RESUMEN

Objetivos

Explorar barreras y facilitadores para contar con atención prenatal, conocimientos sobre embarazo saludable y; actitudes frente al embarazo.

Métodos

Estudio cuali-cuantitativo, en embarazadas con vulnerabilidad socio-económica. Se examinaron barreras y facilitadores para recibir atención prenatal y entrevistas estructuradas y semi-estructuradas para evaluar conocimientos y actitudes frente al embarazo. En el análisis cualitativo se categorizaron datos y en el cuantitativo, se estimaron frecuencias y proporciones y promedio y D.E.

Resultados

Se entrevistaron 10 mujeres entre 18 y 33 años de edad, 50% acudieron al cuidado prenatal durante el primer trimestre. Los facilitadores para atención prenatal: roles en la pareja y apoyo familiar. Las barreras: entorno inseguro, al interior y el exterior del hogar y falta de recursos para transportarse. La mayoría no recibió información para aumentar de peso durante el embarazo. Casi ninguna conocía sobre depresión ni maltrato. La mitad desconocía riesgos del tabaco, alcohol y otras sustancias adictivas, así como de prevención de enfermedades infecto-contagiosas. Las actitudes en torno al embarazo: con estresores de su entorno; viven en ambientes caóticos; con miedos por el embarazo; e interés por adquirir conocimientos sobre su embarazo.

Conclusión

Las mujeres tienen disposición para adquirir conocimientos sobre el embarazo y cuentan con apoyo familiar y de pareja. Su atención debe fortalecer temas de salud mental, violencia familiar, ganancia saludable de peso, riesgos de sustancias adictivas y prevención de enfermedades infecto-contagiosas; contemplando afronta-miento de entornos inseguros, manejo del tiempo y de la economía familiar.

Palabras Clave:
Salud materno-infantil; atención prenatal; poblaciones vulnerables (fuente: DeCS, BIREME)

ABSTRACT

Objectives

To explore the barriers and facilitators to prenatal care, as well as the knowledge about healthy pregnancy and the attitude towards pregnancy.

Materials and Methods

Mixed-methods study in pregnant women with social and economic vulnerability. Barriers and facilitators for prenatal care were examined using ethnographic methods, while structured and semi-structured interviews were used to assess knowledge and attitudes. Data were categorized during the qualitative analysis, and frequencies, ratios, average and standard deviation were calculated in the quantitative analysis.

Results

Ten women aged between 18 and 33 years were interviewed; 50% sought prenatal care during their first trimester. Facilitators included partner role and family support, and barriers were unsafe neighborhood and home, and lack of funds to cover transportation to the clinic. Most women did not receive information related to weight gain. Almost none knew about depression or abuse. Half of them did not know about risks of addictive substances, nor did they know about prevention of infectious diseases. Finally, attitudes towards pregnancy were: environmental stressors; chaotic homes; fears about pregnancy; and interest in knowing more about pregnancy.

Conclusion

The interviewed women were open to learn about their pregnancy and they have family and spouse support. Prenatal care should be strengthened with topics related to mental health, domestic abuse, healthy weight gain, risk of addictive substances, and prevention of infectious diseases. They can be enhanced by including safety in unsafe areas, as well as techniques for better time and family economy management.

Key Words:
Maternal-Child care; prenatal care; vulnerable populations (source: MeSH, NLM)

Cada año, a nivel global, mueren alrededor de tres millones de recién nacidos en el primer mes de vida; en este período, ocurren la mayoría de las muertes maternas, sobre todo en países en desarrollo ¹1. You D, Hug L, Ejdemyr S, Beise J. Levels and Trends in Child Mortality: Report 2015 [Internet]. New York: United Nations Children's Fund; 2015. Consultado 15 oct 2018. Disponible en: Disponible en: https://uni.cf/2YGonXG .
https://uni.cf/2YGonXG... . Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) del año 2000, incluyeron disminuir cifras mundiales de mortalidad materno-infantil para el 2015. En México, entre 1990 y 2015, hubo una reducción del 63% en mortalidad infantil y del 58% en la materna. La revisión de los ODM para el 2030 establece reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos, y poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y niños menores de cinco años ²2. Organización Mundial de la Salud. Objetivos de Desarrollo Sostenible: Metas [Internet]. Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2019. Consultado 22 ene 2019. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/2EaUZz3 .
http://bit.ly/2EaUZz3... .

