Resumo em Francês:

OBJECTIF: Évaluer si l'introduction, dans la stratégie DOTS (stratégie de lutte antituberculeuse internationalement recommandée) habituelle, d'une intervention de formation destinée au personnel clinique influerait sur les résultats du traitement antituberculeux délivré dans les dispensaires de soins de santé primaire qui obtiennent un taux de succès du traitement inférieur à 70 %. MÉTHODES: Un essai contrôlé et randomisé par grappes a été mené de juillet 1996 à juillet 2000 dans des dispensaires de soins de santé primaires ambulatoires, gérés par des infirmières, à Cape Town, Afrique du Sud. Les dispensaires présentant un taux d'achèvement avec succès du traitement antituberculeux de moins de 70 % et une charge annuelle de tuberculose pulmonaire de plus de 40 malades par an ont été répartis au hasard entre le groupe d'intervention (n = 12) et le groupe témoin (n = 12). Le suivi a été mené à terme dans tous les dispensaires. Les résultats du traitement ont été mesurés sur des cohortes de patients adultes atteints de tuberculose pulmonaire avant l'intervention (n = 1200) et 9 mois après (n = 1177). L'intervention consistait en un programme de 18 h de formation en service participative et empirique, délivré au personnel clinique par des moniteurs. Ce programme était axé sur la place centrale à donner au malade, sur la réflexion critique appliquée à la pratique et sur l'amélioration de la qualité. Le principal résultat mesuré était le succès du traitement, défini comme la guérison du malade et l'achèvement du traitement antituberculeux. RÉSULTATS: On a estimé que l'intervention s'était traduite par une augmentation du taux de succès du traitement de 4,8 % (intervalle de confiance à 95 % : - 5,5 % à 15,2 %) et du taux de guérison bactériologique de 10,4 % (intervalle de confiance : -1,2 % à 22 %). On a envisagé un effet de 10 % sur le traitement d'après le point de vue des décideurs politiques sur l'ampleur minimale de l'effet dans le cas d'une mise en œuvre à grande échelle. CONCLUSION: L'article présente les premières données d'un essai contrôlé et randomisé concernant les effets sur l'issue de la tuberculose d'une formation participative et empirique, délivrée dans les installations de soins de santé primaires d'un pays en développement. Cette formation n'a pas semblé améliorer l'issue de la tuberculose. Toutefois, les résultats n'étaient pas concluants et d'autres études sont nécessaires.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Determinar si una intervención de formación dirigida al personal de los dispensarios como complemento de la estrategia DOTS habitual (estrategia de lucha contra la TB recomendada internacionalmente) mejoraría los resultados del tratamiento de la tuberculosis en los dispensarios de atención primaria donde la tasa de tratamiento satisfactorio es inferior al 70%. MÉTODOS: Entre julio de 1996 y julio de 2000 se realizó un ensayo controlado aleatorizado en ambulatorios de atención primaria gestionados por enfermeras de Ciudad del Cabo (Sudáfrica). Aquellos cuya tasa de tratamiento satisfactorio era inferior al 70% y cuya carga anual de adultos con tuberculosis pulmonar superaba la cifra de 40 pacientes al año fueron asignados de forma aleatoria a un grupo de intervención (n = 12) o a un grupo testigo (n = 12). Todos los dispensarios finalizaron el seguimiento. Se valoraron los resultados del tratamiento entre los grupos de adultos con tuberculosis pulmonar antes de la intervención (n = 1200) y nueve meses después de la formación (n = 1177). La intervención consistió en un programa experiencial de formación en el servicio basado en la participación, de 18 horas de duración. Impartida por enfermeras, la formación giraba en torno a la atención centrada en el paciente, la reflexión crítica sobre la práctica y la mejora de la calidad. La variable de resultado principal fue el tratamiento satisfactorio, definido como la suma de los pacientes curados y los que habían terminado el tratamiento antituberculoso. RESULTADOS: El efecto estimado de la intervención fue un aumento de un 4,8% de las tasas de tratamiento satisfactorio (intervalo de confianza del 95%: -5,5% a 15,2%) y de un 10,4% de las tasas de curación bacteriológica (intervalo de confianza: -1,2% a 22%). Considerando la opinión de las instancias normativas sobre el efecto mínimo para proceder a una implementación a gran escala, se perseguía un aumento de un 10%. CONCLUSIÓN: Estos son los primeros datos obtenidos mediante un ensayo controlado aleatorizado sobre los efectos de una iniciativa de formación experiencial y participativa en los resultados del tratamiento de la tuberculosis en los establecimientos de atención primaria de un país en desarrollo. Aparentemente dicha formación no mejoró los resultados, pero los datos son inconcluyentes, por lo que es necesario realizar nuevos estudios.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To assess whether adding a training intervention for clinic staff to the usual DOTS strategy (the internationally recommended control strategy for tuberculosis (TB)) would affect the outcomes of TB treatment in primary care clinics with treatment success rates below 70%. METHODS: A cluster randomized controlled trial was conducted from July 1996 to July 2000 in nurse-managed ambulatory primary care clinics in Cape Town, South Africa. Clinics with successful TB treatment completion rates of less than 70% and annual adult pulmonary TB loads of more than 40 patients per year were randomly assigned to either the intervention (n = 12) or control (n = 12) groups. All clinics completed follow-up. Treatment outcomes were measured in cohorts of adult, pulmonary TB patients before the intervention (n = 1200) and 9 months following the training (n = 1177). The intervention comprised an 18-hour experiential, participatory in-service training programme for clinic staff delivered by nurse facilitators and focusing on patient centredness, critical reflection on practice, and quality improvement. The main outcome measure was successful treatment, defined as patients who were cured and those who had completed tuberculosis treatment. FINDINGS: The estimated effect of the intervention was an increase in successful treatment rates of 4.8% (95% confidence interval (CI): -5.5% to 15.2%) and in bacteriological cure rates of 10.4% (CI: -1.2% to 22%). A treatment effect of 10% was envisaged, based on the views of policy-makers on the minimum effect size for large-scale implementation. CONCLUSION: This is the first evidence from a randomized controlled trial on the effects of experiential, participatory training on TB outcomes in primary care facilities in a developing country. Such training did not appear to improve TB outcomes. However, the results were inconclusive and further studies are required.