Resumo

O objetivo do artigo é estimar a subnotificação da violência contra as mulheres (VCM) no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) a partir de dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), para o Brasil e as unidades federadas (UF). Estudo ecológico utilizando o SINAN e a PNS, ambos do ano de 2019. No SINAN, foram selecionadas as notificações de casos de violências sexual, física e psicológica contra mulheres com idade igual ou superior a 18 anos. Na PNS, foram selecionadas as mulheres da mesma faixa etária com relato de violência psicológica, física ou sexual que tenham procurado atendimento em saúde em razão de consequência relacionada à violência vivida. Calculou-se a subnotificação do SINAN a partir da estimativa da população da PNS para o Brasil e cada UF. A subnotificação de VCM no Brasil foi de 98,5%, 75,9% e 89,4% para as violências psicológica, física e sexual, respectivamente. Os estados do Norte e Nordeste apresentaram os menores índices de notificação entre as UF. A VCM no Brasil apresenta grande subnotificação no setor saúde, demonstrando a necessidade de capacitação dos profissionais de saúde para o reconhecimento de situações de violência e conscientização da importância da notificação.

Palavras-chave:
Violência de gênero; Violência contra a mulher; Vigilância epidemiológica; Notificação compulsória; Brasil

Introdução

A violência contra as mulheres (VCM) é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como “qualquer ação ou conduta, baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto no âmbito público como no privado”¹1 Brasil. Presidência da República. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Secretaria Nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres. Política Nacional de Enfrentamento à Violência Contra as Mulheres. Brasília: Secretaria de Políticas para as Mulheres; 2011.. Constitui um problema de saúde pública mundial, devido à alta prevalência e à grande carga que gera para a sociedade, os sistemas de saúde e, principalmente, para suas vítimas²2 Krug EG, Dahlber LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002.. No Brasil, a prevalência estimada de violência doméstica ou familiar contra as mulheres pode chegar a 29%³3 Instituto DataSenado. Pesquisa DataSenado: violência doméstica e familiar contra a mulher. Brasília: Senado Federal; 2021..

A VCM pode acarretar várias consequências para as mulheres, com prejuízos de saúde mental, física e sexual. Estudo anterior mostrou, por exemplo, que mais da metade das mulheres que sofreram algum tipo de violência relataram depressão ou ansiedade após o evento, enquanto 36% daquelas que sofreram violência física tiveram alguma lesão corporal⁴4 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE). Pesquisa nacional de Saúde 2019: acidentes, violências, doenças transmissíveis, atividade sexual, características do trabalho e apoio social [Internet]. 2020. [acessado 2022 ago 3]. Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... . Para além disso, a VCM apresenta alta letalidade, sendo que, em 2021, um terço dos homicídios femininos decorreram de feminicídio⁵5 Fórum Brasileiro de Segurança Pública (FBSP). Anuário Brasileiro de segurança Pública 2022. São Paulo: FBSP; 2022..

Devido à sua relevância, desde 2011 a violência integra a lista de notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Viva instrutivo 2016: notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2016. [acessado 2022 set 20]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... . A notificação compulsória é uma estratégia obrigatória e de responsabilidade de todos os profissionais de saúde⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria 1.271 de 6 de junho de 2014. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo território nacional, nos termo do anexo, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2014; jun 7.. Objetiva visibilizar a magnitude e a seriedade desse agravo, além de permitir conhecer o perfil da violência no Brasil. A vigilância epidemiológica pode subsidiar as ações de enfrentamento dos condicionantes e determinantes dos diferentes tipos de violências⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Viva instrutivo 2016: notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2016. [acessado 2022 set 20]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... . Sendo assim, o uso de informações epidemiológicas é fundamental para o planejamento, a implementação e a avaliação de políticas públicas que visem mudar a realidade do país.

