Resumo em Espanhol:

Se desarrolla un marco analítico para explicar las condiciones de efectividad de diferentes estrategias que promueven sistemas integrados de servicios de salud basados en atención primaria de la salud (APS) en América Latina. Con una perspectiva de economía política, se caracterizan diferentes modos de gobernanza (clan, incentivos y jerárquicos) para representar alternativas formas de regulación que promueven innovaciones en organización de la provisión de los servicios. Se presentan condiciones necesarias para garantizar la efectividad de los modos de gobernanza y sus implicancias en términos de puestas en juego. La construcción institucional de un sistema integrado de salud es interpretado como producto de un proceso social, en donde se combinan diferentes modos de gobernanza, que operan con diferentes formas de resolución de los aspectos normativos de regulación de la provisión de los servicios (con el modo jerárquico), de la distribución de recursos (con el modo incentivos) y sobre los valores sociales que legitiman este proceso (con el modo clan).

Resumo em Inglês:

An analytical framework was developed for explaining the conditions for the effectiveness of different strategies promoting integrated primary health-care (PHC) service-based systems in Latin-America. Different modes of governance (clan, incentives and hierarchy) were characterised from a political economics viewpoint for representing alternative forms of regulation promoting innovation in health-service-providing organisations. The necessary conditions for guaranteeing the modes of governance's effectiveness are presented, as are their implications in terms of posts in play. The institutional construction of an integrated health system is interpreted as being a product of a social process in which different modes of governance are combined, operating with different ways of resolving normative aspects for regulating service provision (with the hierarchical mode), resource distribution (with the incentives mode) and on the social values legitimising such process (with the clan mode).

Resumo em Espanhol:

La gobernanza se refiere a procesos de toma de decisión en los cuales confluyen relaciones de poder e intereses particulares de actores e instituciones. Situaciones de consenso y conflicto son inherentes a dichos procesos. En adición, la toma de decisión sucede dentro de un marco de principios éticos, motivaciones e incentivos que pueden ser explícitos o implícitos. Los sistemas de salud, en la mayoría de países de América Latina y el Caribe, definen los principios de equidad, solidaridad, participación social y derecho a la salud como rectores. Por lo tanto, estos principios deben presidir los procesos de gobernanza. Sin embargo, este no es siempre el caso y es allí donde reside la importancia de investigar la gobernanza en los sistemas de salud. Avanzar en la investigación de la gobernanza tiene implicaciones conceptuales y metodológicas. A nivel conceptual, es de relevancia clarificar e integrar los enfoques normativos y analíticos puesto que ambos son necesarios para un abordaje que busque indagar y comprender la complejidad de los fenómenos sociales. En lo metodológico, es necesario expandir la gama de variables, fuentes de información e indicadores para estudiar la toma de decisiones relacionadas a lograr una mayor equidad, ejercicios de ciudadanía en salud y eficiencia en las políticas públicas.

Resumo em Inglês:

Governance refers to decision-making processes in which power relationships and actors and institutions' particular interests converge. Situations of consensus and conflict are inherent to such processes. Furthermore, decision-making happens within a framework of ethical principles, motivations and incentives which could be explicit or implicit. Health systems in most Latin-American and Caribbean countries take the principles of equity, solidarity, social participation and the right to health as their guiding principles; such principles must thus rule governance processes. However, this is not always the case and this is where the importance of investigating governance in health systems lies. Making advances in investigating governance involves conceptual and methodological implications. Clarifying and integrating normative and analytical approaches is relevant at conceptual level as both are necessary for an approach seeking to investigate and understand social phenomena's complexity. In relation to methodological level, there is a need to expand the range of variables, sources of information and indicators for studying decision-making aimed to greater equity, health citizenship and public policy efficiency.

