Resumo

Este trabalho objetivou analisar os sentidos que são atribuídos ao conceito de rede de atenção pelos profissionais de saúde e identificar como eles o transformam em trabalho vivo na produção do cuidado. A investigação foi de abordagem qualitativa, com entrevistas mediadas pelo uso de situações-problema com profissionais de diferentes níveis de atenção aos pacientes com transtorno mental. Os dados foram apreciados pela análise de conteúdo de Bardin e, da análise temática, emergiram três categorias: (1) sentidos de uma rede de cuidado - conceituação e características; (2) meios operadores para a construção de uma rede de cuidados - construção da prática; e (3) propostas para minimização das dificuldades e efetivação de uma rede de cuidados. Delas, por fim, surgiram as seguintes subcategorias: trabalho em rede; redes de apoio; conflito; continuidade do cuidado; assistência integral; cuidado compartilhado; processo de formação; espaços amplos de discussão; e organização do trabalho. Desse modo, foi possível concluir que os profissionais expressam diferentes conceitos de rede e, com isso, agem de modo singular na produção do cuidado, mesmo estando sob a mesma diretriz normativa. Foram identificadas, também, uma fragmentação do acesso e barreiras a ele, o que dificulta a trajetória do paciente pela rede assistencial.

Palavras-chave:
Saúde Mental; Integralidade; Diretrizes Normativas

Introdução

Ao longo das últimas duas décadas ocorreu significativa reorientação da atenção ao paciente com transtorno mental, dadas a criação e ampliação de serviços de cuidado, buscando substituir a lógica exclusivamente hospitalocêntrica por um modelo de atenção psicossocial, diversificando as formas de terapêutica e criando novos cenários de atuação (Amarante, 2007AMARANTE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.). Ampliaram-se as possibilidades de pensar e de cuidar no âmbito da saúde mental, o que inclui a estruturação de uma rede de serviços capaz de ofertar acolhimento e atenção adequada, bem como de envolver os próprios usuários, seus familiares, o território, os profissionais de saúde, os gestores e a comunidade.

A noção de Redes de Atenção à Saúde (RAS) tem sido muito debatida e questionada no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e no cotidiano dos serviços da área. No entanto, o conceito de redes de serviços não é novo. Podemos dizer que sua origem remonta à década de 1920, ano em que foi elaborado o Relatório Dawson, no Reino Unido. No referido documento já era possível identificar uma proposta de organização de sistemas regionalizados de saúde a fim de que os serviços adotassem uma disposição nova e ampliada, distribuídos de forma que as necessidades da população (alvo/adscrita) fossem atendidas eficientemente, a partir de ações combinadas (Dawson, 1964DAWSON, B. Informe Dawson sobre el futuro de los servicios médicos y afines, 1920. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, 1964.).

Em considerações mais recentes, Mendes (2011MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.) referiu-se às características de uma rede integrada e aos efeitos da desintegração. De forma geral, a perspectiva das RAS tenta romper com a concepção hierárquica e traz as redes como formações poliárquicas, ou seja, em relação cooperativa, horizontal, mesmo que respeitando as diferenças nas densidades tecnológicas. Rompe com a preocupação de quem controla quem, quem se reporta a quem. A referência que orienta o cuidado sai da complexidade exigida e vai para o usuário e suas necessidades. A partir disso, e não por um modelo estanque, novos fluxos poderão ser pensados e circuitos serão traçados dentro do sistema de atenção à saúde.

Segundo o Ministério da Saúde, a implementação das RAS acena para maior eficácia na produção de saúde e melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional, além de contribuir para o avanço do processo de efetivação do SUS (Brasil, 2010BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 31 dez. 2010. Seção I, p. 88-93.). Nessa mesma direção, em 23 de dezembro de 2011, através da portaria nº 3.088, se institui, em termos normativos, a Rede de Atenção Psicossocial, cuja finalidade é a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do SUS. Não é suficiente uma definição normativa, portarias e decretos, para que uma rede seja instituída. A partir da necessidade colocada pelo usuário - e de acordo com a rede temática de atenção - é que os pontos se fazem e se definem, de forma dinâmica, a partir de responsabilização sanitária conjunta, ação cooperativa e proatividade.

Dito isso, a perspectiva deste texto é apresentar a operacionalização de um trabalho em rede. As redes não são em si.

Rovere (1999ROVERE, M. Redes em salud: un nuevo paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidade. Rosario: Secretaría de Salud Pública: Instituto Lazarte, 1999.) destaca que essa ideia inclui a dimensão afetiva de abraçar o hospital e cita duas redes abrangentes: a intelectual e a emocional. Diz, ainda, que as redes são formas de articulação multicêntrica, relacional, contratual e não hierárquica. Amplia o conceito incluindo as instituições em que as pessoas trabalham, sejam os usuários, sejam os profissionais; lugares onde as pessoas se cumprimentam, onde uns sabem o que acontece com os outros: é isso que cria redes, cria mecanismos de apoio em termos de nossa constituição como sujeitos.