La disminución en la tasa de mortalidad materno-infantil depende de acciones preventivas, como tener atención prenatal durante embarazo, parto y posparto. Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la mujer embarazada, ponen énfasis en «... cuestiones fisiológicas, biomédicas, de comportamiento y so-cioculturales y brindar un apoyo eficaz de tipo social, cultural, emocional y psicológico....» ³3. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo. Suiza: OMS; 2016..

En México, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana -007-2016 "Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida", la atención prenatal debe ser continua; iniciando en las primeras ocho semanas de gestación y/o prueba positiva de embarazo, y posteriormente, cada cuatro semanas, o sea, un total de ocho visitas durante el embarazo. Con este esquema, el riesgo de complicaciones en la salud materno-infantil disminuye y se promueve el desarrollo óptimo del bebé ⁴4. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida [Internet]. México: Diario Oficial de la Federación; 2016. Consultado 7 abril 2018. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/36tnTGG .
http://bit.ly/36tnTGG... . En 2015, el 98% de las mujeres mexicanas recibieron atención prenatal más de una vez y el 94%, al menos cuatro veces. Casi 9 de cada 10 mujeres embarazadas asistieron cinco veces o más a consulta. No obstante, las madres de hogares más pobres, aquellas sin educación y las de hogares indígenas, tienen menos probabilidades de recibir atención constante. Se sabe que la primera consulta es importante debido al estado vulnerable de la madre y del feto durante el primer trimestre. A nivel nacional, 82% de las mujeres acuden a la primera consulta prenatal en el primer trimestre, mientras que en la región Ciudad de México-Estado de México únicamente el 78% de ellas asisten ⁵5. Instituto Nacional de Salud Pública y UNICEF México. Encuesta Nacional de Niños, Niñas y Mujeres 2015 - Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados 2015, Informe Final. México: Instituto Nacional de Salud Pública y UNICEF México; 2015..

No cumplir con los estándares para la atención prenatal, desencadena eventos adversos, como aumento en complicaciones obstétricas, intentos de suicidio de la mujer embarazada, bajo peso al nacer y demora en el desarrollo del recién nacido ⁶6. Santa Rosa P, Hoga L, Reis J. Not worth doing prenatal care: an ethnographic study of a low-income community. Invest Educ Enferm. 2015; 33: 288-96.^-77. Park J, Vincent D, Hastings-Tolsma M. Disparity in prenatal care among women of colour in the USA. Midwifery. 2007; 23(1):28-37.. Entre las barreras para acceder a la atención prenatal, están las relacionadas con pobreza y marginación, como un bajo nivel educativo, no contar con recursos para transportarse a la unidad médica, múltiples labores en el hogar o no tener apoyo para el cuidado infantil ⁸8. Novick G. Women's Experience of Prenatal Care: An Integrative Review. J Midwifery Womens Health. 2009; 54(3):226-37.^-99. Duarte S, Oliveira S, Mamede M. Maternal decision on obtaining prenatal care: a study in Brazil. Midwifery. 2011; 27(2):160-4..

Se realizó un estudio de tipo cuali-cuantitativo con el objetivo de explorar entre mujeres embarazadas con vulnerabilidad social y/o económica que se atienden en el primer nivel de atención: a) barreras y facilitadores para recibir atención prenatal; b) conocimientos en torno a su salud prenatal y; c) actitudes frente al embarazo. Con base en los resultados, se podrán diseñar programas prenatales acorde con dicho perfil de mujeres.