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: L'évaluation multinationale de l'efficacité, des coûts et de l'impact de la Prise en charge intégrée des maladies de l'enfance (PCIME) est une évaluation à l'échelle mondiale, destinée à déterminer l'incidence de ce programme sur les résultats sanitaires et son rapport coût-efficacité. De évaluations de ce type sont en cours au Bengladesh, au Pérou, en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie. La présente analyse de l'étude menée au Bengladesh vise à décrire la qualité des soins dispensés aux enfants malades de moins de 5 ans dans les installations de santé publiques de premier niveau, en vue d'informer les responsables au niveau de l'Etat de la planification des programmes sanitaires destinés aux enfants. MÉTHODES: Des outils génériques permettant d'évaluer les installations de santé sous l'angle de l'efficacité, des coûts et de l'impact ont été adaptés, traduits et soumis à des tests préalables. Des médecins formés à la PCIME et à l'utilisation de ces outils ont mené l'enquête dans 19 installations de santé des zones étudiées. Les données ont été collectées à partir d'observations, d'entretiens de sortie, d'inventaires et d'entretiens avec les prestataires de soins des installations. RÉSULTATS: Parmi les enfants soignés dans ces installations, peu ont bénéficié d'une évaluation complète ou d'un traitement correct et presque aucune des personnes s'occupant de ces enfants n'a reçu de conseils sur la manière de poursuivre les soins à domicile. Environ un tiers des enfants malades dont les soins ont été éxaminés ont été pris en charge par des employés disposant d'un niveau de formation peu élevé, pour lesquels la probabilité de classer convenablement les enfants malades et de fournir aux personnes s'occupant d'eux des informations correctes sur les soins à dispenser à domicile était néanmoins nettement plus élevée que pour le personnel soignant ayant reçu une formation supérieure. CONCLUSION: Ces résultats démontrent qu'il est urgent d'intervenir pour améliorer la qualité des soins dispensés aux enfants malades dans les installations de premier niveau au Bengladesh et laissent à penser qu'il pourrait être profitable d'étendre les formations à la prise en charge des cas conformément à la PCIME aux employés disposant d'un faible niveau de formation. Ils semblent indiquer également que la stratégie PCIME offre un éventail prometteur d'interventions pour faire face aux problèmes liés aux services de santé pédiatriques au Bengladesh.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: La evaluación multipaíses de la eficacia, el costo y el impacto de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es un estudio realizado a escala mundial con el fin de determinar el impacto de la AIEPI en los resultados sanitarios y su eficacia en relación con el costo. Se están llevando a cabo estudios de ese tipo en Bangladesh, Brasil, Perú, Uganda y República Unida de Tanzanía. En el caso de Bangladesh, el objetivo era describir la calidad de la atención que reciben los menores de cinco años enfermos en los establecimientos sanitarios públicos de primer nivel, con el fin de aportar información al Gobierno de cara a la planificación de los programas de salud infantil. MÉTODOS: Los instrumentos genéricos utilizados para realizar este estudio en los establecimientos sanitarios fueron adaptados, traducidos y sometidos a pruebas preliminares. Médicos con formación sobre la AIEPI y dichos instrumentos llevaron a cabo el estudio en los 19 centros sanitarios de las zonas analizadas. Los datos fueron obtenidos mediante observaciones, entrevistas a la salida, inventarios y encuentros con los dispensadores de salud. RESULTADOS: Entre los niños enfermos que acudieron a establecimientos para recibir atención sanitaria, fueron pocos los examinados de forma exhaustiva y tratados adecuadamente, y casi ninguno de sus cuidadores recibió instrucciones sobre la manera de seguir atendiendo al niño tras su regreso al domicilio. Más de un tercio de los casos en que se observó cómo atendían al niño enfermo fueron manejados por personal de nivel inferior que demostró una capacidad significativamente mayor que la de otros trabajadores de nivel superior para clasificar a los niños enfermos correctamente y para proporcionar al cuidador la información necesaria sobre la asistencia domiciliaria. CONCLUSIÓN: Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad urgente de emprender intervenciones de mejora de la calidad de la asistencia dispensada a los niños enfermos en los centros sanitarios de primer nivel de Bangladesh, y sugieren que puede ser positivo incluir a trabajadores de nivel inferior entre los destinatarios de la formación para el tratamiento de casos en el marco de la AIEPI. Los resultados obtenidos permiten pensar que la estrategia de la AIEPI ofrece un conjunto de intervenciones muy prometedor para hacer frente a los problemas que padecen los servicios de salud infantil de Bangladesh.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: The multi-country evaluation of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) effectiveness, cost and impact (MCE) is a global evaluation to determine the impact of IMCI on health outcomes and its cost-effectiveness. MCE studies are under way in Bangladesh, Brazil, Peru, Uganda and the United Republic of Tanzania. The objective of this analysis from the Bangladesh MCE study was to describe the quality of care delivered to sick children under 5 years old in first-level government health facilities, to inform government planning of child health programmes. METHODS: Generic MCE Health Facility Survey tools were adapted, translated and pre-tested. Medical doctors trained in IMCI and these tools conducted the survey in all 19 health facilities in the study areas. The data were collected using observations, exit interviews, inventories and interviews with facility providers. FINDINGS: Few of the sick children seeking care at these facilities were fully assessed or correctly treated, and almost none of their caregivers were advised on how to continue the care of the child at home. Over one-third of the sick children whose care was observed were managed by lower-level workers who were significantly more likely than higher-level workers to classify the sick child correctly and to provide correct information on home care to the caregiver. CONCLUSION: These results demonstrate an urgent need for interventions to improve the quality of care provided for sick children in first-level facilities in Bangladesh, and suggest that including lower-level workers as targets for IMCI case-management training may be beneficial. The findings suggest that the IMCI strategy offers a promising set of interventions to address the child health service problems in Bangladesh.