Dessa forma, para além da rede como tipo de organização administrativa, o conceito envolve a ligação entre pessoas, e não entre instituições ou computadores. São as pessoas que se conectam. A partir delas se fazem múltiplos nós, e não um lugar específico, mas pontos de articulação em maior ou menor densidade. Isso permite respostas flexíveis para diferentes necessidades (Rovere, 1999ROVERE, M. Redes em salud: un nuevo paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidade. Rosario: Secretaría de Salud Pública: Instituto Lazarte, 1999.).

A partir desse sobrevoo conceitual, percebe-se que as diretrizes político administrativas indicam a consolidação de uma rede assistencial ampliada que, embora apresente fragilidades, indica avanços. Como podemos constatar, o campo do cuidado ao paciente com transtorno mental se modificou através da implementação dessas diretrizes, como também a partir da regulamentação de dispositivos de tratamento diferenciados, considerando a prevenção e promoção de saúde, criados ao longo do tempo.

Normativas são importantes e possibilitam direções de trabalho, mas, no ato do cuidado, a direção é também dada pelo profissional. Pretende-se olhar para as redes como um processo de construção, de articulação, de fluxos entre as pessoas, sejam profissionais, equipes ou usuários no território. Nesse contexto, o conceito de rede emerge com o objetivo de agenciar e fazer operar transformações nas práticas de cuidado e nas estruturas institucionais.

O profissional de saúde desempenha um papel fundamental nas ações de cuidado, na perspectiva da integralidade. Por isso, apesar do reconhecimento das normativas da RAS (Brasil, 2010BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 21 maio 2013a. Seção 1, p. 37-40.) e da Rede de Atenção Psicossocial (Raps) (Brasil, 2013aBRASIL. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 13 jun. 2013b. Seção I, p. 59-62.) para o fortalecimento das políticas de saúde mental, também é importante fazer aparecer as potencialidades de uma rede através do entendimento dos profissionais que atuam nos serviços de saúde. A intenção é apontar a multiplicidade de conexões constituídas em uma rede de cuidado, o qual é construído, desconstruído e reconstruído por esses profissionais.

As redes não existem per si. São redes reais, do cotidiano, que produzem movimentos interessantes, implicando todos os agentes do processo - usuários, trabalhadores e gestores -, cada qual com interesses colocados de forma mais ou menos clara (Cecílio et al., 2012CECÍLIO, L. C. O. et al. A atenção básica à saúde e a construção das redes temáticas de saúde: qual pode ser o seu papel? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2893-2902, 2012.).

No entanto, se é viável tomar a rede por diretriz, ela pode constituir um operador a partir de dispositivos, os quais, por sua vez, podem ser entendidos como o modo segundo o qual variados elementos se relacionam entre si para atingir determinado fim, produzir algo que dê conta de um problema, de um anseio, ou gere surpresa (Foucault, 2012FOUCAULT, M. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 2012.). Nessa perspectiva, os serviços são dispositivos estratégicos de cuidado, o qual deve ser integral e ampliado, de forma que se responsabilizem diante da complexidade das demandas que chegam. O conceito de dispositivo está sempre articulado ao jogo de poder, ou seja, reúne as instâncias do poder e do saber. É um termo empregado na tentativa de

Porém, uma vez estabelecido, o dispositivo não é estático e inflexível, mas dinâmico. Generalizando a classe dos dispositivos foucaultianos, Agamben a conceitua “como qualquer coisa que tenha de algum modo a capacidade de capturar, orientar, determinar, interceptar, moldar, controlar e assegurar os gestos, as condutas, as opiniões e os discursos dos seres viventes” (Agamben, 2009AGAMBEN, G. O que é contemporâneo e outros ensaios. Chapecó: Argos, 2009., p. 40-41).

Mas a quais redes e dispositivos diz respeito esta investigação? Como já referido, não será tomada como eixo de reflexão a organização e a quantidade de serviços existentes. A ênfase será dada na tecitura de uma rede, a partir dos nós estabelecidos entre os profissionais que os atam na perspectiva de produção do cuidado. Uma rede é tecida no encontro e na articulação daqueles que a compõem. Propõe-se, pois, uma reflexão sobre como a articulação em rede tem acontecido no dia a dia dos serviços de saúde. Com base nessas considerações, o escopo deste artigo é analisar os sentidos atribuídos à construção de uma rede de produção de cuidado às pessoas com transtornos mentais, sob a ótica dos profissionais da saúde.

Métodos

Esta pesquisa, caracterizada como qualitativa, foi desenvolvida no período de outubro a dezembro de 2016 em um município da região metropolitana do Rio de Janeiro. A rede de saúde do município estudado é composta por serviços de diversas complexidades, divididos em: serviços de urgência e emergência; hospitais; policlínica; unidades de Atenção Primária a Saúde (APS); e Programa de Saúde Mental. Essa composição antecede a publicação da Raps, em 2011. O estudo focou em quatro serviços de saúde: um Centro de Atenção Psicossocial II de adulto (Caps); um Ambulatório Ampliado de Saúde Mental; um Serviço de Emergência Psiquiátrica em nível hospitalar; e uma APS.

