Resumen

Investigación cualitativa para dilucidar construcciones sociales sobre el dengue, chikungunya y zika en un municipio endémico de Colombia. Participaron 61 personas con experiencia subjetiva de enfermedad. Se emplearon entrevistas semiestructuradas y abiertas, diálogos informales y registro de notas de observación. El análisis se realizó siguiendo el método inductivo de la investigación social. Se evidencian dos maneras de entender el dengue: como una enfermedad “normal” o como una enfermedad grave que puede causar la muerte. El chikungunya y el zika son concebidas como enfermedades nuevas, de difícil reconocimiento, que caen en el olvido social ante la baja ocurrencia de casos. Se identifican dos itinerarios terapéuticos frente a las tres enfermedades, mediados por la gravedad de los síntomas y la percepción de la atención recibida por los servicios sanitarios. Las droguerías se configuran como un elemento clave de los itinerarios terapéuticos. Se concluye que la construcción social de estas enfermedades está atravesada por una tensión entre el reconocimiento y el olvido. Las políticas y acciones públicas tendientes a la prevención y el control de estos eventos tienen el reto de enfrentar el “olvido” que trae la cotidianidad, por tanto no deben limitarse a abordajes que ignoran las maneras en que las enfermedades son vividas y afrontadas.

Palabras clave:
Dengue; Zika; Chikungunya; Antropología Médica; Narrativas Personales Como Asunto

Introducción

El control de las enfermedades transmitidas por artrópodos, en particular por los mosquitos del género Aedes, continúa siendo una prioridad de salud pública no solo en Colombia sino en gran parte del continente americano y, en general, en todas las áreas tropicales y subtropicales del mundo (Guha-Sapir; Schimmer, 2005GUHA-SAPIR, D.; SCHIMMER, B. Dengue fever: new paradigms for a changing epidemiology. Emerging Themes in Epidemiology, Londres, v. 2, 2 Mar. 2005. ; WHO, 2012WHO - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global strategy for Dengue prevention and control 2012-2020. Paris, 2012.).

Específicamente en Colombia existe gran presencia del mosquito Aedes (más del 90% del territorio nacional situado por debajo de 2.200 ms.n.m.), que unida a la introducción de Aedes albopictus y la urbanización de la población por desplazamientos debido a problemas de violencia, entre otros, se han visto reflejadas en una transmisión de dengue intensa y creciente, con ciclos epidémicos cada 3 a 5 años, así como la reciente transmisión autóctona de chikungunya y fiebre por virus zika (Castrillón; Castaño; Urcuqui, 2005CASTRILLÓN, J. C.; CASTAÑO, J.C.; URCUQUI, S. Dengue en Colombia: diez años de evolución. Revista Chilena de Infectología, Chile, v. 32, n. 2, p. 142-149, 2005.; Jaramillo-Tobón, 2015JARAMILLO-TOBÓN, C. Infecciones por Virus ZIKA en Colombia - 2015. Revista Medicina UCSG, Guaiaquil, v. 19, n. 2, p. 125-133, 2015.).

En las casi tres décadas anteriores (1990-2016), se registraron en el país 1.401.240 casos de dengue, con una progresiva tendencia ascendente más acentuada a partir de 2010 (Padilla et al., 2017PADILLA, J. C. et al. Epidemiología de las principales enfermedades transmitidas por vectores en Colombia, 1990-2016. Biomédica, Bogotá, DC, v. 37, p. 27-40, 2017. Suplemento 2.). Al interior del país, Floridablanca, en Santander, es uno de los municipios con mayor número de casos de dengue y dengue grave notificados año a año (Castrillón; Castaño; Urcuqui, 2005CASTRILLÓN, J. C.; CASTAÑO, J.C.; URCUQUI, S. Dengue en Colombia: diez años de evolución. Revista Chilena de Infectología, Chile, v. 32, n. 2, p. 142-149, 2005.; Padilla et al., 2017PADILLA, J. C. et al. Epidemiología de las principales enfermedades transmitidas por vectores en Colombia, 1990-2016. Biomédica, Bogotá, DC, v. 37, p. 27-40, 2017. Suplemento 2.). En consonancia con el comportamiento del dengue, Floridablanca y Santander también han sido territorios con mayor notificación de casos de chikungunya y fiebre por zika en el ámbito nacional y cuentan con altas incidencias acumuladas por estos eventos.

