RESUMO

Objetivo:

Avaliar a capacidade dos registros hospitalares (SIH) em adicionar informações úteis e complementares ao Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) no entendimento da mortalidade materna. Calcular e comparar a Razão de Mortalidade Materna (RMM) hospitalar e a RMM do SIM dos óbitos maternos ocorridos em hospitais, por faixa etária e por região, para demonstrar diferenças entre os grupos e avaliar a cobertura de óbitos maternos do SIM em relação ao SIH.

Métodos:

As internações obstétricas foram definidas com base em três critérios (códigos da 10^a Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde — CID-10 nos diagnósticos; procedimentos; cobrança de parto). As RMM hospitalar e do SIM foram calculadas dividindo-se os óbitos maternos ocorridos nos hospitais conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) pelos nascidos vivos (Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos — SINASC) desses estabelecimentos.

Resultados:

Em 2019, identificamos 2.497.957 registros de internações obstétricas, 0,04% (946) com óbito hospitalar. Os três critérios localizaram 98% das internações obstétricas e 83% das internações com óbitos, revelando inconsistências entre diagnósticos e procedimentos. A comparação entre a RMM do SIH (45,5, intervalo de confiança — IC95%, 42,7–48,5) e a do SIM (49,7, IC95%, 46,7–52,8) não foi estatisticamente significante (p-valor 0,053).

Conclusão:

A análise do SIH foi capaz de prover informações adicionais ao monitoramento e vigilância da saúde materna no Brasil. Embora haja diferenças entre as RMM, o SIH como sistema de informação complementar ao SIM pode ser válido nos estudos sobre mortalidade e morbidade materna.

Palavras-chave:
Mortalidade materna; Sistema de informação hospitalar; Sistemas de informação; Vigilância; Óbito; Brasil

INTRODUÇÃO

A mortalidade materna (MM) expõe o acesso e a qualidade dos serviços de saúde de um país por ser considerada evitável na grande maioria das situações. É sinônimo de negligência em direitos humanos das mulheres e da falta de atenção à saúde sexual e reprodutiva¹1. World Health Organization. Trends in maternal mortality 2000 to 2017 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2019. [acessado em 28 abr. 2020]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/327596
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ,²2. Reis LGC, Pepe VLE, Caetano R. Maternidade segura no Brasil: o longo percurso para a efetivação de um direito. Physis Rev Saúde Coletiva 2011; 21(3): 1139-60. https://doi.org/10.1590/S0103-73312011000300020
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201100... .

O cálculo padrão da Razão de Mortalidade Materna (RMM) no Brasil usa como numerador os óbitos maternos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), alimentado pela Declaração de Óbito (DO) e corrigida pela busca ativa dos óbitos³3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica do óbito materno [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. [acessado em 21 abr. 2020]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidem_obito_materno.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... . A vigilância dos óbitos de mulheres em idade fértil (MIF), obrigatória desde 2008⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.119, de 5 de junho de 2008. Regulamenta a vigilância de óbitos maternos [Internet]. 2008 [acessado em 05 mai. 2020]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1119_05_06_2008.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , atua sobre o entendimento das eventuais falhas do sistema de saúde ao não evitar as mortes, no combate ao sub-registro, dirimindo eventuais falhas nos registros dos óbitos classificados de forma errônea, dos que não tiveram DO e dos que não foram registrados no SIM³3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica do óbito materno [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. [acessado em 21 abr. 2020]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidem_obito_materno.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ,⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna. 3a ed. Brasília: Ministério de Saúde; 2009.,⁶6. Szwarcwald CL, Escalante JJC, Rabello Neto DL, Souza Junior PRB, Victora CG. Estimação da razão de mortalidade Materna no Brasil, 2008-2011. Cad Saúde Pública 2014; 30(suppl): S71-S83. https://doi.org/10.1590/0102-311X00125313
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012531... .

