Resumen:

Guatemala es uno de los países de Latinoamericana con mayores inequidades en el acceso a servicios de salud, especialmente en la atención primaria de salud. Múltiples reformas han sido propuestas para solucionar los problemas de accesibilidad sin el éxito esperado, debido a ser experiencias aisladas o la discontinuidad en su implementación. Dada la ausencia de una tradición consolidada en evaluación, no es posible conocer otros factores asociados. De tal forma, el presente trabajo objetivó analizar brechas que inciden en el entorno institucional del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). Fue utilizado el referencial teórico de análisis de capacidades institucionales para apuntar principales desafíos a ser enfrentados por la institución en su entorno macro-institucional y micro-institucional. Se argumenta que la poca capacidad institucional provocada por los procesos de ajuste estructural debilita la capacidad de respuesta del MSPAS para la garantía del derecho a la salud, situación evidenciada durante la pandemia por COVID-19. El entorno macro-institucional guatemalteco limita el desarrollo de capacidades institucionales al no contar con una tradición democrática consolidada. Sumado, existe una baja capacidad estatal dada la falta de direccionamiento claro sobre sus objetivos, el desfinanciamiento y el enfoque biomédico-hegemónico del modelo de atención que limita el actuar desde un enfoque promocional de la salud. El presente artículo demostró la existencia de limitaciones al desarrollo de capacidades institucionales y la importancia de fortalecer el campo de políticas, planificación y gestión sanitarias.

Palabras-clave:
Gestión en Salud; Creación de Capacidad; Financiación de la Atención de la Salud; Modelos de Atención de Salud; Infraestructura Sanitaria

Abstract:

Guatemala is one of the Latin American countries with the greatest inequalities in access to health services, especially in primary health care. Multiple reforms have been proposed to solve accessibility problems but did not achieve the expected success, either for being isolated experiments or due to their interrupted implementation. Other associated factors are yet unknown, given the absence of a consolidated evaluation over time. Thus, this study aimed to analyze the gaps that affect the institutional environment of the Guatemalan Ministry of Public Health and Social Assistance (MSPAS, acronym in Spanish). The theoretical framework of analysis of Institutional Capabilities was used to point out the main challenges to be faced by the institution in its macro- and micro-institutional environment. It is argued that the low institutional capability caused by the structural adequacy processes weakens the response capacity of the MSPAS to guarantee the right to health, which was evidenced during the COVID-19 pandemic. Guatemala’s macro-institutional environment limits the development of institutional capabilities due to the lack of a consolidated democratic tradition. Moreover, the State holds a poor capacity given the lack of a clear direction regarding its objectives, the lack of funding, and the biomedical-hegemonic approach of the care model that limits action from a health promotion approach. This article demonstrated the existence of limitations to the development of institutional capabilities and the importance of strengthening the field of health policies, planning, and management.

Keywords:
Health Management; Capacity Building; Healthcare Financing; Healthcare Models; Health Infrastructure

Resumo:

A Guatemala é um dos países latino-americanos com maiores desigualdades no acesso aos serviços de saúde, especialmente na atenção primária à saúde. Múltiplas reformas foram propostas para resolver os problemas de acessibilidade sem o sucesso esperado, por serem experiências isoladas ou devido à descontinuidade em sua implementação. Dada a ausência de uma tradição consolidada em avaliação, não é possível conhecer outros fatores associados. Assim, este trabalho teve como objetivo analisar as brechas que afetam o ambiente institucional do Ministério da Saúde Pública e Assistência Social (MSPAS). O referencial teórico de análise das capacidades institucionais foi utilizado para apontar os principais desafios a serem enfrentados pela instituição em seu ambiente macro e microinstitucional. Argumenta-se que a pouca capacidade institucional provocada pelos processos de adequação estrutural enfraquece a capacidade de resposta do MSPAS para garantir o direito à saúde, situação evidenciada durante a pandemia da COVID-19. O ambiente macroinstitucional da Guatemala limita o desenvolvimento das capacidades institucionais por não ter uma tradição democrática consolidada. Além disso, há uma baixa capacidade estatal dada a falta de um direcionamento claro quanto a seus objetivos, o desfinanciamento e a abordagem biomédico-hegemônica do modelo de atendimento que limita a ação a partir de uma abordagem de promoção da saúde. O presente artigo demonstrou a existência de limitações ao desenvolvimento de capacidades institucionais e a importância do fortalecimento do campo das políticas, planejamento e gestão em saúde.

Palavras-chave:
Gestão em Saúde; Fortalecimento Institucional; Financiamento da Assistência à Saúde; Modelos de Assistência à Saúde; Infraestrutura Sanitária

Introducción

La pandemia por COVID-19 colocó a prueba la capacidad de respuesta de los Estados a crisis. Fue necesaria la adaptabilidad rápida ante un contexto de incerteza, cuyas respuestas debían ser ajustadas en una conmoción en curso. La heterogeneidad de respuestas dejó grados variados de aprendizajes, éxitos y fracasos ¹1. Prado NMBL, Freitas CAM, Nunes FG, Figueroa CDO, Pereira GE, Morais MB, et al. Respostas governamentais heterogêneas no enfrentamento da pandemia da COVID-19 por países da América Latina. Ciênc Saúde Colet 2023; 28:665-83. y dependió de las condiciones socioeconómicas y la capacidad previa del sistema de salud ²2. Haldane V, De Foo C, Abdalla SM, Jung A-S, Tan M, Wu S, et al. Health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nature Med 2021; 27:964-80..

La respuesta fue condicionada por el riesgo de colapso de los servicios hospitalarios debido a la alta transmisibilidad y hospitalizaciones para casos moderados y graves. Fue necesario el refuerzo de medidas de vigilancia sanitaria y epidemiológica. Existieron desafíos para la contratación de talento humano, compra de insumos, equipamiento y, posteriormente, vacunas en contextos de desfinanciamiento de los sistemas sanitarios ³3. Malik MA. Fragility and challenges of health systems in pandemic: lessons from India's second wave of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Glob Health J 2022; 6:44-9..

La crisis causada por la pandemia incluyó la gobernanza y resiliencia de los sistemas públicos para adaptarse, funcionar e innovar para dar continuidad a los servicios públicos y hacerlos extensibles a la población en vulnerabilidad social ⁴4. Mazzucato M, Kattel R. COVID-19 and public-sector capacity. Oxf Rev Econ Policy 2020; 36 Suppl 1:S256-69.. Además, afectó la capacidad relacional del sector público para la formulación de estrategias multisectoriales ⁵5. Mustafa S, Zhang Y, Zibwowa Z, Seifeldin R, Ako-Egbe L, Mcdarby G, et al. COVID-19 preparedness and response plans from 106 countries: a review from a health systems resilience perspective. Health Policy Plan 2022; 37:255-68..