MÉTODOS

La metodología utilizada fue cuali-cuantitativa con enfoque etnográfico. Se recabó información sociodemográfica y de las características de su embarazo actual; incluyendo síntomas depresivos al momento de la entrevista, éstos últimos evaluados con el Cuestionario sobre la Salud del Paciente (Patient Health Questionnaire: PHQ-9), por una psicóloga clínica capacitada. El PHQ-9 es un cuestionario breve de diagnóstico y monitoreo de depresión. Cuando suma 5, 10, 15 ó 20 puntos, se define como leve, moderada, moderada a severa o severa, respectivamente ¹⁰10. Kroenke K, Spitzer R. The PHQ-9: A New Depression Diagnostic and Severity Measure. Psychiatric Annals. 2002; 32(9):509-15.. La versión en español del cuestionario PHQ-9 fue validada en población mexicana ¹¹11. Familiar I, Ortiz-Panozo E, Hall B, Vieitez I, Romieu I, Lopez-Ridaura R, et al. Factor structure of the Spanish version of the Patient Health Questionnaire-9 in Mexican women. Int J of Meth in Psych Res. 2014; 24(1):74-82..

La investigación se llevó a cabo en tres etapas: primero se realizaron observaciones en el entorno de las mujeres para examinar barreras y facilitadores para recibir atención prenatal; segundo, entrevistas estructuradas para conocer su nivel de conocimientos en torno al embarazo y, por último, entrevistas semi-estructuradas para describir actitudes frente al embarazo.

En la primera etapa, barreras y facilitadores para recibir atención prenatal, se identificaron con observaciones etnográficas, incluyeron un vagabundeo para describir el entorno fuera y dentro del hogar. Se hicieron categorías temáticas siguiendo el marco conceptual de AEIOU: En la A se clasifican actividades de los actores; en la E, la función de los espacios; en la I, las interacciones entre personas; en la O, objetos del ambiente y cómo se relacionan con las actividades de los actores, y en la U, los usuarios presentes, sus roles y las relaciones entre ellos. La información se organizó como barrera o facilitador ¹²12. Ethnohub. AEIOU Framework [Internet]. USA: Ethnohub qualitative research tools in the cloud; 2017. Consultado 10 oct 2018. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/2sgVHZ6 .
http://bit.ly/2sgVHZ6... .

En la segunda etapa, la entrevista estructurada para evaluar el nivel de conocimientos, se hizo con base en la NOM-007-2016 ⁴4. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida [Internet]. México: Diario Oficial de la Federación; 2016. Consultado 7 abril 2018. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/36tnTGG .
http://bit.ly/36tnTGG... y el cuestionario prams (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System)¹³13. Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion [Internet]. USA: Centers for Disease, Control and Prevention; 2018. Consultado 25 oct 2018. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/35puthi .
http://bit.ly/35puthi... de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) (14). Incluyó los siguientes temas (Cuadro 1).

En la tercera etapa, las actitudes frente al embarazo fueron evaluadas en entrevista semi-estructurada cuya guía consistió en cuatro preguntas abiertas ¹⁵15. Whitehead T. Basic Classical Ethnographic Research Methods. Ethnographically informed community and cultural assessment research systems (eiccars) working paper serie. EUA: University Maryland; 2005.: uso de su tiempo en un día típico, qué les estresa del embarazo, qué les preocupa del parto y cómo vivió su mamá el embarazo. La información recabada se manejó con la metodología de análisis temático descrita por Ezzy, donde el investigador es sensible a categorías emergentes sin recurrir a creencias predeterminadas ¹⁶16. Ezzy D. Qualitative analysis: Practice and innovation. USA: Allen & Overy; 2002..

El protocolo fue aceptado por el Comité de Ética e investigación del Centro Médico abc (clave ABC 17-13). Se visitaron los hogares de mujeres menores de 40 años; con afiliación a las Clínicas de Responsabilidad Social de un hospital privado de la Ciudad de México; habitantes de hogares en colonias de bajo desarrollo humano, de tipo urbano; en cualquier semana de gestación; con consentimiento informado firmado y, sin embarazo de alto riesgo (sin enfermedad hipertensiva del embarazo, ovario poliquístico, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, y/o alteraciones tiroideas) ¹⁷17. Eunice Kennedy Shiver National Institute of Child Health and Human Development. What are the factors that put a pregnancy at risk? [Internet]. USA: NIH; 2017. Consultado 6 mar 2017. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/2Pap3kO .
http://bit.ly/2Pap3kO... . Las visitas se realizaron en brigadas con investigador, enfermero en salud pública, médico, voluntario y líder de la comunidad.

