Resumen

El presente trabajo analiza el gasto público en salud mental en el marco de la implementación del modelo comunitario en Chile. Para ello, examina el mecanismo de financiamiento y la asignación de recursos financieros en salud mental considerando los recursos ejecutados en prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias en el sistema público de salud en el período 2014-2018. En general, se observa un aumento del número de prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias, así como en el gasto derivado de las mismas. Los mayores incrementos de inversión monetaria refieren a la aplicación de electroshock, programas de rehabilitación tipo 2, día cama integral psiquiátrico diurno y día cama hospitalización integral corta estadía. Se concluye que la vigencia del modelo asilar, el predominio biomédico y la excesiva medicalización de la salud mental sustentan una inequidad en la valoración de las prestaciones, así como una desigual distribución de los recursos públicos, siendo necesario reorientar el gasto estatal hacia servicios comunitarios que garanticen derechos de ciudadanía y la promoción del bienestar.

Palabras clave:
Salud Mental; Sistema de Salud; Gasto Público; Modelo Comunitario; Chile

Introducción

En América Latina se ha impulsado el desarrollo de políticas integrales de salud mental y el fortalecimiento de un modelo de servicios de base comunitaria. La declaración de Caracas de 1990 marcó un hito histórico en la región al enfatizar que la atención centrada en el hospital psiquiátrico debía ser sustituida por un modelo de salud mental comunitaria, descentralizado, participativo e integral (OPS, 2009OPS - ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Salud mental en la comunidad. 2. ed. Washington, DC, 2009.). De acuerdo con estas orientaciones, en Chile las políticas públicas de salud mental se han caracterizado por la creación de servicios territoriales, logrando disminuir el rol asistencial de los hospitales psiquiátricos y aumentar el número de personas en los dispositivos comunitarios y de atención primaria (Minoletti; Zaccaria, 2005MINOLETTI, A.; ZACCARIA, A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 18, p. 346-358, 2005.; Minoletti et al., 2018MINOLETTI, A. et al. Análisis de la gobernanza en la implementación del modelo comunitario de salud mental en Chile. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 42, p. e131, 2018.). La integración de la psiquiatría en el sistema sanitario como especialidad y la extensión de una red de atención ambulatoria con equipos interdisciplinarios han diversificado la oferta de prestaciones y aumentado el financiamiento público en salud mental, favoreciendo el acceso de atención de la población (Minoletti; Sepúlveda, 2017MINOLETTI, A.; SEPÚLVEDA, R. Situación de la atención de salud mental en el sistema público chileno en comparación con otros países. Revista GPU, Santiago, v. 13, n. 1, p. 75-81, 2017.).

En la actualidad, a pesar de los avances en la disponibilidad de servicios de salud mental bajo un modelo comunitario, los hospitales psiquiátricos permanecen vigentes, persisten importantes brechas en la calidad de atención y respeto de derechos de los usuarios (Cea-Madrid, 2019CEA-MADRID, J. C. “Locos por nuestros derechos”: comunidad, salud mental y ciudadanía en el Chile contemporáneo. Quaderns de Psicologia, Barcelona, v. 21, n. 2, p. e1502, 2019.; Minoletti et al., 2015MINOLETTI, A. et al. Respeto de los derechos de las personas que se atienden en servicios de psiquiatría ambulatoria en Chile. Revista Médica de Chile, Santiago, v. 143, n. 12, p. 1585-1592, 2015.) y se observan crecientes indicadores de descontento social y malestar subjetivo en el conjunto de la ciudadanía (Aceituno Morales; Miranda Hiriart; Jiménez Molina, 2012ACEITUNO MORALES, R.; MIRANDA HIRIART, G.; JIMÉNEZ MOLINA, A. Experiencias del desasosiego: salud mental y malestar en Chile. Anales de la Universidad de Chile, Santiago, v. 7, n. 3, p. 87-102, 2012.; Quijada et al., 2018QUIJADA, Y. et al. Social inequality and mental health in Chile, Ecuador, and Colombia. Latin American Perspectives, Thousand Oaks, v. 46, n. 6, p. 92-108, 2018.). Junto con ello, organizaciones en primera persona han impulsado acciones colectivas de defensa de derechos, enriqueciendo el debate público en el campo de la salud mental (Cea-Madrid, 2018bCEA-MADRID, J. C. Por el derecho a la locura. La reinvención de la salud mental en América Latina. Santiago: Ed. Proyección, 2018b.).