Al transcurrir el tiempo existió la necesidad de reorganizar el proceso de trabajo de la atención primaria en salud (APS). Fueron incluidas actividades de vigilancia sanitaria, seguimiento a casos crónicos, acciones intersectoriales y el acompañamiento a poblaciones en condiciones de vulnerabilidad social ⁶6. Ares-Blanco S, Astier-Peña MP, Gómez-Bravo R, Fernández-García M, Bueno-Ortiz JM. El papel de la atención primaria en la pandemia COVID-19: una mirada hacia Europa. Aten Prim (Barc.) 2021; 53:102134., en contraposición al modelo de abordaje hospitalocéntrico ⁷7. Rispel LC, Marshall C, Matiwane B, Tenza IS. Innovations, contestations and fragilities of the health system response to COVID-19 in the Gauteng Province of South Africa. PLoS One 2021; 16:e0261339. que fue el predominante durante la respuesta inicial.

Estudios recientes colocan que el grado de respuesta de los países dependió de sus trayectorias previas, de la accesibilidad a servicios de salud y de una fuerte institucionalidad democrática ⁷7. Rispel LC, Marshall C, Matiwane B, Tenza IS. Innovations, contestations and fragilities of the health system response to COVID-19 in the Gauteng Province of South Africa. PLoS One 2021; 16:e0261339.^,88. Engler S, Brunner P, Loviat R, Abou-Chadi T, Leemann L, Glaser A, et al. Democracy in times of the pandemic: explaining the variation of COVID-19 policies across European democracies. West Eur Polit 2021; 44:1077-102.. Por otro lado, las flaquezas estuvieron asociadas a procesos de debilitamiento de las estructuras de salud pública mediante el desfinanciamiento ⁹9. Fernandes GAAL, Pereira BLS. Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo. Rev Adm Pública 2020; 54:595-613., debilitamiento o abandono de la APS y procesos de privatización de los servicios de salud públicos. Quedó en evidencia la falta de cobertura en países europeos o tradiciones no consolidadas de una APS integral y resolutiva ⁶6. Ares-Blanco S, Astier-Peña MP, Gómez-Bravo R, Fernández-García M, Bueno-Ortiz JM. El papel de la atención primaria en la pandemia COVID-19: una mirada hacia Europa. Aten Prim (Barc.) 2021; 53:102134.. Estudio previo a la pandemia ya apuntaban una tendencia a ajustes estructurales que debilitaron los sistemas de salud ¹⁰10. Giovanella L, Stegmüller K. Tendências de reformas na atenção primária à saúde em países europeus. Journal of Management & Primary Health Care 2014; 5:101-13..

Por lo tanto, una lección de la pandemia es que la capacidad institucional de respuesta dependía de un proceso de acumulación previa y sucesiva que el Estado realiza en su capacidad de gobierno y gestión, la cual no es posible de modificar de forma intempestiva ¹¹11. Mazzucato M, Kattel R, Quaggiotto G, Begovic M. COVID-19 and the need for dynamic state capabilities: an international comparison. Nueva York: United Nations Development Programme; 2021.. Otro elemento es la relación existente con la población y el grado de legitimidad de los actores gubernamentales y los mecanismos de gobernanza ¹²12. Martínez-Córdoba P-J, Benito B, García-Sánchez I-M. Efficiency in the governance of the COVID-19 pandemic: political and territorial factors. Global Health 2021; 17:113..

A pesar de existir estudios que abordan la capacidad institucional de los sistemas de salud en diversos países ¹³13. Costa NR, Silva PRF, Lago MJ, Jatobá A. A capacidade institucional do Setor Saúde e a resposta à COVID-19 em perspectiva global. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:4645-54., existen pocos para América Latina ¹⁴14. Acosta LD. Capacidad de respuesta frente a la pandemia de COVID-19 en América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e109. y específicamente en Guatemala. La situación en Guatemala ha sido abordada desde la discontinuidad de la atención ¹⁵15. Medina N, Alastruey-Izquierdo A, Bonilla O, Ortíz B, Gamboa O, Salazar LR, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on HIV care in Guatemala. Int J Infect Dis 2021; 108:422-7., los efectos en la salud mental emanados de medidas de distanciamiento social y las condiciones socioeconómicas en determinados grupos de población ¹⁶16. Alonzo D, Popescu M, Zubaroglu-Ioannides P. The current pandemic, a complex emergency? Mental health impact of the COVID-19 pandemic on highly vulnerable communities in Guatemala. Int J Soc Psychiatry 2021; 68:1382-93.. Por ejemplo, la población indígena, las personas trabajadoras del hogar y en situación de calle ¹⁷17. Caridad JAA, Rojas JER, Estrada MV, Juárez EAL, Figueroa CDO. Tensiones y resistencias en tiempos de COVID-19 en Guatemala: el papel de las organizaciones sociales. Raca - Revista de Alimentação e Cultura das Américas 2020; 2:268-73., así como la población trans, gay y bisexual ¹⁸18. Davis DA, Orellana ER, Estrada-Villalta S, Brouwer KC. COVID-19, violence, and mental health among Indigenous gay and bisexual men in Guatemala: an urgent call from key stakeholders. Glob Public Health 2022; 17:652-61..

Asimismo, fueron apuntados desafíos para la garantía de una atención integral en el contexto de COVID-19. Por ejemplo, la falta de accesibilidad a servicios de atención, baja ejecución presupuestaria, limitada capacidad de testeo, ausencia de programas de investigación y desarrollo, así como, ausencia de mecanismos de participación social ¹⁹19. Figueroa CDO. El papel de la atención primaria en Guatemala para la COVID-19: límites y potencialidades. Saúde Debate 2021; 45:778-94.. Todo esto en un proceso de deterioro de las instituciones públicas guatemaltecas acompañado de políticas regresivas en derechos humanos ²⁰20. Inter-American Commission on Human Rights. Informe anual de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, 2021: aprobado por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos el 2 de mayo de 2022. Washington DC: Inter-American Commission on Human Rights; 2022..

Predominan estudios de políticas específicas de salud siguiendo la tradición científica sanitaria guatemalteca ²¹21. Figueroa CO, Tecú E. Perspectivas sobre la producción científica en políticas, planificación y gestión en Guatemala. In: Missias-Moreira R, Mesquita CC, editores. International handbook for the advancement of public health policies: health policy, planning and management. v. 1. Porto: Publicações ESS; 2021. p. 284-304.. Así, este artículo ofrece un análisis actualizado al responder a la pregunta sobre la capacidad institucional del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) para garantizar el acceso a servicios de salud que condicionó la respuesta a la pandemia. Igualmente, aporta al área de Políticas, Planificación y Gestión, un panorama susceptible de ser profundizado por trabajos empíricos y de análisis política en salud.