Há grandes incertezas sobre a carga de MM no mundo, em grande parte devidas à falta de dados robustos, justamente em países de baixa renda onde as estimativas são maiores. Ao longo das últimas décadas, esforços para mensurar a MM vêm sendo realizados de forma sistemática e global. Várias iniciativas vêm sendo feitas, tais como a incorporação de novas formas de captura de mortes maternas às fontes existentes, o desenvolvimento de novas ferramentas e abordagens analíticas e o treinamento do pessoal responsável nos países para a correta interpretação dos dados obtidos. A escolha de um método em detrimento de outro depende das características populacionais em investigação, das fontes de dados e dos recursos humanos e financeiros disponíveis para a mensuração dos óbitos. Entretanto, estudos mostram que os métodos possuem suas limitações e que, sempre que possível, deve-se extrapolar o uso dos registros civis oficiais para uma apuração mais aproximada dos óbitos maternos e das MIF acometidas por complicações obstétricas graves⁷7. Mgawadere F, Kana T, van den Broek N. Measuring maternal mortality: a systematic review of methods used to obtain estimates of the maternal mortality ratio (MMR) in low- and middle-income countries. Br Med Bull 2017; 121(1): 121-34. https://doi.org/10.1093/bmb/ldw056
https://doi.org/10.1093/bmb/ldw056... ,⁸8. Musarandega R, Machekano R, Munjanja SP, Pattinson R. Methods used to measure maternal mortality in Sub-Saharan Africa from 1980 to 2020: a systematic literature review. Int J Gynecol Obstet 2022; 156(2): 206-15. https://doi.org/10.1002/ijgo.13695
https://doi.org/10.1002/ijgo.13695... ,⁹9. Kuklina EV, Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ, Meikle SF, Posner SF, et al. An enhanced method for identifying obstetric deliveries: implications for estimating maternal morbidity. Matern Child Health J 2008; 12(4): 469-77. https://doi.org/10.1007/s10995-007-0256-6
https://doi.org/10.1007/s10995-007-0256-... ,¹⁰10. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(2): 133.e1-8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.12.020
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.12.0... .

Neste estudo avaliamos o emprego do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) como ferramenta de vigilância complementar ao SIM selecionando internações relacionadas à gravidez e ao puerpério das MIF. Acreditamos que os dados do SIH tragam informações adicionais à temática materna. Por fim, calculamos a RMM hospitalar para comparar com a RMM calculada por meio do SIM.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Este é um estudo observacional populacional transversal baseado nos registros das internações hospitalares do SIH de MIF ocorridas em 2019, no Brasil. A população de análise incluiu mulheres de dez a 49 anos de idade que foram internadas por causas obstétricas¹¹11. Cerqueira DRC, Alves PP, Coelho DSC, Reis MVM, Lima AS. Uma análise da base de dados do Sistema de Informação Hospitalar entre 2001 e 2018: dicionário dinâmico, disponibilidade dos dados e aspectos metodológicos para a produção de indicadores sobre violência [Internet]. Rio de Janeiro: IPEA; 2019. [acessado em 01 mai. 2020]. Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/livros/livros/191015_Uma_analise_da_base_de_dados_do_sistema_de_informacao.pdf
http://www.ipea.gov.br/portal/images/sto... .

Bases de dados

Os dados de acesso livre foram obtidos no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Ministério da Saúde (MS). Para a comparação com o cálculo padrão, o numerador do cálculo das RMM foi extraído do SIM. Para o denominador de todas as RMM, os dados foram extraídos do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).

Construção do banco de dados

Óbitos maternos no SIM

Obtivemos duas RMM com os dados do SIM: 1) RMM total, que corresponde à RMM bruta do MS (sem fator de correção); 2) RMM adaptada, quando selecionamos óbitos no SIM com critérios de inclusão similares aos dos óbitos do SIH.