En este contexto, actores institucionales han sostenido que el porcentaje del gasto público en salud destinado a la salud mental no ha aumentado según los objetivos propuestos y los recursos serían insuficientes a la luz de las demandas de atención (Errázuriz et al., 2015ERRÁZURIZ, P. et al. Financiamiento de la salud mental en Chile: una deuda pendiente. Revista Médica de Chile, Santiago, v. 143, n. 9, p. 1179-1186, 2015.; Minoletti et al., 2018MINOLETTI, A. et al. Análisis de la gobernanza en la implementación del modelo comunitario de salud mental en Chile. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 42, p. e131, 2018.). Sin embargo, limitados estudios han abordado los mecanismos de distribución del gasto público en salud mental, contemplando las diversas modalidades de atención, la asignación de recursos financieros y su uso efectivo en el sistema de salud. Al respecto, la presente publicación examina las tendencias de inversión pública en salud mental en la implementación del modelo comunitario, analizando el número de ejecución y los montos de financiamiento para prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias en el sistema público de salud chileno en el período 2014-2018. Esta perspectiva pretende contribuir al debate actual sobre el estado de implementación del enfoque comunitario, permitiendo visualizar los avances y logros del sistema de atención de salud mental desde la perspectiva de la distribución de ingresos, así como analizar críticamente las falencias e inequidades en la asignación de recursos en el modelo de salud mental comunitaria en Chile.

Sistema de salud mental y modelo comunitario en Chile

El sistema de salud mental refiere al conjunto de servicios públicos que proveen atención de salud mental a la población. En Chile, este sistema se ha caracterizado en los últimos años por un incremento del número de establecimientos que entregan atención de salud mental, una ampliación de la cobertura de atención de salud mental en atención primaria y la duplicación de hospitales generales que cuentan con unidades de internación psiquiátrica (Minoletti et al., 2018MINOLETTI, A. et al. Análisis de la gobernanza en la implementación del modelo comunitario de salud mental en Chile. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 42, p. e131, 2018.). En esta perspectiva, el sistema de salud mental chileno ha desarrollado una red de atención bajo las orientaciones del modelo comunitario, que integra la atención ambulatoria, la atención hospitalaria aguda en hospitales generales y la atención residencial basada en la comunidad (Barbui; Papola; Saraceno, 2018BARBUI, C.; PAPOLA, D.; SARACENO, B. The Italian mental health-care reform: public health lessons. Bulletin of the World Health Organization, Washington, DC, v. 96, n. 11, P. 731-731A, 2018.). Este enfoque ha implicado una mayor tasa de atención de personas en forma ambulatoria que cerrada y un porcentaje mayor de prestaciones ambulatorias que residenciales (MINSAL, 2014MINSAL - MINISTERIO DE SALUD. Sistema de salud mental en Chile. Santiago, 2014.).

Uno de los principales factores que ha favorecido la implementación del modelo comunitario ha sido la disposición de un presupuesto creciente para salud mental, asignado en su mayor parte a los nuevos servicios comunitarios y con definición de costos para las distintas prestaciones (Minoletti et al., 2018MINOLETTI, A. et al. Análisis de la gobernanza en la implementación del modelo comunitario de salud mental en Chile. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 42, p. e131, 2018.). Junto con ello, el enfoque comunitario en Chile se ha imbricado con el nuevo modelo de gestión pública que establece la importancia de cumplir con objetivos cuantificables que permitan evaluar la eficacia de los servicios. Al respecto, se ha enfatizado el potencial del modelo comunitario para reducir las brechas de tratamiento, aumentar la cobertura y mejorar las inequidades en el acceso a la atención, entre otros beneficios (Minoletti et al., 2018MINOLETTI, A. et al. Análisis de la gobernanza en la implementación del modelo comunitario de salud mental en Chile. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 42, p. e131, 2018.). Sin embargo, la conformación de un sistema de salud que se orienta al cumplimiento de metas y resultados privilegia la oferta de prestaciones por sobre las demandas de la población y refuerza la estandarización de los procesos de atención, configurando mecanismos de financiamiento y asignación de recursos que entran en contradicción con los principios del modelo comunitario en términos de equidad, participación, calidad de la atención y respeto de derechos.