En este artículo se argumenta que, aunque exista debilidad institucional y una política regresiva en Guatemala, la posibilidad de una respuesta integral a la pandemia fue perjudicada por la baja capacidad institucional del MSPAS en la gestión, prestación de servicios, financiamiento, organización e infraestructura. De tal forma, se objetiva analizar la entredicha capacidad del ministerio para la garantía del derecho a la salud de la población guatemalteca, mediante el análisis de los componentes del sistema de salud en el contexto de la respuesta a la pandemia por COVID-19.

Metodología

Estudio de naturaleza mixta. Fuentes documentales y cuantitativas fueron utilizadas para evidenciar el argumento. El alcance del estudio consistió en la prestación de servicios públicos por el MSPAS, subsector público del sistema ¹⁹19. Figueroa CDO. El papel de la atención primaria en Guatemala para la COVID-19: límites y potencialidades. Saúde Debate 2021; 45:778-94..

El referencial teórico utilizado se basó en trabajos previos sobre capacidad estatal. Grindle ²²22. Grindle MS, editor. Getting good governance capacity building in the public sector of developing countries. Cambridge: Harvard University Press; 1997., define la capacidad estatal desde un punto de vista instrumental, entendiéndola como la habilidad por parte de las agencias estatales para realizar tareas con efectividad, eficiencia y sustentabilidad.

En contextos democráticos, las capacidades estatales deben estar dirigidas a cumplir los objetivos de políticas resultantes de la deliberación pública. Además, estar dirigidas a la satisfacción de las necesidades de la ciudadanía. Es decir, políticas dirigidas a la generación de valor público, a las cuales deberían adecuarse las capacidades pertinentes ²³23. Alonso GV, editor. Capacidades estatales, instituciones y política social. Buenos Aires: Prometeo Libros; 2007..

Es posible desagregar el análisis en dos niveles: el macro-institucional, cuyo núcleo de análisis es la ausencia total, parcial o presencia de un entramado institucional y sus condiciones externas necesarias para la constitución de los objetivos institucionales. El micro-institucional se relaciona con las capacidades organizacionales necesarias para alcanzar objetivos prefijados ²³23. Alonso GV, editor. Capacidades estatales, instituciones y política social. Buenos Aires: Prometeo Libros; 2007..

Para el análisis macro-institucional fueron considerados el contexto político, social y económico del país. Para analizar las capacidades micro-institucionales fueron utilizados para su operativización tres componentes del sistema de salud: modelo de atención, financiamiento e infraestructura ²⁴24. Paim JS. Modelos de atenção à saúde no Brasil. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, editores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. p. 459-91..

El despliegue de las capacidades estatales se puede entorpecer debido a eventos y crisis externas, sin embargo, únicamente los resultados. Por lo tanto, sería posible observar un despliegue adecuado de capacidades mediante una efectiva gobernanza para obtener agilidad y resiliencia en el proceso ¹¹11. Mazzucato M, Kattel R, Quaggiotto G, Begovic M. COVID-19 and the need for dynamic state capabilities: an international comparison. Nueva York: United Nations Development Programme; 2021., haciendo viable el análisis durante el contexto de la COVID-19.

Las técnicas del estudio involucraron el levantamiento de informaciones de: (1) página web del MSPAS de Guatemala; (2) informaciones complementarias obtenidas vía información pública; (3) reportes oficiales producidos por el Ministerio de Economía y Banco de Guatemala; (4) datos secundarios disponibles en bases de agencias internacionales como el Banco Mundial, Organización Mundial de la Salud y otras organizaciones como Our World in Data u observatorios nacionales de salud. El contexto social, económico y sanitario durante la pandemia fueron obtenidos de datos secundarios y complementados con información oficial.

El último estudio identificado realizó serie temporal del presupuesto del MSPAS de 1985 a 2008 ²⁵25. Hernández Mack L. Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010. Ciudad de Guatemala: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo; 2010.. Esto permitió delimitar la colecta de datos del 2008 al 2021. Los valores fueron descriptos en quetzales (GTQ). El análisis de datos financieros consideró la deflación de los valores según el deflactor del producto interno bruto (PIB) del año 2021.

Para realizar el análisis de confiabilidad del presupuesto se utilizaron los tres últimos ejercicios fiscales de la colecta de informaciones: 2019 a 2021. En consonancia con la herramienta para la mejora de las prácticas de gestión de las finanzas públicas: Gasto Público y Rendición de Cuentas (PEFA, por sus siglas en inglés). Se evaluaron dos dimensiones: resultados del gasto agregado y resultados en la composición del gasto por clasificación funcional. Este mismo periodo permite realizar un análisis desagregado por dirección de área de salud y hospitales.

La descripción de brechas de infraestructura por área de salud corresponde al año de 2021, el más reciente, según datos oficiales del MSPAS. Debido a que la información utilizada proviene de fuentes públicas, no fue necesario el envío al comité de ética.

Resultados

Para dar cuenta del objetivo del artículo se realiza una breve descripción inicial de la respuesta dada a la pandemia por COVID-19. Posteriormente, los resultados del estudio se organizan en dos secciones: el entorno macro-institucional y el micro-institucional.

Contextualización de la respuesta a la pandemia por COVID-19 en Guatemala

En el Cuadro 1, se presentan algunos datos sobre la respuesta a la pandemia en Guatemala. Cabe destacar que los datos sobre el total de casos confirmados, el total de muertes y su letalidad están afectadas por las bajas tasas de cobertura de las pruebas realizadas (284,56 por mil habitantes). Así mismo, la vacunación dio inicio a finales de febrero de 2021, pero no alcanzó ni la mitad de la población meta vacunada con la primera dosis. Esto, acompañado de dificultades logísticas de distribución de vacuna, que llevó al almacenamiento de millones de dosis que perdieron validez antes de ser distribuidas. El sistema oficial no identificó el papel del subsistema comunitario.

Entorno macro-institucional de Guatemala

Guatemala es una república, democrática y representativa. El territorio se divide en 22 departamentos y 340 municipios. Los municipios son autónomos en lo económico, técnico y administrativo. El sistema Legislativo es unicameral y conformado por 160 diputados electos. El Ejecutivo tiene un mandato improrrogable de cuatro años y las diputaciones, alcaldías, concejales y síndicos el mismo periodo, pudiendo ser reelectos.