Detrás de la presencia de los mosquitos que transmiten los virus responsables de estas tres enfermedades (y otras potenciales) existen factores sociales, culturales, políticos, económicos y ambientales a gran escala, que imponen un gran reto para lograr su control y, en consecuencia, la menor presencia de virus circulantes y de personas enfermas. Siguiendo directrices de agencias internacionales, en el país se han desarrollado diferentes campañas durante las últimas décadas enfocadas en controlar y prevenir la ocurrencia del dengue, así como elevar la conciencia sobre la enfermedad (Suárez et al., 2005SUÁREZ, R. et al. Is what I have just a cold or is it dengue? Addressing the gap between the politics of dengue control and daily life in Villavicencio-Colombia. Social Science & Medicine, Amsterdã, v. 61, n. 2, p. 495-502, 2005., 2009). Para esto se han realizado intervenciones que buscan dar lugar a un cambio de comportamiento en las poblaciones con el fin de promover estilos de vida que mejoren la salud humana, empleando principalmente metodologías basadas en un enfoque conductual para la comprensión del comportamiento humano con el fin de arrojar alguna luz sobre las enfermedades transmitidas por vectores (Suárez et al., 2005SUÁREZ, R. et al. Is what I have just a cold or is it dengue? Addressing the gap between the politics of dengue control and daily life in Villavicencio-Colombia. Social Science & Medicine, Amsterdã, v. 61, n. 2, p. 495-502, 2005.).

Sin embargo, los aspectos culturales del dengue, lo que este significa en la cotidianidad de las personas, y en general, los determinantes sociales del dengue han sido poco estudiados afín al panorama mundial (Arauz et al., 2015ARAUZ, M. J. et al. Developing a social autopsy tool for dengue mortality: a pilot study. PLOS ONE, São Francisco, v. 10, n. 2, p. 1-17, 2015.; Guha-Sapir; Schimmer, 2005GUHA-SAPIR, D.; SCHIMMER, B. Dengue fever: new paradigms for a changing epidemiology. Emerging Themes in Epidemiology, Londres, v. 2, 2 Mar. 2005. ). Investigaciones desde la antropología médica han evidenciado en Colombia un desencuentro entre las realidades pensadas desde las agencias internacionales e instituciones oficiales en torno al dengue y las experiencias cotidianas de los actores sociales (Suárez; González; Viatela, 2004SUÁREZ, R.; GONZÁLEZ, C.; VIATELA, J. M. Dengue, políticas públicas y realidad sociocultural: una aproximación al caso colombiano. Revista Colombiana de Antropología, Bogotá, DC, v. 40, p. 185-212, 2004.; Suárez et al., 2005SUÁREZ, R. et al. Is what I have just a cold or is it dengue? Addressing the gap between the politics of dengue control and daily life in Villavicencio-Colombia. Social Science & Medicine, Amsterdã, v. 61, n. 2, p. 495-502, 2005.).

Dada la reciente introducción de los otros dos virus transmitidos por mosquitos Aedes en el territorio colombiano, es importante avanzar en el estudio del comportamiento conjunto de estas enfermedades y dilucidar aspectos que influyen en su ocurrencia en los contextos locales. Este reporte hace parte de una investigación con abordaje mixto encaminada a comprender la distribución y transmisión del dengue y la fiebre por zika en el municipio de Floridablanca (Santander) a partir del comportamiento geoespacial y temporal de los casos notificados individualmente durante el periodo 2014-2015 y de los vínculos entre el dengue, el chikungunya y el zika con aspectos socioculturales de la población entre 2016 y 2018.

De manera específica, este reporte centra su interés en las construcciones simbólicas de las tres enfermedades a partir de la manera en que éstas son entendidas así como en las formas en que se establecen unos itinerarios terapéuticos frente a estas en la cotidianidad. Conceptualmente, los itinerarios terapéuticos son los caminos que definen las personas en busca de restablecer su condición de salud y expresan construcciones subjetivas individuales y colectivas del proceso de la enfermedad y formas de tratamiento, forjado bajo la influencia de diversos factores y contextos (Cabral et al. 2011CABRAL, A. L. et al. Itinerários terapêuticos: o estado da arte da produção científica no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 11, p. 4433-4442, 2011.).

Estos caminos incluyen múltiples alternativas que interactúan paralelamente y conforman respuestas hibridas (desde los cuidados caseros y prácticas religiosas hasta los dispositivos biomédicos predominantes), mostrando que el proceso salud-enfermedad-atención responde a diferentes posibilidades interpretativas y lógicas de acción (Alves; Souza, 1999ALVES, P. C. B.; SOUZA, I. M. Escolha e avaliação de tratamento para problemas de saúde: considerações sobre o itinerário terapêutico. In: RABELO, M.; ALVES, P.; SOUZA, I. Experiência de doença e narrativa. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1999. p. 125-138.). En este enfoque, siguiendo a Menéndez (2003MENÉNDEZ, E. Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 1, p. 185-207, 2003.) y Abadía-Barrero y Oviedo-Manrique (2009ABADÍA-BARRERO, C.; OVIEDO-MANRIQUE, D. Bureaucratic Itineraries in Colombia. A theoretical and methodological tool to assess managed-care health care systems. Social Science & Medicine, Oxford, v. 68, n. 6, p. 1153-1160, 2009.), la noción de itinerarios terapéuticos es una herramienta teórica y metodológica que ofrece una aproximación para interpretar cómo las experiencias del enfermar y el atenderse se crean, redefinen, responden y reproducen las dinámicas de los entornos globales y locales. A partir de este conocimiento es posible propiciar un acercamiento entre los lenguajes del sistema sanitario y los organismos de control con el de la cotidianidad de las personas. Esta investigación fue aprobada por el Comité Institucional de Ética en Investigaciones de la Universidad Autónoma de Bucaramanga.