Para isso, a variável que identifica os códigos do estabelecimento de saúde (variável “CNES” no SIH e “CODESTAB” no SIM) foram utilizados e pareados. Diante da base do SIH com todas as internações obstétricas, foram selecionados todos os “CNES”, independentemente do desfecho óbito. A seguir, verificou-se quais estabelecimentos das internações obstétricas do SIH estavam presentes no SIM. Os óbitos maternos do SIM que não ocorreram em estabelecimentos de saúde constantes nas internações obstétricas do SIH de 2019 foram excluídos para fins de comparação entre os dois sistemas. O mesmo critério de seleção de estabelecimentos (hospitais e estabelecimentos de saúde) foi utilizado para selecionar os nascimentos no SINASC, no ano de 2019, para formar o número de nascidos vivos (NV) em hospitais financiados pelo SUS com base nas internações obstétricas identificadas no SIH no mesmo ano, por meio da variável “CNES” do SIH e “CODESTAB” no SINASC.

De acordo com a metodologia de seleção de casos no SIH e no SIM, não existiram dados faltantes (missing data).

Análise estatística

As variáveis categóricas foram comparadas utilizando-se o teste χ² de Pearson ou exato de Fisher, enquanto as variáveis contínuas foram descritas com médias (desvio padrão) ou medianas (p25–p75) e comparadas utilizando-se o teste t de Student ou teste de Wilcoxon-Mann-Whitney, conforme apropriado. Além da avaliação nacional, também avaliamos as cinco macrorregiões e categorias de idade.

Para todas as análises foram considerados significativos valores de p<0,05. O manejo dos bancos de dados e as análises estatísticas foram realizados no software Stata-15 (Statacorp, College Station, Texas, EUA).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês (CAAE 34126820.0.0000.5461/número do parecer 4.151.968) em 13 de julho de 2020, com dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo emprego de dados secundários e a ausência de contato com pessoas/pacientes.

RESULTADOS

Em 2019 foram internadas 4.236.387 MIF em hospitais conveniados ao SUS no país. Desse total, 2.497.957 (59%) foram obstétricas e 946 (0,04%) tiveram óbito materno. Quanto à concordância entre os critérios (1. diagnósticos, 2. procedimento, 3. cobrança) 77% das internações obstétricas e 30% dos óbitos tiveram os três critérios. Considerando-se a presença de pelo menos dois dos três critérios, 82% dos óbitos foram identificados, enquanto 11% foram identificados exclusivamente pelos diagnósticos e 5% exclusivamente pelos procedimentos, conforme se observa nas Figuras 1 e 2.

Das 40.485 internações obstétricas e 63 óbitos maternos identificados pelos critérios 2 e/ou 3, mas sem diagnósticos do capítulo XV, observaram-se participações importantes de alguns diagnósticos como causa de internação: Z30 (anticoncepção), com 48,7% das internações e 12,6% das internações com óbito; P95 (morte fetal de causa não especificada), com 13,7 % das internações e 55,5% das internações com óbito; e I42 (cardiomiopatias), com 6,8% das internações e 4,7% das internações com óbito (Tabela 1 e Tabela 1 do material suplementar). Citando os 63 óbitos, 50 continham somente procedimento materno e 11, procedimento e cobrança materna (Figura 2). Os dois óbitos remanescentes foram identificados somente pela cobrança materna (I50 insuficiência cardíaca e K65 peritonite), com óbito da gestante e do concepto (Tabela 1 do material suplementar).

Entre as 40.485 internações, 27.971 apresentaram os critérios 2 e 3 com 11 óbitos maternos. Sob a ótica da cobrança de parto dessas internações, 716 foram de alta da mãe/puérpera com óbito do recém-nascido e 3.859 de alta da mãe/puérpera com óbito fetal. O código P95 foi prevalente: 92,6% (663) das 716 internações com óbito do recém-nascido e 97,7% (3.771) das 3.859 das internações com óbito fetal (Tabela 2 do material suplementar).