Desde a sua obrigatoriedade em 2011, houve grande avanço da notificação de violências no Brasil. Estudo⁸8 Malta DC, Reis AAC, Jaime PC, Morais Neto OL, Silva MMA, Akerman M. O SUS e a Política Nacional de Promoção da Saúde: perspectiva resultados, avanços e desafios em tempos de crise. Cien Saude Colet 2018; 23(6):1799-1809. mostrou que o número de notificações de violência interpessoal subiu de 107.530 casos em 2011 para 242.347 em 2015. Em relação à VCM, o aumento foi de 56.800 notificações de violência interpessoal em 2011 para 185.868 em 2019⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Banco de dados do Sistema Único de Saúde - DATASUS [Internet]. 2022. [acessado 2022 out 13]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br
http://www.datasus.gov.br... . Além disso, houve aumento no número de municípios notificantes, de 2.047 em 2011 para 3.194 em 2014¹⁰10 Minayo MCS, Souza ER, Silva MMA, Assis SG. Institucionalização do tema da violência no SUS: avanços e desafios. Cien Saude Colet 2018; 23(6):2007-2016..

Porém, mesmo após uma década de obrigatoriedade, a notificação ainda se apresenta como um grande desafio para os órgãos governamentais. O Anuário Brasileiro de Segurança Pública, que divulga dados das Secretarias Estaduais de Segurança Pública e/ou Defesa Social, aponta que em 2020 e 2021 ocorreram 35.644 e 37.872 estupros de meninas menores de 14 anos, respectivamente⁵5 Fórum Brasileiro de Segurança Pública (FBSP). Anuário Brasileiro de segurança Pública 2022. São Paulo: FBSP; 2022.. Porém, no SINAN foram registrados 20.170 e 14.344 casos de violência sexual para essa mesma população⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Banco de dados do Sistema Único de Saúde - DATASUS [Internet]. 2022. [acessado 2022 out 13]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br
http://www.datasus.gov.br... . Além disso, estudos anteriores¹¹11 Souza EG, Tavares R, Lopes JG, Magalhães MAN, Melo EM. Atitudes e opiniões de profissionais envolvidos na atenção à mulher em situação de violência em 10 municípios brasileiros. Saude Debate 2018; 42(Esp. 4):13-29.^,1212 Moreira GAR, Vieira LJES, Deslandes SF, Pordeus MAJ, Gama IS, Brilhante AVM. Fatores associados à notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes na atenção básica. Cien Saude Colet 2014; 19(10):4267-4276. mostraram que aproximadamente 2/3 dos profissionais que identificam um caso de violência não realizam a devida notificação.

Ainda faltam estudos que quantifiquem a subnotificação da VCM no SINAN, e a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)¹³13 Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, Gouvea ECDP, Vieira MLFP, Freitas MPS, Sardinha LMV, Macário EM. Pesquisa Nacional de Saúde 2019: histórico, métodos e perspectivas. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(5):e2020315., maior inquérito domiciliar em saúde do país, pode auxiliar nesse desafio. Em sua edição de 2019, a PNS ampliou o questionário sobre violência, tornando possível estimar a prevalência de alguns subtipos de VCM, como a psicológica, a física e a sexual¹³13 Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, Gouvea ECDP, Vieira MLFP, Freitas MPS, Sardinha LMV, Macário EM. Pesquisa Nacional de Saúde 2019: histórico, métodos e perspectivas. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(5):e2020315.. Além disso, o questionário trouxe perguntas em relação a agressores, local de ocorrência da violência e procura de serviços de saúde, o que possibilita melhor aproximação da PNS com os requisitos de preenchimento na Ficha de Notificação Individual (FNI) que alimenta o SINAN.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi estimar a subnotificação da violência contra as mulheres no SINAN a partir de dados da PNS, para o Brasil e as unidades federadas.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo ecológico com dados do SINAN e da PNS, ambos de 2019. A população de estudo foi composta por mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, residentes nos municípios brasileiros.

O SINAN é constituído por notificações que constam na lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de Setembro de 2017). Essa notificação é realizada por profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, mediante preenchimento da FNI, e encaminhadas às Secretarias Municipais de Saúde. Nesse local, é feita a digitalização e a consolidação dos dados, que são então encaminhados, de forma ascendente, para as Regionais de Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e finalmente concentradas no Ministério da Saúde, que alimenta o sistema com dados disponibilizados publicamente no sítio eletrônico do DATASUS⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Viva instrutivo 2016: notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2016. [acessado 2022 set 20]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

A PNS 2019 foi uma pesquisa transversal de base populacional, em que utilizou-se amostra por conglomerados em três estágios de seleção: setores censitários ou conjunto de setores censitários (unidades primárias); domicílios (unidades secundárias); e moradores (unidades terciárias). Nessa edição, foram feitas entrevistas em 90.846 domicílios, tendo uma taxa de resposta de 96,5% da amostra planejada inicialmente. Entre os entrevistados, 46.869 foram mulheres acima de 18 anos, que compõem a amostra utilizada nesse estudo⁴4 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE). Pesquisa nacional de Saúde 2019: acidentes, violências, doenças transmissíveis, atividade sexual, características do trabalho e apoio social [Internet]. 2020. [acessado 2022 ago 3]. Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... .