El muestreo fue deliberado para un grupo discreto dentro de un espacio específico. Con estrategia de homogeneidad para describir el grupo a profundidad, reducir la variación y simplificar el análisis ¹⁸18. Carolan M, Cassar L. Antenatal care perceptions of pregnant African women attending maternity services in Melbourne, Australia. Midwifery. 2010; 26(2):189-201.. El reclutamiento se mantuvo hasta obtener entendimiento del fenómeno estudiado y cuando hubo redundancia de información ¹⁹19. Liamputtong P, Ezzy D. Qualitative research methods: a health focus. 4th ed. Melbourne: Oxford University Press, Melbourne; 2000.^-2020. Mendieta G. Informantes y muestreo en investigación cualitativa. Rev. Investigaciones Andina. 2015; 17 (30):1148-50..

RESULTADOS

En total se entrevistaron a 10 mujeres embarazadas. La media de edad fue de 26.9 años, la mayoría en el segundo trimestre de embarazo. En la Tabla 1, se presenta la descripción de la muestra. Del total, el 90% unidas, casi todas se dedican al hogar, y el 40% primíparas. El 30% usaba método anticonceptivo al momento de embarazarse, el 80% se enteraron que estaban embarazadas durante el primer trimestre, únicamente la mitad acudieron al cuidado prenatal. En cuanto a la presencia de depresión, 20% de ellas la tenían.

En el análisis del entorno se observaron facilitadores y barreras para recibir atención prenatal. En cuanto a facilitadores se encontraron los siguientes:

En cuanto a barreras para recibir atención prenatal, destacaron las siguientes:

En cuanto a los conocimientos en torno al embarazo (Tabla 2), la mayoría no reportaron recibir información para la ganancia de peso durante el embarazo ni tampoco para disminuir después del mismo. Casi ninguna reportó conocer sobre depresión ni maltrato. Más de la mitad dijo desconocer sobre medicamentos seguros. La mitad no sabía sobre los riesgos del consumo de sustancias adictivas, ni de prevención de enfermedades infecto-contagiosas.

En el análisis temático, se identificaron 4 diferentes actitudes frente al embarazo:

DISCUSIÓN

Del total de mujeres entrevistadas en este estudio, la proporción que acudió a consulta prenatal en el primer trimestre, se encontró por debajo de la estadística nacional (82%) y la Ciudad de México (78%) ⁵5. Instituto Nacional de Salud Pública y UNICEF México. Encuesta Nacional de Niños, Niñas y Mujeres 2015 - Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados 2015, Informe Final. México: Instituto Nacional de Salud Pública y UNICEF México; 2015.. Aunque se recomienda que toda mujer embarazada acuda a su atención desde el primer trimestre; este comportamiento aún no se refleja en grupos específicos ni tampoco a nivel nacional, por lo cual, es imperativo trabajar en intervenciones como campañas en redes sociales y medios; en grupos, como centros de trabajo, educativos y de salud y/o, de manera individual, en la consulta médica de mujeres y hombres en edad reproductiva.

Aquí, dos mujeres (20%) presentaron depresión moderada o severa. Esta condición aumenta el riesgo de depresión posparto y de demoras en el desarrollo del recién nacido. Los hijos de madres con depresión son más susceptibles de tener problemas de salud física, mental y emocional ²¹21. Deave T, Heron J, Evans J, Emond A. The impact of maternal depression in pregnancy on early child development. BJOG. 2008; 115(8):1043-51.^-2222. Instituto Nacional de Salud Pública. Analizan la depresión posparto y la depresión materna en México [Internet]. México: Instituto Nacional de Salud Pública; 2017. Consultado 5 nov 2018. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/2PwFaIo .
http://bit.ly/2PwFaIo... . En México, la prevalencia de depresión en embarazadas es del 37% ²³23. Lara MA, Le HN, Letechipia G, Hochhausen L. Prenatal depression in Latinas in the U.S. and Mexico. Matern Child Health J. 2009; 13:567-76.. De éstas, el 15,2 % recibe tratamiento ²⁴24. Campos B, Yim I, Busse D. Culture as a Pathway to Maximizing the Stress-Buffering Role of Social Support. Hispanic Journal of Behavioral Sciences. 2018; 40(3):294-311.. Para promover la detección y tratamiento oportunos de los trastornos de salud mental en la atención prenatal, es importante que los profesionales de salud reconozcan los riesgos asociados como conflictos de pareja, embarazo no planeado, ser madre soltera, de baja escolaridad y nivel socioeconómico, sin apoyo social y con antecedentes familiares de depresión.