En Guatemala existen condiciones políticas, sociales, económicas y ambientales ²⁶26. Eckstein D, Künsel V, Schafer L. Global climate risk index 2019. Who suffers most from extreme weather events? Briefing paper. Berlín: German Watch; 2021. que colocan en vulnerabilidad a la población con altos números de pobreza ²⁷27. World Bank. World Bank Open Data. https://data.worldbank.org/ (accedido el 13/Feb/2024).
https://data.worldbank.org/... ^,2828. Ministerio de Desarrollo Social. Iniciativa sobre la Pobreza y Desarrollo Humano de Oxford. Índice de pobreza multidimensional. Ciudad de Guatemala: Ministerio de Desarrollo Social; 2018., inseguridad alimentaria y bajo desarrollo humano ²⁹29. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre desarrollo humano 2021/2022. Tiempos inciertos, vidas inestables: configurar nuestro futuro en un mundo en transformación. Nueva York: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo; 2022., situación que se encrudece por la pandemia de COVID-19, cuando se comparan los datos disponibles en 2019 y 2022 (Cuadro 1). Inclusive Guatemala es uno de los países de América Latina con vulnerabilidad extrema al cambio climático con restringida capacidad de actuar, al mismo tiempo que existe un déficit de vivienda en constante aumento (2,5% anual).

El contexto político guatemalteco estudiado demuestra un deterioro democrático, con disminución en las dimensiones de funcionamiento del gobierno y de las libertades civiles ³⁰30. Economist Intelligence Unit. Democracy Index 2021: the China challenge. Londres: Economist Intelligence Unit; 2022., incluyendo las libertades de prensa ³¹31. Reporters Without Borders. 2020 World Press Freedom Index. Paris: Reporters Without Borders; 2020. y un contexto de persecución política a jueces y defensores de la Madre Tierra. Por estas características, el régimen democrático guatemalteco se considera híbrido.

Durante la pandemia, el uso de la fuerza y la militarización en Guatemala fue una constante, mediante el uso de estados de excepción, inclusive en áreas con bajas tasas de transmisión por COVID-19, pero asociadas a la presencia de actividad minera o explotación de recursos florestales ³²32. Tecú E. Emergencias democrática y sanitaria: título anacrónico en el contexto guatemalteco. In: Abreu CB, Rangel TLV, editores. VII Seminário Internacional sobre Direitos Humanos Fundamentais. Niterói: Universidade Federal Fluminense; 2021. p. 477-95..

La concentración del poder económico y político configura un patrón de exclusión social y represión de la organización social producto de tres ciclos de reestructuración económica: el primero, el modelo híbrido agrícola-industrial (1950-1979), caracterizado por ser un periodo de crecimiento económico estable con políticas represivas militares y proletarización de la fuerza laboral, el segundo, la etapa de transición (1980-1986), periodo de crisis económica con impacto en el sector secundario y graves violaciones a los derechos humanos para la contención social. Por último, el modelo híbrido tripartito (1987-2019), en el cual se produce mayor concentración económico-política, la profundización de políticas neoliberales de privatización, desregulación y liberalización con aumento de pobreza y trabajo precario ³³33. Fuentes JA. Guatemala. In: Bielschowsky R, Castro MC, Beteta HE, editores. Patrones de desarrollo económico en los seis países de Centroamérica (1950-2018). Ciudad de México: Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2022. p. 27-85..

Entorno micro-institucional: modelo de atención, financiamiento e infraestructura

Breve descripción del MSPAS

El MSPAS constituye el ministerio del Poder Ejecutivo encargado de la política sanitaria en el país. Constituye el subsistema público del sistema de salud. Está organizado en el despacho ministerial y cuatro viceministerios: Viceministerio de Hospitales, Atención Primaria en Salud, Regulación, Vigilancia y Control de la Salud y el Administrativo Financiero.

Las estructuras gerenciales están conformadas por el nivel central del MSPAS. De este, la Dirección General del Sistema de Integral de Atención en Salud posee a su cargo las Direcciones de Área de salud (DAS) que tienen a su cargo los Distritos Municipales de Salud.

El sistema se organiza en niveles de atención. El primer nivel de atención lo conforman las unidades más cercanas a la población siendo los centros comunitarios y puestos de salud atendidos por auxiliares de enfermería y los centros de salud, dónde hay personal médico y de enfermería. El segundo nivel de atención está conformado por el Centro de Atención Permanente (CAP), Centro de Atención Materno Infantil (CAIMI), Hospitales Generales Tipo I y Centros de Atención a Especialidades. El tercer nivel está conformado por hospitales tipo II, III y IV.

Modelo de atención

El modelo de atención en salud en Guatemala está condicionado por múltiples reformas. En el periodo autoritario del estado desarrollista (1954-1985), estas fueron de carácter aditivo y parcial. En la transición democrática (1985-1990) se retoma la salud como deber de Estado, aunque la influencia de organismos internacionales instaura programas verticales en línea con una APS selectiva. Posteriormente, en el periodo de reforma sectorial (1991-1999) se impulsa el Programa de Extensión de Cobertura (PEC). Este consistía en oferta de paquetes básicos de servicios de salud a cargo de organizaciones no gubernamentales (ONG) contratadas por el ministerio con servicios itinerantes, por su parte, la atención permanente estaba a cargo de facilitadores comunitarios y vigilantes de la salud. La rectoría, vigilancia y regulación en salud no se fortalecieron ²⁵25. Hernández Mack L. Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010. Ciudad de Guatemala: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo; 2010..

En el periodo de 2000-2009 se elimina el copago, seguido de una revigorización del PEC y la recategorización nominal de servicios de salud de segundo nivel. En 2013 se prohibió la contratación de ONG en el primer nivel de atención, los recursos son destinados al MSPAS en un contexto de desfinanciamiento, desabastecimiento y políticas clientelistas de contratación ³⁴34. Instituto de Salud Incluyente. La privatización de lo público y la corrupción de lo privado, proponiendo alternativas al circulo vicioso del Sistema de Salud en Guatemala. In: Zapata P, Meyra CG, editores. Guatemala 2015: protesta social y crisis estructural. Ciudad de México: Rosa Luxemburg Stiftung México; 2015. p. 27-35..

En el año 2016, se inicia un ejercicio de territorialización y sectorización que tendría como objetivo crear condiciones para un modelo de atención basada en la APS ³⁵35. Palomo A. Qué mueve a... Lidia Morales: "La medicina en Guatemala ha sido y aún es racista". El País 2016; 17 nov. https://elpais.com/elpais/2016/11/15/planeta_futuro/1479225865_125299.html.
https://elpais.com/elpais/2016/11/15/pla... , esto da paso a la conformación de un viceministerio específico. Este modelo fue derogado, en su lugar se promulgaron las redes integradas de servicios de salud y un modelo de atención y gestión. En 2020, fueron implementados seguros escolares para la atención de las infancias matriculadas en escuelas.