Em 2019, o questionário da PNS apresentou um módulo dedicado a perguntas sobre vivência da violência (módulo V), aplicado aos entrevistados de 18 anos ou mais. Foram coletados dados sobre violências psicológica, física e sexual experimentadas nos últimos 12 meses, além de dados sobre agressor, local de ocorrência, procura de atendimento em estabelecimento de saúde e local de atendimento. É importante salientar que para os entrevistados que relataram mais de um episódio de violência, os dados sobre atendimento em saúde se referiram ao episódio mais grave dos últimos 12 meses.

A base de dados da PNS de 2019 foi utilizada para estimar a subnotificação de VCM do SINAN 2019. As variáveis que compõem cada subtipo de violência segundo a fonte de dados estão descritas no Quadro 1.

Na base de dados do SINAN foram selecionadas as notificações de casos de violências sexual, e/ou física e/ou psicológica contra mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, excluindo-se os casos de lesões autoprovocadas. As notificações contendo mais de uma violência foram classificadas na seguinte ordem: sexual, física e psicológica (Figura 1a).

Na base de dados da PNS foram selecionadas as mulheres da mesma faixa etária, com relato dos mesmos subtipos de violência e que tivessem procurado atendimento em razão de consequência para a saúde relacionada à experiência de violência em alguma unidade notificadora (questão V038). As mulheres com mais de um relato de violência foram classificadas com o mesmo critério do SINAN (Figura 1b).

A proporção de violência do SINAN e da PNS por unidade federadas (UF) foi calculada por:

Sendo:

Frequência = número de casos da i-ésima fonte de dados, da j-esima UF e k-ésima violência

População PNS = estimativa da população na j-ésima UF

i = 1,2 (fonte de dados)

j = 1, 2, ..., 27 (UF)

k= 1, 2, 3 (tipo de violência)

A subnotificação do SINAN foi calculada por:

j = 1, 2, ..., 27 (UF)

l = 1, 2, 3 (tipo de violência)

A estimativa da população da PNS para cada UF foi calculada no módulo survey do STATA. As análises das bases de dados foram realizadas no programa Rstudio.

Este estudo utilizou dados provenientes de bases secundárias de domínio público que não permitem a identificação dos indivíduos, portanto dispensou a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. O projeto da PNS foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) sob o Parecer nº 3.529.376, emitido em 23 de agosto de 2019.

Resultados

Na PNS 2019, a prevalência de mulheres com 18 anos ou mais que relataram algum tipo de violência nos últimos 12 meses foi de 19,4%. Entre as que relataram qualquer subtipo de violência, apenas 16,9% procuraram atendimento em saúde, o que perfaz um total populacional de 1.398.465 relatos de VCM com busca de atendimento em saúde em 2019. A maioria das entrevistadas (94%) relatou um único tipo de violência (dados não mostrados em tabela).

No SINAN de 2019 foram notificados 129.924 casos de violência contra mulheres com 18 anos ou mais e a maioria das notificações de VCM (67%) apresentou um único tipo de violência (dados não mostrados em tabelas).

A violência psicológia foi o subtipo que apresentou menor notificação no Brasil, com apenas 1,5%, e em todas as UFs. Paraná (4,3%), Pará (4,0%) e Ceará (3,7%) são as UFs com maior percentual de notificação. Já Acre, Sergipe e Rio Grande do Norte mostraram os menores percentuais de notificação, com 0,1% cada (Figura 2).