Razão de Mortalidade Materna hospitalar, Razão de Mortalidade Materna do Sistema de Informações sobre Mortalidade adaptado e Razão de Mortalidade Materna do Sistema de Informações sobre Mortalidade Total

O total de óbitos maternos no SIH somou 946 e, no SIM, seguindo-se as regras do MS, apuraram-se 1.576 em 2019, número semelhante ao divulgado pelo MS/DATASUS¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Sistema de Informações sobre Mortalidade. Óbitos de mulheres em idade fértil e óbitos maternos [Internet]. 2019 [acessado em 7 dez 2021]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/mat10uf.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... . Entretanto, para fins de cálculo da RMM SIM total, consideraram-se 1.575 óbitos maternos, resultantes da exclusão do óbito de uma mulher de 56 anos que não atendia ao critério de inclusão por idade.

Na Figura 3, é possível visualizar o passo a passo para a identificação dos 1.032 (1.024 do Capítulo XV e oito dos demais Capítulos — A34, B20-24, D39.2, E23.0, F53, M83.0) óbitos do SIM ocorridos durante o ciclo gravídico puerperal (até 42 dias após o término da gestação) e em hospitais do SUS e conveniados.

Para o cálculo da RMM, o número de NV coletados no SINASC no ano de 2019 foi de 2.849.146, ocorridos em qualquer local, número utilizado no cálculo da RMM SIM total. Para o cálculo da RMM hospitalar e da RMM SIM adaptado o denominador foi de 2.077.630 NV em hospitais conveniados ao SUS.

Observa-se na Tabela 2 que a diferença entre RMM hospitalar e RMM SIM adaptado para cada 100 mil NV foi de 4,1 óbitos maternos a mais registrados no SIM comparado ao SIH (p-valor 0,053). A RMM aumentou conforme a idade, independentemente da fonte dos óbitos maternos. Chama atenção o grupo etário 30–39 anos, com diferença entre a RMM entre os dois sistemas (diferença absoluta 12,3, p=0,008), com maior cobertura pelo SIM. As RMM por região mostram que há diferença entre os dois sistemas no Centro-Oeste (p-valor 0,011) e no Sul (p-valor 0,002). O número de óbitos e nascimentos para o cálculo das RMM está na Tabela 3 do material suplementar. As Figuras 1 e 2 do material suplementar trazem as RMM por idade e região em formato gráfico.

Por fim, a RMM SIM total calculada neste estudo foi de 55,3 por 100 mil NV (1.575/2.849.146 *100 mil NV). Difere da RMM de 57,9 do MS¹⁵15. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância das Doenças não Transmissíveis. Indicadores de cobertura que utilizam a metodologia do busca ativa: razão de mortalidade materna [Internet]. 2021 [acessado em 10 ago 2021]. Disponível em: http://svs.aids.gov.br/dantps/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/busca-ativa/indicadores-de-saude/cobertura/
http://svs.aids.gov.br/dantps/acesso-a-i... , corrigida pelo fator de correção.

DISCUSSÃO

No Brasil, onde 98,5% dos nascimentos ocorrem em hospitais¹⁶16. Leal MC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto ML, Barros F, et al. Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil nos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc Saúde Coletiva 2018; 23(6): 1915-28. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.03942018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... , a disponibilidade de uma base nacional de dados hospitalares pode contribuir para o estudo da MM ao extrapolar sua função de ressarcimento trazendo dados sobre 2.497.957 internações obstétricas e 946 óbitos maternos em 2019.