En primer lugar, se observa un predominio del modelo biomédico y de la cobertura farmacéutica en los procesos de atención de salud mental. Al respecto, el diagnóstico psiquiátrico se posiciona como eje y punto de partida para toda política e intervención en este ámbito (Encina, 2014ENCINA, E. Participación colectiva como salud mental: cuestionamientos y alternativas a las políticas públicas en salud mental en Chile. Revista Mad, Santiago, n. 30, p. 131-147, 2014.). Por otra parte, los beneficiarios del sistema público de salud tienen acceso gratuito a psicofármacos esenciales y en los centros de atención ambulatoria la adecuada disponibilidad de estos medicamentos aumentó de 78% el 2004 a 97% el 2012 (MINSAL, 2014MINSAL - MINISTERIO DE SALUD. Sistema de salud mental en Chile. Santiago, 2014.). De esta manera, los programas de rehabilitación y apoyo comunitario en salud mental presentan un fuerte componente biomédico en sus procesos de atención y se desarrollan bajo el paradigma farmacológico (Castillo-Parada, 2018CASTILLO-PARADA, T. Subjetividad y autonomía: significados y narrativas sobre la discontinuación de fármacos psiquiátricos. Salud Colectiva, Buenos Aires, v. 14, n. 3, p. 513-529, 2018.; Cea-Madrid, 2018aCEA-MADRID, J. C. Estado neoliberal y gasto público en psicofármacos en el Chile contemporáneo. Psicología, Conocimiento y Sociedad, Montevidéu, v. 8, n. 2, p. 50-70, 2018a.). A su vez, se han descrito limitaciones respecto a la frecuencia y diversidad de prestaciones en los distintos componentes de la red de salud mental, destacando la implementación de un mayor porcentaje de intervenciones psicosociales y comunitarias en los centros de salud mental comunitaria que en las unidades de psiquiatría ambulatoria, afectando la equidad e integralidad en la atención de base territorial (MINSAL, 2014MINSAL - MINISTERIO DE SALUD. Sistema de salud mental en Chile. Santiago, 2014.).

En segundo lugar, la reforma institucional de los hospitales psiquiátricos ha sido insuficiente para garantizar su cierre y sustitución. El modelo asilar permanece vigente con 4 hospitales psiquiátricos a nivel nacional: El Peral, del Salvador, Dr. Philippe Pinel y Dr. José Horwitz Barak, instituciones que actualmente integran el sistema público de salud y sostienen una presencia hegemónica en la zona central del país. Si bien en los hospitales psiquiátricos han disminuido el número de camas, especialmente a costa de la disminución de camas de larga estadía, presentan indicadores de vulneración a los derechos humanos en base a procedimientos de internación involuntaria, medidas de contención mecánica, reclusión en salas de aislamiento, sobremedicación, maltrato, castigos, abuso físico y sexual, a su vez, se ha descrito la falta de información respecto al número de personas internadas y los motivos por los cuales permanecen en situación de abandono y exclusión, así como la ausencia de mecanismos de salvaguarda de derechos en dichos recintos (INDH, 2017INDH - INSTITUTO NACIONAL DE DERECHOS HUMANOS. Informe Anual 2017. Situación de los Derechos Humanos en Chile. Santiago, 2017.).

En tercer lugar, con relación al respeto de derechos de los usuarios en servicios de psiquiatría ambulatoria, se ha descrito que el derecho a la vida independiente y a ser incluido en la comunidad presenta un bajo nivel de cumplimiento a nivel nacional (Minoletti et al., 2015MINOLETTI, A. et al. Respeto de los derechos de las personas que se atienden en servicios de psiquiatría ambulatoria en Chile. Revista Médica de Chile, Santiago, v. 143, n. 12, p. 1585-1592, 2015.). Junto con ello, se ha observado que los dispositivos de apoyo residencial (hogares y residencias protegidas) poseen normas restrictivas que limitan la capacidad de los residentes para tomar decisiones en aspectos básicos de su vida (Grandón Fernández et al., 2015GRANDÓN FERNÁNDEZ, P. et al. Evaluación de la restrictividad de dispositivos residenciales para personas con un diagnóstico psiquiátrico en el modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile. Universitas Psychologica, Bogotá, DC, v. 14, n. 4, p. 1359-1369, 2015.). Al respecto, se ha planteado que los hogares y residencias protegidas si bien han tenido un rol central en la implementación del modelo comunitario, reproducen prácticas asilares al ser lugares altamente normados y de continua supervisión del personal, con actividades consideradas como rutinarias y escasa vinculación con la red local, manteniendo a los residentes alejados de la comunidad lo que sostiene lógicas de transinstitucionalización (Bouey-Vargas; Cuarán-Collazos, 2019BOUEY-VARGAS, E.; CUARÁN-COLLAZO, J. Inclusión Social de personas con diagnóstico psiquiátrico que viven en hogares protegidos en Chile social. Revista Chilena de Salud Pública, Santiago, v. 23, n. 2, p. 166-171, 2019.; Chuaqui, 2015CHUAQUI, J. Institucionalización psiquiátrica: el caso de los hogares protegidos de la Región de Valparaíso. Psiquiatría y Salud Mental, Santiago, v. 32, n. 2, p. 109-117, 2015.).

