por medio de análisis estadísticos y econométricos de datos de 144 países de ingresos bajos y medianos (PIBM) a lo largo de más de 20 años, análisis comparativos cualitativos booleanos, revisión de la literatura y revisiones específicas de cada país en 10 países bien encarrilados para los ODM 4 y 5a. No existe una fórmula estándar, estos países despliegan estrategias a medida y se adaptan rápidamente a los cambios. Sin embargo, comparten ciertos enfoques eficaces a la hora de abordar tres áreas principales para reducir la mortalidad materna e infantil. En primer lugar, involucran a numerosos sectores para hacer frente a los factores sanitarios decisivos. Alrededor de la mitad de la reducción de la mortalidad infantil en los PIBM desde 1990 es el resultado de inversiones en el sector de la salud, y la otra mitad se atribuye a las inversiones realizadas en sectores fuera del ámbito sanitario. En segundo lugar, estos países utilizan estrategias para movilizar a socios a través de la sociedad, utilizando evidencias oportunas y sólidas para la toma de decisiones y la rendición de cuentas, así como un enfoque de planificación triple para considerar las necesidades inmediatas, la visión a largo plazo y la adaptación al cambio. En tercer lugar, los países establecen principios rectores que orientan el progreso, armonizan las acciones de las partes interesadas y logran resultados en el tiempo. Este compendio de evidencias contribuye al aprendizaje global sobre cómo acelerar las mejoras en la salud de mujeres y niños hacia el 2015 y más adelante.

Resumo em Inglês:

Reducing maternal and child mortality is a priority in the Millennium Development Goals (MDGs), and will likely remain so after 2015. Evidence exists on the investments, interventions and enabling policies required. Less is understood about why some countries achieve faster progress than other comparable countries. The Success Factors for Women’s and Children’s Health studies sought to address this knowledge gap using statistical and econometric analyses of data from 144 low- and middle-income countries (LMICs) over 20 years; Boolean, qualitative comparative analysis; a literature review; and country-specific reviews in 10 fast-track countries for MDGs 4 and 5a. There is no standard formula – fast-track countries deploy tailored strategies and adapt quickly to change. However, fast-track countries share some effective approaches in addressing three main areas to reduce maternal and child mortality. First, these countries engage multiple sectors to address crucial health determinants. Around half the reduction in child mortality in LMICs since 1990 is the result of health sector investments, the other half is attributed to investments made in sectors outside health. Second, these countries use strategies to mobilize partners across society, using timely, robust evidence for decision-making and accountability and a triple planning approach to consider immediate needs, long-term vision and adaptation to change. Third, the countries establish guiding principles that orient progress, align stakeholder action and achieve results over time. This evidence synthesis contributes to global learning on accelerating improvements in women’s and children’s health towards 2015 and beyond.