Entender a MM com o auxílio do SIH como fonte de dados complementar ao SIM, com capacidade de aportar óbitos que não seriam usualmente registrados, pode ser uma alternativa para reverter a situação atual de difícil redução da RMM, principalmente quando a temporalidade da RMM mostra estagnação e crescimento, como no Brasil¹⁷17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. A mortalidade materna no Brasil: diferenças regionais e desafios para o alcance da meta do Objetivo do Desenvolvimento Sustentável (ODS) em 2030. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2019: uma análise da situação de saúde com enfoque nas doenças imunopreveníveis e na imunização [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019. p. 71-94. [acessado em 12 ago. 2020]. Disponível em: https://www.google.com/l?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwj8w56u2e_6AhVfBbkGHY57A_4QFnoECA0QAQ&url=https%3A%2F%2Fbvsms.saude.gov.br%2Fbvs%2Fpublicacoes%2Fsaude_brasil_2019_analise_situacao.pdf&usg=AOvVaw2YGgm5qwJaVZHv6katQDNl
https://www.google.com/l?sa=t&rct=j&q=&e... ,¹⁸18. Motta CT, Moreira MR. O Brasil cumprirá o ODS 3.1 da agenda 2030? Uma análise sobre a mortalidade materna, de 1996 a 2018. Ciênc Saúde Coletiva 2021; 26(1): 4397-409. https://doi.org/10.1590/1413-812320212610.10752021
https://doi.org/10.1590/1413-81232021261... e nos Estados Unidos¹⁹19. Collier ARY, Molina RL. Maternal mortality in the United States: updates on trends, causes, and solutions. Neoreviews 2019; 20(10): e561-e574. https://doi.org/10.1542/neo.20-10-e561
https://doi.org/10.1542/neo.20-10-e561... ,²⁰20. Darney PD, Nakamura-Pereira M, Regan L, Serur F, Thapa K. Maternal mortality in the United States compared with Ethiopia, Nepal, Brazil, and the United Kingdom: contrasts in Reproductive Health Policies. Obstet Gynecol. 2020; 135(6): 1362-6. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003870
https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000... .

Tanto mortalidade quanto morbidade materna decorrem da dificuldade ou da falta de acesso aos serviços médicos, das condições sociais, econômicas e demográficas que impactam o risco de desenvolver complicações durante e após a gravidez²¹21. Cecatti JG, Costa ML, Haddad SM, Parpinelli MA, Souza JP, Sousa MH, et al. Network for surveillance of severe maternal morbidity: a powerful national collaboration generating data on maternal health outcomes and care. BJOG 2016; 123(6): 946-53. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13614
https://doi.org/10.1111/1471-0528.13614... ,²²22. Pacagnella RC, Nakamura-Pereira M, Gomes-Sponholz F, Aguiar RALP, Guerra GVQL, Diniz CSG, et al. Maternal mortality in Brazil: proposals and strategies for its reduction. Rev Bras Ginecol Obstet 2018; 40(9): 501-6. https://doi.org/10.1055/s-0038-1672181
https://doi.org/10.1055/s-0038-1672181... . Estudos sobre morbidade materna grave demonstram como o SIH serve para identificar casos de quase morte da MIF, agilizando o reconhecimento, em comparação aos estudos baseados em prontuários e entrevistas²³23. Veras TCS, Mathias TAF. Principais causas de internações hospitalares por transtornos maternos. Rev Esc Enferm USP 2014; 48(3): 401-8. https://doi.org/10.1590/S0080-623420140000300003
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201400... ,²⁴24. Herdt MCW, Magajewski FRL, Linzmeyer A, Tomazzoni RR, Domingues NP, Domingues MP. Temporal trend of near miss and its regional variations in Brazil from 2010 to 2018. Rev Bras Ginecol Obstet 2021; 43(2): 97-106. https://doi.org/10.1055/s-0040-1719144
https://doi.org/10.1055/s-0040-1719144... .