Como instrumentos de coleta de dados foram utilizadas entrevistas semiestruturadas, compostas por situações-problema (Ferreira; Silva Júnior; Siqueira-Batista, 2015FERREIRA, D. C.; SILVA JÚNIOR, A. G.; SIQUEIRA-BATISTA, R. A bioética na tomada de decisão na Atenção Primária a Saúde. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 39, n. 3, p. 479-485, 2015.). Ao final dessas situações, apresentou-se uma pergunta norteadora e, ao longo da conversa, outras indagações surgiram, o que possibilitou explorar novas questões a partir das colocações dos participantes. As entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra, para posterior análise. Participaram do estudo treze profissionais de saúde de diferentes categorias (nível superior, médio e fundamental) e que trabalham nas referidas unidades. Voluntários para colaborar com a pesquisa, todos foram esclarecidos quanto aos objetivos e riscos do trabalho, através da leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os participantes da pesquisa foram apresentados às quatro situações-problema em formato escrito, as quais representaram casos fictícios pertinentes a situações clínicas que demandariam articulação entre diferentes profissionais e serviços para produção de um cuidado integral (Quadro 1). Cabe esclarecer que a utilização das situações-problema fictícias teve por finalidade identificar como a questão do trabalho em rede é percebida pelos profissionais e como acontecem as articulações. A metodologia utilizada permite captar o discurso subjacente à ação, impondo um limite de aproximação da prática. Dessa forma o intuito não foi avaliar o encaminhamento dado às questões clínicas apresentadas, mas tornar visível o trabalho em rede.

Os dados obtidos a partir das entrevistas foram apreciados pela análise temática de Bardin (2004BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2004.). A análise de conteúdo na modalidade temática consiste em descobrir os núcleos de sentido que favorecem a captação da representação social das pessoas depoentes sobre o objeto em estudo, assim como a contextualização psicossocial que circunda esse objeto (Minayo, 1992MINAYO, M. S. C. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1992.).

O estudo atendeu às diretrizes da Resolução 466/2012 (Brasil, 2013b) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal Fluminense em julho de 2016, sob o nº CAAE 56262116.5.0000.5243.

Diante da análise dos elementos surgidos com as entrevistas foi possível uma primeira aproximação com as narrativas, através de leituras flutuantes. Tornou-se perceptível a convergência das respostas para três categorias principais: (1) sentidos de uma rede de cuidado: conceituação e características; (2) meios operadores para a construção de uma rede de cuidados: construção da prática, dificuldades e facilidades; (3) propostas para minimização das dificuldades e efetivação de uma rede de cuidados. Essas categorias podem ser expressas pelos conceitos norteadores e cada uma foi organizada a partir das subcategorias: trabalho em rede; redes de apoio; conflito; continuidade do cuidado; assistência integral; cuidado compartilhado; processo de formação; espaços amplos de discussão; e organização do trabalho (Quadro 2).

A discussão tem continuidade com o detalhamento das categorias e subcategorias construídas.

Sobre a transformação dos conceitos em operadores da prática

Categoria I: sentidos de uma rede de cuidado: conceituação e características

Os profissionais entrevistados, ao pensarem no encaminhamento dado às situações-problema apresentadas, lançaram mão de diferentes procedimentos de articulação, como: encaminhamentos por escrito (na ficha de referência e contrarreferência), contato telefônico, visitas institucionais ou mesmo deixaram de articular. Isso acena para um contexto no qual variadas formas de contato são produzidas entre profissionais de distintos serviços e entre profissionais da mesma equipe. Demonstra, igualmente, que as relações acontecem de díspares modos, dependendo das condições colocadas, o que produz uma miríade de efeitos práticos. Esse ponto pôde ser percebido diante dos diversos encaminhamentos dados às situações pelos profissionais, de formações distintas, que trabalham nos serviços.

Verifica-se, por exemplo, que a dinâmica estabelecida pela APS acontece de forma diferente, com uma lógica própria (Motta; Siqueira-Batista, 2015MOTTA, L. C. S.; SIQUEIRA-BATISTA, R. Estratégia saúde da família: clínica e crítica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 39, n. 2, p. 196-207, 2015.), se comparada aos serviços de saúde mental. Na APS a equipe, diante de uma situação de transtorno mental, parece não estabelecer contato direto com outro serviço, seja para encaminhar, para pensar em uma intervenção conjunta ou para esclarecer uma avaliação solicitada. Verifica-se que a grande maioria do fluxo do processo, independentemente da complexidade da situação, é única: solicitar avaliação da supervisora de saúde mental da referida unidade para que seja operado um fluxo semelhante ao apoio matricial, como se percebe nas falas dos profissionais da APS:

Diante desse fluxo, cabe uma reflexão: perante as diferentes complexidades de situações que chegam aos serviços, quais as possibilidades de articulação na perspectiva de um cuidado compartilhado? A rede construída internamente entre os profissionais de uma unidade de APS é de extrema importância para a sustentação do cuidado no cotidiano, e a relação estabelecida entre os diferentes níveis de atenção parece possibilitar uma efetiva construção de rede: Esse encontro nosso com os profissionais de saúde mental, sempre que a gente consegue fazer esse encontro tem coisas positivas. O problema é esse encontro que é raro (P1, médico, APS). No entanto, são descritas algumas situações nas quais essa lógica instituída pôde ser flexibilizada, o que se percebe na fala do médico da APS:

Essa atitude foi descrita pelo profissional diante da percepção de que o recurso de apoio oferecido pela supervisão de saúde mental da unidade “esgota ali, eu passo o caso, a estrutura que tem é essa. Se esgota nela. Eu não tenho nenhuma interface” (P1). Já nas respostas dos profissionais dos serviços de saúde mental observou-se uma maior disponibilidade de articulação em rede a partir da necessidade da situação.