Resumo em Espanhol:

En este texto se argumenta que el "Marco Analítico de la Gobernanza" (MAG) es una metodología con un fuerte potencial para la investigación en políticas sociales, particularmente en el caso de la salud pública. Definiendo el concepto de gobernanza de manera pragmática, ésta se refiere a los procesos de interacción entre los actores involucrados en un asunto público, que llevan a la toma de decisiones o a la formulación de normas sociales. Se postula que hay procesos de gobernanza presentes en cualquier sociedad y, a diferencia de otros acercamientos, éstos se pueden observar y analizar a partir de una perspectiva que no sea normativa o prescriptiva. Finalmente, se desarrolla una metodología apoyada en varias disciplinas sociales que sirve para diagnosticar los procesos colectivos, misma que a su vez, se basa en cinco unidades analíticas principales presentadas aquí: problemas, actores, normas, procesos y puntos nodales. Estas unidades analíticas pretenden constituir una metodología coherente y lógicamente articulada y se propone su uso como instrumento metodológico para la investigación en políticas sociales.

Resumo em Inglês:

This paper argues that the governance analytical framework (GAF) is a methodology having strong potential for investigation in social policy, particularly in the case of public health. It defines the concept of governance in a pragmatic way as being the processes of interactions between the actors involved in a public affair leading to decision-making or to formulating social norms. It is postulated that any society has governance processes and, unlike other approaches, that these can be observed and be analysed from a non-normative perspective. A methodology for analysing governance processes based on five main analytical units is presented here: problems/stakes, actors, norms, processes and nodal points. These logically articulated analytical units make up a coherent methodology aimed at being used as a tool for social policy research.

Resumo em Espanhol:

El artículo toca diferentes aspectos relacionados con la gobernanza de sistemas de salud para lograr la equidad. Examina la importancia de los sistemas de salud que utilizan medidas de salud positiva (bienestar) y se concentran a favor de los grupos históricamente en desventaja, ponderando los costos de la atención en salud con respecto a la inversión en los determinantes sociales de la salud. Se advierte que el concepto de gobernanza podría debilitar el papel de gobierno, con efectos distorsionadores, mientras enfatiza la importancia de dos elementos de una buena gobernanza (transparencia y participación) en los sistemas de decisión en salud. Se hace la distinción entre la participación como una labor voluntaria y como un ejercicio de derechos políticos, preguntado sobre el supuesto de que la descentralización de los sistemas de salud necesariamente significa empoderamiento. Se identifican cinco roles de los sistemas de salud que apuntan a temas de equidad (educador, vigilante, gestor de recursos, desarrollo comunitario, desarrollo de asociaciones y abogacía/catalizador) y las implicaciones de estos roles en la práctica. Considerando los hallazgos preliminares de un proyecto de investigación global sobre atención primaria en salud integral, discute los aspectos políticos de la reformas progresivas de los sistemas de salud y las implicaciones de la gobernanza de los sistemas de salud enfocados en la equidad sobre la salud de los trabajadores, haciendo notar la importancia de los reclamos de los trabajadores por su identidad como ciudadanos. El artículo concluye con un comentario sobre la inherente naturaleza política de las reformas basadas en equidad; la necesaria confrontación con las relaciones políticas involucradas; y el desafío que significan para la gobernanza los discursos de la competencia gerenciada de eficiencia y financiamiento basado en resultados, de una parte, y la equidad y el empoderamiento ciudadano, por otra parte.

Resumo em Inglês:

This article addresses several issues pertinent to health systems governance for health equity. It argues the importance of health systems using measures of positive health (well-being), discriminating in favour of historically less advantaged groups and weighing the costs of health care against investments in the social determinants of health. It cautions that the concept of governance could weaken the role of government, with disequalizing effects, while emphasizing the importance of two elements of good governance (transparency and participation) in health systems decision-making. It distinguishes between participation as volunteer labour and participation as exercising political rights, and questions the assumption that decentralization in health systems is necessarily empowering. It then identifies five health system roles to address issues of equity (educator/watchdog, resource broker, community developer, partnership developer and advocate/catalyst) and the implications of these roles for practice. Drawing on preliminary findings of a global research project on comprehensive primary health care, it discusses political aspects of progressive health system reform and the implications of equity-focused health system governance on health workers' roles, noting the importance of health workers claiming their identity as citizens. The article concludes with a commentary on the inherently political nature of health reforms based on equity; the necessary confrontation with power relations politics involves; and the health systems governance challenge of managing competing health discourses of efficiency and results-based financing, on the one hand, and equity and citizen empowerment, on the other.