A violência física apresentou maior índice de notificação, com 75,9% no Brasil, sendo que Rondônia foi a UF com maior percentual de notificação (46,1%), seguida por São Paulo (43,0%) e Minas Gerais (40,1%). Na outra ponta, Pará, Sergipe e Ceará apresentaram os menores percentuais de notificação, com 6,6%, 7,1% e 7,4%, respectivamente (Figura 3).

Por último, a violência sexual apresentou 10,6% de notificação no Brasil, com grande discrepância de notificação entre os estados. Enquanto o Distrito Federal apresentou percentual de 84,0% de notificações, o segundo estado mais notificador, Paraíba, teve 38,9% de notificações, seguido pelo Pará, com 35,1%. Por outro lado, Sergipe apresentou apenas 0,9% de notificação, Piauí 1,9% e Amapá 2,2%. Importante ressaltar que não foi possível calcular o percentual de notificações para Rio Grande do Sul e Mato Grosso, uma vez que não houve relato de violência sexual por parte de mulheres entrevistadas na PNS 2019 para esses dois estados (Figura 4).

Discussão

O presente estudo estimou a subnotificação de VCM no SINAN a partir de dados da PNS 2019. Foi constatado um elevado percentual de subnotificação no país, sendo que o número de mulheres que sofreram violência e procuraram atendimento em saúde foi dez vezes maior do que o número de notificações de VCM. A violência psicológica foi a mais subnotificada, enquanto a violência física teve o maior percentual de notificação. Além disso, os estados do Norte e do Nordeste brasileiro são os que apresentaram maior percentual de subnotificação.

Os resultados mostraram que a violência psicológica foi a mais subnotificada em todos os estados brasileiros, sendo que o melhor índice de notificação, no Paraná, não chega a 5% dos casos, e em alguns estados a notificação é aproximadamente zero. Por outro lado, a violência psicológica é o subtipo mais prevalente de violência na PNS 2019, além de as consequências psicológicas serem as mais relatadas pelas mulheres em razão de qualquer subtipo de violência⁴4 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE). Pesquisa nacional de Saúde 2019: acidentes, violências, doenças transmissíveis, atividade sexual, características do trabalho e apoio social [Internet]. 2020. [acessado 2022 ago 3]. Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... . Esses achados mostram, por um lado, a magnitude da violação da saúde mental que a vivência de violência traz para as mulheres, e, por outro, o quanto a violência psicológica parece ser marginalizada no setor saúde. O modelo biomédico ainda persiste no Brasil, com práticas em saúde centralizadas na lógica médico-hospitalar¹⁴14 Raimundo JS, Silva RB. Reflexões acerca do predomínio do modelo biomédico, no contexto da Atenção Primária em Saúde, no Brasil. Rev Mosaico 2020; 11(2):109-116.. Nesse modelo, o sofrimento psíquico é encarado apenas como transtorno que necessita resolução fisiológica e sua associação a outros determinantes sociais, como a violência, é ignorado ou considerado de menor relevância¹⁵15 Sousa PF, Maciel SC, Medeiros KT. Paradigma biomédico x psicossocial: onde são ancora das as representações sociais acerca do sofrimento psíquico? Temas Psicol 2018; 26(2):883-895.. Dessa forma, a massiva subnotificação da violência psicológica pode se relacionar ao não reconhecimento de situações psicologicamente abusivas como violência, mas também à ausência de capacitação dos serviços de saúde para apoio efetivos a essas mulheres¹⁶16 Soares JSF, Lopes MJM. Experiências de mulheres em situação de violência em busca de atenção no setor saúde e na rede intersetorial. Interface (Boticatu) 2018; 22(66):789-800..

A violência física foi a com menor subnotificação nos estados brasileiros, sendo menor do que 70% em um terço das UFs. As lesões físicas são geralmente as que demandam maior atenção da saúde, por atentarem diretamente contra a vida e muitas vezes deixarem suas vítimas em risco de morte¹⁷17 Mascarenhas MDM, Tomaz GR, Meneses GMS, Rodrigues MTP, Pereira VOM, Corassa RB. Análise das notificações de violência por parceiro íntimo contra mulheres, Brasil, 2011-2017. Rev Bras Epidemiol 2020; 23(Supl. 1):E200007.. Além disso, as consequências físicas costumam ser mais visíveis, o que pode elevar o reconhecimento da violência e engajar mais profissionais na notificação desses casos¹⁸18 Veloso MMX, Magalhães CMC, Cabral IR. Identificação e notificação de violência contra crianças e adolescentes: limites e possibilidades de atuação de profissionais de saúde. Mudanças 2017; 25(1):1-8..