A pesar de las estrategias implementadas, los niveles de atención no poseen mecanismos de continuidad definidos. Tanto en el primero como en el segundo nivel de atención, ésta ocurre por demanda espontánea y los centros de atención a especialidades no han sido implementados. Persiste la segmentación y fragmentación del sistema con escasa participación del subsector comunitario de atención en salud de los pueblos que conforman Guatemala: Garífuna, Xinca, Maya y Mestizo. El género es mencionado en documentos institucionales sin su clara operativización.

Financiamiento

El gasto como porcentaje del PIB ha sido en promedio 1,29% desde el 2008, con un aumento progresivo de 1,40% a 1,99% entre los años de 2019 y 2021. El aumento del gasto por la crisis sanitaria de COVID-19 se dio mediante modificaciones presupuestarias (21,5% en 2020 y 34,5% en 2021) con baja ejecución (86,51%) (Tabla 1).

Cuando se observa el gasto destinado a la APS (Tabla 2) se observa que representa aproximadamente un cuarto del presupuesto total. En 2021 disminuye 3%. Al desagregar por áreas de salud Santa Rosa, Jutiapa y Baja Verapaz poseen el mayor gasto per cápita. Áreas de salud con altos niveles de pobreza multidimensional y bajo Índice de Desarrollo Humano poseen valores por debajo de la media de gasto destinado a primer y segundo nivel de atención, por ejemplo, Alta Verapaz y Quiché.

El presupuesto asignado a hospitales ocupa la mitad del gasto total del MSPAS, dirigido especialmente a los hospitales de referencia nacional (32,24%). Mientras tanto, el total destinado a hospitales regionales y departamentales es inferior, así como su ejecución presupuestaria (Tabla 3).

El grado de confiabilidad del presupuesto de los tres últimos periodos fiscales refleja una variabilidad del 95% a 85% lo cual le coloca en la clasificación C de confiabilidad, con una varianza de 10%. Las reasignaciones presupuestarias modificaron la composición del gasto durante el ejercicio fiscal, mostrando un grado B para el indicador.

Infraestructura

Según datos del MSPAS ³⁶36. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Memoria de labores. Ciudad de Guatemala: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2016. al 2021 el 53,98% de sectores no poseen infraestructura (Tabla 4). El área metropolitana posee brechas que superan el 90%. Diecisiete áreas de salud poseen brechas arriba del 50%.

Por tipo de establecimiento, predominan los Centros Comunitarios de Salud, contrario a los puestos de salud de carácter formal. Los centros de salud no poseen brecha estimada debido a la ausencia de un estimado de adscripción poblacional.

La red hospitalaria está compuesta por 46 hospitales (Tabla 3), de los cuales dos son de referencia nacional y ocho hospitales especializados. Durante la pandemia fueron habilitados cinco hospitales temporales: Parque de la Industria, Quetzaltenango, Escuintla, Petén y Zacapa.

Discusión

Entorno macro-institucional de Guatemala

El contexto social en Guatemala es un importante limitador de la capacidad institucional para sostener una política social y sanitaria democrática. Los procesos de reproducción social de salud-enfermedad vigentes limitan la construcción de políticas e instituciones de salud ³⁷37. Almeida-Filho N. Mais além da determinação social: sobredeterminação, sim! Cad Saúde Pública 2021; 37:e00237521. que persigan como objetivo una vida saludable. Países con mejores condiciones de vida fueron más eficaces en abordar la pandemia, contrario a las disparidades observadas en poblaciones históricamente marginalizadas ³⁸38. Dalsania AK, Fastiggi MJ, Kahlam A, Shah R, Patel K, Shiau S, et al. The relationship between social determinants of health and racial disparities in COVID-19 mortality. J Racial Ethn Health Disparities 2022; 9:288-95..

En el contexto guatemalteco la capacidad estatal tiende a perseguirse mediante el uso de la fuerza, sin embargo, esto no genera legitimidad ³⁹39. Andersen D, Møller J, Rørbæk LL, Skaaning S-E. State capacity and political regime stability. Democratization 2014; 21:1305-25. al igual que la militarización en otros países latinoamericanos ⁴⁰40. Passos AM, Acácio I. The militarization of responses to COVID-19 in Democratic Latin America. Rev Adm Pública 2021; 55:261-72.. Por el contrario, un mayor grado de legitimidad y aceptación de las decisiones crea un ambiente positivo para el actuar público ⁴¹41. Andretich G, editor. Transitar el territorio: reflexiones desde el proceso de formación en desarrollo territorial. Bilbao: Publicaciones de la Universidad de Deusto; 2019..

Dado el carácter autocrático en Guatemala ⁴²42. Figueroa CDO, Tecú E. Política social y sanitaria en el bicentenario: la desconfiguración estatal del derecho a la salud y la ciudadanía en Guatemala. In: Sabilich L, Victory S, Sticotti N, editores. Bicentenario de Centroamérica: historias comunes, luchas y transformaciones. Buenos Aires: Tailbooks/Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales; 2021. p. 163-98., la participación social fue limitada. Consecuentemente, no existen condiciones propicias para el fortalecimiento institucional ante su poca legitimidad. Países con ambientes democráticos consolidados tuvieron mejores resultados durante la COVID-19, con implementación de políticas de valorización de la vida ⁴³43. Karabulut G, Zimmermann KF, Bilgin MH, Doker AC. Democracy and COVID-19 outcomes. Econ Lett 2021; 203:109840., defensa de la protección de las libertades y amplia participación social ⁸8. Engler S, Brunner P, Loviat R, Abou-Chadi T, Leemann L, Glaser A, et al. Democracy in times of the pandemic: explaining the variation of COVID-19 policies across European democracies. West Eur Polit 2021; 44:1077-102..

El desempeño de las democracias gana legitimidad mediante la distribución de bienes públicos, sin embargo, en contextos democráticos débiles se observa un aparato burocrático con regímenes patrimoniales y corrupción ⁴³43. Karabulut G, Zimmermann KF, Bilgin MH, Doker AC. Democracy and COVID-19 outcomes. Econ Lett 2021; 203:109840.. Para Grindle ⁴⁴44. Grindle MS. Challenging the State: crisis and innovation in Latin America and Africa. Nueva York: Cambridge University Press; 2003., un proceso de estagnación o declive genera un proceso de crisis entre el Estado y la sociedad civil. De hecho, en Guatemala, los procesos de exclusión pasan por mecanismos económicos de dominación que limitan el despliegue de capacidades institucionales.