Nos dois trechos os profissionais incluíram o cuidado compartilhado entre o ambulatório/Caps e a unidade de APS, na perspectiva de uma atenção integral diante da demanda colocada pela situação. As redes são o resultado do esforço dos trabalhadores que, movidos pela vontade de cuidar, se conectam uns com os outros, seja no âmbito individual ou coletivo (Deleuze; Guattari, 1995DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Mil platôs: capitalismo e esquizofrenia. São Paulo: Editora 34, 1995. v. 1.).

Na fala dessa profissional evidencia-se que as redes são de pessoas, ligações entre elas, e não meramente entre instituições de forma administrativa e burocrática. São as pessoas que se conectam, porque elas fazem as instituições. Essa perspectiva demonstra que a ideia de rede para o setor da saúde não é nova, mas esclarece que, primeiramente, foi olhada como elemento interno ao conceito de sistema, sendo o projeto do sistema um grande homogeneizador (Rovere, 1999ROVERE, M. Redes em salud: un nuevo paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidade. Rosario: Secretaría de Salud Pública: Instituto Lazarte, 1999.). As redes de saúde mais recentes se orientam por outra lógica.

O trabalho em saúde é essencialmente relacional, envolvendo subjetividades, demandas, conflitos e territórios, e não uma rede inerte, estabelecida por construções fixas de serviços de saúde existentes e suas relações pautadas por níveis de atenção (Ayres, 2011AYRES, J. R. C. M. Cuidado: trabalho e interação nas práticas de saúde. Rio de Janeiro: Cepesc: Abrasco, 2011.). Tal pressuposto reverbera no modo como os profissionais participantes da pesquisa entendem o sentido de rede; de fato, percebe-se uma dinâmica que se instaura no processo das relações e nos seus desdobramentos. Com isso, pode-se notar que as redes e as formas de cuidar se sustentam nas interações entre os sujeitos.

As possíveis articulações envolvem a necessidade do estabelecimento de uma rede de apoio, uma estrutura capaz de dar algum tipo de suporte. A ideia costuma referir-se a um conjunto de organizações ou entidades que trabalha de maneira sincronizada para colaborar com determinada questão, no caso deste estudo, o cuidado integral em saúde. Uma rede também é produzida com o território que a integra e com os laços sociais que se constituem. Assim, é de extrema importância que a rede de cuidados considere o paciente como um sujeito na sociedade e reconheça a importância de suas relações, suas redes de apoio social: Fortalecer os vínculos que ela tem no bairro onde mora, na Igreja ou os vínculos que podem apoiá-la né e tentar dar um suporte para ela nesse sentido né (P1, médico, APS).

O campo do cuidado à saúde, como visto, não deve se restringir aos profissionais da área. Parte importante dos atores está na interface com o social, nos laços estabelecidos pelo paciente com transtorno mental, laços que, muitas vezes, devem ser reestabelecidos (Lobosque, 2007LOBOSQUE, A. M. Caps: laços sociais. Mental, Barbacena, v. 5, n. 8, p. 53-60, 2007.). Contudo, percebe-se nas narrativas dos profissionais o reconhecimento de alguns aspectos como dificultadores da constituição de uma rede no momento de fazer operar as ações de cuidado, os quais serão denominados conflitos:

Esses conflitos precisam ser mediados para que um efetivo trabalho em rede possa acontecer. O conflito constitui um “ataque à rede” (Rovere, 1999ROVERE, M. Redes em salud: un nuevo paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidade. Rosario: Secretaría de Salud Pública: Instituto Lazarte, 1999.), e para mediá-lo é importante que a rede seja gerenciada. Dessa perspectiva, percebe-se que os conflitos existentes se apresentam de diversas maneiras. Nas falas dos entrevistados, destaca-se quando a diferença entre serviços se transforma em dificultador e quando há desconhecimento por parte do profissional da função de determinado serviço. Esse ponto evidencia uma questão: se não se toma conhecimento do papel e das possibilidades de um serviço, como incluí-lo como alternativa de cuidado para o paciente?

Uma das possibilidades de lidar com o conflito na busca por estabelecer uma rede de apoio entre as pessoas, uma atitude cooperativa, seria o conhecimento. (Re)conhecer o outro como interlocutor importante permite que uma articulação aconteça; dessa forma, as divergências diante de uma avaliação para se pensar uma conduta terapêutica, por exemplo, podem ser mediadas e tratadas de forma genuína, entre os envolvidos, para que o cuidado seja garantido (Rovere, 1999ROVERE, M. Redes em salud: un nuevo paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidade. Rosario: Secretaría de Salud Pública: Instituto Lazarte, 1999.). Essa postura produz vínculo e cooperação. Quando isso não acontece - ou seja, quando o parceiro é desconhecido, considerado dispensável ao cuidado, ou quando a discordância se torna impedimento ao diálogo -, a possibilidade de articulação em rede para fazer operar o cuidado integral é dificultada ou, por vezes, impedida.