Metodología

A partir de un análisis geoespacial y temporal de casos notificados durante los años 2014 y 2015 se seleccionaron conglomerados poblacionales urbanos del municipio de Floridablanca que concentraban un alto número de casos de dengue y fiebre por zika. Todos los conglomerados correspondieron a sectores de estratos socioeconómicos 1 a 4 (bajo y medio), en donde se realizaron abordajes etnográficos en diciembre de 2016 o en enero de 2018.

Participaron 61 residentes (38 en 2016 y 27 en 2018) con experiencia subjetiva de enfermedad, quienes fueron contactados por intermedio de líderes comunitarios o por bola de nieve. Para la recolección de la información se emplearon entrevistas semiestructuradas y abiertas, diálogos informales y registro de notas de observación en diario de campo (voz y escritas). Con esta aproximación se tomó como eje principal la concepción valorativa de las personas y su percepción acerca de: primero, los significados sociales que adquiere el mosquito Aedes y las enfermedades y cómo se convive con estos; y, segundo, las maneras en que las personas responden socialmente a partir de sus conocimientos, percepciones y representaciones, configurando itinerarios terapéuticos en relación a su propia vivencia de la enfermedad.

Todas las entrevistas se realizaron en las viviendas o sitios de trabajo de los participantes (plazas de mercado, tiendas, misceláneas, montallantas o droguerías). Con previo consentimiento de los participantes, las entrevistas fueron grabadas en audio y posteriormente transcritas en archivos de texto.

Se recolectó información hasta lograr saturación de categorías teniendo como ejes de análisis la cotidianidad, los saberes locales y la pluralidad terapéutica. El análisis se realizó en dos momentos subsecuentes a los periodos de la recolección de datos, lo cual permitió que el trabajo de campo y análisis del 2018 estuviera direccionado por los hallazgos obtenidos en el 2016.

Para el análisis de la información se utilizó el método inductivo de la investigación social (Miles; Huberman, 2000MILES, M.; HUBERMAN, A. M. Data management and analysis methods. In: DENZIN, N.; LINCOLN, Y. (Ed.). Handbook of qualitative research. Londres: Sage, 2000. p. 769-802.) siguiendo las siguientes etapas: lectura abierta, codificación por ciclos (Saldaña, 2013SALDAÑA, J. The coding manual for qualitative researchers. 2. ed. Londres: Sage , 2013.), análisis estructural e interpretación crítica. Inicialmente, todo el equipo investigador realizó codificación de textos, y en reuniones de discusión se hizo la reducción de categorías e la interpretación crítica. La información correspondiente a las categorías se manejó en matrices cualitativas de análisis usando hojas de cálculo para su sistematización y para adelantar los análisis relacionales. Para garantizar la calidad de la información, el proceso de recolección y análisis fue sometido a la triangulación teórica por los investigadores.

Resultados

Las construcciones simbólicas de estas tres enfermedades están mediadas por los aprendizajes y las experiencias de las personas, de las cuales se deriva, por un lado, el conocimiento laico o popular que configura su identidad; y por otro, las maneras de afrontarlas en la cotidianidad. Estas dos aristas evidenciaron algunas de las relaciones existentes entre la población y el sistema sanitario del país. A continuación se presentan las categorías emergentes sobre la identidad de las enfermedades, la definición de un pluralismo médico en la resolución de estas, y en este marco, el establecimiento de unos itinerarios terapéuticos vinculados al afrontamiento de los síntomas y secuelas. Se incluyen testimonios de los participantes que dan soporte a los hallazgos presentados.

Dengue, chikungunya y zika: construcciones desde las vivencias y aprendizajes en el reconocimiento de la enfermedad

El dengue y el dengue grave (el hemorrágico) son entendidas como enfermedades separadas. El primero, reconocido por las personas como una enfermedad de ocurrencia “normal” o “tradicional”, representa una experiencia frecuente de enfermedad, caracterizada por fiebre, malestar y dolor corporal, claramente diferenciada de una gripa o resfriado, porque a diferencia de estos, el dengue no incluía síntomas respiratorios (Tabla 1, cita 1); y, el segundo, con manifestaciones más fuertes como broto y sangrado, es asociado a la gravedad y a la posibilidad de morir (Tabla 1, cita 2).

El zika y el chikungunya son concebidas como enfermedades lejanas, benignas, nuevas y de difícil diferenciación entre ellas, especialmente en los participantes entrevistados en el 2018 (Tabla 1, cita 3 y 4). Se relacionan principalmente con malestar y dolores articulares residuales (Tabla 1, cita 5). En el caso particular del zika hay una remisión directa al embarazo como agravante de la enfermedad (Tabla 1, cita 6).