En cuarto lugar, las acciones de promoción y prevención impulsadas por organizaciones de usuarios(as) y grupos de apoyo mutuo no reciben financiamiento desde el ámbito sanitario, por lo tanto, no cuentan con sustento económico para su desarrollo. Sobre este punto, una evaluación determinó que solamente el 18% de los servicios de salud a nivel nacional realizaba actividades regulares con agrupaciones de usuarios, familiares y otras organizaciones comunitarias lo que señala una insuficiente priorización de este tipo de acciones (Minoletti et al., 2018MINOLETTI, A. et al. Análisis de la gobernanza en la implementación del modelo comunitario de salud mental en Chile. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 42, p. e131, 2018.). Por otra parte, la generación de oportunidades de educación, empleo y bienestar social se ha derivado al intersector (servicios externos del ámbito de salud) con escasa colaboración y trabajo en red, de esta manera, tampoco hay recursos económicos para estas iniciativas desde el ámbito sanitario. En este sentido, las acciones orientadas al acceso al trabajo, educación y participación social impulsadas por la comunidad se han mantenido ajenas al sistema de salud mental y sus mecanismos de financiamiento.

En definitiva, la hegemonía del modelo biomédico, la extensión del paradigma farmacológico y la reproducción de lógicas manicomiales en las modalidades de atención ambulatoria y residencial, han sido los principales cuestionamientos al desarrollo del modelo comunitario en Chile. Junto con ello, el sistema de salud mental ha presentado restricciones para garantizar acciones orientadas al ejercicio de derechos y la promoción de ciudadanía, acordes con el enfoque comunitario. Por lo tanto, es relevante analizar críticamente el financiamiento de prestaciones en el sistema público de salud con relación a la implementación del modelo de salud mental comunitaria, destacando las barreras y limitaciones en este ámbito.

Metodología

En Chile, el sistema de salud es mixto, compuesto de fondos y prestadores públicos y privados (Vergara-Iturriaga; Martínez-Gutiérrez, 2006VERGARA-ITURRIAGA, M.; MARTÍNEZ-GUTIÉRREZ, M. Financiamiento del sistema de salud chileno. Salud Pública de México, Cuernavaca, v. 48, n. 6, p. 512-521, 2006.). El sector público está organizado en 29 servicios de salud, que abarca todas las regiones del país y proporciona atención al 78% de la población. Su organismo de financiamiento es el Fondo Nacional de Salud (FONASA) que funciona como un proveedor de seguro público de salud y obtiene sus recursos de las cotizaciones de salud obligatorias de los trabajadores que lo eligen como seguro de salud más subsidios estatales (Minoletti; Zaccaria, 2005MINOLETTI, A.; ZACCARIA, A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 18, p. 346-358, 2005.; Vergara-Iturriaga; Martínez-Gutiérrez, 2006VERGARA-ITURRIAGA, M.; MARTÍNEZ-GUTIÉRREZ, M. Financiamiento del sistema de salud chileno. Salud Pública de México, Cuernavaca, v. 48, n. 6, p. 512-521, 2006.).

Como entidad financiera encargada de recaudar, administrar y distribuir los dineros públicos destinados a salud en Chile, el FONASA financia las prestaciones de salud de sus beneficiarios, posee un registro del número de prestaciones realizadas y los recursos implementados asociados a ellas de forma anual, configurando un registro estadístico que permite obtener un dato objetivo de las acciones ejecutadas en el sistema público de salud. Si bien el FONASA recurre a un conjunto de mecanismos de pago (presupuesto por partidas de acuerdo con categorías específicas, pago per cápita en la atención primaria municipal, etc.), la inversión monetaria a través del pago por prestaciones valoradas (PPV) representa la mayor cantidad de recursos en salud mental (alrededor del 60%), por lo tanto, el pago por acción prestada representa un indicador relevante para analizar tendencias de gasto público en esta área. De esta manera, para aproximarse a este ámbito de estudio, en junio del 2019 a través del portal de acceso a la información pública se solicitó al Fondo Nacional de Salud (FONASA) el número y pago efectivo de ocho prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias en salud mental ejecutadas en el sistema de salud público chileno en el período 2014-2018.