Nessa perspectiva, o cuidado é uma dimensão imprescindível na atitude dos profissionais diante dos usuários, a qual deve se expandir para além de tecnologias ou procedimentos (Merhy, 1997MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112.) e incluir a integralidade na atenção à saúde. Se não se conhece o trabalho do outro, as chances de parceria e compartilhamento ficam comprometidas.

Categoria II: Meios operadores para a construção de uma rede de cuidados - construção da prática - dificuldades e facilidades

O cuidado em saúde mental se exerce em díspares situações, por exemplo, na atenção psicossocial, que tem como um de seus objetivos viabilizar aos sujeitos com transtorno mental o melhor nível de autonomia para a vida em sociedade (Amarante, 2007AMARANTE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.). A atenção psicossocial propõe uma ampliação e uma alteração na forma de entender o problema, atribuindo importância ao sujeito como protagonista do tratamento, além de proporcionar dispositivos de reinserção social. Dentro dessa perspectiva em uma rede de cuidado, a complementaridade se destaca como noção importante, expressa pela capacidade de os serviços possibilitarem a continuidade do acompanhamento por meio do acesso a intervenções diferentes em vários momentos, grosso modo, em locais de tratamento distintos.

A partir dos aspectos presentes nas falas dos profissionais entrevistados, evidencia-se a importância da responsabilização para viabilizar uma atenção contínua (Ayres, 2011AYRES, J. R. C. M. Cuidado: trabalho e interação nas práticas de saúde. Rio de Janeiro: Cepesc: Abrasco, 2011.). Tal perspectiva pode ser articulada à própria portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece as diretrizes para organização da RAS no âmbito do SUS e, logo nos objetivos, acena para promoção de uma integração sistêmica de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua , integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como para o incremento do desempenho do sistema em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária, além de eficiência econômica (Brasil, 2010).

A organização por linhas de cuidado visa estabelecer articulações entre equipes e fluxos de encaminhamento dos usuários, considerando suas demandas e necessidades, em uma malha de cuidados progressivos, na qual cada ponto de atenção articulado busca garantir acolhimento, responsabilização, resolubilidade de problemas e continuidade do amparo (Silva Júnior; Mascarenhas, 2004SILVA JÚNIOR, A. G.; MASCARENHAS, M. T. M. Avaliação da atenção básica em saúde sob a ótica da integralidade: aspectos conceituais e metodológicos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Org.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: IMS, 2004. p. 241-257.). Nesse sentido, algumas falas explicitam essa dimensão da atenção integral no cuidado ao paciente com transtorno mental. Os excertos destacam a importância da atenção integral a partir de um cuidado ampliado. Integralidade é aqui entendida

No campo da saúde mental, conceitos como cuidado, vínculo, rede e integralidade são operadores fundamentais para execução de um trabalho alinhado às diretrizes e à construção de uma rede de cuidado. No entanto, a forma como cada profissional compreende esses conceitos, se apropria e deles e os opera pode facilitar ou dificultar o cuidado e a assistência integral ao paciente, na medida em que interfere na construção de uma rede com parceiros de outros serviços. Dessa maneira, cuidar da saúde dos pacientes não significa intervir tecnicamente sobre um objeto. Para que haja cuidado - na abordagem trazida neste estudo -, o profissional de saúde deve considerar e construir projetos incluindo a perspectiva do paciente: “Então é forçoso saber qual é o projeto de felicidade que está ali em questão, no ato assistencial, mediato ou imediato. A atitude de cuidar não pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar das práticas de saúde” (Ayres, 2011AYRES, J. R. C. M. Cuidado: trabalho e interação nas práticas de saúde. Rio de Janeiro: Cepesc: Abrasco, 2011., p. 37).

Nas narrativas dos profissionais percebe-se que a forma como recebem a demanda, ou seja, a dimensão subjetiva, e não exclusivamente a técnica, implica a operacionalização e o funcionamento de uma rede de cuidado. As interfaces entre diferentes serviços, a delimitação de critérios de encaminhamento, por exemplo, em muitas situações podem ser atribuídas aos participantes da rede, podendo facilitar ou dificultar o processo.

Ainda a respeito dos meios operadores para a construção de uma rede de cuidado, destaca-se nas narrativas dos profissionais a dimensão do cuidado compartilhado e/ou do compartilhamento das ações, tanto em seu aspecto de importância quanto ao que está em jogo para operar nessa lógica:

Analisando os fragmentos evidencia-se o descompasso entre a direção de um trabalho que se pretende articulado em rede e a efetivação dessa ideia no cotidiano dos serviços. Nesse contexto surge o desafio de pensar o cuidado buscando superar as tensões entre direções e processos de trabalho, conforme ainda será discutido.

Reconhecemos que há grande variedade de relações e articulações possíveis entre os serviços de saúde abordados neste estudo, apontando diferenças no modo como acontecem. Encaminhamentos, contatos telefônicos, visitas institucionais, ficha de referência e contrarreferência são algumas dessas possibilidades, no entanto, consistem em procedimentos e/ou instrumentos diversos e compreendem níveis distintos de disponibilidade do profissional envolvido no cuidado.