La mayoría de los participantes reconocen a un mosquito con características particulares cuya picadura transmite o causa todas estas enfermedades, aunque las descripciones sobre este son vagas, su nombre científico es escasamente mencionado, y se hace escasa alusión a virus involucrados (Tabla 1, cita 7 y 8). Los síntomas son los que le permiten a las personas aproximarse a cuál de estas específicas se padece. El broto, el sangrado y la baja de las plaquetas (referidas de manera indistinta con las defensas) son evidencias de que algo no está bien y diferencian el dengue “normal” del dengue “hemorrágico”. El fuerte dolor articular durante y después del curso de la enfermedad es característico de la noción de las enfermedades nuevas, en especial del chikungunya.

Estas nociones están relacionadas con las formas en que las personas acceden al conocimiento sobre estas tres enfermedades. En nuestro caso, al hablar de acceso al conocimiento se hicieron notorias tres grandes influencias por las cuales se genera un aprendizaje sobre estas y los modos de tratarlas: los medios masivos de comunicación (televisión, internet y radio), las campañas educativas de las secretarías de salud y el “voz a voz”. Se percibe cómo la definición de las enfermedades tiene una presencia temporal ligada a los periodos de mayor presencia de casos en los que el “voz a voz”, la presencia comunitaria de los servicios de salud y la información de los medios de comunicación son más acentuadas (Tabla 1, cita 8). Sin embargo, la capacidad para identificar las enfermedades “nuevas” y diferenciarlas del dengue se diluye al mermar su presencia en el territorio, siendo común la identificación de un síntoma principal, la fiebre, para expresar la ocurrencia de alguna de estas enfermedades, dando así lugar a un “olvido” temporal de las mismas (Tabla 1, cita 9).

Entre hierbas, jugos y “remedios”: caminos diferenciados frente a la experiencia de enfermedad

El itinerario terapéutico se compone de un durante y un después de la experiencia de enfermedad. Este itinerario incluye lo que las personas hacen, evitan, a donde acuden y el manejo o tratamiento que realizan. En el durante, entendido como el periodo en el que se advierte y enfrenta la enfermedad, confluyen elementos como el autocuidado, el manejo tradicional y popular de la enfermedad y la atención sanitaria.

En el autocuidado, cada persona define qué “tratamiento” o qué camino tomar a partir de sus recursos cercanos y experiencias previas (Tabla 2, citas 1-2). Los remedios caseros o populares y la automedicación surgieron como las primeras estrategias de contención de la enfermedad. Dentro de los múltiples remedios caseros destacan: (1) los jugos de frutas rojas; (2) consumo de cítricos; (3) infusiones de diferentes plantas; (4) los baños con plantas; y, (5) las dietas específicas (Tabla 2, citas 3-4). En la Tabla 3 se presentan los “remedios” considerados por los participantes. Muchos de estos remedios caseros funcionan tanto como medidas para evitar las enfermedades, así como una forma de afrontarlas. Estas medidas fueron recurrentes dando cuenta de la gran confianza que ponen en remedios, especialmente para controlar la “baja de las plaquetas” o “subir las defensas en el cuerpo”.

En menor instancia se reconoce el uso de la medicina tradicional para el manejo de los primeros síntomas, referida como medicinas alternativas, naturales y de tradición familiar. Se identifican intervenciones terapéuticas ligadas a la movilidad geográfica y cultural que deriva en caminos híbridos de curación. En el caso particular de un entrevistado afro-colombiano se hizo más significativo el abordaje desde lo “natural”, donde la cultura y la raza son base para la diferenciación. El manejo tradicional y popular de la enfermedad también involucra personas locales reconocidas como “especialistas”. Figuras como el sobandero, experto en medicina natural en los barrios, y el espiritista, con conocimiento en “fármacos” y medicina naturista, son buscados para que les receten y les recomienden acciones. Acudir a las medicinas tradicionales o estas figuras apareció como una medida provisional antes de acudir a la atención sanitaria, a menos que el curso de la enfermedad terminara (Tabla 2, citas 2 y 5).

Finalmente, en la atención sanitaria se incluyen a las droguerías y a los servicios de salud. Las droguerías son reconocidas como el recurso de primera mano que posibilita el acceso a una atención “costo-efectiva”. Esa costo-efectividad se manifiesta en menor tiempo para la atención, cercanía y confianza (incluso afecto) con la persona tratante y menores costos directos e indirectos que acarrea la asistencia a los servicios sanitarios (transporte para llegar a los centros de atención, copagos y lucro cesante). Asimismo, las personas perciben que obtienen un rápido alivio al dolor y al malestar, aun cuando desconocen los métodos terapéuticos o “remedios” utilizados por el droguista y su manera de actuar para la resolución de sus dolencias. Dentro de este arsenal terapéutico las personas mencionaron el uso de acetaminofén, de vitaminas (tiamina) y de cócteles farmacéuticos, llamados matrimonios (Tabla 2, cita 6-9). Los servicios sanitarios en cambio son consultados en los casos de complicación de los síntomas, en el fracaso en las intervenciones anteriores o cuando la experiencia (en especial en casos de gravedad) los ha configurado como el recurso idóneo para el tratamiento (Tabla 2, cita 10).