Identificamos 40.485 internações e 63 óbitos que não seriam reconhecidos por não conterem padrões maternos entre os diagnósticos de internação. Esses achados perfazem 1,6% do total das internações obstétricas (2.497.957) e 6,7% do total das internações com óbitos (946). Com o uso dos critérios procedimentos e cobrança, mostramos o uso incorreto na codificação dos diagnósticos (Tabela 1 e Tabela 1 do material suplementar), com presença significativa dos códigos Z30, I42 e do código pediátrico P95. Sugerimos que o uso dos códigos anticoncepção (Z30) e morte fetal (P95) seja reavaliado para a possível troca do código, acompanhado de uma orientação do preenchedor da Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Já para o código cardiomiopatias (I42), sugerimos que haja um estudo mais aprofundado sobre seu uso. O uso e correto preenchimento da variável cobrança pode auxiliar nas investigações de morte fetal e perinatal ao expor a trajetória hospitalar das MIF (Tabela 1 do material suplementar).

A RMM hospitalar obtida neste estudo foi de 45,5 (intervalo de confiança — IC 42,7–48,5) por 100 mil NV em 2019, revelando a dificuldade de alcançar uma RMM de no máximo 30 até 2030, conforme os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS)¹⁷17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. A mortalidade materna no Brasil: diferenças regionais e desafios para o alcance da meta do Objetivo do Desenvolvimento Sustentável (ODS) em 2030. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2019: uma análise da situação de saúde com enfoque nas doenças imunopreveníveis e na imunização [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019. p. 71-94. [acessado em 12 ago. 2020]. Disponível em: https://www.google.com/l?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwj8w56u2e_6AhVfBbkGHY57A_4QFnoECA0QAQ&url=https%3A%2F%2Fbvsms.saude.gov.br%2Fbvs%2Fpublicacoes%2Fsaude_brasil_2019_analise_situacao.pdf&usg=AOvVaw2YGgm5qwJaVZHv6katQDNl
https://www.google.com/l?sa=t&rct=j&q=&e... .

Quando comparamos os óbitos maternos do SIM adaptado (n=1.032), 92% estavam no SIH (n=946), com a limitação de termos avaliado dados agregados e não necessariamente serem as mesmas mulheres em ambas as bases. Encontramos achados interessantes comparando as regiões, dado que ora a RMM foi maior no SIM, ora no SIH. Regiões onde a RMM SIM adaptado foi maior que a estimada pelo SIH poderiam sugerir que a investigação dos óbitos maternos vem sendo realizada de forma mais efetiva, aumentando os óbitos no SIM após revisão. É o que supomos ter ocorrido com as RMM do Sul e Centro-Oeste. Segundo estudo¹⁷17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. A mortalidade materna no Brasil: diferenças regionais e desafios para o alcance da meta do Objetivo do Desenvolvimento Sustentável (ODS) em 2030. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2019: uma análise da situação de saúde com enfoque nas doenças imunopreveníveis e na imunização [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019. p. 71-94. [acessado em 12 ago. 2020]. Disponível em: https://www.google.com/l?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwj8w56u2e_6AhVfBbkGHY57A_4QFnoECA0QAQ&url=https%3A%2F%2Fbvsms.saude.gov.br%2Fbvs%2Fpublicacoes%2Fsaude_brasil_2019_analise_situacao.pdf&usg=AOvVaw2YGgm5qwJaVZHv6katQDNl
https://www.google.com/l?sa=t&rct=j&q=&e... , as regiões com maiores percentuais de investigação dos óbitos de MIF em 2017 foram a Sul, seguida pelo Centro-Oeste e Sudeste. O contrário ocorreu no Nordeste, onde encontramos mais óbitos no SIH que no SIM adaptado. Embora seja uma estimativa com incerteza (diferença absoluta 3,9, IC95% -3,8−11,7 por 100 mil NV), esse achado pode ser explorado em outros anos e, mediante confirmação, ser investigado.