La creciente concentración del poder económico-político de la élite empresarial, de grupos nacionales y corporaciones multinacionales ha generado un Estado mínimo incapaz de producir una política para la felicidad de sus habitantes. Argumentos variados intentan reforzar el Estado mínimo y políticas sociales regresivas ⁴²42. Figueroa CDO, Tecú E. Política social y sanitaria en el bicentenario: la desconfiguración estatal del derecho a la salud y la ciudadanía en Guatemala. In: Sabilich L, Victory S, Sticotti N, editores. Bicentenario de Centroamérica: historias comunes, luchas y transformaciones. Buenos Aires: Tailbooks/Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales; 2021. p. 163-98. ignorando su efecto multiplicador ⁴⁵45. Dweck E, Rossi P, Oliveira ALM, editores. Economia pós-pandemia: desmontando os mitos da austeridade fiscal e construindo um novo paradigma econômico. São Paulo: Autonomia Literária; 2020.. Durante la pandemia, Estados con sistemas de protección social débiles fueron los que gastaron más para compensar sus fallas, por el contrario, los países con sistemas fuertes se ocuparon en fortalecer y extender las políticas sociales ⁴⁶46. Greve B, Blomquist P, Hvinden B, Van Gerven M. Nordic welfare states - still standing or changed by the COVID-19 crisis? Soc Policy Adm 2021; 55:295-311.^,4747. Noh HS, Han SH, Choi YJ. Who spends more to combat COVID-19 social risks and why? Int J Soc Welf 2022; (Online ahead of print)..

La historia de la política sanitaria (Cuadro 1), desnuda el no compromiso con la construcción de un proyecto sanitario, ni desde la perspectiva biomédica para garantizar la restauración funcional, tampoco, de un proyecto pautado en la salud colectiva. Además, de las políticas aditivas, reactivas y sin participación popular que han caracterizado las políticas en Guatemala, se observan reformas de carácter neoliberales, coincidentes con el tercer ciclo de reestructuración económica, con efectos severos de creación de condiciones para garantizar el derecho a la salud, con invisibilidad o un uso instrumental del componente cultural y de género.

Entorno micro-institucional: modelo de atención, financiamiento e infraestructura

Modelo de atención

El modelo de atención constituye un factor que limita la atención integral de la población guatemalteca, toda vez existe poca delimitación debido a reformas aditivas y parciales. Se entiende aquí al modelo de atención como la lógica o racionalidad que orienta la combinación tecnológica en las prácticas de salud, es decir, las intervenciones de salud con base a las necesidades individuales, familiares o comunitarias ²⁴24. Paim JS. Modelos de atenção à saúde no Brasil. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, editores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. p. 459-91..

La racionalidad histórica dada por las múltiples modificaciones y discontinuidades provoca brechas de capacidades del MSPAS en su organización interna, tanto en la distribución de funciones y delimitaciones de flujos de información y decisión, como en la existencia de sistemas de infraestructura y financiamiento. Así como la generación de capacidades individuales.

En Guatemala, no se ha priorizado la APS. Existe sobrecarga a trabajadoras y trabajadores de salud, principalmente auxiliares de enfermería, con demandas de atención basadas en programas verticales y funciones que extrapolan la formación de corta duración que poseen ⁴⁸48. Hernández AR, Hurtig A-K, Dahlblom K, San Sebastián M. Integrating views on support for mid-level health worker performance: a concept mapping study with regional health system actors in rural Guatemala. Int J Equity Health 2015; 14:91.. El proceso de trabajo responde a la demanda espontánea con foco en el daño. Según Paim ⁴⁹49. Paim J. Modelos assistenciais: reformulando o pensamento e incorporando a proteção e a promoção da saúde. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2001. (Notas para Discussão nos Seminários Temáticos Permanentes)., un modelo de esta naturaleza refuerza las inequidades, ya que, estimula las fuerzas expansionistas del mercado y limita la posibilidad de una atención con equidad. La contracción de los sistemas de salud públicos y la ausencia de enfoques basados en APS limitaron la capacidad de asistencia durante la pandemia ⁶6. Ares-Blanco S, Astier-Peña MP, Gómez-Bravo R, Fernández-García M, Bueno-Ortiz JM. El papel de la atención primaria en la pandemia COVID-19: una mirada hacia Europa. Aten Prim (Barc.) 2021; 53:102134.^,5050. Mauro M, Giancotti M. Italian responses to the COVID-19 emergency: overthrowing 30 years of health reforms? Health Policy 2021; 125:548-52., al igual la segmentación y la fragmentación de los sistemas de salud ⁵¹51. Garcia PJ, Alarcón A, Bayer A, Buss P, Guerra G, Ribeiro H, et al. COVID-19 response in Latin America. Am J Trop Med Hyg 2020; 103:1765-72..

La resolutividad del sistema se ve afectado debido a la ausencia de equipos multidisciplinares o de apoyo matricial. La baja capacidad resolutiva se visualiza igualmente en el segundo nivel de atención. Los hospitales departamentales, ante la ausencia de materiales y equipamientos adecuados, derivan pacientes hacia los hospitales localizados en la región metropolitana. Consecuentemente, la red hospitalaria de referencia nacional no logra cumplir sus funciones de cuidados especializados de alta densidad tecnológica, debido a la sobrecarga recibida ante la falta de una organización en red y el constante desabastecimiento de insumos.

El enfoque del modelo de atención se concentra en padecimientos agudos y problemas materno-infantiles, lo cual limita el acceso a personas que conviven con condiciones crónicas ⁵²52. Emmerick ICM, Luiza VL, Camacho LAB, Vialle-Valentin C, Ross-Degnan D. Barriers in household access to medicines for chronic conditions in three Latin American countries. Int J Equity Health 2015; 14:115.. Esta población se enfrenta a la falta de continuidad y longitudinalidad del cuidado al no considerarse puntos de atención específicos para cuidados de proximidad. Los cuidados intermediarios poseen el potencial de aumentar el grado de acciones posibles de la APS y garantizar mayor resolutividad del sistema ⁵³53. Franco TB, Mendonça PEX, Conceição MR, Nicoli MA, Quaranta I, editores. Cuidados intermediários e redes de atenção à saúde. Porto Alegre: Editora Rede Unida; 2020. (Saúde Coletiva e Cooperação Internacional)., sin embargo, son poco discutidos.

A pesar de Guatemala ser un país conformado por cuatro pueblos: Garífuna, Xinca, Maya y Mestizo, la relación entre el modelo occidental de atención y los modelos de atención indígenas continúa siendo un desafío. Dificulta el racismo estructural que influye en la conformación de la red de servicios ³⁵35. Palomo A. Qué mueve a... Lidia Morales: "La medicina en Guatemala ha sido y aún es racista". El País 2016; 17 nov. https://elpais.com/elpais/2016/11/15/planeta_futuro/1479225865_125299.html.
https://elpais.com/elpais/2016/11/15/pla... , la ausencia de políticas de formación y carrera en la función pública para talento humano de las comunidades, que hablen el idioma local e impulsar la relación entre diferentes saberes. El reconocimiento de la validez epistémica ancestral es fundamental para el acceso a servicios de salud resolutivos e integrales ⁵⁴54. Rohloff P, Flood D, Tuiz E, Kurschner S, Nandi M, Tschida S, et al. Adults' experiences with type 2 diabetes in rural Guatemala: a qualitative study. J Health Care Poor Underserved 2023; 34:208-23..