Resumo em Espanhol:

En este artículo se discute la contribución del concepto de gobernanza, articulado con abordajes más tradicionales de análisis de la APS, en un estudio multicéntrico que involucra Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay. Teniendo en cuenta la variabilidad de configuraciones y el contexto de segmentación de los sistemas, se pretende comparar las características de la implantación y desempeño de la APS en cada país, entenderlas a partir de los diversos determinantes y, confrontarlas con los modos de gobernanza. Se presentan los contextos de segmentación en los países, caracterizando los diferentes arreglos de los sub-sectores público, privado y del seguro social. Se discute el concepto de APS abarcadora y su rol potencial para el reordenamiento de los sistemas de salud apuntando a la equidad en el acceso e integralidad del cuidado. En fin, se definen cinco dimensiones para el estudio de la APS: conducción, financiamiento, recursos, integralidad e intersectorialidad. El análisis de gobernanza explicita las relaciones Estado-sociedad y se propone como una herramienta para comprender las relaciones dinámicas entre estas dimensiones.

Resumo em Inglês:

This paper discusses the contribution of the concept of governance, combined with traditional approaches to primary health care (PHC) analysis, in a multicentre study covering Argentina, Brazil, Paraguay and Uruguay. Considering health systems’ variety of configurations and their segmented context, it aims to compare PHC implementation and performance characteristics in each country so as to explain them according to different determinants and compare them to governance models. Each country’s segmented context is presented, identifying public, private and social insurance sub-sectors’ arrangements. The PHC concept and its potential role in reorganizing equity- and access-based health systems are discussed. Five dimensions for PHC study are then defined: stewardship, financing, resources, comprehensiveness and intersectorality. Governance analysis revealed state-society relationships and is thus proposed as a tool for understanding such dimensions’ dynamic relationships.

Resumo em Espanhol:

Objetivo Describir el desarrollo de la política de APS promovida por el municipio de Rosario. Métodos Se condujo un estudio de caso durante 2007 y 2008. Se recogieron datos de fuentes secundarias y primarias (entrevistas, censo organizacional y observaciones). Se identificaron etapas del desarrollo de la APS a partir del reconocimiento de las normas sociales que produjeron cambios institucionales y de la estructura, modelo de gestión y atención de los servicios de salud municipales. Se reconocieron y caracterizaron los modos de gobernanza (clan, jerárquico y/o incentivos) prevalecientes en cada etapa. Resultados Se identificaron entre 1990 y 2008 cuatro etapas: 1990-1995/modo jerárquico: organización del primer nivel de atención con autonomía de los hospitales. 1995-2000/modo clan: desarrollo de los colegiados de gestión y la participación comunitaria. 2000-2004/modo clan: maduración del "movimiento de APS" en competencia con hospitales. 2004-2008/modo clan-jerárquico: crisis del "movimiento" y construcción de normas tendientes hacia el fortalecimiento de una red integrada. Discusión El fortalecimiento y empoderamiento del primer nivel de atención produjo innovaciones que favorecieron: la consolidación de un "movimiento de APS" con fuerte compromiso social y una mejora en el desempeño de los servicios. El modo de gobernanza de clan (regulación de la acción colectiva a partir de la adhesión voluntaria a valores compartidos) fue crucial para el desarrollo de la APS entre 1995 al 2004. Más tarde, la fragmentación del movimiento y los desafíos de mejorar la integración del sistema requirieron del desarrollo de mecanismos de regulación jerárquicos complementarios al modo de clan.