Este período de indagación comprende el último año de publicación del segundo informe “Sistema de salud mental de Chile” (MINSAL, 2014MINSAL - MINISTERIO DE SALUD. Sistema de salud mental en Chile. Santiago, 2014.) y el segundo año de vigencia del más reciente “Plan Nacional de Salud mental” (MINSAL, 2017MINSAL - MINISTERIO DE SALUD. Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025. Santiago, 2017.), entregando antecedentes actualizados respecto al desarrollo y funcionamiento de los servicios de salud mental desde la perspectiva de asignación de recursos financieros. Respecto a la terminología planteada - prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias en salud mental - constituyen categorías analíticas utilizadas en estudios referidos a tendencias de gasto público en este ámbito (Gonçalves; Vieira; Delgado, 2012GONÇALVES, R.; VIEIRA, F.; DELGADO, P. Política de Saúde Mental no Brasil: evolução do gasto federal entre 2001 e 2009. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 1, p. 51-58, 2012.; Nunes et al., 2019NUNES, M. et al. Reforma e contrarreforma psiquiátrica: análise de uma crise sociopolítica e sanitária a nível nacional e regional. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 12, p. 4489-4498, 2019.).

Para la presente investigación, las prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias seleccionadas representan las acciones más significativas con respaldo financiero del nivel secundario y terciario de atención de salud mental en Chile. Cabe señalar que, si bien todas las prestaciones analizadas se encuentran dentro del sistema público, ciertas acciones extrahospitalarias han sido ejecutadas por fundaciones, corporaciones y organizaciones de familiares que administran centros de rehabilitación psicosocial y/o dispositivos residenciales, a través de convenio con los servicios de salud y con fondos del seguro público (FONASA).

Comprendemos como prestaciones hospitalarias las acciones que se desarrollan en modalidades de atención cerrada en hospitales psiquiátricos o servicios de psiquiatría en hospitales generales. En este marco, se consideran las siguientes prestaciones:

Día cama de hospitalización integral psiquiatría corta estadía: acción definida como

Esta prestación se realiza en hospitales generales y hospitales psiquiátricos.

Día cama hospitalización psiquiatría mediana estadía: prestación

Esta prestación se realiza en hospitales psiquiátricos, con 198 camas a nivel nacional (MINSAL, 2017MINSAL - MINISTERIO DE SALUD. Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025. Santiago, 2017.).

Día cama de hospitalización integral psiquiatría crónicos: corresponde a la

Esta prestación se realiza en hospitales psiquiátricos, con 372 camas a nivel nacional (incluye 146 camas en Clínica Raquel Gaete, en convenio con el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak) (MINSAL, 2017MINSAL - MINISTERIO DE SALUD. Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025. Santiago, 2017.).

Electroshock: también denominada Terapia Electroconvulsiva es un procedimiento psiquiátrico que consiste en la aplicación de electrodos en la cabeza con el propósito de traspasar electricidad al cerebro para causar una convulsión, es utilizado “para casos en extremo severo o como esquema de rescate en situaciones donde han fracasado las demás intervenciones farmacológicas o psicoterapéuticas” (MINSAL, 2000MINSAL - MINISTERIO DE SALUD. Terapia electroconvulsivante modificada: normas técnicas y metodología de aplicación. Santiago, 2000., p. 7-8).

Por otra parte, comprendemos por prestaciones extrahospitalarias las acciones que se realizan en modalidades de atención ambulatoria orientadas a la rehabilitación e inclusión social asociados a hospitales de día, centros diurnos, centros de salud mental comunitarios y de carácter residencial en hogares protegidos. Al respecto, se consideran las siguientes prestaciones:

Día cama hogar protegido: esta prestación puede ser cobrada

Día cama integral psiquiátrico diurno: Esta prestación

Programa de rehabilitación tipo 1: Esta prestación consiste en

Programa de rehabilitación tipo 2: Esta prestación consiste en

De acuerdo con estas definiciones y los datos obtenidos, a continuación, se presentan los montos de prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias financiadas por el FONASA y ejecutadas en el sistema público de salud en el período 2014-2018.

Prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias en salud mental en Chile (2014-2018)

En base a la información obtenida sobre prestaciones hospitalarias financiadas por el FONASA entre los años 2014 y 2018, en la Tabla 1 se describe el número de acciones realizadas y los valores monetarios asociados a cada prestación en el período evaluado.

En consecuencia, con los datos presentados anteriormente, en la Tabla 2 se especifica el gasto público en este tipo de prestaciones entre los años 2014 y 2018.