A subnotificação para violência sexual encontrada neste estudo mostrou grande discrepância entre as UFs, mas chama atenção o alto percentual de notificação encontrado para o Distrito Federal (DF), com 84% de notificações para esse subtipo de violência. Vale ressaltar que o DF tem população semelhante à das capitais médias no país. Dessa forma, a organização da vigilância nesse distrito pode estar mais avançada do que em outros estados com população interiorizada e rural. Mais estudos são necessários para conhecer a subnotificação padronizada por porte e urbanização dos locais estudados, possibilitando uma comparação mais justa.

Outro achado foi o de que os estados das regiões Norte e Nordeste tiveram os maiores índices de subnotificação para todos os subtipos de VCM analisados. Estudos anteriores¹⁹19 Cerqueira D, Ferreira H, Bueno S, Alves PP, Lima RS. Atlas da Violência 2021. Brasília: IPEA; 2021.^,2020 Cerqueira D, Bueno S, Alves PP, Lima RS, Silva ERA, Ferreira H, Pimentel A, Barros B, Marques D, Pacheco D, Lins GOA, Lino IR, Sobral I, Figueiredo I, Martins J, Armstrong KC, Figueiredo TS. Atlas da Violência 2020. Brasília: IPEA; 2020. mostraram que essas duas regiões apresentam os maiores índices nacionais de VCM. Entretanto, a subnotificação se relaciona com a precária implementação do sistema de vigilância, por serem regiões com menor investimento público, vazios assistenciais, com menor acesso a informatização e capacitação²¹21 Rates SMM, Melo EM, Mascarenhas MDM, Malta DC. Violence against children: an analysis of mandatory reporting of violence, Brazil 2011. Cien Saude Colet 2015; 20(3):655-665.^,2222 Macedo DM, Foschiera LN, Bordini TCPM, Habigzang LF, Koller SH. Systematic review of studies on reports of violence against children and adolescents in Brazil. Ciene Saude Colet 2019; 24(2):487-496..

Desde 1996, a violência é considerada assunto prioritário de saúde pública pela OMS²³23 World Health Organization (WHO). Forty-ninth world health assembly. Prevention of violence: public health priority [Internet]. 1996. [cited 2022 jun 11]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/178941/WHA49_1996-REC-1_eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... , porém esse agravo segue estigmatizado. Há carência de treinamento e sensibilização dos profissionais de saúde para reconhecer os sinais indiretos da violência e para entender a importância de sua notificação¹¹11 Souza EG, Tavares R, Lopes JG, Magalhães MAN, Melo EM. Atitudes e opiniões de profissionais envolvidos na atenção à mulher em situação de violência em 10 municípios brasileiros. Saude Debate 2018; 42(Esp. 4):13-29..

Mulheres que convivem com a violência estão mais inclinadas a buscar serviços de saúde com demandas indiretas, sendo necessário que os profissionais de saúde estejam atentos e preparados para a conduta correta frente a esses casos²⁴24 Schraiber LB, Barros CRS, Castilho EA. Violência contra as mulheres por parceiros íntimos: usos de serviços de saúde. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(2):237-245.. Deve-se suspeitar de violência quando a mulher apresenta sintomas de saúde inespecíficos, como cefaleia, dores abdominais e lombares, distúrbios do sono, fibromialgia e síndrome do intestino irritável²⁵25 Minayo MCS, Franco S. Violence and health [Internet]. 2018. [cited 2023 jul 7]. Available from: https://oxfordre.com/publichealth/view/10.1093/acrefore/9780190632366.001.0001/acrefore-9780190632366-e-32
https://oxfordre.com/publichealth/view/1... . Além disso, mulheres que convivem com a violência estão mais propensas a hábitos de vida não saudáveis, como inatividade física, tabagismo e consumo abusivo de álcool²2 Krug EG, Dahlber LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002..