Resumo em Inglês:

Objetive Describing the development of PHC policy as promoted by Rosario Municipality (Argentina). Methods A case-study was carried out during 2007 and 2008. Data was collected from secondary and primary sources (interviews, organisational census and observations). PHC development stages were identified by recognising the social norms which produced institutional change and transformation in municipal health services structure and health care and management models. The prevailing modes of governance in each stage were reconognised and characterised (clan, hierarchy and/or incentives). Results Four stages were identified between 1990 and 2008: 1990-1995/hierarchical mode: primary health care level organisation autonomied from hospitals. 1995-2000/ clan mode: developing of participatory managerial boards and community participation. 2000-2004/ clan mode: maturation of the "PHC movement" in competition with hospitals. 2004-2008/ clan-hierarchical mode: "movement’s" crisis and constructions of norms tending towards enhancing an integrated network. Discussion Strengthening and empowering first-level health-care produced innovation favouring: the consolidation of a "PHC movement" having strong social commitment and improved services performance. The clan governance mode (regulating collective action via voluntary adhesion to shared values) was crucial for developing PHC between 1995 and 2004. Later on, the movement’s fragmentation and the challenges of integrating the health system required developing hierarchical regulation mechanisms to complement the governance clan mode regulation.

Resumo em Francês:

L’article propose un examen de différents projets de réforme des systèmes de santé au Canada et dans certaines provinces canadiennes. Il révèle certaines tendances dans le renouvellement de la gouvernance. L’analyse s’appuie sur l’hypothèse qu’une réforme est en soit un exercice de renouvellement de la conception et des pratiques de gouvernance. En cherchant à renouveler la gouvernance, les réformateurs espèrent se donner des leviers suffisants et efficaces pour atteindre les objectifs annoncés des réformes. L’article montre que les conceptions et les modalités opératoires de la gouvernance se sont transformées à travers le temps et qu’elles révèlent certaines tensions inhérentes au processus de transformation et de légitimation des systèmes publics de santé. Une première section discute des rapports entre réforme et changement. Une deuxième section décrit la conception de la gouvernance à la base de l’analyse. La troisième section retrace au moyen d’une analyse du contenu de différents rapports proposant des réformes, l’évolution de la conception de la gouvernance. Pour rendre compte des nouvelles tendances en matière de gouvernance révélées par les réformes, les idéologies et les principes organisateurs qui sont au coeur des projets réformistes sont analysés. Cinq idéologies peuvent être dégagées: l’idéologie démocratique, l’idéologie « santé des populations », l’idéologie affairiste, l’idéologie managériale et l’idéologie de l’équité et de l’humanisme. Ceci permet une discussion sur la portée d’une approche dite managériale de la gouvernance qui semble dominer les projets de réforme actuels.

Resumo em Espanhol:

El artículo propone un examen de diferentes proyectos de reforma de los sistemas de salud de Canadá y de algunas provincias canadienses. Indica ciertas tendencias en la renovación de la gobernanza. El análisis se apoya sobre la hipótesis de que una reforma es per se un ejercicio de renovación de la concepción y de las prácticas de gobernanza. Al buscar renovar la gobernanza, los reformadores esperan encontrar instrumentos suficientes y eficaces para alcanzar los objetivos anunciados en sus reformas. El artículo muestra que la concepción y las modalidades operativas de la gobernanza se transforma a través del tiempo y que ellas muestran ciertas tensiones inherentes al proceso de transformación y legitimación del sistema público de salud. La primera parte discute las relaciones entre reforma y cambio. La segunda describe la noción de gobernanza implícita en el análisis. La tercera parte traza la evolución de la concepción de gobernanza, mediante el análisis de contenido de diferentes informes para propuestas de reformas Se analizan las ideologías y los principios organizadores del núcleo de los proyectos reformistas, para dar cuenta de las nuevas tendencia en materia de gobernanza reveladas por las reformas. Se identifican cinco ideologías: la ideología democrática, la ideología de la "salud poblacional", la ideología privatizadora o de negocios, la ideología gerencial y la ideología de la equidad y del humanismo. Ello permite una discusión sobre el alcance de la perspectiva gerencial de la gobernanza que parece dominar los actuales proyectos de reforma.