Outra possível explicação da diferença deve estar relacionada aos hospitais com leitos obstétricos mistos, com parte dos leitos financiada pelo SUS e parte não financiada pelo SUS (saúde suplementar/particular). Como um dos critérios de seleção dos óbitos maternos comparáveis do SIM ao SIH partiu dos hospitais onde ocorreram todas as internações obstétricas do SIH, pode ter havido a seleção de óbito materno no SIM em um estabelecimento de saúde comum às duas bases, porém em leitos sem o financiamento do SUS e, portanto, não presentes na base do SIH.

Expondo o conhecido risco aumentado da MM com o avanço da idade, a RMM hospitalar do grupo 40–49 anos foi três vezes maior que a RMM global do SIH e quatro vezes maior que o grupo de 10–19 anos, mostrando que a RMM das mulheres com mais de 40 anos ainda permanece alta, mesmo a literatura apontando reduções significativas na RMM de 40–49 anos no Brasil, de 1996 a 2018¹⁸18. Motta CT, Moreira MR. O Brasil cumprirá o ODS 3.1 da agenda 2030? Uma análise sobre a mortalidade materna, de 1996 a 2018. Ciênc Saúde Coletiva 2021; 26(1): 4397-409. https://doi.org/10.1590/1413-812320212610.10752021
https://doi.org/10.1590/1413-81232021261... ,²⁵25. Dias MAB, Domingues RMSM, Schilithz AOC, Nakamura-Pereira M, Diniz CSG, Brum IR, et al. Incidência do near miss materno no parto e pós-parto hospitalar: dados da pesquisa Nascer no Brasil. Cad Saúde Pública 2014; 30(Suppl): S169-S181. https://doi.org/10.1590/0102-311X00154213
https://doi.org/10.1590/0102-311X0015421... .

Reforçamos a importância do treinamento para o preenchimento adequado da AIH, normalmente realizado por profissional administrativo não treinado para extrair dados dos prontuários médicos, visando objetivos de faturamento e ressarcimento pelo SUS, muitas vezes compatibilizando-se o diagnóstico ao procedimento para evitar glosas ao ressarcimento²⁷27. Bittencourt SA, Bastos Camacho LA, Leal MC. O Sistema de Informação Hospitalar e sua aplicação na saúde coletiva. Cad Saúde Pública 2006; 22(1): 19-30. https://doi.org/10.1590/s0102-311x2006000100003
https://doi.org/10.1590/s0102-311x200600... ,²⁸28. Bittencourt SA, Camacho LAB, Leal MC. A qualidade da informação sobre o parto no Sistema de Informações Hospitalares no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999 a 2001. Cad Saúde Pública 2008; 24(6): 1344-54. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2008000600015
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... .

A unidade de análise ser a AIH é uma limitação. Sem acesso aos dados nominais, possíveis registros de reinternação da mesma mulher não foram reconhecidos, o que supomos ocorrer principalmente nas internações do puerpério. Outra limitação é o possível risco de viés de informação, inerente ao uso de dados secundários.

Uma limitação é a não estratificação do cálculo das RMM do SIH e do SIM por raça/cor, dada sua relevância ao expor iniquidades raciais na saúde materna. A complexidade inerente ao tópico inclui dados faltantes que provavelmente não se distribuem completamente ao acaso²⁹29. Gebregziabher M, Zhao Y, Axon N, Gilbert GE, Echols C, Egede LE. Lessons learned in dealing with missing race data: an empirical investigation. J Biomet Biostat 2012; 3(3): 138. https://doi.org/10.4172/2155-6180.1000138
https://doi.org/10.4172/2155-6180.100013... .

Tradicionalmente, a mensuração dos óbitos maternos em bancos de dados em saúde usa os códigos da CID-10. Esse estudo identificou um contingente maior de internações e óbitos com a inclusão das variáveis procedimentos realizados e cobrança de parto do SIH. Embora haja diferenças entre a RMM hospitalar e a do SIM adaptado, o uso do SIH como sistema de informação complementar ao SIM pode ser válido nas pesquisas sobre mortalidade e morbidade maternas.

REFERÊNCIAS

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