Mais do que isso, os profissionais de saúde precisam ser orientados em relação à obrigatoriedade e ao alcance das notificações de situações suspeitadas e confirmadas de violência. Estudos anteriores¹⁸18 Veloso MMX, Magalhães CMC, Cabral IR. Identificação e notificação de violência contra crianças e adolescentes: limites e possibilidades de atuação de profissionais de saúde. Mudanças 2017; 25(1):1-8.^,2626 Kind L, Orsini MLP, Nepomuceno V, Gonçalves L, Souza GA, Ferreira MFF. Subnotificação e (in)visibilidade da violência contra mulheres na atenção primária à saúde. Cad Saude Publica 2013; 29(9):1805-1815.^,2727 Muniz BAA, Dantas ALM, Santana MM. Notificação de violência infantojuvenil: percepção dos profissionais da Atenção Primária à Saúde. Trab Educ e Saúde 2022; 20:e00620196. mostraram que as principais barreiras para a notificação da violência são: dificuldade de reconhecer a violência, não compreensão da importância da notificação, falta de familiaridade com a ficha de notificação, além de medo de represália por parte do agressor. Dessa forma, a notificação compulsória ainda é um desafio, sendo necessária a sensibilização e a capacitação dos profissionais que atuam no nível local, além de diálogo intersetorial para consolidação de fluxos e protocolos²⁸28 Girianelli VR, Ferreira AP, Vianna MB, Teles N, Erthal RMC, Oliveira MHB. Qualidade das notificações de violências interpessoal e autoprovocada no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2009-2016. Cad Saude Colet 2018; 26(3):318-326..

Tendo em vista o cenário apontado, bem como a necessidade de constante atualização dos profissionais de saúde, o Ministério da Saúde, em parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais, desenvolveu um aplicativo para qualificação em notificação de violências, o NotiVIVA²⁹29 Ribeiro AP, Machado EL, Malta DC. NotiViva: desenvolvimento de aplicativo para qualificação da vigilância de violências interpessoal e autoprovocada. In: Anais do 13º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva. Salvador: Galoá; 2022.. Esse aplicativo tem como objetivos orientar os profissionais de saúde em relação à identificação dos tipos de violência, melhorar o preenchimento da FNI e apoiar os encaminhamentos dos casos suspeitos ou confirmados de violência para a rede de atenção à saúde e proteção social. O lançamento do aplicativo ocorreu em novembro de 2022 e espera-se que sua divulgação e disseminação possa ampliar o conhecimento dos profissionais, contribuindo para a melhoria do índice de notificação de violências no país.

Para além da subnotificação, é necessário entender a baixa procura do setor saúde pelas mulheres que convivem com a violência. Apesar do alto índice de consequências na saúde secundárias à violência, estudo anterior⁴4 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE). Pesquisa nacional de Saúde 2019: acidentes, violências, doenças transmissíveis, atividade sexual, características do trabalho e apoio social [Internet]. 2020. [acessado 2022 ago 3]. Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... mostrou que apenas um quinto das mulheres buscou atendimento em algum equipamento de saúde. Muitas vezes, essas mulheres buscam outros setores, como o de segurança ou o judiciário, para denunciar os casos de violência, por perceberem esses espaços como mais adequados ou resolutivos³⁰30 Arboit J, Padoin SMM, Paula CC. Critical path of women in situation of violence: an integrative literature review. Rev Bras Enferm 2019; 72(Supl. 3):321-332.^,3131 Silva EB, Padoin SMM, Vianna LAC. Women in situations of violence: limits of assistance. Cienc Saude Colet 2015; 20(1):249-258.. Ao mesmo tempo, o setor saúde é entendido como local apenas para resolução de lesões e consequências físicas¹⁶16 Soares JSF, Lopes MJM. Experiências de mulheres em situação de violência em busca de atenção no setor saúde e na rede intersetorial. Interface (Boticatu) 2018; 22(66):789-800.. Dessa forma, muitas mulheres podem não relatar a situação vivida para profissionais de saúde por conta do estigma da violência³²32 Crenshaw K. Documento para o encontro de especialistas em aspectos da discriminação racial relativos ao gênero. Rev Estud Fem 2002; 10(1):171-188.^,3333 Meneghel SN, Portella AP. Feminicídios: conceitos, tipos e cenários. Cien Saude Colet 2017; 22(9):3077-3086., mas também por não reconhecerem na saúde uma porta de entrada para a rede de atendimento para mulheres que convivem com a violência¹⁶16 Soares JSF, Lopes MJM. Experiências de mulheres em situação de violência em busca de atenção no setor saúde e na rede intersetorial. Interface (Boticatu) 2018; 22(66):789-800.^,3434 Kiss L, D'Oliveira AFL, Zimmerman C, Heise L, Schraiber LB, Watts C. Brazilian policy responses to violence against women: government strategy and the help-seeking behaviors of women who experience violence. Health Hum Rights 2012; 14(1):64-77.. Assim, é necessária uma melhor articulação entre os diversos setores envolvidos no enfrentamento da VCM, como saúde, segurança pública, economia, educação e assistência social, para uma maior efetividade das políticas públicas e um maior alcance das mulheres que necessitam de auxílio para sair do ciclo de violência em que estão inseridas¹1 Brasil. Presidência da República. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Secretaria Nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres. Política Nacional de Enfrentamento à Violência Contra as Mulheres. Brasília: Secretaria de Políticas para as Mulheres; 2011..