Resumo em Inglês:

The article examines various healthcare systems reform projects in Canada and some Canadian provinces and reveals some tendencies in governance renewal. The analisis is based on the hypothesis that reform is an exercise aiming at the renewal of governance conception and practices. In renewing governance, reform leaders hope to use adequate and effective levers to attain announced reform objectives. The article shows that the conceptions and operational modalities of governance have changed over time and that they reveal tensions inherent to the transformation and legitimation process of public healthcare systems. The first section discusses the relationships between reform and change. The second section defines the conception of gouvernance used for the analisis. Based on a content analisis of the various reform reports, the third section reveals the evolution of the conception of governance in healthcare systems in Canada. In order to expose the new tendencies, ideologies and operational principles at the heart of the reform projects are analysed. Five ideologies are identified: the democratic ideology, the "population health" ideology, the business ideology, the managerial ideology and the ideology of equity and humanism. This leads to a discussion on the dominant influence of the managerial ideology in the current reform projects.

Resumo em Espanhol:

Objetivo Realizar un ejercicio académico de aplicación de las categorías analíticas del enfoque de gobernanza desarrollado por Marc Hufty para comprender el proceso de relacionamiento de actores sociales en un proyecto de investigación e intervención que estudió las condiciones socioeconómicas y de aseguramiento en salud de los trabajadores cesantes-TC en la ciudad de Medellín-Colombia en los años 2004 y 2007 y que incorporó la propuesta de una política pública para garanti-zar la continuidad de su aseguramiento en salud. Metodología Se trató del examen como caso de un proceso de investigación e intervención, en el que los investigadores fueron uno de los actores involucrados. La caracterización de los actores involucrados incluyó: nivel de inserción/ involucramiento en el problema; poder de decisión en la política pública pro-puesta; características, fuerza y dinámica de sus percepciones, expectativas y propuestas sobre el problema del desempleo y del aseguramiento en salud cuando alguien queda cesante; características de su interacción con otros actores. Resultados Se encontró que las dimensiones analíticas propuestas por Hufty (actores, normas sociales, puntos nodales y procesos) resultaron útiles para describir y comprender el proceso de interacción de actores sociales involucrados en la investigación y la propuesta de intervención que sirvió como caso de estudio. Conclusiones El marco analítico de gobernanza propuesto por Hufty fue útil para entender cómo interactuaron los sujetos sociales, cuáles fueron las normas acogi-das para interactuar, cuáles nodos de actuación fueron más importantes y los pro-gresos alcanzados durante el proceso.

Resumo em Inglês:

Objective Performing an academic exercise aimed at applying the analytical categories from the governance approach developed by Marc Hufty et al., to understand social actors’ relationships in an investigation and intervention project studying so-cioeconomic conditions and seeking to guarantee health insurance continuity for those workers who had lost their work in the city of Medellin, Colombia, from 2004 to 2007. Methodology A process of investigation and intervention was examined as a casestudy in which researchers were one of the actors so involved. Characterising stake-holders included: their level of inclusion/involvement in the problem; their power for influencing public policy proposals; their perceptions and proposals’ characteristics, power and dynamics regarding the problem of unemployment and health insurance when someone has lost her/his work; and the characteristics of their interaction with other actors. Results The results showed that the four analytical dimensions proposed by Hufty (actors, social norms, nodal points and processes) were useful for describing and understanding the interaction of the actors involved in the research and intervention proposal being analysed here (i.e. the case-study). Conclusions It was concluded that the analytical governance framework proposed by Hufty was useful for understanding how the social subjects interacted; these were the rules which were taken for describing their interaction, being the most important nodes for interaction and progresses achieved whilst implementing the intervention proposal.