Durante la pandemia se hizo evidente el impacto de las diferentes expresiones de espiritualidad en el acceso a servicios de salud y a tecnologías específicas de prevención ⁵⁵55. Skinner NA, Sanders K, Lopez E, Sotz Mux MS, Abascal Miguel L, Vosburg KB, et al. Barriers to COVID-19 vaccine acceptance to improve messages for vaccine uptake in indigenous populations in the central highlands of Guatemala: a participatory qualitative study. BMJ Open 2023; 13:e067210., que ya venía siendo discutido en trabajos previos ⁵⁴54. Rohloff P, Flood D, Tuiz E, Kurschner S, Nandi M, Tschida S, et al. Adults' experiences with type 2 diabetes in rural Guatemala: a qualitative study. J Health Care Poor Underserved 2023; 34:208-23., sin embargo, el modelo no contempla las mejores estrategias para generar competencia cultural y religiosa para evitar barreras simbólicas a los servicios de salud, al cual la accesibilidad ya es reducida. Igualmente, con la dificultad de transversalizar la perspectiva de género en sus estrategias.

Financiamiento

Como señalado en la sección, el modelo de atención influencia el modelo organizacional y gerencial, y la articulación existente entre los diferentes establecimientos de salud ²⁴24. Paim JS. Modelos de atenção à saúde no Brasil. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, editores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. p. 459-91., de tal forma, se analizan las limitaciones de las capacidades institucionales en el componente financiamiento.

En Guatemala, históricamente, las capacidades del MSPAS se han visto mermadas por su desfinanciamiento histórico. Es fundamental contar con políticas sociales suficientemente financiadas para dotar de capacidades a las instituciones. Aunque, este no explique por completo la eficacia de su implementación ⁵⁶56. Bertranou J. Capacidad estatal: revisión del concepto y algunos ejes de análisis y debate. Revista Estado y Políticas Públicas 2015; 3:37-59..

El gasto como porcentaje del PIB tuvo un leve aumento. Una serie anterior, de 1985 a 2008, muestra que la inversión en salud apenas llegó a 1% del PIB ²⁵25. Hernández Mack L. Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010. Ciudad de Guatemala: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo; 2010.. El aumento del gasto durante la crisis sanitaria de COVID-19 se dio mediante modificaciones presupuestarias, sin embargo, la capacidad de ejecución fue baja. Esto muestra que un aumento financiero no necesariamente se traduce en mayor capacidad, debido a que otros factores juegan un papel fundamental tales como la cultura organizacional, coordinación, tecnologías y logística ⁵⁶56. Bertranou J. Capacidad estatal: revisión del concepto y algunos ejes de análisis y debate. Revista Estado y Políticas Públicas 2015; 3:37-59.. La pérdida de vacuna demostró la incapacidad de generar modelos de distribución logísticos, aunque representó una inversión significativa.

El análisis de tres periodos fiscales (2019-2021) permite evaluar el grado de confiabilidad del presupuesto. En casos de crisis es posible la existencia de años atípicos, tal cual ocurrió en el 2020. Sin embargo, era esperado una recomposición del gasto en el siguiente año fiscal. El grado de confiabilidad del presupuesto indica que existe una práctica a ser mejorada en términos de planificación del gasto público en salud ⁵⁷57. Sánchez S. Análisis del presupuesto aprobado y del gasto ejercido, 2001-2017. El caso del Ramo 33. Región y Sociedad 2020; 32:e1270..

En otros contextos, la falta de confiabilidad ha evidenciado un amplio margen de maniobra sin mecanismos de pesos y contrapesos que garanticen la certidumbre sobre el gasto público ⁵⁷57. Sánchez S. Análisis del presupuesto aprobado y del gasto ejercido, 2001-2017. El caso del Ramo 33. Región y Sociedad 2020; 32:e1270.. Procesos participativos para el seguimiento y evaluación de los fondos públicos tienden a tener mejores resultados ⁵⁸58. Chiapa C, Velásquez C. Estudios del Ramo 33. Ciudad de México: Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social/El Colegio de México; 2011..

Sistemas de salud, como instituciones sociales, poseen el potencial de combatir las inequidades sociales o reforzarlas ⁵⁹59. Freedman LP, Schaaf M. Act global, but think local: accountability at the frontlines. Reprod Health Matters 2013; 21:103-12.. En el caso guatemalteco, parece reforzarlas debido al bajo financiamiento y la poca confiabilidad sobre el uso de los recursos públicos, reverberando en un alto costo para las familias para acceder a servicios de salud, en un contexto cruel por altos índices de pobreza, provocando barreras de acceso y gastos catastróficos en salud.

El gasto privado de bolsillo no solo proviene de la búsqueda directa de servicios privados, sino de pagos informales o indirectos al acudir a servicios públicos de salud. Por ejemplo, medicamentos, exámenes complementarios y combustible para ambulancias ⁶⁰60. Bowser DM, Mahal A. Guatemala: the economic burden of illness and health system implications. Health Policy 2011; 100:159-66.^,6161. Juarez M, Austad K, Rohloff P. Out-of-pocket costs for facility-based obstetrical care in rural Guatemala. Ann Glob Health 2021; 87:75.. De tal forma, la capacidad institucional financiera es limitada y aumenta las inequidades en un contexto macro-institucional adverso.

Infraestructura

La infraestructura sanitaria fortalece la capacidad institucional ⁵⁶56. Bertranou J. Capacidad estatal: revisión del concepto y algunos ejes de análisis y debate. Revista Estado y Políticas Públicas 2015; 3:37-59. y favorece el acceso a servicios de salud ⁶²62. Quamruzzaman A. Infrastructure provisioning and health service utilization in Africa: does governance explain the gap? Sociol Dev (Oakl) 2017; 3:47-69.. Asimismo, poseer una infraestructura adecuada permite un ambiente propicio para desarrollar el proceso de trabajo de los equipos y aumentar su resolutividad ⁶³63. Moreira KS, Lima CA, Vieira MA, Costa SM. Avaliação da infraestrutura das unidades de saúde da família e equipamentos para ações na atenção básica. Cogitare Enferm (Online) 2017; 22:1-10. y la satisfacción de las personas usuarias ⁶⁴64. Cantalino JLR, Scherer MDA, Soratto J, Schäfer AA, Anjos DSO. User satisfaction in relation to primary health care services in Brazil. Rev Saúde Pública 2021; 55:22..