El apoyo familiar y de la pareja fueron facilitadores para la atención prenatal. Similarmente, en un grupo de mujeres de bajos recursos en una área rural-urbana de Brasil, el apoyo familiar y social también la facilitaron mientras que el bajo nivel educativo y la ausencia de calidad en los servicios de salud la obstaculizaron ⁶6. Santa Rosa P, Hoga L, Reis J. Not worth doing prenatal care: an ethnographic study of a low-income community. Invest Educ Enferm. 2015; 33: 288-96.. El papel del apoyo familiar, puede tener una explicación cultural por medio del familismo, fenómeno de cohesión social identificado en culturas latinoamericanas, el cual se encuentra relacionado con beneficios para la salud de sus individuos ²⁴24. Campos B, Yim I, Busse D. Culture as a Pathway to Maximizing the Stress-Buffering Role of Social Support. Hispanic Journal of Behavioral Sciences. 2018; 40(3):294-311..

En este estudio, la falta de recursos económicos para transportarse a las clínicas, poco tiempo por las múltiples responsabilidades en el hogar y la inseguridad del entorno dificultaron la atención prenatal. En el estudio de Heredia, en un análisis retrospectivo con datos de la ENSANUT 2012, se señala que México presenta inequidad en sus servicios de salud, donde aquellas mujeres en desventaja socioeconómica, tienen menos probabilidad de recibirla en tiempo y forma ²⁵25. Heredia I, Servan E, Darney BG, Reyes H, Lozano R. Measuring the adequacy of antenatal health care: a national cross-sectional study in Mexico. Bulletin of the World Health Organization. 2016; 94(6):452-61.. Algunas alternativas para evitar que la falta de recursos altere su atención prenatal son intervenir con tecnologías para la salud como la telemedicina y/o con aplicaciones móviles para recibir información educativa y contar con mensajería instantánea.

En cuanto a las actitudes percibidas por ellas para recibir atención prenatal, se centraron en estresores de su entorno, ambientes caóticos y miedos por el embarazo. En la literatura, estos factores se reconocen como determinantes sociales con consecuencias negativas para la salud de sus hijos ²⁶26. Bermúdez A, Damio G, Cruz J, D'Angelo K, Segura S, Hromi A et al. Stress and the social determinants of maternal health among Puerto Rican women: A CBPR approach. J Health Care Poor Underserved. 2011;22(4):1315-30.. En un estudio de Bermúdez, identificaron que estrés, pobreza, inseguridad alimentaria, falta de acceso a la educación y entornos inseguros la determinan. Los autores señalan que estos factores se pueden modular con programas y políticas sociales ²⁶26. Bermúdez A, Damio G, Cruz J, D'Angelo K, Segura S, Hromi A et al. Stress and the social determinants of maternal health among Puerto Rican women: A CBPR approach. J Health Care Poor Underserved. 2011;22(4):1315-30.. Intervenciones futuras requieren ser sensibles, equitativas y continuas, contemplando el nivel socioeconómico y educativo de sus pacientes, al igual que los entornos en donde se desenvuelven.

Como conclusión, se identificaron pautas para la atención prenatal y alternativas para mejorar su impacto en la salud materno-infantil. Destacan la actitud de disposición de las mujeres para adquirir conocimientos relacionados con el embarazo y contar con apoyo de la pareja y la familia. Futuras estrategias podrían contemplar el afronta-miento de entornos inseguros y el manejo del tiempo y de la economía familiar ♦

Agradecimientos:

A todos los brigadistas que apoyaron en las visitas domiciliarias. Agradecemos la participación de las mujeres embarazadas por abrirnos sus hogares y compartir sus actitudes y creencias.

REFERENCIAS

Fechas de Publicación

Histórico