El año 2014 el gasto público en prestaciones hospitalarias en salud mental financiadas por el FONASA correspondió a $13.437.393.440. El año 2018 el gasto público para este tipo de prestaciones ascendió a $18.348.219.770. De esta forma, se observa un 36,5% de aumento de inversión monetaria en prestaciones hospitalarias del año 2014 al 2018. Al respecto, al interior de cada ítem destaca el aumento de 60,1% de inversión monetaria en la aplicación de electroshock, el aumento de 48,6% de día cama hospitalización integral corta estadía, el aumento de 30,6% de día cama hospitalización integral psiquiatría mediana estadía, así como la disminución de un 0,8% de día cama hospitalización integral psiquiatría crónicos.

En el Gráfico 1 se observan las tendencias de gasto público en prestaciones hospitalarias entre los años 2014 y 2018, en dólares estadounidenses.

Respecto a las prestaciones extrahospitalarias financiadas por el FONASA entre los años 2014 y 2018, en la Tabla 3 se describe el número de acciones realizadas y los valores monetarios asociados a cada prestación en el período señalado.

De acuerdo con los datos expuestos previamente, en la Tabla 4 se detalla el gasto público en este tipo de prestaciones entre los años 2014 y 2018.

El año 2014, el gasto público en prestaciones extrahospitalarias en salud mental financiadas por el FONASA tuvo un valor monetario de $7.591.890.880. El año 2018 el gasto público para esta clase de prestaciones aumentó a $10.825.277.030. De esta manera, se observa un 42,5% de incremento de dinero gastado en prestaciones extrahospitalarias del año 2014 al 2018. Al respecto, al interior de cada ítem destaca el aumento de un 49,3% de gasto público en programas de rehabilitación tipo 2, un 48,8% de día cama integral psiquiátrico diurno, un 39,5% de financiamiento para hogares protegidos y un 24,8% de programas de rehabilitación tipo 1.

En el Gráfico 2 se observan las tendencias de gasto público en prestaciones extrahospitalarias en el período 2014-2018, en dólares estadounidenses.

A partir de estos resultados, cabe señalar que el mecanismo de financiamiento del FONASA analizado en este apartado comprende prestaciones efectivamente realizadas, que poseen mayoritariamente un carácter individual, están centradas en el tratamiento o la rehabilitación, son ejecutadas por equipos de salud mental y son implementadas en servicios sanitarios o sociales. De esta manera, el gasto público en salud mental revisado en las cifras anteriores no refiere al presupuesto total de salud mental ni al conjunto de prestaciones que conforman los programas de salud mental entre los años 2014-2018, sino al marco acotado de prestaciones referidas en la metodología.

Consideraciones finales

De acuerdo con los resultados obtenidos, en general se observa un aumento del número de prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias en salud mental, así como en el gasto derivado de las mismas entre los años 2014 y 2018 en el sistema público de salud. Si bien se advierte un mayor porcentaje de ejecución de prestaciones extrahospitalarias que hospitalarias entre los años 2014 y 2018, el volumen de recursos invertidos expresa una tendencia inversa, lo que da cuenta de una inequidad global en la valoración de las prestaciones de salud mental y una distribución desigual de los recursos en el marco de la implementación del modelo comunitario. A su vez, los resultados señalan que no ha habido una disminución de gasto público en salud mental de acuerdo con las prestaciones revisadas en el período 2014-2018, por lo tanto, el debate respecto a la falta de financiamiento debe redirigirse hacia la discusión respecto a la ejecución efectiva del presupuesto, es decir, dónde y cómo se invierten los recursos.

Al respecto, el aumento de gasto público en hospitalizaciones psiquiátricas de mediana estadía y la limitada disminución de financiamiento para hospitalizaciones en psiquiatría crónicos, dan cuenta que las políticas de salud mental no se han orientado hacia el cierre y sustitución de los hospitales psiquiátricos. Minoletti y Sepúlveda (2017MINOLETTI, A.; SEPÚLVEDA, R. Situación de la atención de salud mental en el sistema público chileno en comparación con otros países. Revista GPU, Santiago, v. 13, n. 1, p. 75-81, 2017.) han señalado que el número de camas totales en los hospitales psiquiátricos disminuyó gradualmente desde 3.160 en el año 1990 a 1.063 en 2012. Este descenso implicó una disminución similar del porcentaje que representan estos hospitales en el presupuesto total de salud mental del sistema público, desde el 74% en el año 1990 a 16% en el 2012. Sin embargo, de las prestaciones hospitalarias analizadas en el período 2014-2018, el 32% del financiamiento público destinado a internaciones psiquiátricas se concentra en internaciones crónicas y de mediana estadía, lo que subraya la marcada presencia de los hospitales psiquiátricos en la obtención de recursos estatales y la plena vigencia de un paradigma asilar centrado en el encierro y el aislamiento.