En el después, definido como el proceso de apropiación y afrontamiento de los efectos de la enfermedad, se encontraron elementos como el dolor posterior, en el caso del chikungunya o el zika, y el miedo, particularmente a la muerte luego de la experiencia del dengue hemorrágico. Estos sentimientos dan cuenta tanto de las marcas de la enfermedad en el cuerpo como de sus significados en la cotidianidad, así como de los aprendizajes y temores en la redefinición y afrontamiento a partir de lo vivido. Este itinerario se conecta con las medidas preventivas que las personas realizan para evitar, anticiparse o afrontar un próximo episodio de enfermedad (Tabla 2, cita 11). A partir de estos elementos queda claro como los itinerarios terapéuticos se configuran y reconfiguran a partir de los aprendizajes que derivan las experiencias de enfermedad.

Acetaminofén y AUTO-acetaminofén: encuentros y desencuentros con el sistema sanitario

Se identificaron dos itinerarios en el abordaje de estas enfermedades: uno, en sintonía con el sistema sanitario, y otro en resistencia a este. El primero, denominado en este trabajo “acetaminofén”, corresponde a unas medidas que siguen las pautas médicas establecidas por el sistema sanitario para abordar las enfermedades en procura de no saturar los servicios de atención y prevenir complicaciones. El seguir esta ruta implica: controlar síntomas mediante analgésicos (específicamente acetaminofén) durante los primeros días y acercarse a las instituciones de salud después del tercer día para una valoración médica y toma de exámenes de laboratorio con el fin de definir diagnóstico y plan de tratamiento, a menos que un síntoma sea grave. Este itinerario estuvo presente especialmente en personas con experiencia propia o cercana de un episodio grave de dengue (Tabla 4, cita 1 y 2).

Si bien, esta es la pauta definida por el sistema sanitario y seguida por varias personas, otros de los participantes expresaron que asistir a los centros de salud cercanos se ha convertido en la última opción para tratar los síntomas que se presentan al tener alguna de estas enfermedades. Esto se debía a una expectativa fallida de la atención médica que prestan los servicios de salud generando “desconfianza” o “insatisfacción” debido a: primero, la demora en la prestación del servicio, lo cual lo descalifica en términos de su calidad y tiene un impacto negativo en la cotidianidad, ya sea porque los aleja de los deberes y, en muchos casos, les impide devengar recursos en su trabajo informal (Tabla 4, cita 3); segundo, los costos en términos de gastos económicos que representan los desplazamientos a los centros de atención; y, tercero, los medicamentos que se prescriben. Aquí es central la percepción ante el acetaminofén, pues es el medicamento que se receta para tratar cualquiera de las tres enfermedades (y otras), el cual es percibido como “malo” y “barato” (de bajo costo), lo que configura una percepción de precariedad en la atención ofrecida por el sistema sanitario que no les brinda acceso a los “mejores medicamentos” (Tabla 4, cita 4 y 5).

Es frente a estas insatisfacciones que se configura el segundo itinerario, denominado en este trabajo “AUTO-acetaminofén”. Con este concepto se hace referencia al conjunto de medidas para hacer frente a la enfermedad sin consultar el servicio sanitario, dado que el acetaminofén es percibido por las personas entrevistadas como “lo mismo de siempre” o “lo único que le mandan a uno”. Así, las personas prefieren tomar por su cuenta el acetaminofén que ir a un servicio sanitario, dado que este medicamento se consigue fácilmente, y sin necesidad de invertir mayor tiempo y dinero.

Estos dos itinerarios terapéuticos revelan el aprendizaje que produce la experiencia de la enfermedad y algunas relaciones que las personas tejen con el Sistema de Salud colombiano. Los desencuentros evidenciados revelan los cuestionamientos sobre el costo y el beneficio de buscar atención sanitaria. Para los participantes hacer uso del sistema de salud les da un conocimiento sobre las enfermedades, sobre su manejo y atención, que no necesariamente viene por una educación del profesional médico, sino que llega por la experiencia propia o cercana con estas. En este escenario, las droguerías y los farmacéuticos o droguistas adquieren un rol relevante en la vivencia cotidiana y resolución de los problemas de salud (Tabla 2, cita 6-9).

Discusión

En este trabajo se evidencian significados cotidianos e itinerarios terapéuticos frente al dengue, chikungunya y zika mediados por las experiencias de enfermedad y el encuentro o desencuentro con la atención que provee el sistema sanitario de Colombia, los cuales constituyen medios para el aprendizaje que definen la acción cotidiana frente a estas enfermedades.