Actualmente, Guatemala posee una capacidad instalada de infraestructura con distribución inequitativa que coloca barreras geográficas a la continuidad. Con limitada inversión se reduce la capacidad estatal de garantizar derechos ⁶²62. Quamruzzaman A. Infrastructure provisioning and health service utilization in Africa: does governance explain the gap? Sociol Dev (Oakl) 2017; 3:47-69., toda vez la composición público-privada se complejiza al promover el libre mercado, dificultando la expansibilidad de la APS ⁶⁵65. Moraga-Cortés F, Bahia TC, Prada CA. Gasto em atenção primária à saúde em dois governos do Chile pós-ditadura. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00244719..

El ejercicio de territorialización evidencia una brecha de infraestructura y talento humano para garantizar el acceso a servicios de APS ³⁶36. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Memoria de labores. Ciudad de Guatemala: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2016., lo cual puede explicar la sobrecarga hospitalaria. La falta de infraestructura para una APS resolutiva y de base territorial, hace que los hospitales se ocupen de atender causas plausibles de ser resueltas en otros puntos de atención y dificulta su proceso de trabajo al sobrecargar el sistema. Además, los centros urbanos del área metropolitana poseen un abandono del enfoque de prevención y promoción de la salud ⁶⁶66. Díaz AC, Grant E, del Cid Vargas PI, Velásquez VS. El Mezquital: a community's struggle for development. Environ Urban 2000; 12:87-106..

Predominan los Centros Comunitarios de Salud, contrario a los puestos de salud de carácter formal con modelo de atención definido, reduciendo la APS a una cartera de servicios. Los establecimientos de segundo nivel poseen una brecha de aproximadamente 2.000 centros de salud ⁶⁷67. Instituto de Salud Incluyente. El camino a la transformación del sistema público de salud. Plan maestro nacional de la red de atención en salud: completando la espiral. Ciudad de Guatemala: Serviprensa; 2019.. Esto impide llevar a cabo acciones de organización en red con mecanismos de comunicación definidos, generando itinerarios terapéuticos discontinuos ⁶⁸68. Fausto MCR, Matta GC. Atenção primária à saúde: histórico e perspectivas. Rio de Janeiro: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, Fundação Oswaldo Cruz; 2007..

La infraestructura hospitalaria posee deficiencias en términos de la cualidad de las obras. Actualmente, la red hospitalaria está compuesta por 46 hospitales con imposibilidad de ofrecer atención con mayor densidad tecnológica. A pesar de las barreras de accesibilidad geográfica, física, talento humano e infraestructura, estudios colocan como responsabilidad individual el abandono a tratamientos ⁶⁹69. Alvarez E, Seppa M, Rivas S, Fuentes L, Valverde P, Antillón-Klussmann F, et al. Improvement in treatment abandonment in pediatric patients with cancer in Guatemala. Pediatr Blood Cancer 2017; 64:e26560., contrario a modificaciones de corto, mediano y largo plazo para la mejoría de la capacidad institucional ⁷⁰70. Tucker S, McNett M, O'Leary C, Rosselet R, Mu J, Thomas B, et al. EBP education and skills building for leaders: an RCT to promote EBP infrastructure, process and implementation in a comprehensive cancer center. Worldviews Evid Based Nurs 2022; 19:359-71..

Durante la pandemia fueron abiertos cinco hospitales temporales. Estos tuvieron problemas para su funcionamiento con ausencia de padrones de calificación internacional y sustanciales demoras para mejorar su capacidad resolutiva ⁷¹71. Defensoría de la Salud. Informe de supervisión extraordinaria a la atención en el Hospital Temporal Parque de la Industria. Expediente 5438-2021/EIO/GUA/DESC. Ciudad de Guatemala: Procurador de los Derechos Humanos; 2021.. Esto evidencia la imposibilidad de generar infraestructura adecuada para el cuidado continuado y responder a eventos catastróficos con atención especializada de alto padrón. Además, imposibilita generar un espacio seguro para las personas trabajadoras y las personas usuarias con el equipo y tecnologías adecuadas en la infraestructura digna ⁷²72. Salomon J, Penman M, Neau A. El personal de salud de Guatemala corre peligro por la COVID-19, pero también a causa de su gobierno. Vice Media 2020; 4 jul. https://www.vice.com/es/article/5dzyy3/el-personal-de-salud-de-guatemala-corre-peligro-por-la-covid-19-pero-tambien-a-causa-de-su-gobierno.
https://www.vice.com/es/article/5dzyy3/e... . La insuficiente capilaridad es un impedimento para el derecho a la salud.

Consideraciones finales

En Guatemala existe una deficiente capacidad estatal para garantizar el derecho a la salud a su población y responder a crisis. La incapacidad de poseer un sistema resiliente se debe a la falta de fortalecimiento de las capacidades micro-institucionales en el contexto macro de la histórica privatización por desgaste. Por ejemplo, el modelo de atención y su racionalidad médico-hegemónica limita el actuar del sistema de salud, prioriza la actuación reactiva, principalmente, hospitalaria. El desfinanciamiento ha sido histórico y existe una infraestructura deficiente para atender la totalidad de la población. Debe ser fortalecida la capacidad de adaptarse y aprender de forma rápida, alineando los servicios públicos con las necesidades de la ciudadanía. Además, requiere el fortalecimiento de sus capacidades mediante un redireccionamiento claro de sus objetivos mediante un plan estratégico de desarrollo institucional.

Entender las características macro-institucionales es importante, ya que delinean las raíces de una estructura burocrática no perfeccionada que solo tiende a perpetuar la imposibilidad de actuar, reproduce inequidades y limita las posibilidades de transformación del sistema de salud en Guatemala. El contexto macro-institucional apunta la necesaria radicalización democrática para la recuperación del Estado y el combate al racismo estructural con equidad de género.

El escenario macro coloca los desafíos políticos, democráticos y de transparencia como fundamentales, sin embargo, se argumentó en el presente artículo que, además, existe una baja capacidad estatal a nivel micro-institucional dada la falta de direccionamiento claro sobre sus objetivos y resultados. A partir de la reflexión suscitada, se quiere realizar un llamado a realizar estudios empíricos sobre los diferentes componentes de las capacidades estatales y el fortalecimiento de la investigación en políticas, planificación y gestión sanitaria, así como una cultura de evaluación de políticas y programas para el MSPAS, con el objetivo de generar evidencias que sustenten el fortalecimiento de las capacidades institucionales.

Agradecimientos

Agradecemos al apoyo de la Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología de Guatemala (SENACYT) y al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), a través del Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología (FONACYT) y del Fondo Nacional para el Desarrollo Científico y Tecnológico (FINDECYT). C. D. O. Figueroa es becario del Consejo Nacional de Investigación de Brasil (CNPq) y del FINDECYT (FINDECYT/EducaCTi 13-2023).

Referencias

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