Resumo em Francês:

Entre 1988 et 2004, l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite a pris de l'ampleur jusqu'à devenir le plus grand effort international en faveur de la santé mis en œuvre dans l'ensemble des pays du monde. On estime à 10 millions le nombre d'agents de santé et de volontaires impliqués périodiquement dans les activités de vaccination supplémentaires (AVS) et au moins 35 000 personnes, convenablement formés, assurent la surveillance de la polio. Grâce à la fois à une simplification des tâches, à des innovations technologiques et à une adaptation des stratégies aux conditions locales, l'Initiative parvient à ce qu'un grand nombre d'agents et de volontaires, appartenant ou non au secteur de la santé, administrent le vaccin antipoliomyélitique dans le cadre des AVS, et suivent les progrès enregistrés dans pratiquement chaque région de chaque pays, indépendamment de son infrastructure sanitaire, des conflits qui y sévissent éventuellement, de sa géographie et de sa culture. Cette démarche a exigé une promotion politique permanente et une mobilisation massive de la communauté, ainsi que des procédés de gestion et de supervision solides. Les incitations non monétaires, le remboursement des coûts et l'assistance technique de grande ampleur ont joué un rôle essentiel. Compte tenu des caractéristiques spécifiques des programmes d'éradication en général, et de celui visant la poliomyélite en particulier, il convient de poursuivre l'étude des implications de cette démarche pour le système de santé au sens large, si l'on veut pouvoir l'appliquer à nouveau à la mise en œuvre et au suivi d'autres interventions.

Resumo em Espanhol:

Entre 1988 y 2004 la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis se expandió hasta convertirse en la mayor acción sanitaria internacional de la historia, con actividades en todos los países del mundo. Según las estimaciones, unos 10 millones de agentes de salud y voluntarios han participado en las actividades suplementarias de inmunización que ha habido que llevar a cabo de forma recurrente contra la poliomielitis, y al menos 35 000 trabajadores bien preparados se han dedicado a la vigilancia de esta enfermedad. Gracias a una combinación de simplificación de tareas, innovaciones tecnológicas y adaptación de las estrategias a las circunstancias locales, en la iniciativa se ha podido hacer uso de un amplio espectro de trabajadores y voluntarios, tanto de dentro como de fuera del sector de la salud, para administrar la vacuna antipoliomielítica durante las actividades suplementarias de inmunización, así como para vigilar los progresos en prácticamente todas las zonas en todos los países, con independencia de la infraestructura sanitaria, los conflictos, la geografía o la cultura. Este enfoque ha exigido una promoción política sostenida y una movilización masiva de las comunidades, así como procedimientos sólidos de gestión y supervisión. Los incentivos no pecuniarios, el reembolso de los gastos y una ayuda técnica sustancial han sido fundamentales. Considerando las peculiares características de los programas de erradicación en general, y de la erradicación de la poliomielitis en particular, es preciso seguir estudiando las implicaciones de este enfoque para el conjunto del sistema de salud si se desea reproducirlo para llevar a cabo y vigilar otras intervenciones.

Resumo em Inglês:

Between 1988 and 2004, the Global Polio Eradication Initiative grew to become the largest international health effort in history, operating in every country of the world. An estimated 10 million health workers and volunteers have been engaged in implementing the necessary polio supplementary immunization activities (SIAs) on a recurring basis, and at least 35 000 well-trained workers have been conducting polio surveillance. A combination of task simplification, technological innovations and adaptation of strategies to fit local circumstances has allowed the Initiative to use a wide range of workers and volunteers, from both inside and outside the health sector, to deliver the polio vaccine during SIAs and to monitor progress in virtually every area of every country, regardless of the health infrastructure, conflict, geography and/or culture. This approach has required sustained political advocacy and mass community mobilization, together with strong management and supervisory processes. Non-monetary incentives, reimbursement of costs and substantial technical assistance have been essential. Given the unique features of eradication programmes in general, and polio eradication in particular, the implications of this approach for the broader health system must continue to be studied if it is to be replicated for the delivery and monitoring of other interventions.