Percebe-se nas falas dos profissionais a necessidade de a rede se ampliar e se articular. Para que isso ocorra de maneira efetiva, é importante que o profissional acompanhe e se aproxime da demanda de saúde do paciente, bem como de sua família, a qual deve ser entendida como um conceito estruturante (Pinheiro; Luz, 2007PINHEIRO, R.; LUZ, M. T. Práticas eficazes × modelos ideais: ação e pensamento na construção da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS: UERJ, 2007. p. 9-36.), sendo capaz de ampliar a definição da integralidade na atenção à saúde.

Quando se escuta o paciente e se pensa, junto com ele, no projeto terapêutico, há abertura para uma trajetória na rede, a partir dos pontos de atenção, ou melhor, da interação e da articulação entre diversos serviços acionados para oferecer o cuidado. Com as falas apresentadas evidencia-se o reconhecimento da parceria, da articulação, da divisão de tarefas entre os pontos de atenção para a integralidade do cuidado. No entanto, um dos entrevistados destaca que ainda há uma enorme distância entre o reconhecimento de uma diretriz como importante e sua transformação em trabalho vivo (Merhy, 1997MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112.) para a construção da prática de cuidado. Esse é um problema a ser devidamente equacionado. Muitas vezes o contato é feito com outro serviço para pensar certo fluxo de encaminhamento, e não para compartilhar o cuidado:

Às vezes, a gente compartilha um caso ou outro, mas não é a regra. (P10, coordenador, Caps)

Partindo do pressuposto de que um único serviço de saúde não é capaz de resolver todas as demandas e que a articulação se inicia a partir do reconhecimento de uma necessidade impossível de ser resolvida por um serviço, mas que pode ser atendida adequadamente em outro - seja por fazer parte de um escopo específico de responsabilidade; por exigir intervenções complementares ou articulações intersetoriais; seja por requerer atenção mais intensiva em momento de crise -, é possível afirmar que diante dessas demandas, o profissional precisa se responsabilizar pelo manejo em direção a outro serviço. Cria-se, com isso, um objeto de trabalho que vai além da responsabilidade individual, tornando-se um objeto da rede.

Pode-se incluir nessa subcategoria a questão de como os encaminhamentos são realizados e pensados. Costumam vir por escrito, nem sempre com contato telefônico, e dificilmente surgem de encontros de discussão em que as situações são divididas e pensadas conjuntamente entre os serviços. Nos escritos, nem sempre a situação aparece de forma clara. Por vezes, esses encaminhamentos são descritos por uma das entrevistadas como “burocráticos”:

Esses aspectos demonstram a importância de percebermos nossas condutas, de refletirmos e assumirmos, cada vez mais, novas posições diante de quem assistimos, estabelecendo novos diálogos. Posição de tomar para si a responsabilidade pelo cuidado e pelo vínculo profissional-serviço-usuário. Posição de incluir o ponto de vista do paciente, e não nossa perspectiva de saber unilateral, considerando a presença e influência de redes de apoio estabelecidas ou a se estabelecer, tais como família, colegas, trabalho, outros profissionais.

Categoria III: Propostas para minimização das dificuldades e efetivação de uma rede de cuidados

A formação é aquilo que toca e transforma. As falas dos entrevistados destacam o papel fundamental desse processo na relação do profissional com seu trabalho, como um vetor na produção do cuidado:

A RAS nos aponta a necessidade de promoção permanente de estratégias de educação, a qual poderá ser conceituada como um processo que coloca em análise o cotidiano do trabalho e da formação em saúde, sendo permeável às relações concretas que operam realidades e possibilitam construir espaços coletivos para reflexão e avaliação de sentidos dos atos produzidos diariamente (Ceccim, 2005CECCIM, R. B. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface: Saúde, Educação, Comunicação, Botucatu, v. 9, n. 16, p. 161-168, 2005.).

Assim, as estratégias de formação continuada no contexto da educação permanente em saúde devem ser propostas visando à qualificação do cuidado, de modo que redirecionem o olhar do trabalho autônomo e isolado para o trabalho multiprofissional e interdisciplinar, saindo da visão individualizada do usuário como paciente para uma abordagem de sujeito, cidadão inserido em um contexto familiar e social (Dittz et al., 2010DITTZ, E. S. et al. Formação multiprofissional: estratégia de educação permanente na construção da integralidade na atenção à saúde. In: PINHEIRO, R.; SILVA JÚNIOR, A. G. (Org.). Por uma sociedade cuidadora. Rio de Janeiro: Cepesc, 2010. p. 179-190.). Nesse sentido, a formação requer a inclusão de aspectos da produção de subjetividades, habilidades técnicas e pensamento, assim como o adequado conhecimento sobre o SUS, capaz de “reverter as teorias biologicistas da educação na saúde para uma teoria da integralidade na educação dos profissionais de saúde” (Ceccim; Feuerwerker, 2004CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. C. M. Mudança na graduação das profissões de saúde sob o eixo da integralidade. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1400-1410, 2004.).

Para transformar essa realidade, torna-se necessário pensar e tratar a formação como formas de ação, ou seja, considerar que o processo de formação não se separa do modo de fazê-lo; tem por matéria-prima o cotidiano de trabalho e inclui o intervir em ações e processos. Além disso, deve-se ter em conta que sujeitos e objetos se produzem no encontro entre eles, de maneira que diálogos com redes de saberes e experiências estão presentes, e o compartilhamento de vivências deve existir (Heckert, 2007HECKERT, A. L. Escuta como cuidado: o que se passa nos processos de formação e de escuta? In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Razões públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor. Rio de Janeiro: IMS: UERJ, 2007. p. 199-212.).