Para abordar el conocimiento y los comportamientos poblacionales relacionados con las enfermedades se ha utilizado ampliamente la metodología conocimientos, actitudes y prácticas (CAP). Encuestas CAP han encontrado que el dengue no es masivamente reconocido como una enfermedad de origen infeccioso, sin embargo se advierte ampliamente que se contrae por la picadura de un mosquito, aunque los conocimientos sobre el vector y el mecanismo de transmisión del virus son limitados. Asimismo, muestran que la participación en actividades de control del mosquito es escasa, aunque se manifiestan actitudes favorables para el control (Cáceres-Manrique et al., 2009CÁCERES-MANRIQUE, F. M. et al. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre dengue en dos barrios de Bucaramanga, Colombia. Revista de Salud Pública, Bogotá, DC, v. 11, n. 1, p. 27-38, 2009.; Cooke et al., 2010COOKE, A. et al. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre dengue en dos barrios del corregimiento de Pocrí, Distrito de Aguadulce, Provincia de Coclé. Panamá. Revista Médico-Científica, Panamá, v. 23, n. 2, p. 12-23, 2010.; Diaz-Carrión et al., 2017DÍAZ-CARRIÓN, G. R. et al. Conocimientos y prácticas sobre prevención de dengue en un Distrito de Lambayeque, Perú, 2015. Revista del Cuerpo Médico del HNAAA, Perú, v. 10, n. 3, p. 121-125, 2017.; Hernández-Escolar; Consuegra-Mayor; Herazo-Beltrán, 2014HERNÁNDEZ-ESCOLAR, J.; CONSUEGRA-MAYOR, C.; HERAZO-BELTRÁN, Y. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre Dengue en un barrio de la ciudad de Cartagena de Indias. Revista de Salud Pública, Bogotá, DC, v. 16, n. 2, p. 281-292, 2014.; Jaramillo-Ramírez; Buitrago Álvarez, 2017JARAMILLO-RAMÍREZ, G. I.; BUITRAGO ÁLVAREZ, L. S. Knowledge, attitudes and practices regarding Dengue, Chikungunya, and Zika and their vector Aedes Aegypti in Villavicencio, Colombia. The Open Public Health Journal, Xarja, n. 10, p. 80-89, 2017.).

La metodología CAP está enmarcada en el lenguaje biomédico y, por tanto, no permite reconocer las nociones propias sobre la enfermedad, por lo que la no identificación del dengue como una enfermedad viral transmitida por mosquitos es interpretado como falta de conocimientos o ignorancia de las personas, la cual debe subsanarse mediante la educación, medidas de prevención de la enfermedad o promoción de estilos de vida saludables desde la perspectiva del personal sanitario.

En contraste con estos estudios, el abordaje de este trabajo permite adentrarse en la noción cotidiana de enfermedad y las formas en que la experiencia proporciona conocimientos sobre estas y cómo afrontarlas. En esta línea de trabajo, un estudio antropológico pionero realizado en Colombia (Villavicencio) encontró que el dengue es referido con un resfriado común que puede ser tratado fácilmente con medicamentos de venta libre y un poco de descanso. El empeoramiento de los síntomas es el que permite que las personas identifiquen que no están ante un resfriado sino que podría tratarse de un dengue (hemorrágico) (Suárez et al., 2009SUÁREZ, R. et al. An ecosystem perspective in the socio-cultural evaluation of dengue in two Colombian towns. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, p. 104-114, 2009. Suplemento 1.). Para abordar estas enfermedades, los autores identificaron un procedimiento habitual que comenzaba en casa con automedicación, pidiendo consejo a los vecinos, acudiendo a la farmacia, luego visitando a practicantes laicos y, como último recurso, visitando el centro de salud oficial o un médico autorizado.

En otro estudio realizado en Colombia (Neiva) a inicio de la década de los años 2000 también se identificaron dos modelos de percibir la enfermedad: uno tradicional “rompehuesos” y otro institucional “dengue”, ambos referidos como gripas pero diferenciados por la mayor intensidad de los síntomas, la presencia de hemorragia, broto, vómito y posibilidad de morir en el “dengue”. Las causas también eran diferenciadas, siendo desconocida en el caso del “rompehuesos”, que se correspondería con el dengue clásico, mientras que para el dengue (hemorrágico) se identifican zancudos provenientes de aguas contaminadas como causa. Esta distinción en las causas y en los síntomas de las dos enfermedades se trasladaba a su manejo terapéutico, siendo el rompehuesos afrontado con recursos propios de la familia o la comunidad mientras que para el dengue se buscaba la atención médica institucional (Fajardo et al., 2001FAJARDO, P. et al. Nociones populares sobre “dengue” y “rompehuesos”, dos modelos de la enfermedad en Colombia. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 10, n. 3, p. 161-169, 2001.).