Resumo em Francês:

Dans la plus grande partie du monde en développement, les prestataires de soins de santé et les pharmacies privés représentent les sources les plus importantes de médicaments et de soins médicaux. Pourtant, ces prestataires ne sont souvent pas pris en compte dans la planification relative à la santé publique. Les éléments disponibles présentés par l'article font apparaître, par statut socio-économique, les couches de la société bénéficiant de soins publics et celles faisant appel à des soins de santé privés. Les données figurant dans les rapports thématiques sur la santé, la nutrition, la population et la pauvreté, consacrés par la Banque mondiale à 22 pays d'Afrique, ont permis d'évaluer, par groupes de quintile de revenus, le recours aux services de santé publics et privés pour le traitement de la diarrhée et des infections respiratoires aiguës, exemples représentatifs de pathologies donnant accès à des services subventionnés par l'État. On a examiné les faits et la théorie à propos de l'utilisation des réseaux de franchise pour compléter l'action des programmes gouvernementaux dans la délivrance de services de santé publique. L'article cite des exemples de franchises dans le domaine de la santé en Afrique et en Asie pour illustrer la capacité des réseaux de franchise à faire appel aux prestataires privés et à accroître ainsi la disponibilité des services d'intérêt public au point de délivrance. L'article fait valoir que, d'après la demande en services médicaux privés établie pour l'Afrique, ces prestataires devraient être pris en compte dans la planification future des ressources humaines destinées à la santé publique. Après examen de l'ensemble des systèmes testés dans le cadre de la collaboration avec les prestataires privés, du contrat aux bons d'achat, en passant par la modification des comportements et par l'éducation des prestataires, l'article conclut que le franchisage offre de grandes possibilités d'intégration dans les programmes africains à grande échelle visant à combattre des maladies majeures, qui jouent un rôle important en santé publique.

Resumo em Espanhol:

En gran parte del mundo en desarrollo, los proveedores y las farmacias del sector privado son las fuentes más importantes de atención médica y de medicamentos, pese a lo cual esos proveedores son ignorados con frecuencia en la planificación de la salud pública. En este artículo se presenta la evidencia disponible para identificar, teniendo en cuenta la situación socioeconómica, los estratos de la sociedad que se benefician de la atención pública y los que recurren a la atención privada. Utilizando datos extraídos de los informes temáticos sobre salud, nutrición y pobreza de la población del Banco Mundial para 22 países de África, se hizo una evaluación del uso de los servicios de salud públicos y privados, por quintiles de bienes, para el tratamiento de casos de diarrea y de infecciones respiratorias agudas, como indicadores aproximados de los servicios subvencionados con fondos públicos. Se evaluaron la evidencia y la teoría sobre el uso de redes de licencias como complemento de los programas gubernamentales de prestación de servicios de salud pública. Se aportan ejemplos de licencias para servicios de salud en África y Asia a fin de ilustrar las posibilidades que brindan los sistemas de concesión de licencias para multiplicar los proveedores privados y ampliar así la oferta de puntos de prestación de servicios públicos. Sostenemos que, considerando la demanda establecida de servicios médicos privados en África, en el futuro se debería tener en cuenta a estos proveedores a la hora de planificar los recursos humanos destinados a la salud pública. Habiendo estudiado todos los sistemas que se han ensayado para colaborar con proveedores privados, desde la contratación, pasando por los comprobantes, hasta los cambios de comportamiento y la educación de los proveedores, hemos llegado a la conclusión de que la concesión de licencias brinda las máximas posibilidades para la integración en programas a gran escala en África en lo que atañe a combatir enfermedades de crucial importancia para la salud pública.

Resumo em Inglês:

In much of the developing world, private health care providers and pharmacies are the most important sources of medicine and medical care and yet these providers are frequently not considered in planning for public health. This paper presents the available evidence, by socioeconomic status, on which strata of society benefit from publicly provided care and which strata use private health care. Using data from The World Bank's Health Nutrition and Population Poverty Thematic Reports on 22 countries in Africa, an assessment was made of the use of public and private health services, by asset quintile groups, for treatment of diarrhoea and acute respiratory infections, proxies for publicly subsidized services. The evidence and theory on using franchise networks to supplement government programmes in the delivery of public health services was assessed. Examples from health franchises in Africa and Asia are provided to illustrate the potential for franchise systems to leverage private providers and so increase delivery-point availability for public-benefit services. We argue that based on the established demand for private medical services in Africa, these providers should be included in future planning on human resources for public health. Having explored the range of systems that have been tested for working with private providers, from contracting to vouchers to behavioural change and provider education, we conclude that franchising has the greatest potential for integration into large-scale programmes in Africa to address critical illnesses of public health importance.