É fundamental que o trabalho possa ser objeto de reflexão, que a responsabilidade seja compartilhada e que os profissionais experimentem a discussão sobre a prática, a fim de se aproximarem e se apropriarem de conceitos, diretrizes e meios operadores para o desenvolvimento de suas ações de cuidado no campo da saúde.

Vale destacar que, diante de toda complexidade e das interfaces envolvidas no trabalho em saúde - sobretudo no cuidado em saúde mental -, encontros de supervisão semanais são de extrema importância, não apenas para discutir os casos em atendimento, mas também para avaliar as dificuldades que as circunstâncias colocam para cada membro da equipe. Isso implica um olhar particular em relação aos diferentes contextos. Destaca-se a proposta de um trabalho contínuo para os profissionais que se deparam com situações da saúde mental no exercício de suas funções. Trata-se de um espaço onde cada profissional pode falar das dificuldades encontradas e dos sentimentos desencadeados em seu cotidiano, saindo de uma posição de isolamento. Muitas vezes, esses profissionais se dão conta de que o saber apreendido na formação universitária e nos manuais não basta para lidar com os problemas enfrentados na realização de um trabalho.

Estes excertos salientam a necessidade de aproximação, conversas e encontros entre profissionais, associando ao contato uma função de facilitador para que uma rede de cuidado possa se tecer e operar:

É importante que os profissionais tenham oportunidades de discutir a própria prática, a partir do ponto em que cada um se encontra, tendo como foco prioritário as situações reais experimentadas. Além disso, é preciso promover espaços públicos de debate para a construção de propostas políticas, mormente no contexto atual, em que prevalece a tecnologia, o individualismo e o imediatismo (Siqueira-Batista et al., 2013SIQUEIRA- BATISTA et al. Educação e competências para o SUS: é possível pensar alternativas à(s) lógica(s) do capitalismo tardio? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 159-170, 2013.). A sociedade contemporânea está criando incomunicação e solidão. O risco disso é gerar indiferença, pouca reflexão e busca por resoluções rápidas para os problemas que nos acometem, o que pode nos levar a pensar a vida e os acontecimentos de forma limitada e fracionada (Paro et al., 2017PARO, C. A. et al. O pensar e o agir na formação em saúde: reflexões interdisciplinares sobre as contribuições de Paulo Freire e Hannah Arendt. In: PINHEIRO, R.; ENGEL, T.; ASENI, F. D. (Org.). Vulnerabilidades e resistências na integralidade do cuidado: pluralidades multicêntricas de ações, pensamentos e a (re)forma do conhecimento. Rio de Janeiro: Cepesc, 2017. p. 297-326.). Na prática dos profissionais de saúde, quando a indiferença toma a cena, os efeitos são desastrosos. Muitas vezes, tomados por esse imediatismo, as respostas são rápidas demais e desconsideram toda a complexidade envolvida no cuidado à saúde - o corpo e seu adoecimento, subjetividades, modos e condições de vida, maneiras de se afetar o outro e de se relacionar com ele, seja nosso paciente ou nosso colega de trabalho.

Ainda nessa categoria construída a partir dos elementos discursivos assinalados, destacou-se a organização do trabalho feita pelos próprios profissionais, a qual evidencia o risco de burocratização do cuidado. As narrativas, além de abordarem o aspecto organizativo da prática, apontam para a dificuldade em lidar com questões da saúde mental na atenção primária. O assunto merece destaque em tempos de propostas cada vez mais incisivas de implementação de ações de saúde mental na atenção primária. Essa precarização destrói a rede. O tema guarda sua importância porque mostra não só como a gestão participa em termos de políticas macro, mas também como ela traz responsabilidade na costura dos pontos.

Outro ponto a ser destacado na fala dos profissionais versa sobre os efeitos no cuidado quando a organização do trabalho na saúde fica à mercê de cobranças burocráticas. Com agendas lotadas, não são valorizados e incluídos espaços institucionais que contemplem discussões e reflexões das vivências dos profissionais, mormente ao se considerar as conformações atuais da sociedade, inscrita na lógica do capitalismo tardio (Siqueira-Batista et al., 2013), a qual se transforma com grande velocidade, às custas da preeminência da tecnologia e da fluidez das relações entre as pessoas, por exemplo, no âmbito do trabalho em saúde (Rossoni, 2015ROSSONI, E. Residência na atenção básica à saúde em tempos líquidos. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 3, p. 1011-1031, 2015.). Os espaços de debate propostos seriam possibilidades de falar/ouvir sem que as dificuldades estruturais tomassem a cena em discussões clínicas. É importante que os profissionais tenham momentos de conversação acerca de sua prática.