Vale lembrar que este estudo foi realizado com dados anteriores à pandemia de COVID-19. Estudos mostraram que o isolamento social aumentou o índice de violência doméstica, ao mesmo tempo que a notificação diminuiu³⁵35 Bordoni PHC, Assis FH, Oliveira NA, Aguiar RA, Silva VC, Bordoni LS. Violência física contra mulheres: estudo em três bases de dados nacionais (SINAN, SIH e SIM) e no contexto da COVID-19. J Heal Biol Sci 2021; 9(1):1-8.. Essa realidade pode ter sido influenciada pelo fechamento de estabelecimentos de saúde, pelo medo de adoecer das mulheres ao procurarem um serviço de saúde e pela sobrecarga dos profissionais³⁶36 Pinto IV, Vasconcelos NM, Bordoni PHC, Santos AP, Malta DC, Bevilacqua PD. Atuação de estados e capitais no enfrentamento à violência contra as mulheres no contexto da COVID-19 no Brasil. Rev Fem 2021; 9(1):229-244.. Dessa forma, torna-se essencial a continuidade de inquéritos populacionais para que se possa mensurar os reais impactos da pandemia na VCM.

Entre as limitações deste estudo, ressalta-se seu desenho ecológico, que impede a inferência causal. Além disso, a violência é autorrelatada, sendo possível que haja subestimação da prevalência de VCM por viés recordatório e de informação. Destaca-se, ainda, que a PNS exclui de sua amostra as populações em baixo patamar domiciliar e as que vivem em agrupamentos quilombolas e indígenas, por exemplo. No entanto, por se tratar de inquérito de base domiciliar, é considerado inquérito com amostra representativa da população brasileira. Por último, na consideração de casos notificados no SINAN não é possível excluir o advento de uma mesma mulher ter gerado mais de uma notificação no sistema.

Em conclusão, o estudo mostrou que existe alto percentual de subnotificação da VCM no Brasil. Destaca-se que este estudo é representativo da subnotificação no setor saúde. Outros tipos de subnotificação, como em delegacias de polícia, e a subnotificação geral de casos, que inclua todas as mulheres, como as que não têm acesso à rede de atendimento à mulher, também devem ser investigados e estimados, para que seja possível conhecer o real número de mulheres que convivem com a violência no Brasil. Uma vez que as políticas públicas são construídas a partir de evidências e de dados dos sistemas de informação disponíveis no país, é urgente uma melhoria do índice de notificação para que os direitos das mulheres sejam garantidos e estejam na pauta das discussões dos poderes.

Agradecimentos

A pesquisa foi concluída como parte de um trabalho mais amplo da Lancet Commission on Gender-Based Violence and the Maltreatment of Young People. Essa comissão recebeu apoio do Oak Foundation Children’s First Fund, um fundo da Tides Foundation, Fondation Botnar, Finker-Frenkel Foundation, Wellcome Trust, Mena Catering e EMD Serono, uma empresa da Merck KgaA. As opiniões expressas são dos autores e não representam necessariamente as da The Lancet, dos financiadores da comissão ou de suas afiliadas.

Referências

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