Resumo em Francês:

L'augmentation du nombre de soignants et l'amélioration de leurs compétences supposent que les pays affrontent un certain nombre de problèmes éthiques. L'article expose ces problèmes en répondant à cinq questions majeures portant sur la façon de rendre les soignants aptes à réagir convenablement aux conditions dans lesquelles ils doivent travailler. Il s'agit notamment des questions suivantes : comment adapter les normes de formation et de pratique entre des pays qui diffèrent par le niveau de développement socio-économique et les maladies prioritaires ? ; comment garantir à la société que ses praticiens soient correctement formés ? ; comment un système de santé peut-il soutenir ses agents ? ; faut-il réaffecter les soignants et les établissements de formation ; et comment enseigner les principes éthiques aux soignants en formation. L'article examine également les aspects éthiques intervenant dans la fixation de normes concernant les compétences et les soins fournis par les tradipraticiens.

Resumo em Espanhol:

Si se desea aumentar el número de profesionales sanitarios y mejorar sus aptitudes, es necesario que los países aborden algunos dilemas éticos. Se describen las consideraciones éticas que se plantean a la hora de responder a cinco preguntas importantes sobre la manera de capacitar al personal sanitario para desenvolverse adecuadamente en las circunstancias en que debe trabajar. Esos interrogantes se refieren a la calidad de la formación y el ejercicio profesional exigible en países con distintos niveles de desarrollo socioeconómico y diferentes enfermedades prioritarias; la manera de garantizar a la sociedad que el personal de salud recibe la formación idónea; los mecanismos que debe utilizar el sistema sanitario para apoyar a sus trabajadores; la desviación de profesionales sanitarios e instituciones de formación; y la enseñanza de principios éticos en los estudios seguidos por los agentes de salud. Se analiza asimismo la ética del establecimiento de normas relativas a los conocimientos prácticos de los agentes de salud tradicionales y la atención que dispensan.

Resumo em Inglês:

Increasing the numbers of health workers and improving their skills requires that countries confront a number of ethical dilemmas. The ethical considerations in answering five important questions on enabling health workers to deal appropriately with the circumstances in which they must work are described. These include the problems of the standards of training and practice required in countries with differing levels of socioeconomic development and different priority diseases; how a society can be assured that health practitioners are properly trained; how a health system can support its workers; diversion of health workers and training institutions; and the teaching of ethical principles to student health workers. The ethics of setting standards for the skills and care provided by traditional health-care practitioners are also discussed.

Resumo em Francês:

Le degré d'effort nécessaire pour mettre en œuvre les interventions sanitaires est hautement variable. Dans une certaine mesure, il transparaît dans le coût financier de ces interventions, mais la nature et la disponibilité des ressources non financières revêtent souvent une importance similaire. Les besoins en ressources humaines notamment constituent fréquemment une contrainte majeure. L'article propose un cadre conceptuel permettant d'analyser les interventions selon leur degré de complexité technique. Cette caractéristique est à prendre en compte en plus des moyens organisationnels lorsqu'on examine la faisabilité de la mise en œuvre d'une intervention. On évalue les interventions selon quatre de leurs aspects : les caractéristiques de l'intervention de base, celles des prestations, les besoins en moyens de gestion et les caractéristiques de l'utilisation. L'analyse de la complexité des interventions devrait conduire à une meilleure compréhension des pressions exercées par l'offre et la demande sur le développement des activités, indiquer les priorités à suivre dans les travaux de recherche et développement futurs et désigner les domaines d'amélioration potentielle de certains aspects des interventions, en vue de combler le fossé entre la complexité de l'intervention et les moyens disponibles pour la mettre en œuvre. A titre illustratif, l'article cite les exemples constitués par l'élargissement des programmes de marketing social de préservatifs et la stratégie DOTS de lutte contre la tuberculose dans les pays à ressources limitées. Le cadre pourrait être employé comme outil par les décideurs politiques, les planificateurs et les directeurs de programmes lorsqu'ils envisagent d'étendre les projets existants ou de mettre en place de nouvelles interventions. La complexité des interventions complète donc les aspects déjà pris en compte (charge de morbidité, rapport coût-efficacité, accessibilité économique et faisabilité politique) dans la prise de décisions en matière de politique sanitaire. La réduction de la complexité technique des interventions jouera un rôle essentiel dans la réalisation des objectifs de développement du millénaire relatifs à la santé.

Resumo em Espanhol:

El grado de esfuerzo requerido para ejecutar las intervenciones sanitarias varía considerablemente. Ello se refleja hasta cierto punto en su costo financiero, pero la naturaleza y disponibilidad de los recursos no financieros tiene a menudo parecida importancia. En particular, los requisitos de recursos humanos son con frecuencia una limitación muy importante. Proponemos un marco conceptual para analizar las intervenciones según su grado de complejidad técnica; esto complementa la noción de capacidad institucional a la hora de considerar la viabilidad de la ejecución de una intervención. Las intervenciones se clasifican en función de cuatro dimensiones: las características de la intervención básica; las características de la ejecución; la demanda de capacidad de los poderes públicos, y las características de uso. El análisis de la complejidad de la intervención debe permitir conocer mejor las limitaciones que del lado de la oferta y del lado de la demanda dificulten su expansión, sugerir prioridades para nuevas actividades de investigación y desarrollo, y mostrar ámbitos potenciales de mejoramiento de aspectos específicos de la intervención para cerrar la brecha entre la complejidad de la intervención y la capacidad de ejecutarla. Para ilustrar el funcionamiento de este sistema se usan como ejemplos la extensión masiva de los programas de mercadotecnia social de anticonceptivos y la estrategia DOTS empleada para combatir la tuberculosis en los países con graves limitaciones de recursos. Este sistema podría ser utilizado por los formuladores de políticas, los planificadores y los gestores de programas que prevean ampliar proyectos existentes o llevar a cabo nuevas intervenciones. La complejidad de las intervenciones complementa por tanto las consideraciones relacionadas con la carga de morbilidad, la costoeficacia, la asequibilidad y la viabilidad política en la toma de decisiones en materia de políticas sanitarias. La reducción de la complejidad técnica de las intervenciones será decisiva para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud.