En Floridablanca también se identificaron dos tipos de dengue, siendo sus sintomatologías claramente distinguidas de un resfriado o gripa, y el dengue grave (con manifestaciones hemorrágicas) fue claramente relacionado con la posibilidad de morir. No obstante, en los tres municipios se encontraron itinerarios terapéuticos que se construyen alrededor del grado de severidad y la posibilidad de ser curado, ya sea por las mismas personas o por proveedores de salud, además, como lo plantea Suárez et al. (2009SUÁREZ, R. et al. An ecosystem perspective in the socio-cultural evaluation of dengue in two Colombian towns. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, p. 104-114, 2009. Suplemento 1.), estos itinerarios muestran que las personas han aprendido a convivir con el vector y las enfermedades, sin percibir que el mosquito o las enfermedades son las grandes amenazas que refiere el sector sanitario. Mosquito del que poco se sabe en términos biomédicos, como lo muestran también las encuestas CAP.

Como novedad en nuestros hallazgos, los itinerarios identificados no solamente están ligados a la severidad de los síntomas sino a la percepción de la atención proporcionada por los servicios de salud, la cual media la relación con el sistema sanitario en los contextos sociales de los participantes. De manera específica, el itinerario denominado AUTO-acetaminofén pone en evidencia cómo se tiende a enfrentar la enfermedad en condición de vulnerabilidad socioeconómica, en la que el abordaje del sistema sanitario no se percibe satisfactoria, debido -entre otras- a una construcción social negativa del acetaminofén, como un medicamento de bajo costo, de uso generalizado y fácil adquisición.

Si bien, se requiere profundizar en este hallazgo, se pone en evidencia una atención sanitaria en la que se gesta una comunicación carente de sentido para el paciente, en tanto no le es posible advertir las indicaciones y los beneficios de este medicamento para el tratamiento de las enfermedades estudiadas, en contraposición al logro de aprendizajes significativos en pro de una buena toma de decisiones en el cuidado de la salud y una relación de confianza con el sistema sanitario, que en el caso de Colombia paradójicamente cuenta como uno de sus grandes logros el aumento de cobertura, incluyendo la población en desventaja socioeconómica.

Este hallazgo debe interpretarse en el contexto del sistema sanitario colombiano, del que autores como Abadía-Barrero et al. (2008ABADÍA-BARRERO, C. et al. Perspectivas inter-situadas al capitalismo en salud: desde Colombia y sobre Colombia. Palimpsestus, Bogotá, DC, v. 6, p. 163-176, 2008.), Martínez, Pinilla-Alfonso y Abadía-Barrero (2018MARTÍNEZ-PARRA, A.; PINILLA-ALFONSO, M. Y.; ABADÍA-BARRERO, C. Sociocultural dynamics that influence Chagas disease health care in Colombia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 215, p. 142-150, 2018.) y Hernández (2002HERNÁNDEZ, M. Reforma sanitaria, equidad y derecho a la salud en Colombia. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 4, p. 991-1001, 2002.) han descrito que con su reforma en la década de 1990 se aumentaron las barreras de acceso, lo cual derivó en servicios llenos de desigualdades frente a las necesidades de la población. En este sentido, el itinerario AUTO-acetaminofén puede entenderse como una respuesta a las indiferencias de un sistema sanitario percibido como desprestigiado por gran parte de la población.

En contraste con los servicios sanitarios, las droguerías (y el droguista) se configuraron como un escenario más consultado y valorado, constituyendo un elemento clave de los itinerarios. El reconocimiento de las farmacias comunitarias como los primeros puntos de atención sanitaria ha sido propuesto desde la farmacología social, postura que contrasta con el escaso reconocimiento que recibe la figura del farmaceuta dentro de las prestaciones biomédicas poblacionales (Armando; Vega; Uema, 2011ARMANDO, P.; VEGA, E.; UEMA, S. Imagen profesional de farmacias comunitarias: causas y estrategias de mejora aplicando técnicas de investigación cualitativa. Revista de Salud Pública, Bogotá, DC v. 13, n. 2, p. 274-287, 2011.). No obstante, estas pueden participar de un apropiado abordaje terapéutico cuando son incluidas como parte del proceso de atención de las poblaciones (Armando et al., 2005ARMANDO, P. et al. Seguimiento farmacoterapéutico de pacientes en farmacias comunitarias. Atención Primaria, Madri, v. 36, n. 3, p. 121-175, 2005.). En línea con los hallazgos, es pertinente reconocer la importancia que tienen las farmacias en el abordaje cotidiano de las enfermedades estudiadas, por lo que debería propenderse su integración con los servicios sanitarios, garantizando que el abordaje terapéutico empleado esté acorde a los algoritmos de atención vigentes en estos tres eventos.