De esta manera, la reconversión de la asistencia psiquiátrica asilar se ha restringido a una disminución del número de camas sin un descenso significativo del gasto público en las prestaciones que se ejecutan al interior de los hospitales psiquiátricos. Incluso, el aumento de plazas en hogares y residencias protegidas ha llegado a ser compatible con la permanencia de personas en servicios de mediana y larga estadía en estas instituciones. Por lo tanto, la segregación de las personas y su custodia en manicomios, no solo se asocia a la carencia de vacantes en hogares y residencias protegidas que permitan su egreso (INDH, 2017INDH - INSTITUTO NACIONAL DE DERECHOS HUMANOS. Informe Anual 2017. Situación de los Derechos Humanos en Chile. Santiago, 2017.) sino a la continuidad de nuevos ingresos (incluso de menores de 18 años), a largos períodos de internamiento, al aumento del índice de rotación (fenómeno de puerta giratoria: entrada y salida de personas por las salas de internación psiquiátrica), a una lenta disminución del número de camas y a la apertura de unidades de psiquiatría forense, factores que otorgan un rol significativo a las instituciones psiquiátricas monovalentes en la obtención de recursos públicos en salud mental. Lo anterior, se acentúa al considerar que los hospitales psiquiátricos no solo obtienen financiamiento por hospitalizaciones, sino que además ejecutan prestaciones de atención ambulatoria y administran dispositivos residenciales en la comunidad.

En este sentido, los resultados muestran que Chile no ha cumplido con los objetivos de desinstitucionalización psiquiátrica y reconversión de recursos públicos como han planteado otros procesos de reforma orientados a sustituir los manicomios (Cohen; Natella, 2013COHEN, H.; NATELLA, G. La desmanicomialización: crónica de la reforma de salud mental en Río Negro. Buenos Aires: Lugar, 2013.; Rotelli, 2014ROTELLI, F. Vivir sin manicomios. La experiencia de Trieste. Buenos Aires: Topía, 2014.), sino que ha sostenido una ampliación heterogénea del gasto público entre prestaciones hospitalarias y extrahospitalarias que involucran la continuidad de hospitales psiquiátricos.

Por otra parte, en el período 2014-2018, el aumento de gasto público en procedimientos de electroshock e internación psiquiátrica de corta estadía se explica por la expansión de estas prestaciones en unidades de atención cerrada en hospitales generales, en complemento a dichas acciones que también se realizan en hospitales psiquiátricos. Al respecto, cabe enfatizar el dato no menor que los recursos públicos destinados a internación psiquiátrica de corta estadía entre los años 2014 y 2018, representan un poco más de la totalidad del financiamiento dirigido a prestaciones extrahospitalarias en su conjunto en el mismo período, dando cuenta de la ausencia de un principio orientador que permita otorgar mayor equidad en la ejecución y distribución de recursos para prestaciones orientadas a la plena inclusión y participación social, en coherencia con el modelo comunitario.

Con relación a las prestaciones extrahospitalarias realizadas entre los años 2014-2018, el 51% de los recursos públicos se destinó a hogares protegidos, principalmente debido al aumento del número de plazas de residencia en la comunidad. Sin embargo, los datos indican que aquellas plazas no se han destinado prioritariamente a personas que se encuentran en servicios de larga estadía en hospitales psiquiátricos para lograr su externación, en base a estrategias de apoyo efectivas para el retorno a la vida en comunidad como se ha descrito en la reforma psiquiátrica brasileña (Dimenstein, 2013DIMENSTEIN, M. La reforma psiquiátrica y el modelo de atención psicosocial en Brasil: en busca de cuidados continuados e integrados en salud mental. Revista CS, Cali, n. 11, p. 43-72, 2013.; Moreira; Guerrero; Bessoni, 2019MOREIRA, M.; GUERRERO, A.; BESSONI, E. Entre desafios e aberturas possíveis: vida em liberdade no contexto da desinstitucionalização brasileira. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 28, n. 3, p. 6-10, 2019.). A su vez, la lógica de financiamiento de los hogares protegidos destina los recursos públicos a las entidades administradoras y no a los beneficiarios directos. Lo anterior, refuerza relaciones de dependencia al interior de servicios residenciales de larga duración y no transitorios, que se erigen como instituciones de custodia, limitando la libertad de las personas de elegir dónde y con quién vivir, el desarrollo de proyectos de vida y la autonomía en la toma de decisiones (Bouey-Vargas; Cuarán-Collazos, 2019BOUEY-VARGAS, E.; CUARÁN-COLLAZO, J. Inclusión Social de personas con diagnóstico psiquiátrico que viven en hogares protegidos en Chile social. Revista Chilena de Salud Pública, Santiago, v. 23, n. 2, p. 166-171, 2019.; Chuaqui, 2015CHUAQUI, J. Institucionalización psiquiátrica: el caso de los hogares protegidos de la Región de Valparaíso. Psiquiatría y Salud Mental, Santiago, v. 32, n. 2, p. 109-117, 2015.).