Resumo em Inglês:

Health interventions vary substantially in the degree of effort required to implement them. To some extent this is apparent in their financial cost, but the nature and availability of non-financial resources is often of similar importance. In particular, human resource requirements are frequently a major constraint. We propose a conceptual framework for the analysis of interventions according to their degree of technical complexity; this complements the notion of institutional capacity in considering the feasibility of implementing an intervention. Interventions are categorized into four dimensions: characteristics of the basic intervention; characteristics of delivery; requirements on government capacity; and usage characteristics. The analysis of intervention complexity should lead to a better understanding of supply- and demand-side constraints to scaling up, indicate priorities for further research and development, and can point to potential areas for improvement of specific aspects of each intervention to close the gap between the complexity of an intervention and the capacity to implement it. The framework is illustrated using the examples of scaling up condom social marketing programmes, and the DOTS strategy for tuberculosis control in highly resource-constrained countries. The framework could be used as a tool for policy-makers, planners and programme managers when considering the expansion of existing projects or the introduction of new interventions. Intervention complexity thus complements the considerations of burden of disease, cost-effectiveness, affordability and political feasibility in health policy decision-making. Reducing the technical complexity of interventions will be crucial to meeting the health-related Millennium Development Goals.

Resumo em Francês:

On n'a pas autant progressé dans la définition de la repartition et des effectifs optimaux des ressources humaines nécessaires à la lutte contre les accidents de la route que dans la résolution d'autres problèmes sanitaires. Il est néanmoins possible d'identifier les fonctions à assurer parmi le spectre d'activités intervenant dans cette lutte : surveillance, sécurité routière (y compris les infrastructures, la conception des véhicules et les comportements) et prise en charge des traumatismes. On peut également définir de nombreuses stratégies peu coûteuses pour améliorer ces fonctions dans les pays à revenus faibles et moyens. Toutes ces stratégies nécessitent que l'État dispose de moyens suffisants, notamment en matière de financement, d'autorité légale et de ressources humaines. Les moyens humains devant être constitués feront appel à plusieurs catégories de personnel : épidémiologistes capables de traiter les données d'accident, de concevoir les systèmes de surveillance et de réaliser des recherches, ingénieurs et planificateurs spécialisés dans les aspects relatifs à la sécurité de la conception des routes, de l'écoulement du trafic, de l'urbanisme et de la conception des véhicules, policiers et hommes de loi comprenant l'impact sanitaire des règlements de la circulation, cliniciens capables de mettre au point des améliorations rentables du système complet de traitement des traumatismes, spécialistes des médias à même de modifier efficacement les comportements et d'assurer un marketing social, et économistes en mesure de contribuer aux évaluations coût-efficacité. On peut rendre plus efficace la lutte contre les accidents de la route en améliorant la formation dans ces disciplines et en retenant les personnes possédant les compétences requises. Il convient de favoriser les mécanismes permettant de renforcer la collaboration entre ces différents domaines. Enfin, la charge d'accidents de la route porte de manière disproportionnée sur les plus démunis. En dehors des questions techniques, il faut s'attaquer aux problèmes plus profonds d'inéquité. Cela suppose que les personnes de toutes professions qui participent à la lutte contre les accidents de la route acquièrent des compétences en matière de promotion et de défense des droits et d'action politique.

Resumo em Espanhol:

La definición de las cifras y distribución ideales de los recursos humanos requeridos para combatir los traumatismos causados por el tránsito (TT) no ha avanzado en la misma medida que para otros problemas de salud. No obstante, podemos identificar las funciones que deben abordarse en todo el espectro de lucha contra los traumatismos: vigilancia; seguridad vial (lo que incluye infraestructura, diseño de vehículos y comportamiento), y atención traumatológica. Se pueden identificar muchas estrategias de bajo costo para mejorar esas funciones en los países de ingresos bajos o medianos. Para todas esas estrategias, se necesita capacidad institucional suficiente, lo que abarca financiación, autoridad legal y recursos humanos. Hay que formar varios tipos de recursos humanos: epidemiólogos capaces de manejar los datos sobre traumatismos, diseñar sistemas de vigilancia y emprender investigaciones; ingenieros y planificadores conocedores de las implicaciones para la seguridad del diseño de carreteras, la circulación del tráfico, la planificación urbana y el diseño de vehículos; policías y abogados que comprendan el impacto sanitario de las leyes de tráfico; médicos que puedan introducir mejoras costoeficaces en todo el sistema de tratamiento de los traumatismos; expertos en los medios para impulsar cambios de comportamiento y fórmulas de mercadotecnia social efectivos; y economistas que ayuden a realizar las evaluaciones de costoeficacia. La lucha contra los TT puede reforzarse fomentando la formación en esas disciplinas y la retención de quienes tengan las aptitudes necesarias. Es preciso promover mecanismos que mejoren la colaboración entre esos distintos campos. Por último, la carga de TT recae desproporcionadamente en los pobres; además de los temas técnicos, deben abordarse algunos aspectos más profundos relacionados con la equidad. Ello exige que todas las personas implicadas en el control de los TT, con independencia de cuál sea su preparación profesional, desarrollen aptitudes para la promoción y la acción política.