De fato, cada serviço traz em seus arranjos uma forma de funcionamento própria, que se traduz em diferenças a serem sustentadas e não consideradas como qualitativos avaliativos. No mundo atual, onde as formas de organizar o trabalho engendram sujeitos competitivos e isolados (Deleuze, 1992DELEUZE, G. Post-scriptum sobre as sociedades de controle. In: ______. Conversações, 1972-1990. São Paulo: Editora 34, 1992. p. 219-226.; Siqueira-Batista et al., 2013), os serviços de saúde também são afetados. Sabe-se que a saúde é também efeito das condições de vida e trabalho da população, as quais se encontram muito desgastadas na atualidade, o que pode esgarçar laços sociais e impedir a construção de espaços potencializadores de uma nova lógica para interpretar e agir em saúde (Palacios; Souza; Lacerda, 2008PALACIOS, M.; SOUZA, T.; LACERDA, L. Ensaio sobre as relações entre o ambiente de trabalho e a saúde dos(as) trabalhadores(as) nos serviços de saúde. Cadernos ABEM, Brasília, DF, v. 4, p. 79-84, 2008.).

As falas apresentadas dizem respeito ao ponto em que os profissionais são tomados por procedimentos e práticas já naturalizados, de modo que não conseguem garantir a tecitura de uma rede no cotidiano de suas práticas. Dito isso, espaços coletivos de discussão são potentes para a construção de um trabalho articulado, a fim de constituir uma rede de cuidados.

Considerações finais

Esta investigação não teve a pretensão de esgotar o assunto trabalhado, mas sim de pontuar questões que devem estar na agenda diária das discussões inscritas no campo da saúde coletiva, dados os grandes desafios ético-políticos a serem enfrentados para construção, efetivação e sustentação de uma rede de cuidados - aos usuários do SUS portadores de transtornos mentais - ampliada e fortalecida.

É possível notar que os profissionais entrevistados expressam diferentes conceitos de rede, o que implica um modo singular de produção do cuidado, embora estejam sob a mesma diretriz normativa. Isso revelou que o processo de trabalho desses profissionais não segue um padrão rígido e inflexível, pois as práticas de cuidado se dão pela singularidade de cada um. Ressalta-se, com efeito, o reconhecimento de uma produção subjetiva do cuidado em saúde (Ayres, 2011AYRES, J. R. C. M. Cuidado: trabalho e interação nas práticas de saúde. Rio de Janeiro: Cepesc: Abrasco, 2011.). Ademais, o processo de constituição de uma rede, na fala dos diferentes profissionais escutados neste estudo, aponta para multiplicidades, isto é, ausência de uma unidade capaz de orientar as relações entre os sujeitos.

Desse pressuposto, infere-se que a trajetória de uma rede pode ser rompida, retomada, (re)iniciada em qualquer ponto, já que, por um lado, ela mantém uma organização (distribuição entre serviços), e por outro, é constituída de furos e desvios. Isso envolve o cuidado com o processo de trabalho e a criação e sustentação de espaços coletivos de discussão e compartilhamento. A partir da expressão de diferentes formas de ação para composição de um trabalho articulado em rede, cada profissional constrói uma prática singular, ou seja, um modelo próprio de atenção à saúde.

Essa afirmativa se expressa nas diferentes atitudes e nos díspares encaminhamentos pensados com base nas situações-problema, bem como nas respostas às perguntas complementares. O que se evidenciou foram algumas situações nas quais os profissionais percebem e descrevem a articulação em rede e o compartilhamento do cuidado e da responsabilidade. No entanto, foi possível observar que em apenas algumas situações, de fato, o compartilhamento e a corresponsabilização operam. Na maioria dos contextos descritos, o contato entre profissionais - quando ocorre mais diretamente - é feito com base na compreensão de que o serviço responsável pelo encaminhamento o faz por não poder dar conta da demanda, em vez de considerar positiva a circulação do paciente por diferentes pontos de atenção no compartilhamento do cuidado.

Os resultados apontam, igualmente, que apesar de todas as novas formas de possibilitar o cuidado - efeitos da Reforma Sanitária e da Reforma Psiquiátrica, legitimadas no campo político e normativo -, ainda se observa, na prática cotidiana do trabalho em saúde, a reprodução da fragmentação e de barreiras ao acesso, o que dificulta a trajetória do paciente pela rede assistencial (Gomes; Rego, 2013GOMES, A. P.; REGO, S. Pierre Bourdieu and medical education. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 37, n. 2, p. 260-265, 2013.). Devido a essa distância entre o que foi possível constatar e os efeitos esperados com o estabelecimento da RAS e da Raps, torna-se essencial o esforço diário para sustentação do cuidado ao paciente com transtorno mental, de modo ampliado, integral e articulado.

Reafirma-se, nestes apontamentos finais, a potencialidade da rede como produtora de cuidado. Com efeito, retoma-se o genial Guimarães Rosa, no livro Tutaméia: “rede é um monte de buracos amarrados com barbantes” (Rosa, 1985ROSA, J. G. Tutaméia. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1985.). Sem buracos não há fluxo; é o vazio que possibilita o encontro. No entanto, esses buracos são amarrados por nós. “Nós” - primeira pessoa do plural, um grupo de sujeitos, incluindo aquele que fala - e a foram substantiva, plural de nó, técnica de laços dados em cordas a fim de prendê-las a determinado ponto ou de uni-las umas às outras. O que são os barbantes senão nós, profissionais acompanhando o trajeto dos pacientes pelas redes que ambos tecemos, transformando a visão do SUS da letra fria da lei para a potência de criação do cuidado.

Referências

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