Siguiendo a Augé (1996AUGÉ, M. Conclusión. In: AUGÉ, M. El sentido de los otros. Actualidad de la antropología. Barcelona: Paidós, 1996. p. 109-119.), los itinerarios develan tres sentidos de la enfermedad y su atención: lo geográfico, lo intelectual/cognitivo y lo histórico, situación que nos permite entender los complejos procesos sociales de la salud. Al igual que otros trabajos sobre itinerarios terapéuticos (Pinho; Pereira, 2012PINHO, P.; PEREIRA, P. Itinerários terapêuticos: trajetórias entrecruzadas na busca por cuidados. Interface, Botucatu, v. 16, n. 41, p. 435-447, 2012.; Nabão; Maruyama, 2009NABÃO, F.; MARUYAMA, S. A. A experiência da enfermidade e o itinerário terapêutico vivenciado por uma pessoa com infarto. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 11, n. 1, p. 101-109, 2009.), este estudio muestra esta configuración de los itinerarios. Todas estas instancias proveen aprendizajes que definen itinerarios posteriores en intersección de procesos políticos, económicos, sociales, interacciones cotidianas y biografías.

Por otro lado, el reconocimiento e identificación de las enfermedades “nuevas”, chikungunya y zika, se encontró mediado por la presencia de casos en el territorio. Ante la aparente ausencia de casos, estos eventos son “olvidados” o entendidos como otras formas de llamar las enfermedades ya conocidas, en este caso, el dengue. Esta manera de “olvidar” y de “apropiarse” de términos nuevos, es un fenómeno colectivo evidenciado en otras zonas del país con alta presencia de dengue (Pacheco; Martínez, 2013PACHECO, A.; MARTÍNEZ, A. Participación comunitaria y Aedes aegypti en La Dorada, Caldas: políticas, salud pública y concepciones desde la comunidad. In: Abadía et al. Salud, normalización y capitalismo en Colombia. Bogotá, DC: Universidad Nacional de Colombia, 2013. p. 51-77.). Al no percibirse una clara diferenciación entre estos eventos y el dengue, los dos itinerarios terapéuticos evidenciados fueron planteados indistintamente ante las tres enfermedades.

Así, la construcción social del dengue, chikungunya y zika está atravesada por una tensión fundamental entre el reconocimiento y el olvido. Esta tensión obliga a analizar la forma en que estas enfermedades se inscriben y se transforman en las racionalidades, creencias e intereses tanto del personal de salud y tomadores de decisión como de las personas de un territorio. En el contexto de la mayor y menor presencia temporal de casos, “reconocimiento y olvido”, se resalta el papel de los medios masivos y alternativos de comunicación tales como la internet y el “voz a voz” como fuentes importantes de conocimiento en salud. Estos medios permiten la apropiación de un conocimiento que puede estar o no en sintonía del conocimiento biomédico, pero es valorado socialmente y con base en este se toman decisiones importantes, como acercarse o no a los servicios de atención, por lo cual debe tomarse seriamente el papel de estos medios en la agencia de la salud que tienen las personas. En este sentido, resulta clave garantizar que cada contacto con el sistema sanitario represente una fuente de aprendizaje significativo para el cuidado de la salud de quienes acuden a los servicios sanitarios, teniendo presente que sus percepciones y opiniones son fuente de conocimiento para otras. Este aprendizaje debe basarse en el diálogo de saberes entre el personal sanitario y las personas de la comunidad, no en la imposición vertical de conocimiento biomédico.

Consideraciones finales

Este artículo deja planteadas reflexiones sobre el papel de las entidades sanitarias, las creencias de los individuos sobre las enfermedades, y los múltiples procesos terapéuticos para afrontarlas.

Los hallazgos sobre la construcción social del dengue, chikungunya y zika mediada por la tensión reconocimiento y olvido, instan a revisar las maneras en que estas enfermedades son objeto de políticas y acciones públicas, en las que se espera la participación de la comunidad, ya sea para cortar el ciclo de reproducción del mosquito al interior de sus viviendas o para hacer un uso racional de los servicios de atención. Estas políticas y acciones tienen el reto de enfrentar el “olvido” que trae la cotidianidad, por lo que es fundamental no limitarse a estrategias y abordajes que ignoran las maneras en que las enfermedades son vividas, sentidas y afrontadas.

De otro lado, los itinerarios terapéuticos identificados destacan el rol activo de las personas en la toma de decisiones ante un abanico de métodos terapéuticos que encuentran en su vida diaria. En un panorama de pluralismo médico, claramente hay variadas razones para tomar por un camino terapéutico u otro, pero debe considerarse que las personas deciden de acuerdo con una noción propia sobre el costo y la efectividad de opciones a las que puede acudir, la cual van construyendo a través de experiencias propias y cercanas de enfermedad, atención y resultados obtenidos.

En consonancia con estos argumentos, se propone profundizar en: (1) la agencia que tienen los individuos para la resolución de sus malestares de salud y el papel que cumplen los medios masivos y alternativos de comunicación en la misma; (2) el rol que tienen los profesionales de salud asistenciales como educadores para la salud de las personas y los colectivos; (3) las relaciones que construyen las personas con los servicios sanitarios y el sistema de salud y cómo estas pueden favorecer o no la salud, tanto de las personas como de las poblacionales.

Agradecimientos

Los autores agradecen la financiación otorgada por la Universidad Autónoma de Bucaramanga y la Universidad del Rosario para realizar la investigación.

Referencias

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