Resumo em Inglês:

The definition of the ideal numbers and distribution of human resources required for control of road traffic injury (RTI) is not as advanced as for other health problems. We can nonetheless identify functions that need to be addressed across the spectrum of injury control: surveillance; road safety (including infrastructure, vehicle design, and behaviour); and trauma care. Many low-cost strategies to improve these functions in low- or middle-income countries can be identified. For all these strategies, there is need for adequate institutional capacity, including funding, legal authority, and human resources. Several categories of human resources need to be developed: epidemiologists who can handle injury data, design surveillance systems, and undertake research; engineers and planners versed in safety aspects of road design, traffic flow, urban planning, and vehicle design; police and lawyers who understand the health impact of traffic law; clinicians who can develop cost-effective improvements in the entire system of trauma treatment; media experts to undertake effective behaviour change and social marketing; and economists to assist with cost-effectiveness evaluations. RTI control can be strengthened by enhancing such training in these disciplines, as well as encouraging retention of those who have the needed skills. Mechanisms to enhance collaboration between these different fields need to be promoted. Finally, the burden of RTI is borne disproportionately by the poor; in addition to technical issues, more profound equity issues must be addressed. This mandates that people from all professional backgrounds who work for RTI control should develop skills in advocacy and politics.

Resumo em Francês:

Le monde a besoin de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins pour s'attaquer aux maladies de la pauvreté dans les pays à revenus faibles et moyens. Le manque de demande ou de marché réels pour ces produits se traduit par des investissements en recherche et développement insuffisants pour satisfaire les besoins. De nombreuses personnes ont préconisé des incitations consistant à réduire les prix (stratégie pousser) ou à renforcer le marché (stratégie tirer) pour faire face à cette difficulté. Le financement par des organismes internationaux ou par des gouvernements de prix garantis ou d'engagements d'achat offre une issue à cette problématique. Le présent article examine les problèmes de conception des stratégies de prix garantis et d'engagements d'achat pour les médicaments et les vaccins destinés à combattre les maladies de la pauvreté en s'appuyant sur les expériences et les leçons tirées de trois études de cas : l'introduction du vaccin contre la méningite C au Royaume-Uni, la Loi sur les médicaments orphelins (ODA) aux États-unis d'Amérique et le projet américain contre les actions de bioterrorisme récemment adopté (« Bouclier biologique »). La principale conclusion des auteurs est que les prix garantis et les engagements d'achat peuvent constituer un outil puissant, qui devrait être mis à l'essai. On ne pourra déterminer comment organiser et concevoir correctement ces incitations qu'en engageant le processus conduisant à leur mise en place.

Resumo em Espanhol:

Se necesitan nuevos medicamentos y vacunas para abordar las enfermedades asociadas a la pobreza en los países de ingresos bajos y medios. Debido a la falta de una demanda o un mercado efectivos para estos productos, las inversiones en investigación y desarrollo orientadas a cubrir las necesidades de los mismos son insuficientes. Muchos expertos han preconizado incentivos de reducción de costos (impulsores) y de mejora de los mercados (atractores) para abordar este problema. Los precios garantizados y los compromisos de compra (PGCC) financiados por organismos internacionales y gobiernos permitirían avanzar en esa línea. En este artículo se analizan diversos aspectos del diseño de los PGCC para los medicamentos y vacunas destinados a las enfermedades asociadas a la pobreza, aprovechando para ello la experiencia y las lecciones de tres estudios de casos: la introducción de la vacuna contra la meningitis C en el Reino Unido; la Ley de Medicamentos Huérfanos de los Estados Unidos de América (EE.UU.); y el Proyecto BioShield de los EE.UU., una iniciativa legislativa reciente contra el bioterrorismo. Nuestra principal conclusión es que los PGCC encierran muchas posibilidades para convertirse en un poderoso instrumento y deberían ser ensayados. La estructura y el diseño adecuados sólo podrán determinarse tomando las medidas necesarias para poner en marcha un sistema de ese tipo.

Resumo em Inglês:

New drugs and vaccines are needed for tackling diseases of poverty in low- and middle-income countries. The lack of effective demand or market for these products translates into insufficient investment being made in research and development to meet the need for them. Many have advocated cost-reducing (push) and market-enhancing (pull) incentives to tackle this problem. Advance price or purchase commitments (APPCs) funded by international agencies and governments offer one way forward. This paper looks at design issues for APPCs for drugs and vaccines for diseases of poverty drawing on experience and lessons from three case studies: the introduction of the meningitis C vaccine in the United Kingdom; the Orphan Drug Act (ODA) in the United States of America (US); and the newly legislated US Project BioShield for bioterrorist interventions. Our key conclusion is that that APPCs have the potential to be a powerful tool and should be tried. The correct structure and design may only be determined through the process of taking action to set one up.