Junto con ello, los recursos públicos destinados a programas de rehabilitación psicosocial se consignan a centros especializados y se focalizan en la atención profesional, lo que restringe el desarrollo de actividades laborales que permitan la generación de ingresos económicos en base a emprendimientos solidarios y cooperativos, como se ha planteado en el contexto italiano (de Leonardis; Mauri; Rotelli, 1995DE LEONARDIS, O.; MAURI, D.; ROTELLI, F. La empresa social. Buenos Aires: Nueva Visión, 1995.; Rotelli, 2014ROTELLI, F. Vivir sin manicomios. La experiencia de Trieste. Buenos Aires: Topía, 2014.). De esta manera, el sistema de financiamiento de las prestaciones extrahospitalarias favorece la transferencia de recursos públicos a entidades privadas y limita el desarrollo de aspectos claves de la vida en comunidad más allá de las fronteras sanitarias: participación laboral, educación inclusiva, acceso a la vivienda, entre otros, desde el protagonismo en primera persona hacia la recuperación de derechos de ciudadanía (Cea-Madrid, 2019CEA-MADRID, J. C. “Locos por nuestros derechos”: comunidad, salud mental y ciudadanía en el Chile contemporáneo. Quaderns de Psicologia, Barcelona, v. 21, n. 2, p. e1502, 2019.).

En consecuencia, el sistema de salud mental en Chile se caracteriza por la coexistencia de un paradigma biomédico y psicosocial. Esta configuración mixta del modelo de asistencia refleja inequidades en la distribución de los recursos, así como la presencia de barreras estructurales del sistema de salud que dificultan una mayor coherencia de la inversión pública con el enfoque comunitario; un paralelismo que además genera tensiones con la persistencia del modelo asilar y la transversalidad del paradigma farmacológico. En definitiva, el enfoque comunitario se reduce a un modelo de gestión sin arraigo material ni sustento financiero, en la medida que se inserta en un sistema de salud mental rígido y estratificado basado en un financiamiento por prestaciones que fragmenta los procesos de atención para la asignación de recursos. Estas condiciones anulan el desarrollo de respuestas asistenciales más flexibles y situadas, basadas en las capacidades y recursos de las comunidades en torno a grupos de apoyo mutuo, la prestación de servicios gestionados por usuarios/exusuarios y otros servicios alternativos (Dillon et al., 2017DILLON, J. et al. El trabajo de los expertos gracias a la experiencia. In: READ, J.; DILLON, J. (Eds.). Modelos de locura II. Barcelona: Herder, 2017. p. 261-283.; Lehmann, 2013LEHMANN, P. Alternativas a la psiquiatría. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Madri, v. 33, n. 117, p. 137-150, 2013.; Naciones Unidas, 2019NACIONES UNIDAS. Derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Consejo de Derechos Humanos, 41er período de sesiones. Genebra, 2019. A/HRC/41/34.).

Por último, es relevante destacar que constituye un desafío pendiente el cierre definitivo de los manicomios a nivel nacional. Respecto a los hospitales psiquiátricos, es necesario garantizar la redistribución efectiva y transferencia gradual de sus recursos hacia servicios comunitarios que los sustituyan de manera práctica y garanticen derechos de ciudadanía. Junto con ello, en base a un cuestionamiento del predominio biomédico y la excesiva medicalización de la salud mental, se requiere un cambio estructural en la asignación financiera con el fin de reorientar el gasto estatal hacia factores sociales determinantes en la promoción del bienestar (Cea-Madrid, 2018aCEA-MADRID, J. C. Estado neoliberal y gasto público en psicofármacos en el Chile contemporáneo. Psicología, Conocimiento y Sociedad, Montevidéu, v. 8, n. 2, p. 50-70, 2018a.; Naciones Unidas, 2019NACIONES UNIDAS. Derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Consejo de Derechos Humanos, 41er período de sesiones. Genebra, 2019. A/HRC/41/34.). En este sentido, para una plena implementación del modelo comunitario no basta una red de recursos asistenciales, sino una cultura de derechos que permita reinventar la salud mental bajo los principios del bien común y la justicia social.

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