Resumo em Espanhol:

Objetivos En la mayoría de países de América Latina, la descentralización y otras políticas públicas han creado espacios públicos de participación donde representantes comunitarios, en conjunto con autoridades municipales y otros funcionarios públicos, definen y deciden planes de inversión social, incluyendo servicios de salud e infraestructura. En Guatemala, este espacio público lo constituye el sistema de Consejos de Desarrollo. Métodos Este estudio analiza la gobernanza de dicho sistema en una muestra de seis municipios rurales. Se utilizó un diseño descriptivo aplicando técnicas cualitativas y cuantitativas a partir de tres categorías centrales: los actores estratégicos, las reglas del juego y los niveles de asimetría de poder entre los actores. Resultados Los hallazgos revelan inconsistencias entre los actores que deben participar según el marco legal y los actores que lo hacen en la práctica. También identificó intereses divergentes para participar que afectan la posibilidad de alcanzar consenso durante la toma de decisiones. El análisis de las reglas del juego identificó mecanismos formales y no formales que favorecen la capacidad de influencia de unos actores sobre otros. Finalmente, el análisis de los niveles de asimetría de poder identificó que los representantes comunitarios cuentan con menores recursos de poder que los representantes institucionales (gobierno local y otras organizaciones gubernamentales). Los comunitarios también confrontan diferentes barreras para la participación y perciben una menor capacidad de influencia. Conclusiones Las barreras y menores recursos de poder, inciden en que los comunitarios tengan limitadas posibilidades para influir el proceso de toma de decisión en los Consejos de Desarrollo.

Resumo em Inglês:

Objectives Decentralisation and other public policies have created public spaces for participation in most Latin-American countries where community representatives, together with municipal authorities and other public functionaries, decide on social investment plans, including health services and infrastructure. The municipal development council system constitutes such public space in Guatemala. Methods This study analysed such system’s governance in a sample of 6 rural municipalities. A descriptive design was used, applying qualitative and quantitative techniques to study three central categories: the strategic actors, the rules of the game and power asymmetry levels amongst actors. Results The findings revealed inconsistencies amongst the actors who had to participate according to the legal framework and those actors who actually did so in practice. Divergent interests were also identified for participating which affected the possibility of reaching consensus during decision-making. Analysing the rules of the game led to identifying formal and non-formal mechanisms favouring some actors’ ability to influence decisions. Analysing power asymmetry levels led to identifying that community representatives had fewer power resources than institutional representatives (local government and other government organisations). Community representatives also face different barriers blocking their participation and perceive a lesser capacity to influence decision-making. Conclusions Existing barriers and fewer power resources experienced by community representatives reduce their abilities to influence decision-making in municipal development councils.

Resumo em Espanhol:

El término gobernanza es cada vez mas utilizado en la formulación, implementación y evaluación de políticas públicas. El propósito de este artículo es de clarificar su significado y de estudiar su utilidad en el estudio de las recientes políticas de salud de la América Latina. Después de discutir de las diferencias existentes entre gobernanza y los conceptos conexos de gestión, gobernabilidad y gobierno, proponemos la noción de la dualidad de la estructura social de Giddens para una mejor comprensión de los procesos de gobernanza. Utilizamos después este marco teórico para discutir de las implicaciones conceptuales y empíricas del grupo de trabajos sobre la gobernanza en salud en América Latina incluidos en el presente número de la Revista de Salud Pública. Reconociendo que el debate sobre gobernanza aun no está cerrado, terminamos nuestro texto subrayando las contribuciones más importantes de los trabajos revisados, a saber la importancia de la equidad en el proceso de toma de decisiones, el reconocimiento de la naturaleza política de la gobernanza, y las ventajas y limitaciones del modelo de clan en la regulación de las interacciones entre los actores implicados en la toma de decisiones políticas en salud.

Resumo em Inglês:

The term governance is used more and more often in the formulation, implementation, and evaluation of public policies. The purpose of this paper is twofold: to shed light on its meaning, and to study its applicability for the study of recent public health policies in Latin America. After discussing the differences between governance and the close concepts of management, governability and government, we propose the adoption of the notion of Giddens' duality of social structure for better understanding of the governance processes. Then we use this theoretical framework for reviewing the conceptual and empirical implications of the set of papers about governance and health in Latin America included in the present special issue of the Journal of Public Health. Recognizing that the debate on governance is not closed, we end the paper highlighting the main contributions of the revised works, namely: the importance of equity in decision-making processes, the appreciation of the political nature of governance, and the advantages and limitations of the clan mechanism of governance for regulating interactions among actors involved in the health policy decision-making processes.