Resumo em Francês:

Au cours de la seconde moitié du vingtième siècle, la dengue s'est propagée à travers les régions tropicales, menaçant la santé d'un tiers de la population mondiale. Les virus de la dengue provoquent chaque année entre 50 et 100 millions de cas de maladie fébrile aiguë, et notamment plus de 500 000 cas signalés de formes graves de la maladie, c'est-à-dire de fièvre dengue hémorragique et de dengue avec syndrome de choc. Les tentatives pour élaborer des vaccins classiques se sont heurtées au manque de modèles expérimentaux appropriés, à la nécessité de fournir une protection contre les quatre sérotypes à la fois et à l'intervention éventuelle de réponses immunitaires spécifiques au virus dans les formes graves. La présente étude expose la compréhension actuelle de la pathogénie de la dengue, en soulignant en particulier le rôle de la réponse immunitaire. L'implication présumée du système immunitaire dans l'accroissement du degré de gravité de la maladie et dans les dommages vasculaires a soulevé des inquiétudes à propos de toutes les stratégies de conception vaccinale proposées jusqu'à présent. Il est clair que la compréhension des corrélats entre la protection et les mécanismes de pathogénie nécessite des travaux de recherche supplémentaires. Il est cependant urgent d'apporter une solution aux problèmes grandissants de santé publique mondiale, posés par les infections de type dengue. Des progrès dans la prise en charge de la maladie et dans la lutte antivectorielle, ainsi qu'une amélioration des mesures de santé publique, contribueront à réduire la charge morbide actuelle, mais la seule solution à long terme réside probablement dans la mise au point d'un vaccin sûr et efficace. Bien que des inquiétudes aient été exprimées à propos de l'innocuité et de l'efficacité potentielles des technologies de vaccination classiques et novatrices, la situation est maintenant si grave qu'il est impossible d'attendre le vaccin parfait. En conséquence, l'évaluation méthodique et approfondie de plusieurs des vaccins candidats actuels semble la meilleure approche pour stopper la propagation de la maladie.

Resumo em Espanhol:

Durante la segunda mitad del siglo XX el dengue se propagó a través de las regiones tropicales, amenazando a la salud de una tercera parte de la población mundial. Los virus del dengue causan entre 50 y 100 millones de casos de enfermedad febril aguda cada año, incluidos más de 500 000 casos notificados de las formas graves de la enfermedad, esto es, el dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue. Los intentos de desarrollar vacunas convencionales se han visto dificultados por la falta de modelos experimentales idóneos, por la necesidad de ofrecer protección frente a los cuatro serotipos simultáneamente y por la posible implicación de una respuesta inmunitaria específica para el virus en los casos graves de la enfermedad. En la presente revisión se describen a grandes rasgos los conocimientos actuales sobre la patogenia del dengue, haciendo especial hincapié en el papel de la respuesta inmunitaria. La sospecha de que el sistema inmunitario contribuye a agravar la enfermedad y las lesiones vasculares asociadas ha sido motivo de preocupación ante cada una de las estrategias de diseño de vacunas propuestas hasta ahora. No cabe duda de que se precisan más investigaciones para comprender los factores de protección y los mecanismos patogenéticos, pero es necesario hallar urgentemente una solución ante la creciente repercusión del dengue en la salud pública mundial. Los avances en el tratamiento de la enfermedad, la lucha antivectorial y las mejoras de las medidas de salud pública ayudarán a reducir la actual carga de morbilidad, pero la única solución a largo plazo es probablemente una vacuna segura y eficaz. Aunque se ha expresado cierta inquietud en torno a la seguridad y eficacia de las tecnologías, nuevas o convencionales, de producción de vacunas, la situación es ya tan desesperada que no es posible esperar a disponer de la vacuna perfecta. En consecuencia, una evaluación minuciosa de varias de las vacunas experimentales actuales podría ser la mejor alternativa para detener la propagación de la enfermedad.

Resumo em Inglês:

In the second half of the twentieth century dengue spread throughout the tropics, threatening the health of a third of the world's population. Dengue viruses cause 50 -100 million cases of acute febrile disease every year, including more than 500 000 reported cases of the severe forms of the disease - dengue haemorrhagic fever and dengue shock syndrome. Attempts to create conventional vaccines have been hampered by the lack of suitable experimental models, the need to provide protection against all four serotypes simultaneously and the possible involvement of virus-specific immune responses in severe disease. The current understanding of dengue pathogenesis is outlined in this review, with special emphasis on the role of the immune response. The suspected involvement of the immune system in increased disease severity and vascular damage has raised concerns about every vaccine design strategy proposed so far. Clearly more research is needed on understanding the correlates of protection and mechanisms of pathogenesis. There is, however, an urgent need to provide a solution to the escalating global public health problems caused by dengue infections. Better disease management, vector control and improved public health measures will help reduce the current disease burden, but a safe and effective vaccine is probably the only long-term solution. Although concerns have been raised about the possible safety and efficacy of both conventional and novel vaccine technologies, the situation is now so acute that it is not possible to wait for the perfect vaccine. Consequently the careful and thorough evaluation of several of the current candidate vaccines may be the best approach to halting the spread of disease.